CC BY
937
DO I: 10.15690/onco.v3i4.1630
И.В. Нечушкина
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России,
Москва, Российская Федерация
Пекомы
В 2002 г. в Международной классификации опухолей костей и мягких тканей было выделено семейство мезенхимальных опухолей, обозначенных общим термином «пекомы» (PEComas). Обзор литературных данных подтверждает трудности в диагностике и отсутствие прогресса в лечении больных. Несмотря на достижения в области изучения пеком, гистологическая природа этих неоплазий остается неясной. Требуется дальнейшее изучение прогностических факторов для проведения адекватного лечения. Больные, получившие лечение по поводу пеком различных локализаций, требуют тщательного динамического наблюдения независимо от потенциала опухоли, так как возможно развитие поздних рецидивов и метастазов.
Ключевые слова: пекомы, дети, взрослые, диагностика, лечение, прогноз.
(Для цитирования: Нечушкина И.В. Пекомы. Онкопедиатрия. 2016;3(4):267-276. Doi: 10.15690/onco.
v3i4.1630)
ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕКОМ
Терминология
Пекомы — опухоли мезенхимальной природы, состоящие из периваскулярных эпителиоидных клеток, которые экспрессируют как меланоцитарные (НМВ-45, Ме!эп-А, М^), так и мышечные маркеры ^МА, десмин, миозин), а также виментин, рецепторы к эстрогену и др. По уровню экспрессии маркеров пекомы отличаются друг от друга. Пекомы с преобладанием веретенообразных клеток показывают высокую экспрессию мышечных маркеров и ограниченную экспрессию меланоцитарных маркеров. В обычных эпителиоидных клетках экспрессия маркеров носит противоположный характер [1].
В течение 1991 г. в печати появилось несколько работ, описывающих клетки в опухолях легких, почек, печени со светлой эозинофильной цитоплаз-
мой. При гетерогенности этих опухолей отмечалась общая закономерность — наличие в клетках опухоли меланоцитарных и мышечных маркеров [2-5]. В настоящее время описаны пекомы у детей без маркеров мышечной дифференцировки [6]. Впервые, по данным G. Martignoni с соавт., об особых светлоклеточных опухолевых клетках отмечено в работе K. Apitz в 1943 г. [7]. В работе F. Bonetti c соавт. была подчеркнута важная деталь — рост опухолевых клеток вокруг тонкостенных ветвящихся сосудов [8]. Появился термин «периваскуляр-ная эпителиоидная клетка» (Perivascular epithelioid cell, PEC). Дальнейшие клинические исследования показали, что кроме классической локализации — легкие, почки и печень, опухоли из периваску-лярных эпителиоидных клеток могут находиться в поджелудочной железе. Это позволило G. Zamboni
I.V. Nechushkina
Pediatric Oncology & Hematology Research Institute, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center,
Moscow, Russian Federation
PEComa
The family of mesenchymal tumors called PEComas (Perivascular Epithelioid Cell Tumors) has been included in the International Classification of Soft Tissue and Bone Tumors since 2002. Literature review confirms difficulties of timely diagnosis and lack of progress in treatment. Despite advances in the study of PEComas, histology of this type of tumors remains elusive. Further research of prognostic factors is required to improve treatment approaches and techniques. It is strongly recommended to provide remote monitoring for patients with PEComas of different localization who underwent treatment course, irrespectively of malignant potential, because late recurrence and metastases can occur.
Key words: PEComa, pediatric patients, adult patients, diagnosis, treatment, prognosis.
(For citation: Nechushkina I.V. PEComa. Onkopediatria. 2016;3(4):267-276. Doi: 10.15690/onco.
v3i4.1630)
с соавт. сформулировать положение о семействе мезенхимальных опухолей, состоящих из перива-скулярных эпителиоидных клеток, и обозначить данную группу опухолей общим термином «пекомы» (PEComas) [9]. В 2002 г. данные опухоли включены в Международную классификацию опухолей мягких тканей и костей [10].
Локализация
В литературе при описании классических локализаций периваскулярных эпителиоидных опухолей чаще используют термины «ангиомиолипома», «лим-фангиома» и «светлоклеточная «сахарная» болезнь легкого», так как они более широко известны клиницистам и патологоанатомам [7]. Термины «PEComa» или «PEComa-NOS» (Not otherwise specified) часть исследователей использует только при описании опухолей, локализованных вне почки, легких, печени, так как эти опухоли имеют особенности: значительное преобладание пациентов женского пола и наличие эпителиоидных веретенообразных клеток [11]. В эту же группу входят и пекомы связочного аппарата — светлоклеточные миомеланоцитарные опухоли серповидной связки / круглой связки (Clear cell myomelanocytic tumors of the falciform ligament/ ligamentum teres, CCMMT). В настоящее время, по данным международной классификации, эти опухоли объединены в большое семейство новообразований мезенхимальной природы, состоящих из периваскулярных эпителиоидных клеток, которые экспрессируют как меланоцитарные, так и мышечные маркеры под общим названием PECcomas. Такой подход дает возможность изучения многочисленных случаев пеком различных локализаций и особенностей их клинического течения.
Патогенез
В ранних исследованиях предполагалось, что источником развития пеком могут быть стенки сосудов [8] или специфические мышечные клетки [12, 13]. Современные достижения эмбриологии показали, что источником опухолевых клеток могут являться стволовые клетки нервного гребешка, способные дифференцироваться в процессе развития в мышечные и меланоцитарные клетки [14]. Исследования в этой области продолжаются.
Диагностика
PEComa-NOS обычно имеют неоднородную плотность, хорошо ограничены, но не имеют четко выраженной капсулы. На разрезе опухоль имеет цвет от светло-коричневого до серо-красного с фокусами кровоизлияний и некроза [14]. Периваскулярное расположение опухоли, а также интимная связь со стенками сосудов помогают в диагностике заболевания. K. Thway и C. Fisher считают, что клетки пеком не только окружают сосуды, но и участвуют в формировании стенок сосудов, часто инфильтрируя гладкие мышцы мелких и средних сосудов [15]. При морфологическом исследовании возможно обна-
ружение опухолевых клеток вокруг мелких сосудов вдали от первичной опухоли, а также распространение опухолевых клеток на окружающие органы [16, 17].
