CC BY
21
РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ
УДК 617.713-089.843
А.В. БЕЛОДЕДОВА, О.П. АНТОНОВА, Б.Э. МАЛЮГИН
НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова», 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Передняя глубокая послойная кератопластика с фемтосопровождением и созданием интрастромальных тунелей для формирования «большого пузыря» у пациентов с кератоконусом. Первые клинико-функциональные результаты
Белодедова Александра Владимировна - аспирант, тел. +7-916-304-51-36, e-mail: ale.belodedova@gmail.com, ORCID ID:0000-0002-2970-4007
Антонова Ольга Павловна — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник, тел. +7-926-151-31-13, e-mail: antonova.mntk@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-7414-0511
Малюгин Борис Эдуардович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научной работе, тел. (499) 488-85-11, e-mail: boris.malyugin@gmail.com, ORCID ID: 0000-0001-5666-3493
Цель — оценить эффективность и безопасность модифицированной техники передней глубокой послойной кератопластики с фемтолазерным сопровождением и созданием интрастромальных туннелей для формирования «большого пузыря» у пациентов с кератоконусом.
Материал и методы. В исследование вошло 10 пациентов (10 глаз) с кератоконусом III-IV стадии по классификации Амслера. С помощью фемтосекундного лазера Femto LDVZ8 (Ziemer) во время осуществления ламеллярного реза происходило создание двух интрастромальных туннелей, берущих начало от дна ложа трансплантата реципиента на 3 и 9 часах под углом 45о по направлению к центру роговицы. После окончания работы фемтосекундного лазера, туннели раскрывались шпателем, куда затем с помощью канюли 27G вводился стерильный воздух в объеме около 1,5 мл, до момента формирования «большого пузыря».
Результаты. В 9 из 10 случаев (90%) проведения ГППК по модифицированной методике операция закончилась успешно, «большой пузырь» был сформирован. В 1 случае из 10 (10%) в связи с перфорацией ДМ был осуществлен переход на сквозную кератопластику (СКП). В 2 случаях из 10 (20%) из-за несостоятельности одного из туннелей, формирование «большого пузыря» происходило через парный туннель. Все пациенты показали статистически достоверные улучшения по оцениваемым критериям (НКОЗ, КОЗ, Kmax, пахиметрия, индекс асимметрии поверхности и индекс регулярности поверхности) по сравнению с дооперационными значениями.
Выводы. Полученные результаты показали, что модифицированная методика проведения ГППК с фемтосо-провождением и созданием интрастромальных туннелей для формирования «большого пузыря» является эффективной и безопасной, позволяет снизить риск перфорации ДМ, сократить время проведения операции, а также получить хорошие клинико-функциональные результаты у пациентов в послеоперационном периоде. Для формирования более полных выводов о ее эффективности требуется дополнительный набор клинического материала и результаты дальнейших наблюдений в отдаленном периоде.
Ключевые слова: кератоконус, передняя глубокая послойная кератопластика, фемтосекундный лазер, техника «большого пузыря».
DOI: 1032000/2072-1757-2018-16-4-13-17
(Для цитирования: Белодедова А.В., Антонова О.П., Малюгин Б.Э. Передняя глубокая послойная кератопластика с фемтосопровождением и созданием интрастромальных тунелей для формирования «большого пузыря» у пациентов с кератоконусом. Первые клинико-функциональные результаты. Практическая медицина. 2018, том 16, № 4, С. 13-17)
A.V. BELODEDOVA, O.P. ANTONOVA, B.E. MALYUGIN
S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59а Beskudnikovsky Blvd, Moscow, Russian Federation, 127486
ITREMPORARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGY
и ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №4. 2018
Femto-assisted deep anterior lamellar keratoplasty with intrastormal tunnels for «big bubble» technique in patients with keratoconus. First clinical-functional results
Belodedova A.V. — postgraduate student, tel. +7-916-304-51-36, e-mail: ale.belodedova@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-2970-4007 Antonova O.P. — PhD (medicine), Junior Researcher, tel. +7-926-151-31-13, e-mail: antonova.mntk@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-7414-0511
Malyugin B.E. — D. Sc. (medicine), Professor, Deputy Director for Scientific work, tel. (499) 488-85-11, e-mail: boris.malyugin@gmail.com, ORCID ID: 0000-0001-5666-3493
Objective — to evaluate the safety and effectiveness of modified technique of femto-assisted deep anterior lamellar keratoplasty with intrastromal tunnels creation for «big bubble» technique in patients with keratoconus.
