CC BY
103
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
Э.Г. Меликян1, К.Ю. Мухин2
PEDIATRIC ASPECTS OF LIFE QUALITY OF PATIENTS WITH EPILEPSY
E.G. Melikyan1, K.Yu. Mukhin
1 - Кафедра неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.
Пирогова Росздрава», Москва
2 - Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; Центр детской
неврологии и эпилепсии, Москва
Эпилепсия — одно из самых распространенных заболеваний нервной системы у детей и подростков (занимает третье место в структуре болезней нервной системы). При лечении эпилепсии врач постоянно стремится сохранить хрупкое равновесие между частотой приступов и побочными эффектами медикаментозной терапии на том уровне, который в наименьшей степени снижает качество жизни больного. Качество жизни — это широкое много факторное понятие, охватывающее многие стороны жизни ребенка. Поскольку влияние заболевания и его лечения у взрослых и детей может существенно различаться, важно измерять непосредственно качество жизни детей, а не делать оценки, основываясь на качестве жизни взрослых. В статье рассматриваются критерии оценки и методики исследования качества жизни у детей и подростков с эпилепсией. Оценка качества жизни необходима в процессе лечения эпилепсии и, в свою очередь, способствует повышению эффективности и безопасности терапии и улучшению адаптационных возможностей больных.
Ключевые слова: эпилепсия, дети, подростки, качество жизни.
Epilepsy is one of the most frequent nervous system disease in children and adolescents (holding the top third position among nervous system diseases). In the process of treatment the doctor is striving to preserve the fragile equilibrium between frequency of seizures and adverse effects of drug therapy at a level, which least impairs the patient's life quality. The quality of life is a broad multifactor term embracing numerous aspects of the child's life. While the impact of the disease and its treatment on adults and children may vary significantly, it is essential to directly measure the life quality of children and not to make conclusions based on the adult life quality. The article presents assessment criteria and research methods of life quality of children and adolescents with epilepsy. Life quality evaluation is necessary in the process of epileptic treatment and, in its turn, contributes to an increased efficacy and safety of treatment and improvement of patients' adaptation abilities.
Key words: epilepsy, children, adolescents, quality of life.
Известно, что эпилепсия — одно из самых распространенных заболеваний нервной системы у детей и подростков, занимающее третье место в структуре болезней нервной системы [29]. При этом в ряде случаев диагноз «эпилепсия» ошибочно не выставляется или сознательно скрывается под другими названиями, как, например, эпилептический или судорожный синдромы, вегетативно-висцеральные пароксизмы, судорожная готовность, невротические паро-ксизмальные реакции и др. [6].
Цель антиэпилептической терапии — максимально возможное снижение частоты приступов при минимальных по-
бочных эффектах. В процессе лечения больного эпилепсией врач постоянно стремится сохранить хрупкое равновесие между частотой приступов и осложнениями медикаментозной терапии на том уровне, который в наименьшей степени снижает качество жизни (КЖ) его пациента [3].
До недавнего времени эффективность терапии в эпилептологии оценивалась в основном по таким показателям, как выраженность ответа на терапию (полная/частичная ремиссия, снижение частоты приступов, частоты и степени изменений, регистрируемых с применением метода ЭЭГ). Конечно,
© Коллектив авторов, 2009.
ЭТ. Меликян, Мухин КЮ.. —
Педиатрические аспекты качества жизни больных эпилепсией 3
Рус. жур. дет. невр.: т. IV, вып. 4, 2009. —
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
никто не отрицает значения полного контроля приступов. Но, как было отмечено Карловым В.А. еще в 1990 году, цель лечения эпилепсии — улучшение качества жизни больных. Нельзя добиваться устранения припадков «любой ценой». Цена, т.е. издержки терапии (побочные эффекты), должна быть меньше, нежели позитивные результаты ее применения [5].
В. Леннокс (William Lennox) первым из исследователей в эпилептологии придавал важную роль значению исследования КЖ у пациентов с эпилепсией, обращая внимание на практическую социально-психологическую терапию. Он же одним из первых осознал, что лечение детей с эпилепсией шире, чем лечение взрослых пациентов, учитывая вовлеченность всей семьи ребенка с эпилепсией [27]. Однако первые серьезные исследования КЖ у детей с эпилепсией начались только в 90-ые годы XX века. Интересно отметить, что специальный симпозиум, проведенный по КЖ у больных эпилепсией в 1990 году, не содержал ни одного научного исследования, касающегося детей [16].
