CC BY
193УДК: 616.211-008.4:[616.24-008.444:616.8-009.836]-02 ПЕРЕДНЯЯ АКТИВНАЯ РИНОМАНОМЕТРИЯ
И АКУСТИЧЕСКАЯ РИНОМЕТРИЯ КАК ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РЕСПИРАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОЛОСТИ НОСА
А. К. Эсенбаева
ANTERIOR ACTIVE RHINOMANOMETRY
AND ACOUSTIC RHINOMANOMETRY AS OBJECTIVE METHODS OF DIAGNOSTICS RESPIRATORY FUNCTION OF A CAVITY OF A NOSE A. K. Esenbaeva
ФГУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России», Москва (Директор - проф. Н. А. Дайхес)
Основной жизненно важной функцией полости носа является - дыхательная. Поиск объективных методов диагностики респираторной функции полости носа в норме и при патологии является актуальной задачей оториноларингологии. Передняя активнаяриноманометрия (ПАРМ) и акустическаяринометрия (АР), в настоящее время являются объективными методами, наиболее широко используемыми для оценки респираторной функции носа. Передняя активная риноманометрия - это динамический тест сопротивления воздушному потоку. Акустическая риноме-трия - это статический тест размеров полости носа, она не зависит от воздушного потока.
Ключевые слова: передняя активная риноманометрия, акустическая ринометрия, слизистая оболочка полости носа.
Библиография: 41 источник.
The basic vital function of a cavity of a nose is - respiratory. Search of objective methods of diagnostics of respiratory function of a cavity of a nose in norm and at a pathology is an actual problem of otorhinolaryngology. Anterior active rhinomanometry (AAR) and acoustic rhinomanometry (AR) being nowdays the mostly objective and common tests for the nasal airflow assessment. Anterior active rhinomanometry is the dynamic test for the nasal airflow resistance. Acoustic rhinomanometry is a static test of the sizes of a cavity of a nose it doesn't depend on an air stream.
Keywords: anterior active rhinomanometry, acoustic rhinomanometry, mucous membrane of a cavity of a nose.
Bibliography: 41 sources.
Более 100 лет врачи пытаются объективно оценить симптом «нарушения носового дыхания» в качественном и количественном отношении. Показания к оперативному вмешательству часто основываются на опыте хирурга, методе проб и ошибок.
До сих пор объективная оценка проходимости носовой полости не является общепри-нятой практикой среди ринологов и ринохирургов. Однако объективные методы необходимы для оценки исхода операций, понимания нормы и патологии носовой полости при постановке диагноза. Более того, страховые компании в недалеком будущем будут вынуждать докторов объективизировать показания к операции и результаты хирургического вмешательства.
Цель данной статьи - представить анализ литературы о клинических применениях передней активной риноманометрии (ПАРМ) и акустической ринометрии (АР) как наиболее объективных методов диагностики состояния дыхательной функции, степени обструкции, изменении геометрии полости носа.
В настоящее время передняя активная риноманометрия (ПАРМ) и акустическая риноме-трия (АР) являются объективными методами, наиболее широко используемыми для оценки респираторной функции носа [1, 3].
Над развитием «активной риноманометрии» с часа её рождения в 1958 году ученым А. Semarec трудились многие исследователи [37]. Н. Masing в 1965 году указал на необходимость диагностического осмысления сопротивления носового дыхания [28]. Риноманометрия занимает сегодня прочное место в ринологической функциональной диагностике [14].
Российская оториноларингология № 5 (54) 2011
Различают следующие риноманометрические методы исследования: активная передняя, активная задняя и пассивная риноманометрия [17, 26]. В 1983 году Международный Комитет по Стандартизации Риноманометрии пояснил, что стандартный метод требует применения передней активной риноманометрии, поскольку она более физиологична, чем пассивная риноманометрия [41]. Из этих соображений в последующих исследованиях использовали переднюю активную риноманометрию.
Метод риноманометрии признан классическим для определения вентиляционной функции носа [17]. Передняя активная риноманометрия - это объективный метод исследования, незаменимый в изучении сопротивления структур полости носа воздушному потоку при дыхании. Простое визуальное исследование является довольно субъективным для точной оценки влияния анатомических деформаций на аэродинамику носа. Риноманометр служит для измерения носового сопротивления на основе количественного измерения носового воздушного потока и давления, при этом используется принцип прохождения через трубку только при наличии разности давлений - из области высокого давления в область низкого давления. В 1984 году Международный Комитет по Стандартизации Риноманометрии выбрал формулу R=Ap/V, где R - сопротивление, A - коэффициент турбулентности, p - плотность, V - скорость воздушного потока. Введение этого стандарта позволило сравнивать результаты, что до этого было не возможно, и определить границы нормы [17].
