CC BY
5передние стабилизирующие операции при осложненных нестабильных переломах .
четанием грыжи или протрузией МПД, где было 25 случаев (37,3%) с данной неврологической симптоматикой, которая была подтверждена из анамнеза и клинически. При дегенеративных спондилолистезах поясничного отдела позвоночника компрессионно-корешковый синдром наблюдался значительно реже, но преобладали люмбалгический и люмбоишиалгический синдромы, обусловленные сегментарной нестабильностью. Таким образом, стойкий неврологический дефицит выявлен у 179 пациентов (71,3%). В 170 случаях (67,7%) была представлена нарушениями чувствительности по корешковому типу и (или) парезами сгибателей или разгибателей стопы, в двух случаях (2,2%) — каудо-медуллярным синдромом. На основании полученных в результате клинических исследований данных можно утверждать, что патогномоничных симптомов или синдромов, однозначно определяющих диагноз стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника нет. Поэтому клинический диагноз стеноза должен базироваться на сочетании симптомов, синдромов и патологического субстрата, наиболее часто встречающихся при стенозе.
Комплексная оценка функциональных результатов лечения проведена с учетом показателей ВАШ, индекса NASSa, характера и выраженности неврологических расстройств, данных лучевых методов диагностики.
При подведении итогов ранних и отдаленных результатов, результаты, полученные после использовании цилиндрического титанового кейджа из вентрального доступа, говорят о преимуществе данного метода при выборе хирургического лечения при дегенеративных стенозах поясничного отдела позвоночника, но при этом не нужно забывать, что к каждому методу имеются свои строгие показания, не соблюдение которых, приводит к ухудшению статистических показателей.
Исходя из вышесказанного, полученные результаты c использованием mini-ALIF доступа для проведения декомпрессивных мероприятий и межтелового корпо-родеза цилиндрическим имплантом, потребовали от нас обоснования использования данной методики, для чего мы обратились к специалистам-инженерам для математического моделирования к его применению с учетом изменяющегося баланса позвоночника. И при помощи использования формул конечных результатов была доказано, что данное устройство при своих характеристиках обеспечивает адекватную полноценную
декомпрессию, не вступает в конфликт с выше и нижележащим ПДС, создает благоприятные условия для функциональной активности позвоночника, не нарушая сформировавшую структуру сагиттального баланса, который с возрастом может изменяться в силу образа жизни человека и естественного процесса старения.
Таким образом, представленный в работе комплекс оперативных методик обеспечил возможность дифференцированного подхода к хирургическому лечению дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника, а результаты исследования позволили определить показания для оптимального в зависимости от конкретной патоморфологической ситуации способа хирургического вмешательства. Полученные ближайшие и отдалённые результаты лечения позволяют рекомендовать разработанные методики и имплантаты к широкому клиническому использованию.
литература
1. Аганесов А.Г., Мусалатов Х.А. Десятилетний опыт микрохирургической дискэктомии // Вестн. травматол. ортопед. — 2002. — № 3. — С. 21-25.
2. Гладков А.В. Клинико-биомеханический анализ в оптимизации диагностики и лечения деформаций позвоночника: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Новосибирск, 1997.
3. Загородний Н.В., АбакировМ.Дж., Доценко В.В., Возможности переднего внебрюшинногомини-доступа кпояснич-но-крестцовому отделу позвоночника. / // Политравма.
— 2010. — № 3. — С. 31-37.
4. Кузин В.Ю. Внутренняя вентральная фиксация при лечении поясничного остеохондроза // Гений ортопедии.
— 2001. — № 2. — С. 122-125.
5. Корж А.А., Волков Е.Б. Остеохондроз позвоночника
— взгляд на проблему с современных позиций // Ортопед. травматол. — 1994. — № 4. — С. 3-9.
6. Мусалатов Х.А.,. Аганесов А.Г. Хорева Н.Е. О показаниях к хирургическому лечению грыжи межпозвонкового диска при поясничном остеохондрозе //Нейрохирургия. — 1999.
— № 2. — С. 29-30.
7. Продан А.И., Грунтовский Г.Х., Волков Е.Б. и др. Причины неудач хирургического лечения поясничного остеохондроза и анализ результатов повторных операций // Ортопед, травматол. — 1987. — № 8. — С. 39-44.
8. Etebar S., Cahill D.W. Risk factors for adjacent-segment failure following lumbar fixation with rigid instrumentation for degenerative instability // Journal Neurosurg. — 1999.
— Vol. 90. — P. 163-169.