Material and methods. The study included 10 patients (10 eyes) with III-IV grade of keratoconus (Amsler classification). Femto LDVZ8 (Ziemer) laser was programmed to perform the lamellar cut with two intrastromal tunnels positioned at 3 and 9 o'clock at an angle of 45o towards the cornea center. After the femtosecond laser finished working, the channels were opened with spatula and about 1.5 ml of air was injected by 27G blunt cannula to create a «big bubble».
Results. In 9 cases out of 10 (90%) the procedure was completed successfully, the «big bubble» was created. In 1 case out of 10 (10%) a perforation of Descemet's membrane (DM) occurred, so the surgery had to be converted into PKP. In 2 cases out of 10 (20%) air injection through one channel was insufficient to achieve a «big bubble». All patients showed statistically significant improvements by all assessed criteria (NCVA, BCVA, Kmax, pachymetry, surface asymmetry index and surface regularity index) compared with preoperative results.
Conclusions. The modified technique of femto-assisted deep anterior lamellar keratoplasty with intrastromal tunnels creation for «big bubble» technique is a safe and effective procedure. Its advantages are: lower risk of DM perforation, reduced length of the whole procedure, good clinical outcomes. However, further studies with larger number of surgeries are needed to confirm these potential advantages and the superiority of that new technique compared to the classical one. Key words: keratoconus, deep anterior lamellar keratoplasty, femtosecond laser, «big bubble» technique.
(For citation: Belodedova A.V., Antonova O.P., Malyugin B.E. Femto-assisted deep anterior lamellar keratoplasty with intrastormal tunnels for «big bubble» technique in patients with keratoconus. First clinical-functional results. Practical Medicine. 2018, Vol. 16, no. 4 , P. 13-17)
Кератоконус является распространенным ин-валидизирующим заболеванием, относящимся к группе кератэктазий. Заболеваемость, по данным различных авторов, неравномерна и колеблется в зависимости от географической зоны от 0.0003% в некоторых регионах России [1] до 2.3% в центральной Индии [2]. Заболевание обычно имеет прогрессирующее течение, занимающее период 5-10 лет, иногда до 20 [3, 4]. Кератоконус встречается у женщин и мужчин приблизительно в равном соотношении по данным ряда исследований [5]. В подавляющем большинстве случаев кератоконус является двусторонним процессом. Степень и скорость прогрессирования на двух глазах, как правило, различна. Односторонний кератоконус развивается в 4,3-15,0% случаев [6].
В настоящее время наиболее современной методикой хирургического лечения развитых стадий ке-ратоконуса (3-4 стадия по Амслеру) является глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК)
[7]. Выполнение данной хирургической операции возможно как мануально, с помощью трепана, так и с фемтолазерным сопровождением. Существенным прорывом в выполнении данной операции стала техника, предложенная в 2002 г. Anwar и Teichmann
[8]. Она заключалась в формировании так называемого «большого пузыря» воздуха, отделяющего заднюю строму роговицы от Десцеметовой мембраны (ДМ), что упростило проведение ГППК, а также сделало данную методику более предсказуемой и
широко применяемом в клиническом практике.
Однако, несмотря на очевидные преимущества перед другими методиками, проведение ГпПк ограничено. Даже опытные хирурги не могут полностью исключить разрыв ДМ, по данным мировой литературы вплоть до 23% операций ГППК завершается переходом на СКП [9].
Цель — оценить эффективность и безопасность модифицированной методики проведения передней глубокой послойной кератопластики с фемто-сопровождением и созданием интрастромальных туннелей для формирования «большого пузыря» с помощью низкоэнергетической фемтосекундной лазерной установки ЁетШ LDV Z8 у пациентов с кератоконусом.
Материал и методы
В исследование вошло 10 пациентов (10 глаз) с кератоконусом Ш-^ стадии по Амслеру. Из них 3 женщин и 7 мужчин. Средний возраст пациентов составил 38,7±12,3 года. В пред- и послеоперационном периоде всем пациентам проводились как стандартные (визометрия без коррекции и с коррекцией, рефрактометрия, пневмотонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), так и специальные (компьютерная кератотопография, кератопахиме-трия, оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза) методы исследования. Оптическая когерентная томография (ОСТ) проводилась
на приборе Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc.), кератотопография выполнялась на приборе TMS-4, «Tomey» (Япония).