Туберозный склероз (Tuberous sclerosis complex, TSC). Больным с ангиомиолипомами почек часто устанавливают диагноз туберозного склероза — генетического заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования, вызываемого мутациями генов TSC1 и TSC2, локализованных на хромосомах 9q34 и 16p13. Гены TSC1 и TSC2 контролируют клеточный рост и пролиферацию через внутриклеточные сигнальные комплексы TORC1 и TORC2. TOR (Target of rapamycin) — мишень рапами-цина. У млекопитающих данная мишень имеет обозначение mTORC1 и mTORC2. Иммунодепрессант рапамицин применялся у больных с туберозным склерозом после пересадки легких. В процессе его применения установлен факт уменьшения сопутствующих опухолевых новообразований у данной категории больных. Установлено, что истинной мишенью иммунодепрессанта рапамицина является комплекс mTORC1, а повреждение генов TSC1 и TSC2 ведет к формированию опухолевых новообразований [18]. У больных туберозным склерозом процент развития ангиомиолипом очень высокий (от 50 до 80%). При злокачественных опухолях чаще выявляется мутация гена TSC2, а не гена TSC1 [19].
Цитогенетические исследования опухолей у пациентов с пекомами различных локализаций показали, что хромосомные нарушения отмечены во всех случаях, и они имеют множественный характер. Наиболее часто обнаруживаются потери на коротком плече 19, 16, 17, 1-й хромосомы, а также приобретения на Х-хромосоме и длинных плечах 12, 3, 5, 2-й хромосомы. Частые потери на коротком плече 16-й хромосомы, где расположен ген TSC2, указывают на значение этого гена в развитии нео-плазий даже при отсутствии у больных туберозного склероза [20, 21]. Предполагается наличие гена-супрессора опухолевого роста на 19-й хромосоме, повреждение которого сопровождается развитием опухолей [22].
Исследования P. Argani с соавт. показали очень высокое число повреждений гена TFE3 в клетках пеком [6]. Другие авторы также отмечают повреждение гена TFE3, расположенного на коротком плече Х-хромосомы [23, 24]. Белок Е3, регулируемый геном TFE3 и обнаруженный в большинстве опухолевых клеток, является транскрипционным фактором, ответственным за перенос генетической информации внутри клетки. Повреждения гена TFE3 установлены в клетках пеком и у детей [25]. Исследования показывают, что повреждение гена TFE3 у больных с пекомами сопровождается клиническими особенностями: более молодой возраст, минимальный уровень мышечных маркеров [6]. Кроме того, установлено, что у этой группы больных таргетная терапия mTOR-ингибиторами неэффективна [26, 27].
Таким образом, изучение данной группы больных показало влияние генетических нарушений на течение заболевания. Определение повреждения генов TSC1, TSC2 и TFE3 увеличивает возможности своевременной диагностики и определения прогноза лечения, а также указывает пути в разработке новых лечебных подходов у больных с пекомами.
Пекомы с клетками веретенообразной формы содержат рецепторы прогестерона, что наводит на мысль о возможной роли прогестерона в развитии данных опухолей [28, 29]. Другие исследователи указывают на значение повышения уровня эстрогенов и рекомендуют короткие курсы гормональных препаратов [30]. Клинические наблюдения показывают обострение заболевания в период беременности, что также требует гормональной коррекции [31, 32]. В дифференциальной диагностике с другими опухолями матки L. Bosincu с соавт. предлагают определять рецепторы прогестерона и эстрогенов в клетках пекомы [33]. Рецепторы эстрогенов и прогестерона часто определяются в клетках ангио-миолипом почки [34]. Изменение уровня гормонов и возможность их патологической секреции клетками пекомы отмечена E. Korytnaya c соавт. [35]. У 47-летней женщины с аменореей и галактореей высокий уровень пролактина удалось нормализовать после удаления пекомы больших размеров с поражением дистального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ангиомиолипома (Angiomyolipoma, AML) — мезенхимальная опухоль, наиболее часто поражает почки, печень, редко — другие анатомические зоны. Спорадические случаи AML почек встречаются у пациентов в 4-6-й декадах жизни; чаще наблюдаются у женщин; как правило, односторонние, больших размеров. Ангиомиолипомы почек диагностируются и в более молодом возрасте — в 3-4-й декадах жизни. В этом случае нет выраженного преобладания пациенток женского пола. Ангиомиолипомы почек небольших размеров, двусторонние, могут иметь мультифокальный рост. Данное течение заболевания чаще обнаруживается у больных туберозным склерозом. Кроме развития AML, у больных туберозным склерозом развиваются симптомы поражения центральной нервной системы (умственная отсталость, судороги), кожные проявления (ангиофиброма лица), рабдомио-мы сердца, астроцитома, гипотиреоз. Поражение печени диагностируется только у 5-10%, возможно, обусловленное спорадическими случаями с потерей гетерозиготности хромосомы 16p. У больных туберозным склерозом чаще диагностируются доброкачественные поражения, однако возможно злокачественное течение процесса [11].
Лимфангиомиоматоз (Lymphangioma, LAM) — более редкое заболевание, диагностируемое у женщин пременопаузального возраста. Заболевание имеет спорадический характер, но в 30% случаев наблюдается у пациенток с TSC [17]. Отмечается двустороннее интерстициальное поражение лег-
ких. Прогноз различный, однако в большинстве случаев заболевание медленно прогрессирует с развитием легочной недостаточности и вызывает необходимость проведения трансплантации легкого как единственно возможного способа лечения. Средняя продолжительность жизни без трансплантации — 8-10 лет. LAM может быть обнаружена в различных группах лимфатических узлов — в лимфоузлах средостения, малого таза. В этих случаях новообразование имеет четкие, хорошо ограниченные опухолевые массы и обозначается как лимфангиомиома [36].
Светлоклеточная «сахарная» опухоль легкого (Clear cell «sugar» lung trouble, CCST) — редкое заболевание, впервые описано A.A. Liebow и B. Castleman в 1963 г. [37, 38]. Дальнейшие исследования показали, что в клетках данного новообразования обнаружен маркер HMB-45, и что эти клетки имеют много общего с эпителиоид-ными клетками AML [2]. Изучение клеток опухоли позволило предположить, что AML и CCST являются клиническими проявлениями одного и того же поражения, и CCST является моноклеточным вариантом AML [12]. Большинство этих опухолей являются доброкачественными [39]. Однако еще в 1988 г. описано появление метастазов в печени через 9 лет после удаления доброкачественной «сахарной» опухоли легкого [40]. После описания в 1996 г. G. Zamboni с соавт. [9] светлоклеточной «сахарной» опухоли в поджелудочной железе появилось сообщение о поражении матки [41]. С того времени описано большое число анатомических областей, где была обнаружена CCST. Последовало выделение данных поражений в отличие от классических термином «внелегочные» CCST, или пекомы других локализаций. Все это в настоящее время, как уже сообщалось выше, объединено термином PEComa-NOS [14]. За последние годы появились публикации о поражении круглой связки печени, печени, прямой кишки, вульвы, влагалища, яичника, сердца, молочной железы, общего желчного протока, мочевого пузыря, простаты, уретры, основания черепа, орбиты, кожи, костей, мягких тканей бедра, передней брюшной стенки и т.д. [42-54]. Учитывая объем информации о различных локализациях процесса, пекому называют «вездесущей» опухолью.