Отмеченный пробел начал закрываться только работами последних лет. Первоначально использовались инструменты, разработанные для исследования КЖ у взрослых. В результате многие пункты опросников не были подходящими для детей или подростков. Между тем, для улучшения качества медицинской помощи в педиатрии необходимо расширение объема диагностической информации о ребенке за счет включения в перечень первичных диагностических данных — показателей его физического, психологического состояния и социального функционирования, интегрированных в понятии «качество жизни» [7]. Поэтому оценка эффективности программы лечения ребенка должна опираться, наряду с традиционными показателями, на параметры его КЖ.
КЖ — это широкое многофакторное понятие, охватывающее многие стороны жизни ребенка. Под медицинскими аспектами КЖ жизни следует понимать влияние проявлений эпилепсии и лечения на повседневную жизнедеятельность больного, которое наступает в результате заболевания — «КЖ, связанное со здоровьем» («Health Related Quality of Life»»).
Согласно общему консенсусу, концепция КЖ при эпилепсии включает три различных области (ВегШ Р., 2002):
1. Физическое здоровье. В это понятие включаются такие показатели, как общее здоровье, коморбидность, сила и выносливость, каждодневная активность, потеря энергии, частота и тяжесть эпилептических приступов, побочные эффекты антиэпилептической терапии.
2. Психологическое здоровье. Включает такие показатели, как ощущение благополучия, уважение к себе.
3. Социальное здоровье. Включает различные аспекты отношений внутри семьи и с ее окружением.
КЖ, связанное со здоровьем, включает как неспецифические параметры (влияние хронического заболевания на ребенка и его семью, поведенческие, психологические и когнитивные нарушения), так и специфические для эпилепсии аспекты (восприятие тяжести приступов и побочных эффектов антиэпилептической терапии, социальное влияние негативного отношения к эпилепсии).
КЖ детей оценивается по следующим параметрам (Валиуллина С.А., 2007):
• физическое функционирование — уровень физической активности ребенка;
• эмоциональное функционирование — эмоциональное состояние (страх, грусть, беспокойство, плохой сон, злость);
• социальное функционирование (уровень общения);
• функционирование в школе или другом детском коллективе (внимательность, забывчивость, умение справляться с заданиями);
• психическое функционирование. Надо отметить, что если у взрослых основные показатели физической и социальной активности — профессиональная деятельность и поведение в обществе, то у детей младшего возраста — уровень игровой активности, общение с другими детьми. В школьном возрасте социальное функционирование проявляется в адаптации ребенка в школе, его взаимоотношениях со сверстниками, школьной успеваемости [2].
При оценке социальных и психических функций детей особенно важно помнить, что дети в школе или детском саду находятся в сложной социальной среде,
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
включающей семью и ее окружение, сверстников, учителей, одноклассников, компанию по месту жительства, соседей [24]. Все эти группы могут вносить свой вклад в КЖ, опосредуя влияние заболевания и его лечения на ребёнка, причем, имея иные долгосрочные и отдаленные (социальные и эмоциональные) последствия, чем могло бы иметь аналогичное заболевание у взрослых. Поэтому инструменты оценки КЖ детей с эпилепсией должны учитывать соответствующие окружающие факторы, в частности, отношения в семье, со сверстниками, медицинским персоналом.
Значение социальных взаимоотношений возрастает еще и потому, что дети, по сравнению со взрослыми, не могут значительно изменить свое окружение по своему желанию [2]. Так, например, взрослые, обладающие достаточными финансовыми ресурсами или социальной поддержкой, могут сменить проблемное место работы или неудачный брак. Дети же обычно не могут существенно изменить свое проблемное окружение. Таким образом, для детей, по сравнению со взрослыми, окружение играет иную и, возможно, более важную роль [1].
Заболевание ребенка — это всегда тяжелое испытание для всей семьи. К сожалению, родители, сами находясь в ситуации длительного стресса, вынуждены заботиться, прежде всего, о физическом состоянии ребенка, упуская из виду многие важные моменты формирования его психики. Контроль за течением заболевания и поддержание стабильного состояния требуют от них очень много усилий и времени. Так, например, опрос родителей больных детей и подростков, проведенный в 16 странах Европы, Азии и Америки, показал, что родителям приходится нередко сокращать рабочее время или даже отказываться от работы полностью для того, чтобы осуществлять контроль за больным ребенком [11]. К тому же, часто эпилепсия у ребенка, являясь экстремальной ситуацией для семьи, может привести к осложнению отношений или даже конфликту родителей между собой.