Операцию выполняли по следующей методике: фемтосекундным лазером FEMTO LDV Z8 laser (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Switzerland) выкраивали роговичный лоскут реципиента. Параметры лазерного воздействия обладали следующими характеристиками: длина волны 1020-1060 нм, продолжительность импульса 250 фемтосекунд, энергия 0,14 мкДж (140%) для стромального реза и 0,17 мкДж (170%) для бокового реза. Выкраивание лоскута происходило концентрично лимбу на глубину до 80% от общей толщины роговицы реципиента в самом тонком ее месте. Оптимальная глубина реза определялась с помощью встроенного оптического когерентного томографа в двух проекциях (фронтальной и сагитальной). Диаметр лоскута выбирали в диапазоне от 6 до 8 мм, в зависимости от общего диаметра роговицы. С помощью фемтосекундного лазера во время осуществления ламеллярного реза происходило создание двух интрастромальных туннелей, берущих начало от дна сформированного ложа на 3 и 9 часах под углом 45о по направлению к центру роговицы. Формирование туннелей происходило на средней периферии в зоне от 5.5 до 7.5 мм и зависело от диаметра формируемого ложа. Ширина каждого туннеля составляла 0,8 мм. Глубина (длина) туннеля 65,1±17,5 мкм зависела от толщины остаточной стромы на границе с Десцеме-товой мембраной (ДМ) (рис. 1). Для формирования туннелей были применены следующие параметры лазерного воздействия: длина волны 1020-1060 нм, продолжительность импульса 250 фемтосекунд, энергия 0,105 мкДж (105%). После окончания работы фемтосекундного лазера, туннели раскрывались посредством шпателя, куда затем с помощью канюли 27G вводился стерильный воздух в объеме около 1,5 мл до момента формирования «большого пузыря». В случае несостоятельности одного из туннелей, аналогичную манипуляцию выполняли через парный туннель.
Далее, в области лимба делали парацентез для проверки наличия сформировавшегося пузыря воздуха между ДМ и остаточной стромой и дополнительного снижения давления в передней камере. Следующим этапом, в зону сформировавшегося пузыря воздуха, через тоннель, вводили когезив-ный вискоэластик (Provisc, Alcon Laboratories INC.) объемом 1,0 мл, посредством которого проводилась окончательное разделение остаточной стромы и ДМ. Затем осуществляли рассечение лезвием остаточной стромы в центральной зоне, держа его параллельно поверхности роговицы, после чего ее крестообразно рассекали ножницами с последующим удалением квадрантов. Далее производили сквозную трепанацию донорской роговицы с помощью фемтосекундного лазера и удаление ДМ с эндотелием пинцетом. Диаметр трансплантата в каждом случае был на 0,1 мм больше диаметра ложа реципиента. В подготовленное операционное ложе укладывали донорскую роговицу, накладывали фиксирующие швы шелк 8-0, затем непрерывный шов нейлон 10-0. Операцию заканчивали введением под конъюнктиву раствора дексазона и антибиотика в объеме 1,0 мл.
Результаты
В 9 из 10 случаев (90%) проведения ГППК по вышеописанной методике операция закончилась
успешно, «большой пузырь» был сформирован. В 1 случае (10%), в связи с перфорацией ДМ был осуществлен переход на сквозную кератопластику (СКП). В 2 случаях (20%) из-за несостоятельности одного из туннелей формирование «большого пузыря» происходило через парный тоннель.
Некорригированная острота зрения пациентов (НКОЗ) до операции составила в среднем 0,04±0,03, корригированная острота зрения (КОЗ)
— 0,06±0,04, K max — 57,3±6,6 Дптр. По данным компьютерной кератотопографии, дооперацион-ные значения индексов асимметрии поверхности (SAI) и регулярности поверхности (SRI) составили 2,09±0,35 и 4,46±1,46 соответственно. Толщина роговицы в самой тонкой ее точке составляла 350,1±43,2 мкм по данным пахиметрии на приборе Visante OCT. У всех пациентов исследуемой группы внутриглазное давление было в пределах нормы, а при офтальмоскопии не было выявлено заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Полная эпи-телизация трансплантата наступала в среднем на 9,7±1,5 день госпитализации.