передние стабилизирующие операции при осложненных нестабильных переломах позвонков с дополнительной винтовой фиксацией аутотрансплантантом
Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Тапаев М.М., Сабыралиев М.К.
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии
По данным современной литературы травмы позвоночника составляет около 10% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Достижения научно-технического прогресса существенным образом отразились на состоянии медицинской науки и медицинских технологий, в том числе и вертебральной хирургии.
Благодаря качественно новому уровню диагностики и развитию хирургической техники, за последние 10 лет, отмечается значительный рост хирургических
вмешательств в БНИЦТиО при переломах грудопояс-ничного отдела позвоночника. Основной целью оперативного вмешательства заключается в устранении нестабильности сегмента с передней декомпрессией позвоночного канала, и посттравматических стенозов. При этом обязательно должно учитываться ортопедический и хирургический подход к решению данной проблемы. Клинической нестабильность принято считать развивающиеся в результате физической нагрузки
состояние позвоночника, который утрачивает способность поддерживать между позвонками взаимосвязь, защищающая от травм или повреждений спинного мозга и нервных корешков, а также не позволяющую развиваться деформации с болевым синдромом и посттравматическим стенозом[1]. Таким образом, стабилизация является важнейшим моментом патогенетически обоснованного лечения при осложненных нестабильных переломах грудопоясничного отдела позвоночного столба.
Поэтому основополагающим моментом для выбора тактики лечения, наряду с декомпрессией позвоночного канала и нервно-сосудистых элементов является стабилизация опорного каркаса, этим можно предупредить развитие нестабильности, которая приводит к нестабильности сегмента.
Труды ГС. Юмашева (1979) отражает поздние и отсроченные операции при травмах позвоночника, которые преследует ортопедические и нейрохирургические цели. Которая по мнению автора можно достигнуть с удалением костных фрагментов и замещением его костным трансплантатном [2]. В трудах В.В. Чемири-сова (1995), среди множества вариантов переднего корпородеза требований только два. Первое — стабилизация поврежденного сегмента с сохранением двигательной функции и статики опорной функции. Второе — восстановление анатомических взаимоотношений позвоночника и спинного мозга с устранением стеноза позвоночного канала[3]. Е.А. Давыдов (1998) в своих трудах отмечает, наличие четких субстратов компрессии нервных элементов, не смотря на давность полученной травмы, ставит показания для выполнения реконструктивных и восстановительных операций на переднем отделе позвоночника с устранением стеноза позвоночного канала с формированием новой траектории позвоночного канала с транспозицией спинного мозга[4].
Как показывает литературный анализ, при всем разнообразии вмешательств с дорсальной и вентральной сторон, учитываю нейроортопедический подход, важным моментом является стабилизации ПДС.
Передний спондилодез устраняет стеноз позвоночного канала с декомпрессией дурального мешка, который обеспечивает блок между несколькими сегментами. Для заполнения межпозвоночного дефекта предпочтение отдается аутокости из гребня подвздошной кости, дополняемой металлоимплантантами.
Из наиболее распространенных способов переднего спондилодеза остается по Я.Л. Цивьяну, при котором в телах сочленяемых смежных позвонков формируются продольный паз и реклинации позвоночника с установлением колообразной или штыкообразный аутотрансплантант.
При стабилизации пораженного сегмента классическим способом переднего корпородеза, когда укладка трансплантата осуществляется кортикальной поверхностью к телам смежных позвонков создается резервное пространство между аутотрансплантантом и ложем для аутокости. Это в свою очередь создает неблагоприятное условия для стабильного корпородеза за счет уменьшения площади соприкосновения ауто-трансплантанта и материнским ложем из-за удаления значительной площади соприкасающей поверхности, что может способствовать к миграции аутотрансплан-танта.
целью исследование является повышение эффективности хирургического лечения при нестабиль-
ных переломах грудопоясничного отдела, на основе разработки и внедрения нового способа передней стабилизации.
Материалы и методы: Учитывая выше изложенные существующие методы стабилизации позво -ночника, учитывая их преимущества и недостатки, влияние на дальнейшее полноценное восстановление неврологических расстройств и статико-локомоторных функций позвоночного столба, появление псевдоартрозов, лизис аутотрансплантата, рецидив смешения аутотрансплантата, стеноз дурального мешка нами предложен новый способ интраканального расширения позвоночного канала при осложненных переломах грудопоясничного отдела позвоночника.