Передняя активная риноманометрия - предназначена для измерения сопротивления потока при определенном давлении и графически изображает воздушный поток, позволяя лучше понять субъективное ощущение пациентом проходимости носа при дыхании. ПАРМ позволяет получать только данные об изменениях сопротивления структур полости носа потоку воздуха, от входа в нос до хоан. Риноманометр одновременно регистрирует величину объёмного потока воздуха, проходящего через нос, измеряемую в см3/сек; и сопротивление воздушного потока на вдохе и выдохе, для правой и левой половин носа, измеряемое в Па*см3/сек. Параметры рассчитываются в следующих значениях давления: 75, 150, 300 Па. Данные анализируются программой и отображаются на экране монитора в виде параболы, отражающей экспираторную и инспираторную фазы дыхательного цикла. Крутая кривая соответствует низкому сопротивлению (в норме), плоская кривая - высокому сопротивлению (при патологии).
С введением риноманометрии в клиническую практику, точность измерений привела к обширным дискуссиям. В последнее время считается, что одностороннее сопротивление более важно при обструкции, чем общее сопротивление [15].
В 1979 году T. V. Me Caffrey и E. B. Kern информировали о серии 1000 пациентов с рино-логическими жалобами, которым было проведено риноманометрическое исследование. Они обнаружили, что симптомы затруднения носового дыхания вызваны обычно общим носовым сопротивлением 0,29 Па/сек/см3 [29].
Для определения реактивности слизистой оболочки полости носа рекомендуется проводить исследование с применением сосудосуживающих препаратов. Устранение отечности позволяет определить величину структурного компонента сопротивления [16].
Основными недостатками передней активной риноманометрии являются, невозможность её использования при перфорации носовой перегородки или когда одна или обе половины носа полностью блокированы патологическим процессом [40].
В настоящее время ведется дискуссия о лучшем методе исследования в ринологии. Считается, что акустическая ринометрия проще для исполнения и менее инвазивна [31]. Более того, многие пациенты не могут перенести риноманометрию, если у них полностью блокирован нос патологическим процессом [36], а акустическая ринометрия более чувствительна в различии изменений слизистой оболочки, чем риноманометрия [13, 21]. Однако отсутствие стандартизации различного оборудования и методов измерения затруднило сравнение результатов различных исследовательских групп.
Акустическая ринометрия является более современным методом объективной оценки полости носа. История развития акустической ринометрии достаточно коротка. Акустическая ринометрия впервые была применена к людям для исследования нижних дыхательных путей [11, 35]. Теоретические и практические ограничения, связанные, в основном с расположени-
ем и размерами воздушных путей, к сожалению, сильно ограничило клиническое применение данного метода исследования [11].
В первый раз с целью клинической диагностики в отделении оториноларингологии в университетском госпитале в Аргусе (Дания) акустическая ринометрия была введена O.Hilberg в 1987 году [10]. Широкое распространение метода сделало очевидным то, что необходима стандартизация. И в 1994 году Комитет Стандартизации по Объективной Оценке носовых воздушных путей Европейского ринологического общества основал Подкомитет по Стандартизации Акустической Ринометрии, в Копенганене в январе 1994 года [23].
Акустическая ринометрия - это статический тест размеров полости носа; она не зависит от воздушного потока, менее инвазивна, чем передняя активная риноманометрия.