J.L. Hornick и C.D. Fletcher, используя данные литературы и результаты собственных наблюдений, проанализировали наиболее частые локализации PEComa-NOS [11]. Установлено, что наиболее часто опухоль развивается забрюшинно, поражает органы брюшной полости и малого таза: в 33% наблюдений выявлялось поражение мягких тканей, в 23% — желудочно-кишечного тракта и брыжейки, в 19% отмечено забрюшинное расположение, в 9% — поражения малого таза, в 7% — матки. При поражении желудочно-кишечного тракта пекомы локализуются в области толстой (58,3%), прямой (20,8%), тонкой (8,3%), двенадцатиперстной киш-
269
ки (8,3%), желудка (4,3%) [55]. В малом тазу пекомы могут располагаться на стенке таза или в дугласо-вом пространстве, нарушая функции окружающих органов [56-58]. Преобладают поражения у женщин (соотношение 6:1) независимо от локализации процесса. По данным H.B. Armah и A.V. Parwani, 38% всех PEComa-NOS составляют поражения матки, средний возраст пациенток — 54 года [14]. К группе других локализаций PEComa-NOS относят и больных со светлоклеточными миомеланоцитар-ными опухолями серповидной связки / круглой связки, что также характерно для лиц женского пола, в частности у девочек, средний возраст которых составляет 11 лет. Типичная жалоба при этом — болезненное новообразование в животе [49, 59].
Пекоматоз. Множественные поражения PEComa-NOS чаще всего наблюдаются при поражении малого таза и половых органов у больных с TSC. Такое явление получило название пекоматоза. У одной пациентки с TSC и пекомой шейки матки установлено интраабдоминальное распространение процесса — пекоматоз с поражением тонкой кишки, ворот яичника. Данный случай был расценен как мультифокальный рост, который бывает при поражении лимфоузлов ангиомиолипомой почки [60]. Пекоматоз диагностирован и у других больных с различными локализациями в сочетании с туберозным склерозом. В англоязычной литературе описано 5 больных с подобным течением заболевания. Отмечен случай пекоматоза и у больной без туберозного склероза [61, 62].
Первое сообщение о поражении матки сделано M. Pea с соавт. в 1996 г. [41]. К настоящему времени в англоязычной литературе описано 78 случаев пеком матки [1]. Опухоль чаще описывается в виде полиповидного новообразования эндометрия. Исследования R. Vang и R.L. Kempson [63] позволили выделить две группы пеком матки: группа А — НМВ45-позитивные клетки опухоли, группа В — фокусы НМВ45-позитивных клеток и выраженная реакция на актин и десмин. Пекомы матки обычно имеют доброкачественное течение заболевания, однако это не исключает выявление метастазов пекомы матки в момент первичного обращения, что свидетельствует о возможности злокачественного характера болезни [64, 65]. Очень мало сообщений о связи пеком матки с TSC. В случае сочетания пекомы матки с TSC отмечено агрессивное течение заболевания [33]. На пекоматоз как обособленную патологию гинекологического тракта указывает N. Conlon c соавт. [1]. Кроме матки, которая поражается наиболее часто, в процесс могут быть вовлечены лимфатические узлы, широкая связка матки, большой сальник, брюшина и стенка кишки. Размеры опухолевых поражений колеблются от 0,8 до 6 см. Кроме того, у больных с пекомами гинекологического тракта диагностируются склерозирую-щие пекомы, прогноз заболевания которых изучается. Авторы указывают, что большинство пеком
гинекологического тракта имеют спорадический характер и не связаны с туберозным склерозом.
Поражения яичников, вульвы, влагалища встречаются значительно реже, чем поражения матки. A.E. Anderson с соавт. [66] впервые описали поражение яичника у больной 39 лет с туберозным склерозом и двусторонними ангиомиолипомами почек. В литературе описано 5 случаев пеком яичника. В 3 случаях, описанных в последние годы, отмечено повреждение гена TFE3 [23, 24]. Поражение вульвы и влагалища впервые описано H.D. Tazelaar с соавт. [39] в 2001 г. у 20-летней пациентки. Гигантская злокачественная пекома шейки матки и влагалища описана также у пациентки 52 лет, которой была проведена предоперационная лучевая терапия без эффекта с последующей радикальной операцией в объеме удаления матки, влагалища, мочевого пузыря и резекции кишки [67]. J.K. Schoolmeester с соавт. [26] при изучении пеком гинекологического тракта у 16 больных установили, что только у 3 из них было поражение придатков и влагалища, основная масса опухолевых поражений была локализована в матке.
Светлоклеточные миомеланоцитарные опухоли серповидной связки / круглой связки (Clear cell myomelanocytic tumors of the falciform ligament/ligamentum teres, CCMMT). После описания в 2000 г. A.L. Folpe с соавт. пеком в детском и юношеском возрасте (от 3 лет до 21 года) были установлены клинические и морфологические особенности опухолей детского возраста [59]. Средний возраст детей с пекомами составляет 11 лет. В большинстве случаев новообразования, локализованные в брюшной полости, являлись причиной болевого синдрома. Опухолевые клетки имели веретенообразную форму. Данная группа опухолей получила название светлоклеточных миомелано-цитарных опухолей, или веретеноклеточных пеком. Данные опухоли возникали в основном в связках, поэтому в семействе пеком название этих опухолей уточнено как светлоклеточные миомеланоцитар-ные опухоли серповидной связки / круглой связки. Описано поражение широкой связки матки у 12-летней девочки с рецидивом в малом тазу через 1 год [68]. Однако опухоли связок встречаются и у взрослых пациентов [69], в том числе с поражением круглой связки матки [70].
Проведен анализ данных литературы по частоте пеком у детей [71]. Отмечено более 40 случаев новообразований в детском возрасте, как правило, у пациентов старше 5 лет. В 9% случаев пекомы диагностированы как вторые опухоли после лечения детей с нейробластомами или рабдомиосар-комами. В обзоре приводятся данные о 33 детях с пекомами различных локализаций. Поражение связок установлено у 30% детей, поражение кишечной трубки — у 27%, поражение малого таза — у 15%, влагалища и матки — у 6%. Другие локализации (молочная железа, уретра, глаз) описываются в виде единичных случаев.
Описана пекома матки у девочки 9 лет, которая после операции получила 45 Гр на малый таз и химиотерапию препаратами винкристин, ифосфа-мид и доксорубицин. Через 16 мес после окончания лечения у девочки установлен диагноз острого лим-фобластного лейкоза, от которого больная умерла [72, 73].