Часто из-за опасности развития приступа эпилепсии родители чрезмерно опекают ребенка, лишая его элементарных детских радостей. Это накладывает
отпечаток не только на здоровье ребенка, но и на развитие его как личности, осложняет его адаптацию в окружающем мире, приводит к замкнутости и формированию психопатий. Доказано, что эпилепсия не только повышает риск психологических нарушений у детей с этим заболеванием, но и влияет на здоровье других членов семьи, в первую очередь, психическое здоровье матери больного ребенка, а также его братьев и сестер [22, 28]. Есть данные, что члены семей детей с частыми эпилептическими приступами страдают от более высокого уровня стресса, в сравнении с семьями здоровых детей и даже детей, у которых наблюдаются редкие приступы [28, 32].
Хотелось бы подчеркнуть, что поскольку влияние заболевания и его лечения у взрослых и детей может существенно различаться, то результаты оценки КЖ взрослых нельзя сразу (без соответствующей коррекции) переносить на детей. Поэтому важно измерять непосредственно КЖ детей, а не делать оценки, основываясь на КЖ взрослых.
Учитывая, что такие медицинские показатели, как частота и тяжесть эпилептических приступов, имеют только относительную корреляцию с КЖ, связанного со здоровьем, другие факторы, включая выносливость ребенка, его коморбидные заболевания, благополучие родителей, семейные, социальные и культурологические показатели, могут играть значительную роль [9, 24, 29, 34].
Хотелось бы подчеркнуть, что даже за рубежом, где исследования начались еще в 90-ые годы прошлого века, на сегодняшний день все еще очень мало данных о влиянии заболевания на КЖ с точки зрения ребенка с эпилепсией или членов его семьи — в противоположность исследованиям, отражающим точку зрения врачей. В России такого рода работы пока не проведены. И это несправедливо, особенно с учетом того, что эпилепсия у ребенка — это длительное заболевание, требующее лечения в дальнейшем, причем, не только в подростковом возрасте, а во многих случаях — и на протяжении всей жизни.
Ниже приводится модель, описывающая на основе анализа литературных данных наиболее важные факторы, имеющие значительную корреляцию с КЖ детей с эпилепсией (рис. 1).
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
Рис. 1. Наиболее важные факторы, влияющие на качество жизни детей с эпилепсией (модель, основанная на данных литературы).
Конечно, все многообразие факторов невозможно свести к одной таблице. Необходимы дальнейшие исследования для тестирования и выявления роли каждого из них, в т. ч. с использованием современных статистических моделей для оценки взаимоотношений между указанными факторами. Полученные данные, несомненно, окажутся полезными для планирования и внедрения методик реабилитации детей с эпилепсией.
Вследствие методологических особенностей оценки КЖ в педиатрической практике рекомендуется использовать опросники, специально разработанные для детей и отвечающие ряду требований. В частности, опросники для детей должны соответствовать возрасту ребенка или быть разделены на блоки по возрастам; иметь широкий возрастной диапазон; быть максимально короткими, удобными для чтения и заполнения, понятными для детей всех возрастов, а также для родителей, независимо от уровня их образования; иметь различные версии (для родственников и самих детей), давать возможность повторного заполнения для изучения в динамике, иметь популяцион-ные нормы [1, 7, 22].
Большинство методов исследования КЖ основываются на опросах родителей ребенка, больного эпилепсией, но в последние годы начали появляться опросники, основанные на мнении самого ребенка, что отражает концепцию исследования КЖ, как индивидуального параметра.
На сегодняшний день, в соответствии с современными международными стандартами, оценку своего КЖ, начиная с 5-летнего возраста, ребенок должен проводить сам («self-report») [36]. Поэтому оценка КЖ ребенка с эпилепсией в возрасте старше 5 лет, сделанная родителями, родственниками, воспитателями, учителями, врачами или медсестрами («proxyreport»), является лишь дополнительным источником информации. КЖ ребенка оценивается его представителями только, если возраст ребенка младше 5 лет, а также при наличии серьезных психических и когнитивных нарушений у ребенка, его тяжелом физическом состоянии или выраженной усталости [29, 36, 37].