Международным Консенсусом по ринометрии 2005 года было установлено, что наиболее достоверными являются результаты ринометрии на участке от входа в ноздрю (нулевая точка) до глубины в 54 мм, так как эта область включает зону носового клапана и значительную часть слизистой оболочки, реагирующей на физиологические и патологические воздействия. Принцип действия АР основан на следующем: акустический сигнал с частотой слышимого звука (от 50 до 10 000 Гц), который излучается импульсным генератором, по стандартному зонду направляется в полость носа. Звук, достигая полости носа, отражается от её стенок на всем протяжении носовых ходов. Направленный и отраженный акустический сигнал регистрируется микрофоном и обрабатывается компьютерной программой. Затем на мониторе отражается площадь свободного пространства между перегородкой носа и структурами латеральной стенкой на всем протяжении полости носа. Аппарат позволяет выяснить объём и площадь поперечного сечения любой интересующей зоны полости носа, а также установить места её сужения, что является немаловажным для диагностики заболеваний полости носа. На дисплее результаты акустической ринометрии представлены в виде следующих показателей для правой и левой половин носа: МСА1- минимальная площадь поперечного сечения на протяжении от 0 до 22 мм в глубь полости носа; Dist 1 - место расположения участка минимальной площади поперечного сечения на участке от 0 мм до 22 мм от края ноздри. VOL 1 - объём полости носа на протяжении от 0 до 22 мм от края ноздри; МСА 2 - минимальная площадь поперечного сечения на расстоянии от 22 мм до 54 мм полости носа; Dist 2 - место расположения участка минимальной площади поперечного сечения на участке от 22 мм до 54 мм от края ноздри; VOL 2 - объём полости носа на протяжении от 22 до 54 мм [4-6,30]. Точные результаты акустической ринометрии могут быть получены в течение нескольких секунд и требуют минимального общения с пациентом. Объединяя в себе безболезненность, мобильность и небольшой размер оборудования, акустическая ринометрия является наиболее подходящим методом для регулярного обследования. Было установлено, что МСА 1 соответствует области носового клапана. На сегодняшний день нет единого мнения, какому анатомическому образованию и за счёт какого компонента изменяется показатель MCA 2. По исследованиям A. Tomkinson (1997), этот показатель отражает вход в соустье верхнечелюстной пазухи и показывает изменение площади его поперечного сечения после анемизации, что не может не вызвать сомнения у клиницистов [39].
Важно, чтобы каждая лаборатория имела свой справочный материал. Для получения надежных данных необходимо выполнять определенные стандартные процедуры [15].
Следует подчеркнуть, что расовые особенности в строении полости носа имеют важное значение [10,25]. Известно, что нормативные параметры полости носа азиатов отличаются от полости носа чернокожих представителей или европейцев [9].
Для улучшения разрешающей способности акустической ринометрии P. Harar at al., (2002) рекомендуют в проводимых исследованиях брать, по крайней мере, 7 записей в промежутках между исследованиями [24]. Несколько авторов, например Е. Fisher (1997), A. Tomkmson (1997) подчеркивают, что результаты, полученные с помощью акустической ринометрии, следует интерпретировать вместе с риноскопией, субъективными жалобами и другими диагностическими средствами [22, 39].
Безопасность, неинвазивность, быстрота данного метода исследования сделали возможным применение его в педиатрии.
Российская оториноларингология № 5 (54) 2011
Как врожденная, так и приобретенная носовая преграда может вызвать серьезную угрозу для жизни у младенцев [12, 18, 19]. Полезное диагностическое средство у детей - гибкий эндоскоп не обеспечивает объективную оценку состояния дыхательного пути. В начале 90-х годов акустическая ри-нометрия была применена к двум младенцам и дошкольникам [32, 34]. Кроме того, с детьми трудно общаться при использовании функциональной оценки носового сопротивления дыхательного пути методом риноманометрии [8]. Объединяя в себе безболезненность, мобильность и небольшой размер оборудования, акустическая ринометрия является наиболее подходящим методом для регулярного обследования детей. Если младенец плачет или находится в движении, что препятствует получению данных, то они могут быть получены во время сна и в любой позиции тела [18].
Аденоиды являются наиболее распространенной причиной затруднения носового дыхания у детей [38]. Тем не менее, надежность акустической техники в исследовании носоглотки оспорена многими исследователями [8, 33].
Врачи, интерпретирующие ринограммы, должны отдавать себе отчет о потенциальной возможности ошибок в оценки результатов и иметь достаточные знания аэродинамики воздушного потока. Это относится к любому возрасту, но особенно важно, когда исследуются младенцы и дети, что связано с изменениями растущего организма [20].
Акустическая ринометрия документирует дополнительно к размеру ещё и место нарушенного носового дыхания и тем самым оказывает большую помощь в диагностике заболеваний носа.
Передняя активная риноманометрия позволяет получать только данные об изменениях сопротивления в носу, от входа в нос до хоан, при чем место изменений остается неясным. Ещё отчетливее становятся различия между передней активной риноманометрией и акустической ринометрией при топической диагностике заболеваний носа, если сравнить результаты реакций при аллергическом тесте. В случае положительной реакции на аллергены с помощью передней активной риноманометрии измеряют лишь повышенное носовое сопротивление, которое субъективно ощущается пациентом, как нарастающее затруднение носового дыхания. Акустическая ринометрия может показать, какие участки полости носа интенсивно реагируют после аллергической провокации [27].
Вместе с тем, в отечественной литературе имеется лишь несколько работ о применении акустической ринометрии [1-7], что нельзя считать достаточным. Поэтому сохраняется необходимость в дальнейшем изучении возможностей данных методов исследования.