Первый случай пекомы влагалища у 8-летней девочки описан в 2007 г. Пациентка после биопсии опухоли и установленной рабдомиосаркомы влагалища получила 3 курса химиотерапии. На фоне лечения опухоль увеличилась в размерах. Произведена резекция влагалища вместе с опухолью, после которой установлен диагноз пекомы. Дальнейшего лечения девочка не получала [74]. Второе сообщение о пекоме влагалища у 6-летней девочки опубликовано в 2014 г. [75]. В обоих случаях после удаления опухоли дальнейшего лечения больные не получали. Однако имеется сообщение о рецидиве заболевания у 16-летней пациентки с пекомой влагалища после удаления опухоли и химиотерапии [76].
Течение и прогноз
Злокачественное течение пеком кишки, матки, малого таза описано Г ВопеИ с соавт. в 2001 г. на основании выявления метастазов в лимфоузлах и яичнике [77]. Наблюдение после операции показало дальнейшее развитие отдаленных метастазов в печени, легких, костях. Постепенно в литературе накапливалось количество публикаций о возможности злокачественного течения пеком как у женщин, так и мужчин, которое может возникнуть в отдаленные сроки после оперативного лечения [33, 78-81]. G. Маг^поп с соавт., анализируя данные литературы, сообщают о 55 случаях злокачественного течения пеком, из них только у 14,5% больных отсутствовали признаки болезни после лечения [7]. Отдельным пациентам проводилось повторное удаление опухоли. От прогрессирования заболевания погибли 22 (40%) пациента. Летальные исходы отмечены в сроки от 3 мес до 5 лет с момента установления диагноза. Большинство пациентов погибало в первые 1,5-2 года. Смерть наступала на фоне про-грессирования заболевания с поражением печени, легких, лимфатических узлов, появления рецидивов и т.д. Обращает на себя внимание факт, что с признаками болезни (наличие метастазов в легких, печени, лимфатических узлах) живут 24 (43,6%) пациента, при этом время наблюдения составляет от 6 мес до 10-11 лет. Метастазы появляются через многие годы после удаления первичной опухоли. Описано клиническое наблюдение, когда больной после удаления первичной опухоли забрюшинного пространства оперировался дважды: через 9 лет по поводу метастазов в печени, через 17 лет — в тимусе и в легких [82]. Описано клиническое наблюдение пациента, который жив в течение 4 лет после удаления забрюшинной пекомы при наличии метастазов в головном мозге и легких [16].
Таким образом, злокачественные пекомы различных локализаций имеют особенности клинического течения заболевания. После удаления первичной опухоли трудно предсказать особенности злокачественного течения процесса, а метастазы появляются через многие годы после удаления опухоли. Сложности первичной диагностики подтверждает наблюдение пациентки, оперированной по поводу гепатоцеллюлярного рака правой доли печени. Через 9 лет у пациентки выявлены множественные метастазы в легких, поджелудочной железе, мочевом пузыре, мягких тканях. Только после морфологического пересмотра удаленной опухоли печени установлено наличие пекомы печени [83]. В большинстве случаев у больных со злокачественными пекомами в первую очередь отмечается поражение лимфатических узлов [84]. Изучение частоты появления метастазов у больных с пекомами матки показало, что только в 6,8% случаев диагностируются метастатические поражения легких, костей, яичников, печени, надпочечников, париетальной и висцеральной брюшины [85]. По данным других авторов, локальные рецидивы диагностируются у 8,7%, а метастазы — у 20,3% больных [64].
Критерии злокачественности. Учитывая такие клинические особенности течения пеком, возникла необходимость определения критериев злокачественности, которые позволили бы своевременно поставить правильный диагноз. Были разработаны критерии злокачественности на основании изучения опухолевых клеток у 26 больных пекомами различных локализаций [64]. По их данным, риск рецидива или развития метастазов связан с размерами опухоли (более 8 см), наличием некрозов в опухоли, митотическим индексом >1/50 HPF (поле зрения на большом увеличении). Кроме того, имеют значение инфильтративный рост, клеточная ати-пия, инвазия сосудов и другие находки, которые могут свидетельствовать о возможности злокачественного роста. При рассмотрении критериев все опухоли были разделены на три группы: доброкачественные, опухоли с неясным потенциалом роста и злокачественные. Опухоли, не имеющие ни одного фактора риска, являются доброкачественными; опухоли, имеющие один из признаков, относят к опухолям неясного прогноза; опухоли, имеющие 2 и более факторов, являются злокачественными. Особенно подчеркивалось значение размеров опухоли: так, опухоль размерами более 8 см при отсутствии других факторов риска относили к группе опухолей неясного прогноза. Затем появились модификации в оценке критериев прогноза. Так, некоторые авторы считают критическим размером 5 см [85, 86]. При анализе 234 случаев PEComa-NOS, описанных в англоязычной литературе, только размеры опухоли свыше 5 см и высокая митотиче-ская активность (1/50 HPF) являлись достоверными факторами рецидивов после удаления опухоли. Опухоли, не имеющие ни одного из этих признаков, считаются доброкачественными, а опухоли, име-
ющие один из признаков, относятся к опухолям с неясным прогнозом [87]. Эти же авторы в другом сообщении указывают, что при наличии критериев злокачественности у 71% больных развиваются метастазы или рецидив [88]. Другие авторы указывают на значение 4 и более факторов для определения злокачественного поражения [26].
Лечение
Хирургическое лечение остается основным методом лечения больных с пекомами различных локализаций. К сожалению, химиотерапия и лучевое лечение не показали каких-либо значительных результатов ни у взрослых, ни у детей [89-92]. Хирургическое лечение остается основным методом как при лечении рецидивов, так и метастазов. Проведенный А. МивеИэ с соавт. анализ данных литературы за последние семьдесят лет показывает, что хирургическое вмешательство при пекомах гинекологического тракта остается основным методом лечения, а проведение адъювантной терапии может быть рекомендовано больным с высоким риском прогрессирования заболевания в качестве попытки контроля течения опухолевого процесса [93].
Редкость данных опухолей затрудняет исследования по использованию новых препаратов и их режимов у больных пекомами различных локализаций. J.S. В1еекег с соавт. проанализировали результаты лечения 234 больных злокачественными пекомами, представленные в англоязычной литературе [87, 88]. Роль неоадъювантной терапии до сих пор остается неясной из-за малого количества наблюдений. Эффект от лечения практически отсутствует или он минимальный. Изучаются вопросы применения химиотерапии у больных с плохим прогнозом после операции. Количество рецидивов в этой группе больных составляет 45%, а смертей от болезни — 15%. Авторы делают вывод, что химио- и лучевая терапия неэффективны в данной группе больных: возможно, следует обратить внимание на применение таргетных препаратов.