Клинико-функциональные результаты операции оценивались в сроки: 1 неделя, 1, 3 месяца (индексов SAI и SRI в срок 3 месяца). При биомикроскопии в 100% случаев наблюдали прозрачное приживление трансплантата. По данным оКт ДМ прилежала к строме на всем протяжении в 9 случаях (90%) (рис. 2), не считая 1 случая (10%) перехода на СКП. В послеоперационном периоде наблюдали статистически достоверное повышение некорригируемой остроты зрения и корригируемой остроты зрения. На сроке 1 неделя после операции НКОЗ составила 0,08±0,05 (p=0,03), КОЗ — 0,14±0,8 (р=0,08). В срок 1 месяц после операции НКОЗ составила 0,11±0,05 (p=0,006), КОЗ — 0,23±0,14 (p=0,004), через 3 месяца — НКОЗ — 0,13±0,05 (p=0,003), КОЗ
— 0,23±0,14. Величина K max в сроки 1 неделя, 1 и 3 мес. после операции в обеих группах варьировала в пределах 46,7±9,4 Дптр (p=0,022), 46,4±8.43 Дптр (p=0,021) и 46,0±6,59 Дптр (p=0,019) соответственно. Толщина роговицы составила в сроки 1 неделя — 549,9±46,6 мкм (р=5Е-07), 1 месяц — 541±37,6 мкм (р=8,7Е-07) и 3 месяца — 535±24,71 мкм (p=2,0E-07). По данным кератотопографии, значения индексов SAI и SRI в срок наблюдения 3 месяца составляли: SAI 1,91±0,34 (p=0,007), SRI 2,485±0,84 (p=0,007).
Обсуждение
Проведение ГППК позволяет сохранить ДМ пациента и эндотелий, что особенно важно, учитывая молодой возраст пациентов с кератоконусом. Кроме того, данная операция не является процедурой по типу «открытого неба», что существенно снижает риск интра- и послеоперационных осложнений. Ускоренная зрительная реабилитация пациентов является еще одним плюсом данной методики. Выкраивание донорского трансплантата для ГППК возможно осуществить с сохранением ДМ и эндотелия, что позволяет использовать данный материал так же для проведения эндоте-лиальной кератопластики у другого пациента и, таким образом, существенно снизить расход донорского материала. Однако, несмотря на все вышеуказанные преимущества, ГППК имеет ряд существенных недостатков: более сложная техника операции, продолжительность, высокий риск перфорации ДМ, возможность помутнения интерфейса [10].
71
ITREMPORARY ISSUES OF OPHTHALMOLOGE
m
16 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №4. 2018
Рисунок 1.
ОСТ роговицы реципиента на фемтолазерной установке FEMTO LDV Z8. Два интрастромальных туннеля берут начало от дна ложа трансплантата по направлению к центру роговицы, высота (длина) туннеля — 69 мкм
Рисунок 2.
ОСТ пациента в послеоперационном периоде. Срок наблюдения — 1 неделя. Трансплантат полностью адаптирован. Толщина роговицы 531 мкм в центральной зоне
@ fös}
V^ 90' 315-_
-3 59 rmm 0.0D mm •2.50 mm 0.00 mm 2 mm
/
¿rV^ jf \ * Djjm 945 um 0 |jm 547 |jm * - ' ' ■¡7 *!к. S. f * *— 0 |jm 1024 um 0 ^jtri 686 ijm 0 pm 531 jjm 0 pm 1
По данным российских и зарубежных исследований, выкраивание роговичного диска с помощью фемтосекундного лазера повышает биомеханическую прочность рубца, уменьшает степень послеоперационного астигматизма, повышает безопасность хирургического вмешательства, а также процент успешного приживления трансплантата [11, 12].
Фемтосекундные лазерные установки, применяемые для проведения кератопластики, можно разделить на несколько групп в зависимости от их технических характеристик: с высокой энергией импульса и низкой частотой (IntraLase (AMO,
США), Femtec 520F (Technolas Perfert Vision, Германия)); низкой энергией импульса и высокой частотой (Femto LDV (Ziemer, Швейцария), VisuMax (Carl Zeiss, Германия), Фемто Визум (Оптосистемы, Россия)); со средними значениями энергии и частоты импульсов (WaveLight (Alcon, США) [13]. В ряде исследований было показано, что при использовании высокочастотных фемтосекундных лазерных установок с малой энергией в импульсе формируется более гладкая поверхность реза, в отличие от установок с меньшей частотой и большей энергией, что делает их оптимальным выбором для проведения ГППК с фемтосопроождением [14].