Все существующие методики определения КЖ при эпилепсии можно разделить на две большие группы:
1) «Общие» (или неспецифические, т. е. используемые вне зависимости от конкретного заболевания, и незави-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
сящие от нозологической формы) опросники, которые предназначены для оценки КЖ как здоровых, так и больных независимо от заболевания, возраста или метода лечения. Преимуществом общих опросников является то, что их валидность установлена для самых различных нозологий, что позволяет проводить сравнительную оценку влияния разнообразных медицинских программ на КЖ как отдельных субъектов, так и всей популяции [7]. Этот вид опросников имеет широкий охват компонентов КЖ, что позволяет проводить исследование норм КЖ в здоровой популяции в сравнении с особенностями, которые имеются при различных заболеваниях.
2) «Частные» (специальные или специфические в отношении эпилепсии) опросники, с помощью которых можно изучить отдельную сферу КЖ, специфичную для эпилепсии. Для оценки КЖ, связанного с эпилепсией, рекомендуются именно специальные опросники, как более валидные [31].
Как подчеркивают Sabaz M. и соавт. (2000), до настоящего времени в большинстве исследований по эпилепсии у детей использовались суррогатные методы исследования КЖ, которые позволяют измерять только ограниченное число сфер. К таким методам относятся, в частности, опросники «Child Behaviour Checklist», «Developmental Behaviour Checklist», «Child Health Questionnaire».
Анализ литературных данных показывает, что на сегодняшний день существует более 20 общих (генерических) опросников, использовавшихся для исследования КЖ у детей c эпилепсией. Однако к наиболее распространенным относятся нижеследующие опросники.
1. «Опросник шкалы влияния заболевания ребенка» («Impact of Childhood Illness Scale», сокращенно «ICI scale»). Был предложен Hoare P. и Russell M. в 1995 году для изучения влияния на КЖ детей при хронических заболеваниях (эпилепсия, сахарный диабет). Опросник состоит из 30 вопросов, заполняется родителями ребенка, больного эпилепсией (в возрасте 6-17 лет), и оценивает влияние эпилепсии и ее лечения на развитие ребенка и приспособление к заболеванию, на родителей и на семью. Более высокий балл отражает более низкое КЖ.
Ограничением опросника является то, что он фокусируется на психосоциальном влиянии эпилепсии на семью больного ребенка с эпилепсией, без учета других компонентов КЖ ребенка с эпилепсией.
2. Опросник «Как Вы себя чувствуете?» («How are you», сокращено «HAY») является хорошо изученным инструментом, рассчитанным на изучение КЖ детей, больных эпилепсией, юве-нильным ревматоидным артритом, бронхиальной астмой или сахарным диабетом [34].
Вопросы для этого опросника были отобраны в результате многочисленных интервью с детьми, страдающими эпилепсией, и их родителями. Существенным преимуществом опросника является то, что вопросы позволяют изучать КЖ как с точки зрения ребенка («HAY-C»), так и его родителей («HAY-P»), что до настоящего времени мало изучено.
Общие вопросы оценивают функционирование ребенка с эпилепсией в повседневной жизни, включая 5 разделов: физическую активность, когнитивные задачи, социальную активность, общие жалобы на здоровье и положительные эмоции. При этом учитываются такие типичные для детей формы деятельности, как игры на перемене, отношения с друзьями, катание на велосипеде и т. д. Каждый из видов повседневной активности оценивается по частоте встречаемости в течение последних 7 дней. При ответе на вопросы первых трех разделов ребенок оценивает также качество выполнения этих видов повседневной активности. Кроме того, по четырем видам активности ребенок дает оценку своим чувствам (например, насколько важны эти вида активности для него). В качестве примера можно привести вопрос, насколько важно для него катание на велосипеде и насколько тяжело ему управлять им.
Специфические для эпилепсии вопросы включают специальные вопросы, касающиеся физических жалоб и решения проблем, связанных с заболеванием. Для их оценки, а также для оценки чувств, связанных с ними, ребенку с эпилепсией предоставляется визуальная аналоговая шкала с рядом лиц, выражающих различные чувства (от веселого до печального) (рис. 2).