Рапамицин (ингибитор mTOR) был предложен как терапевтический агент при лечении ангио-милипомы почек и лимфангиолейомиоматозиса. Исследования показали, что mTOR-ингибиторы нормализуют клеточную пролиферацию и ангиогенез; возможно, удастся достичь положительного эффекта при попытке применить данный препарат и его аналоги в лечении злокачественных пеком других локализаций [7, 34, 94, 95]. Ретроспективное исследование применения ингибиторов mTOR (сиролимус, темсиролимус) показало очень короткий эффект лечения в виде стабилизации. У ряда больных наступало прогрессирование процесса на фоне лечения [96]. Исследователи подчеркивают быстрое восстановление объема опухолевых масс после окончания приема сиролимуса [97]. Исследования J.K. Schoolmeester с соавт. показали, что транслокация гена ТГЕ3 может сопровождаться потерей эффективности лечения ингибиторами mTOR [27].
Кроме того, необходимо помнить, что ингибиторы mTOR (сиролимус, темсиролимус) эффективны при повреждении гена ТБ01. При злокачественных формах чаще повреждается ген ТБ02.
Установлено также, что лечение таргетными препаратами сопровождается серьезными осложнениями, большинство которых связано с генерализованной антипролиферативной активностью. Множественные язвы имеют дозозависимый эффект. При уменьшении дозы препарата количество язв сокращается. Отмечено появление значительных отеков нижних конечностей. Применение таргетных препаратов значительно ухудшает заживление послеоперационных ран, что следует учитывать при их назначении больным, которым планируется оперативное лечение. Нарушения жирового обмена (гиперхолестеринемия, гиперглицеринемия), острые интерстициальные пневмонии, протеинурия, склонность к развитию инфекций также наблюдаются у пациентов, получающих ингибиторы mTOR. Отмечена гонадальная токсичность с уменьшением сперматогенеза у мужчин. У 52% женщин происходит нарушение менструального цикла. Больные, получающие ингибиторы mTOR, должны быть информированы об указанных осложнениях [95].
Предпринимались попытки применения ингибиторов mTOR и у детей. Девочка в возрасте 2 лет по поводу неоперабельной опухоли брюшной полости и малого таза получила 2 курса химиотерапии препаратами винкристин, дактиномицин, ифосфамид без эффекта. Выполнена попытка хирургического лечения, после чего установлено, что опухоль исходит из пупочной связки. Были произведены удаление опухоли, опухолевых узлов на брюшине и резекция сальника. В схему химиотерапии добавлен адриамицин. Через 6 мес после лечения диагностирован рецидив в виде множественных узлов в брюшной полости и метастаз в печени. Выполнение хирургического и лучевого лечения признано невозможным. Предпринята попытка лечения сиролиму-сом совместно с этопозидом. Получен частичный эффект только в отношении метастаза в печени. В течение 3 лет отмечался медленный рост образований. После появлений жалоб на боли в животе и нарушения пассажа содержимого по кишке девочка оперирована повторно. Произведена резекция подвздошной кишки. Во время операции обнаружены множественные поражения брюшины, малого таза и кишечника. Спустя 6 лет после установления диагноза при наличии множественных поражений брюшной полости и метастазов в печени девочка жива [71].
Имеются сообщения о попытках гормонотерапии с кратковременным и очень ограниченным ответом [57]. Учитывая наличие в опухоли рецепторов прогестерона и эстрогенов, предпринимаются попытки лечения ингибиторами ароматазы, снижающими уровни эстрогенов. В течение 1 года больной с забрюшинной пекомой проводились лучевая терапия, химиотерапия доксорубицином, лечение сиро-
272
лимусом — без эффекта. Резко нарастала дыхательная недостаточность. Учитывая, что 90% опухолевых клеток содержало рецепторы эстрогенов и прогестерона, назначен летрозол — ингибитор арома-тазы, аналог тамоксифена. Через 12 нед лечения получен выраженный клинический эффект, отсутствовала необходимость в оксигенотерапии. Эффект наблюдался в течение 16 мес наблюдения [98].
Таким образом, радикальное хирургическое вмешательство остается основным методом лечения. Адъювантное лечение (химиотерапия, лучевая терапия) рассматривается лишь у больных с локальными рецидивами или при наличии метастазов [72, 99]. Даже при наличии опухолевых поражений выживает высокий процент больных, только 43,75% больных живы без признаков болезни. Больные экстренно оперируются повторно при возникновении осложнений. Средний срок наблюдения — 26 мес [26].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Однако, несмотря на достижения в области изучения пеком, гистологическая природа этих неоплазий до сих пор остается неясной. Требуется дальнейшее изучение прогностических факторов для проведения адекватного лечения. Больные, получившие лечение по поводу пеком различных локализаций, требуют тщательного динамического наблюдения независимо от потенциала опухоли, так как возможно развитие поздних рецидивов и метастазов.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Не указан.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Автор подтверждает отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Conlon N, Soslow RA, Murali R. Perivascular epithelioid tumors (PEComas) of the gynaecological tract. J Clin Pathol. 2015;68:418-426.
2. Pea M, Bonetti F, Zamboni G, et al. Clear cell tumors and angiomyolipoma. Am J Surg Pathol. 1991;15:199-202.
3. Pea M, Bonetti F, Zamboni G, et al. Melanocyte-marker HMB-45 is regularly expressed in angiomyoli-poma of kidney. Pathology. 1991;23:185-188.
4. Bonetti F, Pea M, Martignoni G, et al. Cellular heterogeneity in lymphangiomyomatosis of the lung. Hum Pathol. 1991;22:727-728.
5. Chan JK, Tsang WY, Pau MY, et al. Lymphangiomyomatosis and angiomyolipoma: closely related entities characterised by hamartomatous proliferation of HMB-45-positive smooth muscle. Histopathology. 1993;23:445-455.
6. Argani P, Aulmann S, Illei PB, et al. A distinctive subset of PEComas harbors TFE3 gene fusions. Am J Surg Pathol. 2010;34(10):1395-1406.
7. Martignoni G, Pea M, Reghellin D, et al. PEComas: the past, the present and the future. Virchows Arch. 2008;452:119-132.
8. Bonetti F, Pea M, Martignoni G, et al. PEC and sugar. Am J Surg Pathol. 1992;16:307-308.
9. Zamboni G, Pea M, Martignoni G, et al. Clear cell 'sugar' tumor of pancreas. A novel member of the family of lesions characterised by the presence of perivascular epithelioid cells. Am J Surg Pathol. 1996;20:722-730.
10. Fletcher CD, Unni KK, Mertens F. World health organization classification of tumors: pathology and genetics of tumors of soft tissue and bone. Lyon: IARC Press, 2002.