нн
Несмотря на то, что фемтосопровождение ГППК уже обладает рядом характеристик, повышающим эффективность и безопасность данной операции, целью нашего исследования стала апробация новой модифицированной методики с созданием интрастромальных туннелей для формирования «большого пузыря». Данная методика, по нашему мнению, позволят сделать данную процедуру еще более безопасной и предсказуемой (Подана заявка на патент РФ).
Полученные результаты показали, что модифицированная методика проведения ГППК с фемто-сопровождением и созданием интрастромальных туннелей для формирования «большого пузыря» является эффективной и безопасной, позволяет снизить риск перфорации ДМ, сократить время проведения операции, а также получить хорошие клинико-функциональные результаты у пациентов в послеоперационном периоде. Проведенное нами исследование демонстрирует перспективность применения данной методики в широкой клинической практике. Для формирования более полных выводов о ее эффективности требуется дополнительный набор клинического материала и результаты дальнейших наблюдений в отдаленном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горскова Е.Н. Клиника, патогенетические варианты течения, диагностика и роль медикаментозных средств в лечении кератоко-нуса: автореф. дис. ... док. мед. наук. — 1998. — C. 37-46.
2. Jonas J., Nangia V., Matin A., et al. Prevalence and associations of keratoconus in rural maharashtra in central India: the central India eye and medical study // Am. J. Ophthalmol. — 2009. — №148 (5). — P. 760-769.
3. Amsler M. La notion du keratocone // Bull. Soc. Franc. Ophthalmol. - 1951. - Vol. 64, №2. - P. 272-281.
4. Ruben M. Management of Keratoconus // The British journal of physiological optics. - 1971. - №26 (1). - P. 70-76.
5. Fink B., Sinnot L., Wagner Y. The Influence of gender and hormone status on the severity and progression of keratoconus // Cornea. - 2010. - №29 (1). - P. 65-72.
6. Rao S., Epstein R., Early onset ectasia following laser in situ keratomileusus: case report and literature review // Journal of Refractive Surgery. - 2002. - №18 (2). - P. 177-184.
7. Ardjomand N., Hau S., McAlister J.C., et al. Quality of vision and graft thickness in deep anterior lamellar and penetrating corneal allografts // American Journal of Ophthalmology. - 2007. - №143. - Р. 228-235.
8. Anwar M., Teichmann K.D. Big-bubble technique to bare Descemet's membrane in anterior lamellar keratoplasty // Journal of Cataract and Refractive Surgery. - 2002. - №28 (3). - Р. 398-403.
9. Janji V., Sharma N., Vajpayee R. Intraoperative perforation of Descemet's membrane during «big bubble» deep anterior lamellar keratoplasty // International Ophtalmology. - 2010. - №30 (3). -P. 291-5.
10. Паштаев А.Н., Паштаев Н.П. Фемтолазерная глубокая передняя послойная пересадка роговицы // Сборник научных работ V всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы офтальмологии». - 2010. - C. 148-149.
11. Малюгин Б.Э., Паштаев А.Н., Елаков Ю.Н., и др. Глубокая передняя послойная кератопластика с использованием фемтосе-кундного лазера Intralase 60 kHz: первый опыт // Практическая медицина. - 2012. - №4 (59). - C. 100-103.
12. Fung S., Aiello F., Maurino V. Outcomes of femtosecond laser-assisted mushroom-configuration keratoplasty in advanced keratoconus // Eye (London). - 2016. - №30 (4). - P. 553-561.
13. Кечин Е.В., Дога А.В., Мушкова И.А., и др. Сравнительное исследование качества поверхности стромального ложа роговицы после формирования клапана с использованием различных фем-тосекундных лазерных установок // Современные технологии в офтальмологии. - 2016. - №4. - С. 106-109.
14. Callou P., Pinheiro T. et al. Advances in Femtosecond Laser Technology // Clinical Ophthalmology (Auckland, N.Z.). - 2016. -№10. - P. 697-703.