Предложенный способ осуществляется следующим образом под интубационным наркозом, доступ к патологическому очагу осуществляется по переднебо-ковой поверхности тел позвонков. После послойного обнажения поверхности сочленяемых позвонков, "П"-рассекается фиброзное кольцо и во фронтальном и саггитальном направлениях производится резекция поврежденного позвонка. После субтотальной резекции тела поврежденного позвонка и удаление замы-кательных пластин смежных дисков осуществлена стабилизация позвоночно — двигательного сегмента (ПДС), путем интеркорпоральной укладки цельного аутотрансплантата, при этом сохраняя резервное пространство перед дуральным мешком, проводится дополнительная фиксация аутотрансплантата спон-гиозными винтами к телу выше и нижерасположенных позвонков. Аутотрансплантат берется из крыла подвздошной кости с последующей пластикой места забора. Далее устанавливается дренаж, узловые послойные швы на рану и накладывается асептическая повязка на рану. Рис 1. (а, б, в.).
Материалом для нашей работы послужило наблюдение за 50 пациентами с нестабильными переломами грудопоясничного отдела, прооперированных за период с 2008 года по 2010 года в патологии позвоночника БНИЦТО. Среди них мужчин было 22 человек, женщин 28. Наибольшее количество случаев приходится на возраст от 20-40 лет, т.е. на самый трудоспособный возраст.
Пациенты были подразделены на 2 группы в зависимости от оперативного лечения. В первой группе 50 пациентов, в возрасте от 20 до 70 лет, которым произведена стабилизация аутотрансплантантом и дополнительной винтовой фиксацией. Во второй группе 40 пациентов в возрасте от 20 до 70 лет, после дискэктомии с целью стабилизации сегмента выполняли классическим способом переднего корпородеза с межтелевой укладкой аутотрансплантата. В после операционном периоде проводились рентгеноло-гические исследования, КТ исследования и оценка клинических проявлений и функционального состояния пациентов с использованием опросника по ВАШ и Освестри. Успешно применяя данную методику, мы добились активизирования больных на 3-5 сутки после операции с полужестким, шинно-матерчатым корсетом ленинградского производства.
результаты и обсуждения: В результате проведенного анализа катамнеза оперированных больных выявлена положительная динамика основных клинико-рентгенологических показателей. При изучении оценивали динамику исчезновения болевого синдрома, восстановление подвижности позвоночника, восстановление функций корешков спинного мозга.
передние стабилизирующие операции при осложненных нестабильных переломах ...
^ш
а) компрессионно — оскольчатый перелом тела позвонка со стенозом позвоночного канала;
б) формирование фронтального и сагиттального паза в теле поврежденного позвонка
в) Стабилизация аутотрансплантата с дополнительной винтовой фиксацией с сохранением резервного пространства перед дуральным мешком.
рис.1. (а, б, в). техника операции переднего корпородеза с аутокостью и винтами.
рис 2. (а,б,в.). Закрытый многооскольчатый, «взрывной», компрессионный перелом тела L3 позвонка III cr.
Оценка «хорошо», включающая: отсутствие болевого синдрома, полное восстановление функций тазовых органов, рентгенологически — наличие костного блока и спонгиозных винтов. Восстановление трудоспособности наблюдалось у 36 (72.0%) пациентов из контрольной группы, а из основной группы — наблюдались у 15 (37.5%).
Оценка «удовлетворительно», включающая: умеренные боли при физической нагрузке, частичное восстановление неврологических нарушений, частичное восстановление функций тазовых органов, рентгенологически — наличие картины фиброзного сра-
щения, частичное восстановление трудоспособности наблюдалась в контрольной группе у 21 (22%) пациентов, а в основной группе наблюдалась у 20 (50%) пациентов.
Оценка «неудовлетворительно», включающая: наличие болевого синдрома в покое, дисфункция тазовых органов, рентгенологически — отсутствие костного сращения или лизис трансплантата, трудоспособность не восстановлена, но передвигается на коляске, наблюдалась в контрольной группе у 3 (6%) пациентов, в основной группе наблюдалась у 5 (12.5%) пациентов.
В качестве иллюстрации приводим одно из наблюдений. Больной с., 49 лет, находился в отделении патологии позвоночника с клиническим Ds: закрытый многооскольчатый, «взрывной» компрессионный перелом тела L3 позвонка III cт, со стенозом позвоночного канала до 60%. с повреждением смежнего диска L2-L3 позвонков. нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочи и стула.
Поступил в экстренном порядке с жалобами на резко выраженные боли в области поясничного отдела позвоночника, боли резко усиливающиеся при перемене положении тела. Со слов больного травму получил в результате падения с высоты около 3 метров, обратился по месту жительства, где была оказана первая медицинская помощь и направлен в БНИЦТО. После поступления в БНИЦТО, больному было проведено Рентгенологическое исследование, и КТ обследование.