11. Hornick JL, Fletcher CD. PEComa: what do we know so far? Histopathology. 2006;48, N 1:75-82.
12. Bonetti F., Pea M., Martignoni G, et al. Clear cell ('sugar') tumor of the lung is a lesion strictly related to angiomyolipoma — the concept of a family of lesions characterized by the presence of the perivascular epithelioid cells (PEC). Pathology. 1994;26:230-236.
13. Fernandez-Flores A. Evidence on the neural crest origin of PEComas. Rom J Morphol Embryol. 2011;52:7-13.
14. Armah HB, Parwani AV. Perivascular epithelioid cell tumor. Arch Pathol Lab Med. 2009;133(4):648-654.
15. Thway K, Fisher C. PEComa: morphology and genetics of a complex tumor family. Ann Diagn Pathol. 2015. pii: S1092-9134(15)00090-8.doi: 10.1016/j.anndi-agpath.2015.06.003.
16. Weinreb I, Howard D, Latta E, et al. Perivascular epithelioid cell neoplasms (PEComas): four malignant cases expanding the histopathological spectrum and a description of a unique finding. Virchows Arch. 2007;450:463-470.
17. Han JM, Lee KH, Kim SJ, et al. A case of lymphan-gioleiomyomatosis originated in the pelvic cavity. J Gynecol Oncol. 2008;19(3):195-198.
18. Crino PB, Nathanson KL, Henske EP. The tuberous sclerosis complex. N Engl J Med. 2006;355:1345-1356.
19. Al-Saleem T, Wessner LL, Scheithauer BW, et al. Malignat tumors of kidney, brain and soft tissues in children and young adults with the tuberous sclerosis complex. Cancer. 1998;83:2208-2216.
20. Pan CC, Jong YJ, Chai CY, et al. Comparative genomic hybridization study of perivascular epithelioid cell tumor: molecular genetic evidence of perivascular epithelioid cell tumor as a distinctive neoplasm. Hum Pathol. 2006;37(5):606-612.
21. Pan C-C, Chung M-Y, Ng K-F, et al. Constant allelic alteration on chromosome 16p (TSC2 gene) in perivascular epithelioid tumor (PEComa): genetic evidence for the relationship of PEComa with angiomyolipoma. J Pathol. 2008;214:387-393.
22. Knuutila S, Aalto Y, Autio K, et al. DNK copy number losses in human neoplasms. Am J Pathol. 1999;155:683-694.
23. Lee SE, Choi YL, Cho J, et al. Ovarian perivascular epithelioid cell tumor not otherwise specified with transcription factor E3 gene rearrangement: a case
273
report and review of the literature. Hum Pathol. 2012;43(7):1126-1130.
24. LeGallo RD, Stelow EB, Sukov WR, et al. Melanotic Xp11.2 neoplasm of the ovary: report of a unique case. Am J Surg Pathol. 2012;36(9):1410-1414.
25. Cho HY, Chung DH, Khurana H, et al. The role of TFE3 in REComa. Histopathology. 2008;53(2):236-249.
26. Schoolmeester JK, Howitt BE, Hirsch MS, et al. Perivascular epithelioid cell neoplasm (PEComa) of the gynecologic tract: clinicopathologic and immu-nohistochemical characterization of 16 cases. Am J Surg Pathol. 2014;32(2):176-188.
27. Schoolmeester JK, Dao LN, Sukov WR, et al. TFE3 translocation-associated perivascular epithelioid cell neoplasm (PEComa) of the gynecologic tract: morphology, immunophenotype, differential diagnosis. Am J Surg Pathol. 2015;39(3):394-404.
28. Bonetti F, Pea M, Martignoni G, et al. The perivascular epithelioid cell and related lesions. Adv Anat Pathol. 1997;4:343-358.
29. Stone CH, Lee MW, Amin MB, et al. Renal angiomyoli-poma: further immunophenotypic characterization of an expanding morphologic spectrum. Arch Pathol Lab Med. 2001;125:751-758.
30. Whale CI, Johnson SR, Phillips KG, et al. Lymphangioleiomyomatosis: a case-control study of perinatal and early life events. Thorax. 2003;58:979-982.
31. Matsui K, Takeda K, Yu Z-H, Valencia J, et al. Downregulation of estrogen and progesterone receptors in abnormal smooth muscle cells in pulmonary lymphangioleiomyomatosis following therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1002-1009.
32. Logginidou H, Ao H, Russo I, Henske EP. Frequent estrogen and progesterone receptor immunoreac-tivity in renal angiomyolipomas from women with pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Chest. 2000;117:25-30.
33. Bosincu L, Rocca PC, Martignoni G, et al. Perivascular epithelioid cell (PEC) tumors of the uterus: clinico-pathologic study of two cases with aggressive features. Mod Pathol. 2005;18:1336-1342.
34. Folpe AL, Kwiatkowski DJ. Perivascular epithelioid cell neoplasms: pathology and pathogenesis. Hum Pathol. 2010;41:1-15.
35. Korytnaya E, Liu J, Camelo-Piragua S, et al. Ectopic prolactin secretion from a perivascular epithelioid cell tumor (PEComa). J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(11):3960-3964.
36. Matsui K, Tatsuguchi A, Valencia J, et al. Extrapulmonary lymphangioleiomyomatosis (LAM): clinicopathologic features in 22 cases. Hum Pathol. 2000;31:1242-1248.
37. Liebow AA, Castlemay B. Benign «clear cell tumors» of the lung [abstract]. Am J Pathol. 1963;43:13-14.
38. Liebow AA, Castlemay B. Benign clear (sugar) tumors of the lung. Yale J Biol Med. 1971;43:213-222.
39. Tazelaar HD, Batts KP, Srigley JR. Primary extrapulmonary sugar tumors (REST): a report of four cases. Mod Pathol. 2001;14(6):615-622.
40. Sale GE, Kulander BG. «Bening» clear-cell tumor (sugar tumor) of a lung with hepatic metastases ten years after resection of pulmonary primary tumor [letter]. Arch Pathol Lab Med. 1988;112:1177-1178.
41. Pea M, Martignoni G, Zamboni G, et al. Perivascular epithelioid cell. Am J Surg. Pathol. 1996;20:1149-1153.
42. Давыденко П.И., Кармазановский Г.Г., Широков В.С. и др. Опухоли из периваскулярных эпителиоидных клеток: проблемы диагностики. Хирургия. 2013;7:4-12.
43. Mentzel T, Reisshauer S, Rutten A, et al. Cutaneous clear cell myomelanocytic tumour: a new member of the growing family of perivascular epithe-lioid cell tumours (PEComas). Clinicopathological and immunohistochemical analysis of seven cases. Histopathology. 2005;46:498-504.
44. Fukunaga M. Perivascular epithelioid cell tumor (PEComa) of soft tissue: case report with ultrastructural study. ARMIS. 2004;112:98-104.