Методы передней активной риноманометрии и акустической ринометрии обладают своими полезными свойствами, но один не заменяет другой, оба метода взаимодополняемы. Таким образом, совместное применение акустической ринометрии и передней активной риноманоме-трии даёт объективную информацию о состоянии дыхательной функции, степени обструкции, изменении геометрии полости носа.
Передняя активная риноманометрия и акустическая ринометрия являются полезными и надежными диагностическими инструментами в объективной оценке состояния полости носа. Хотелось бы надеяться, что данные методы исследования займут своё должное место в диагностике заболеваний полости носа в России.
ЛИТЕРАТУРА
1. Державина Л. Л. Риноманометрия и акустическая ринометрия // Рос. ринол. - 1996. - № 2. - С. 48-49.
2. Державина Л. Л., Шиленков А. А. Оценка функциональных результатов микроэндоскопических эндоназаль-ных операций методами акустической ринометрии и риноманометрии // Там же. - 1998. - № 2. - С. 66.
3. Державина Л. Л., Козлов В. С. Методы объективуой оценки но-сового дыхания - риноманометрия и акустическая ринометрия - в диагностике и контроле эффективности лечения сезонного аллергического ринита и хронического полипозного синусита // Там же. - 1999 - № 1. - С. 28-31.
4. Державина Л. Л. Морфофизиологические особенности полости носа в норме и при её функциональных нарушениях по данным методов передней активной риноманометрии и акустической ринометрии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ярославль, 2002, 25 с.
5. Державина Л. Л., Козлов В. С., Шиленкова В. В. Акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия в исследовании носового цикла / / Рос. ринология. - 2002. - № 1. - С. 4-10.
6. Державина Л. Л., Воловенко В. Н., Козлов В. С. Возможности акустической ринометрии в изучении физиологии носового цикла: IV съезд физиологов Сибири: Сб. тез. - 2002. - С. 76.
7. Евсеева В. В. Морфо-физиологические особенности полости носа при искривлении носовой перегородки: автореф. дис ... канд. Наук. М., 2006. 24 с.
8. Acoustic rhinometry in the diagnosis of nasal obstruction practical aspects / P.G. Djupesland [et al]. // Allergy. (Abstract). - 1999. - Vol. 50. Suppl. 50. - P. 5.
9. Acoustic rhinometry of the Indian and Anglo-Saxon nose / P. Gurr [ et al.] // Rhinology. - 1996. - Vol. 34 N 3, -P. 156-159.
10. Acoustic rhinometry: evolation of nasal cavity geometry by acoustic reflection / O. Hilberg [et al.] // J. Appl. Fhysiol -1989. - Vol. 66. - P. 295-303.
11. Airway geometry by analysis of acoustic pulse response measure-ments / A.C. Jackson [et al.] // J. Appl. Physiol. -1977. - Vol. 30. - P. 523-536.
12. Airway area by acoustic response measurements and com-puterized tomografhy / A. D. D' Urzo [et al.] // Am. Rev. Respir. Dis. - 1987. - Vol. 135. - P. 392-395.
13. Austin С. Е., Foreman J. С. Acoustic rhinometry compared with posterior rhinomanometry in the measurement of histamine and bradykinin - induced changes in nasal airway patency // J. of Pharmacology. - 1994. - Vol. 37. -P. 33-37.
14. Bachmann W. Probleme der Rhinomanometrie, ihre Losung durch x-y- Schrebung.Z. // Laring. Rhinol. - 1973. -Vol. 52, N 2. - P. 872-878.
15. Carney A. S., Bateman N. D., Jonez N. S. Reliable and reproducible anterior active rhinomanometry for the assessment of unilateral nasae resistance // Clinical Otolaryngology Allied Sciences. - 2000. - Vol .25. Issue 6. - P. 499.
16. Cole P., Roithmann R., Koth J. Measurement of airway patency: a manual for uses of the Toronto systems and others interested in nasal patency measurement // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1997. - Vol. 106. N10. Suppl. - P. 171.
17. Clement P. R., Hirsh C. Rhinomanometry. A rewiew // J. Oto. Rhinol. Laryngol ( Basel). - 1984. - Vol. 46. P. 173.
18. Djupesland P. G., Lyndholm В. Nasal airway dimensins in term neonates measured by continuous wide-band noise acoustic rhinometry // Acta Otolaryngol. (Stockh). - 1997. - Vol. 117. - P. 424-432.
19. Djupesland P. G., Lodrup Carlsen R. C. Nasal airway dimensions and lung function in healthy, awake neonates // Pediaytr Pulmonol. - 1997. - P. 99-106.