После соответствующей подготовки и согласия больного и родственников была произведена операция: Передний расклинивающий корпородез на уровне L2-L3 позвонков с аутокостью из гребня подвздошной кости и дополнительной фиксацией двумя спангиоз-ными винтами(Рис 2.). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной активизирован на 5 сутки после операции. Передвигался самостоятельно, в индивидуальном грудопоясничном корсете ленинградского типа. На контрольных рентгенограммах определяется восстановление высоты тела и межпозвонкового пространства, удовлитварительное стояние трансплантата.
выводы: Подводя итог, можно сказать, что разработанный метод позволяет добиться стабильного
корпородеза за счет фиксации аутотрансплантанта винтами, где достигается эффект расклинивания ау-тотрансплантантом и позволяет достичь жесткой стабилизации оперированного сегмента, патогенетически воздействуя на очаг поражения, а также полностью исключить нестабильность и миграцию установленных аутотрансплантантов. Сроки стационарного лечения сокращены до 10 дней, сроки наступления анкилоза до 1-2 месяцев, нет рецидива несостоятельности спондилодеза. Таким образом, передний корпородез с аутокостью из гребня подвздошной кости и дополнительной фиксацией спонгиозными винтами является эффективным методом при лечении нестабильных переломах грудопоясничного отдела. Из этого следует вывод, что предложенный нами способ переднего корпородеза с аутокостью и дополнительной фиксацией спонгиозными винтами, можно рекомендовать практикующим врачам.
литература
1. Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фишенко В.Я., Пвреждения позвоночника и спинного мозга. Киев, «Книга плюс»,2001
— С.37.
2. Юмашев Г.С., и др. К вопросу о поздних и отсроченных оперативных вмешательствах при осложненной травме позвоночника //Актуальные проблемы лечения осложненных повреждений позвоночника. — М.,1979. — С.9-11.
3. Саленый В.И., Чемирисов В.В. Прблемы стабилизации позвоночника //Хирургия позвоночника и спинного мозга.
— Новокузнеск, 1995. — С. 232-236.
4. Давыдов Е.А. Востоновительные операции при последствиях травм позвоночника и спинного мозга: автореферат. Дис... д-ра мед наук(14.00.28).-СПб., 1998. — 44с.
гистоморфологические изменения окружающих тканей межпозвонковых дисков при имплантации металлических имплантатов на основе титанового сплава
(экспериментальное исследование)
Шотурсунов Ш.Ш., Кочкартаев С.С., Мирзаханов С.А.
нии травматологии и ортопедии мз руз, г. ташкент, узбекистан
Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника занимают особое место среди заболеваний опорно-двигательного апарата. Эта патология является важной медико-социальной и экономической проблемой, что обусловлено ее чрезвычайной распространенностью, длительным течением, преобладанием у лиц трудоспособного возраста, высокими показателями временной нетрудоспособности и инвалидности.
По данным журнала Spine это одна из пяти причин, вынуждающих обращаться за медицинской помощью и ведущая причина временной нетрудоспособности у лиц 45 лет и старше, затрагивающая 85 % населения западного мира (Deyo R.A., Tsui-Wu Y.J., 1987).
Успехи в отрасли материаловедения, наряду с повышением хирургического мастерства, позволили значительно расширить объем сложных реконструктив-но- восстановительных оперативных вмешательств на скелете с использованием искусственных заменителей кости. В ортопедии, травматологии и дентальной стоматологии широко используются имплантаты и фикси-
рующие способы на основе чистого титана (ВТ1 — 0), его сплавов — ВТ5-1, ВЕ6, ВТ — 16 и др. Титан относят к биоинертным материалам. Каждый имплантат имеет способность вызывать какую-то реакцию со стороны окружающих клеток и тканей и, в свою очередь, по-разному реагируют на окружающие ткани.
Материалы и методы исследования: Работа выполнена на 6 кроликах породы шиншилла 3-х месячного возраста (живой массой 2,5-3,0 кг) при введении в межтеловой промежуток на уровне L3-L4 имплантатов из титана. Кролики были выведены из эксперимента через 3 месяца после операции путем внутривенного введения летальной дозы тиопентала натрия (50 мг/кг). Оперативные вмешательства выполнены под общим внутримышечным наркозом (кетамин 50 мг/кг) в стерильных условиях. Используя передний доступ, разрезали кожу и живот по белой линии и осуществляли непосредственный доступ к паравертебральным мышцам в проекции L3-L4 с помощью скальпеля и стоматологического бора (диаметром 2 мм) осторожно