45. Govender D, Sabaratnam RM, Essa AS. Clear cell «sugar» tumor of the breast: another extrapulmonary site and review of the literature. Am J Surg Pathol. 2002;26:670-675.
46. Lehman NL. Malignant PEComa of the skull base. Am J Surg Pathol. 2004;28:1230-1232.
47. Pan CC, Yang AH, Chiang H, et al. Malignant perivascular epithelioid cell tumor involving prostate. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:E96-98.
48. Sadeghi S, Krigman H, Maluf H. Perivascular epithelioid clear cell tumor of the common bile duct. Am J Surg Pathol. 2004;28:1107-1110.
49. Tanaka Y, Ijiri R, Kato K, et al. HMB-45/melan-A and smooth muscle actin-positive clear-cell epithelioid tumor arising in the ligamentum teres hepatis: additional example of clear cell «sugar» tumors. Am J Surg Pathol. 2000;24:1295-1299.
50. Insabato L, De Rosa G, Terracciano LM, et al. Primary monotypic epithelioid angiomyolipoma of bone. Histopathology. 2002;40:286-290.
51. Iyengar P, Deangelis DD, Greenberg M, et al. Perivascular epithelioid cell tumor of the orbit: a case report and review of the literature. Pediatr Dev Pathol. 2005;8:98-104.
52. Koutlas IG, Pambuccian ST, Jessurum J, et al. Perivascular epithelioid cell tumor of the oral mucosa. Arch Pathol Lab Med. 2005;129:690-693.
53. Yanai H, Matsuura H, Sonobe H, et al. Perivascular epithelioid clear cell tumor of the jejunum. Pathol Res Pract. 2003;199:47-50.
54. De Dominicis G, Boscaino A, Marsilia GM, et al. Clear cell «sugar» tumors of urethra: a previously unde-scribed occurrence and review of published data. Urology. 2009;74:542-543.
55. Kanazawa A, Fujii S, Godai T, et al. Perivascular epithelioid cell tumors of the rectum: report of a case and review of the literature. World J Surg Oncol. 2014;12:12-18.
56. Sun F, Chen C-L, Chen R-J, Ding L, et al. Perivascular epithelioid cell tumor of male pelvic cavity: a case report and literature review. Chin J Cancer Res. 2012;24(4):399-402.
57. Kim H-S, Park M-I, Suh K-S. Lymphangiomyomatosis arising in pelvic cavity: a case report. J Korean Med Sci. 2005;20:904-907.
58. Gronchi A, Diment J, Colecchia M, et al. Atypical pleomorphic epithelioid angiomyolipoma localized to the pelvic: a case report and review of the literature. Histopathol. 2004;44(3):292-295.
59. Folpe AL, Goodman ZD, Ishak KG, et al. Clear cell myomelanocytic tumor of the falciform ligament /
ligament teres: a novel member of the perivascular epithelioid clear cell family of tumors with a predilection for children and young adults. Am J Surg Pathol. 2000;24:1239-1246.
60. Fadare O, Parkash V, Yilmaz Y, et al. Perivascular epithelioid cell tumor (PEComa) of the uterine cervix associated with intra-abdominal «PEComatosis»: a clinicopathological study with comparative genomic hybridization analysis. World J Surg Oncol. 2004;2:35.
61. Yang W, Li G, Wei-qiang Z. Multifocal PEComa (PEComatosis) of the female genital tract and pelvic: a case report and review of the literature. Diagn Pathol. 2012;7:23-28.
62. Fang C-L, Lin Y-H, Chen W-Y. Microscopic endometrial perivascular epithelioid cell nodules: a case report with the earliest presentation of a uterine perivascular epithelioid cell tumor. Diagnostic Pathology. 2012;7:117-124.
63. Vang R, Kempson RL. Perivascular epithelioid cell tumor (PEComa) of the uterus: a subset of HMB-45-positive epithelioid mesenchymal neoplasms with an uncertain relationship to pure smooth muscle tumors. Am J Surg Pathol. 2002;26(1):1-13.
64. Folpe AL, Mentzel T, Lehr HA, et al. Perivascular epithelioid cell neoplasms (PEComas) of soft tissue and gynecologic origin: a clinicopathologic study of 26 cases. Am J Surg Pathol. 2005;29:1558-1575.
65. Cossu A, Paliogiannis P, Tanda F, et al. Uterine perivascular epithelioid cell neoplasms (PEComas): report of two cases and literature review. Eur J Gynaecol Oncol. 2014;35(3):309-312.
66. Anderson AE, Yang X, Young RH. Epithelioid angiomyolipoma of the ovary: a case report and literature revier. Int J Gynecol Pathol. 2002;21(1):69-73.
67. Natella V, Merolla F, Giampaolino P, et al. A huge malignant perivascular epithelioid cell tumor (PEComa) of the uterine cervix and vagina. Pathology Research and Practice. 2014;210:186-188.
68. Kim H-S, Lim S-J, Choi H, Park K, et al. Malignant clear-cell myomelanocytic tumor of broad ligament — a case report. Virchows Arch. 2006;448:867-870.
69. Tan Y, Zhang H, Wang X-C. Clear myomelanocytic tumor of falciform ligament / ligament teres. Indian J Pathol Microbiol. 2014;57(3):453-455.
70. Pattamapaspong N, Khunamornpong S, Phongnarisorn C, Pojchamarnwiputh S, et al. Malignant perivascular epithelioid cell tumor of the round ligament mimics leiomyoma on computed tomography. Singapore Med J. 2009;50(7):e239-e242.
71. Allaggio R, Cecchetto G, Martignoni G, et al. Malignant perivascular epithelioid cell tumor in children: description of case and review of the literature. J Ped Surg. 2012;47:E31-E40.
72. Jeon IS, Lee SM. Multimodal treatment using surgery, radiotherapy and chemotherapy in a patient with a perivascular epithelioid cell tumor of the uterus. J Pediatr Hematol Oncol. 2005;27(12):681-684.
73. Jeon IS, Yi DY. Acute lymphoblastic leukemia secondary to chemoradiotherapy for perivascular epithelioid cell tumor of uterus. Pediatr Hematol Oncol. 2009;26(2):85-88.
74. Ong LY, Hwang WS, Wong A, et al. Perivascular epithelioid cell tumour of the vagina in an 8 year old girl. J Pediatr Surg. 2007;42:564-566.
75. Cho H-J, Lee M-K, Kang B-M, et al. A 6-year-old girl with vaginal spotting who was diagnosed with perivascular epithelioid cell neoplasm after vaginoscopic resection. Obstet Gynecol Sci. 2014;57(5):409-411.