20. Djupesland P., Pedersen O.F. Acoustic rhinometry in infants and children// Rhinology. - 2000. - Vol .16. - Suppl. -P. 52-58.
21. Evaluation of the close-response relationship for intranasal oxymetaxonline hydrochloride in normal adults / D. Taverner [et al.] // Eur S. Clin Pharmacol. - 1999. - Vol. 55. - P. 509-513.
22. Fisher E. W. Acoustic rhinometry // Review. Clin Otolaryngol. - 1997. - Vol. 22. - P. 307-317.
23. Grymer L. F. Clinical applications of acoustic rhinometry // Rhinology. - 2000. - Vol 16. Suppl. - P. 35-43.
24. Harar P. S., Kalan A., Kenyon G. S. Improving the Reproducibility of Acoustic Rhinometry in the Assessment of Nasal Function // ORL. - 2002. - Vol. 64. - P. 22-25.
25. Hilberg O., Pedersen O.F. Acoustic rhinometry recommendations for technical specifications and standard operating procedures // Rhinology. - 2000. - Vol. 16. - P. 3-17.
26. Kern E. B. Rhinomanometry // Otolaryngol. Clin. North. Am. - 1973. - Vol. 6. - P. 863-874.
27. Lenders H., Pirsig W. Diagnostic value of acoustic rhinometry: patients with allergic and vasomotor rhinitis compared with normal controls // Rhinology. - 1990. - Vol. 28. - P. 5-16.
28. Masing H. Die Klinische Bedentung der Nasen widerstands-mes-sung // Arch. Klin exp. Ohr. - Nas.-u.Kehlk. -Heilk. - 1965. Vol. 185. - P. 84-85.
29. Me Caffrey T. V., Kern E. B. Clinical evolution of nasal obstruction // Acta Otolaryngol. - 1979. - Vol. l05. - P. 542545.
30. Modified Method of Acoustic Rhinometry / D. Carlini [et al.] // Acta Otolaryngol. - 2002. - Vol. 122. - P. 298-301.
31. Nasal passage potency in patients with allergic rhinitis measured by acoustic rhinometry: nasal responses after allergen and histamine provocation / J. Miyahara [et al.] // Auris, Nasus, Larynx. - 1998. - Vol. 25. - P. 261-267.
32. Nasal cavity dimensions in the newborn measured by acoustic reflections / O. F. Pedersen [et al.] // Laryngoscope. -1994. - Vol. 104. - P. 1023-1028.
33. Practical aspects of acoustic rhinometry: problems and solutions / E. W. Fisher [et al.] // Rhinology. - 1995. - Vol. 33. -P. 219-223.
34. Riechelmann M., Reinheimer M. C., Wolfensberger M. Acoustic rhinometry in preschool children // Clin. Otolaryngol. -1993. - Vol. 18. - P. 272-277.
35. Sondhi M. M., Gopinath B. Determination of vocal-tract shape from impulse response at the lips // J. Acoust Soc. Am. - 1970. - Vol. 36. - P. 1867-1873.
36. Scadding G. K., Darby J. C., Austin C. E. Acoustic rhinometry compared with anterior rhinomanometry in the assessment of the response to nasal allergen challenge // Clin. Otolaryngol. - 1994. - Vol. 19. - P. 451-454.
37. Semarec A. Objective Beurteilung der Nasendurchgangigkeit // Z.F. HNO-Heilk. - 1958. - Vol. 37. - P. 248-261.
38. The adenoid as a key factor in upper airway infections / Van Canwenberge P.B. [et al.] // Int. J. Pediatr Otorhinolaryngol. - 1995. - Vol. 32. Suppl. - P. 71-80.
39. Tomkinson A. Acoustic rhinometry it's place in rhinology // Clin Otolaryngol. - 1997. - Vol. 22. - P. 189-191.
40. Wang D. S., Rang Y. T., Yeoh K. H. What You Need To Know-Objective. Assessment of Nasal Potency. - Why is it important // Singapore Med. J. - 1999. - Vol. 40. - P. 414-417.
41. Warren D. W. A quantitative technique for assessing nasal airway impairment // Am. J. Orthod Dentofacial Orthop. -1984. - Vol. 3. - P. 306-314.
Эсенбаева Аида Камилбеговна - аспирант ФГУ «НКЦ оториноларингологии» ФМБА России. 123098, Москва
ул. Гамалеи, д. 15. E-mail Aidaesenbaeva@yandex.ru Тел. 8-926-168-96-40.