76. Kalyanasundaram K, Parameswaran A, Mani R. Perivascular epithelioid cell tumor of urinary bladder and vagina. Ann Diagn Pathol. 2005;9(5):275-278.
77. Bonetti F, Martignoni G, Colato C, et al. Abdominopelvic sarcoma of perivascular epithelioid cells. Report of four cases in young women, one with tuberous sclerosis. Mod Pathol. 2001;14:563-368.
78. Martignoni G, Pea M, Regaud G, et al. Renal angiomyolipoma with epithelioid sarcomatous transformation and metastases: demonstration of the same genetic defects in the primary and metastatic lesions. Am J Surg Pathol. 2000;24:889-894.
79. Dimmler A, Seitz G, Hohenberger W, et al. Late pulmonary metastasis in uterine PEComa. J Clin Pathol. 2003;56:627-628.
80. Greene LA, Mount SL, Schned AR, et al. Recurrent perivascular epithelioid cell tumor of the uterus (PEComa): an immunohistochemical study and review of the literature. Gynecol Oncol. 2003;90:677-681.
81. Pan CC, Yu IT, Yang AH, et al. Clear cell myomelanocytic tumor of the urinary bladder. Am J Surg Pathol. 2003;27:689-692.
82. Lau SK, Marchevsky AM, McKenna RJ, et al. Malignant monotypic epithelioid angiomyolipoma of the retro-peritoneum. Int J Surg Pathol. 2003;11:223-228.
83. Parfitt JR, Bella AJ, Izawa JI, et al. Malignant neoplasm of perivascular epithelioid cells of the liver. Arch Pathol Lab Med. 2006;130:1219-1222.
84. Darai E, Bazot M, Barranger E, et al. Epithelioid angiomyolipoma of the uterus: a case report. J Reprod Med. 2004;49(7):578-581.
85. Kang JB, Seo JW, Park Y, Jang PR. Malignant perivascular epithelioid cell tumor of the uterus with lung metastasis. Korean J Pathol. 2014;48:454-457.
86. Fadare O. Perivascular epithelioid cell tumor (PEComa) of the uterus: an outcome-based clinicopathologic analysis of 41 repoted cases. Adv Anat Pathol. 2008;15(2):63-75.
87. Bleeker JS, Quevedo JF, Folpe AL. «Malignant» perivascular epithelioid cell neoplasm: risk stratification and treatment strategies. Sarcoma. 2012. Article ID 541626, 12 pages, doi: 10.1155/2012/541626.
88. Bleeker JS, Quevedo JF, FolpeAL. Malignant perivascu-lar epithelioid cell tumor of the uterus. Rare Tumors. 2012;4:e14.
89. De Leon DC, Perez-Montiel D, Bandera A, et al. Perivascular epithelioid cell tumor of abdominal origin. Ann Diagn Pathol. 2010;14:173-177.
90. Wu JH, Zhou JL, Cui Y, et al. Malignant perivascular epithelioid cell tumor of the retroperitoneum. Int J Clin Exp Pathol. 2013;6(10):2251-2256.
91. Peng J, Yu B, Wang J, et al. An unresectable malignant perivascular epithelioid cell tumor resistant to multiple combined chemotherapies: a unique case report. J Pediatr Hematol Oncol. 2010;32(4):e136-e138.
92. Zekry N, Rettenmaier MA, Abaid L.N, et al. Perivascular epithelioid cell neoplasms: a systemic review of prognostic factors. J Minim Invasive Gynecol. 2009;6(5):527-532.
93. Musella A, De Felice F, Kyriacou AK, et al. Perivascular epithelioid cell neoplasm (PEComa) of the uterus: a systematic review. Int J Surg. 2015;19:1-5.
94. Wagner AJ, Malinowska-Kolodziej I, Morgan JA, et al. Clinical activity of mTOR inhibition with sirolimus in malignant perivascular epithelioid cell tumors: targeting the pathogenic activation of mTORCl in tumors. J Clin Oncol. 2010;28(5):835-840.
95. Pirson Y. Tuberous sclerosis complex-associated kidney angiomyolipoma: from contemplation to action. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:1680-1685.
96. Benson C, Vitfell-Rasmussen J, Maruzzo M, Fisher C, et al. A retrospective study of patients with malignant PEComa receiving treatment with sirolimus or tem-
sirolimus: the Royal Marsden Hospital experience. Anticancer Res. 2014;34(7):3663-3668.
97. Bissler JJ, McCormack FX, Young LR, et al. Sirolimus for angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex or lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med. 2008;358(2):140-151.
98. Le P, Garg A, Brandao G, et al. Hormonal manipulation with letrozole in treatment of metastatic malignant pecoma. Curr Oncol. 2014;21(3):e518-520.
99. Armah HB, Parwani AV. Malignant perivascular epithelioid cell tumor (PEComa) of the uterus with late renal and pulmonary metastases: a case report with review of the literature. Diagnostic Pathology. 2007;2:45. doi: 10.1186/1746-1596-2-45.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Нечушкина Инесса Викторовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, детский онколог хирургического отделения № 2 НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина Адрес: Москва, Каширское шоссе, д. 23, e-mail: ivnechushkina@mail.ru
Учебно-производственный план работы на 2017 год по последипломной подготовке специалистов на кафедре детской онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Наименование цикла (контингент слушателей) Вид, форма и продолжительность обучения Даты
Москва, Каширское ш., 23 • Тел./факс: +7 (495) 324-73-53/ 324-98-55
Актуальные вопросы детской онкологии (врачи неонкологического профиля) Повышение квалификации 72 часа 12.01 - 25.01
Актуальные вопросы детской онкологии (врачи неонкологического профиля) Повышение квалификации (дистанционно-очная) 144 часа 5.09 - 02.10 6.11 - 02.12
Детская онкология (имеющие подготовку в интернатуре/ординатуре по педиатрии, детской хирургии, онкологии, гематологии, детские онкологи со стажем работы от 5 до 10 лет) Профессиональная переподготовка 576 часов 30.01 - 27.05 4.09 - 25.12
Детская онкология (педиатры, детские хирурги, детские онкологи, врачи смежных специальностей: онкологи, радиологи, врачи-лаборанты и др.) Повышение квалификации (дистанционно-очное, включая сертификационное усовершенствование для врачей детских онкологов) 226 часов 6.02 - 23.03 15.05 - 26.06 3.10 - 15.11
Принципы диагностики и лечения злокачественных опухолей у детей (педиатры, детские хирурги больниц и поликлиник г. Москвы) Повышение квалификации (прерывистый) 144 часа 14.03 - 2.06 26.09 - 15.12
Основы детской онкологии (преподаватели медицинских институтов, ФУВов, ГИДУВов, медучилищ) Повышение квалификации 108 часов 27.03 - 15.04