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
Рис. 1. Визуальная аналоговая шкала с рядом лиц, выражающих различные чувства (от веселого до печального), применяемая в педиатрической практике.
3. «Педиатрический опросник КЖ детей» («Pediatric Quality of Life Inventory», сокр. «PedsQL») первоначально был разработан для использования у детей с онкологическими заболеваниями [35], но в дальнейшем стал применяться и в исследованиях по эпилепсии [33]. Является ге-нерическим опросником.
«Педиатрический опросник КЖ детей» состоит из 23 вопросов, разделенных по принципу четырех основных компонентов благополучия ребенка: 1) физическое функционирование, 2) эмоциональное функционирование, 3) социальное функционирование, 4) функционирование на занятиях и подготовка к школе. До 5 лет на вопросы опросника отвечают родители, с 5-летнего возраста — сами дети.
4. «Опросник исследования КЖ детей и подростков» («Inventory of Quality of Life in Children and Adolescents», сокращенно «ILC») [20]. Данный генери-ческий опросник предполагает получение оценки КЖ со стороны ребенка и родителей или лиц, заменяющих их. С помощью этого инструмента исследуются следующие сферы КЖ пациентов: школа, семья, социальные контакты со сверстниками, интересы и организация досуга, психическое здоровье, загруженность в связи с имеющимся заболеванием, диагностическими и терапевтическими мероприятиями, режим дня, общая оценка КЖ. Опросник переведен на русский язык и адаптирован Дмитриевой Т.Н. и соавт. (1999) для исследования пациентов с психическими расстройствами
5. «Шкала влияния неврологической инвалидизации» («Impact of Childhood Neurologic Disability Scale», сокр. «ICND») [17]. С помощью этого опросника оценивается влияние поведенческих, познавательных (когнитивных) и физических/неврологических расстройств при различных неврологических заболеваниях (включая эпилепсию) на КЖ ребенка. Рассчитан на опрос родителей ребенка.
6. «Опросник КЖ и расстройств познавательных функций» («Epilepsy and Learning Disabilities Quality of Life», сокр. «ELDQOL») [13]. Данный инструмент рассчитан на опрос родителей ребенка с различными неврологическими заболеваниями, включая эпилепсию.
Пилотная версия опросника, состоявшая из 66 вопросов, разделенных на 6 субсфер, была использована в клиническом исследовании по ламотриджину (ла-микталу) [23]. Однако результаты исследования вызвали серьезную критику со стороны клиницистов, особенно в отношении доступности многих вопросов, их уместности и чувствительности. Поэтому в дальнейшем опросник подвергся значительному пересмотру. В финальной версии 70 вопросов опросника включают следующие субсферы: тяжесть приступов, повреждения, вызванные приступами, поведение, настроение, социальное и когнитивное функционирование, побочные эффекты антиэпилептической терапии, опасения родителей, коммуникация, общее КЖ и здоровье в целом [13].
Показаны хорошие психометрические свойства опросника, однако, на очень малой группе —16 родителей и 17 здоровых [13].
7. В результате сотрудничества ученых семи европейских стран (Австрия, Франция, Германия, Греция, Нидерланды, Швеция, Великобритания) был разработан опросник «DISARKTns» направленный на изучение КЖ детей и подростков при семи хронических заболеваниях (бронхиальная астма, ювенильный ревматоидный артрит, атопический дерматит, детский церебральный паралич, кис-тозный фиброз поджелудочной железы, сахарный диабет и эпилепсия) [10].
Опросник «DISABKIDS» рассчитан на опрос детей и их родителей и состоит из генерического и специальных модулей. Специальные модули можно ис-
пользовать при соответствующем заболевании (из вышеуказанных семи). Вариант специального модуля для детей и подростков с эпилепсией включает 27 вопросов.
К сожалению, специальные модули опросника «DISABKIDS» не были тестированы в каждой стране (за исключением опросника при бронхиальной астме), и к тому же в исследовании эпилепсии участвовало ограниченное число пациентов. Поэтому требуется дальнейшее изучение психометрических свойств данного опросника в каждой стране [10].
В последние годы появились новые, специфичные для эпилепсии, инструменты для исследования КЖ у детей больных эпилепсией [31].
1. «Опросник влияния эпилепсии» («Impact of Epilepsy Schedule») [21]. Данный англоязычный опросник состоит из 38 вопросов, разделенных на три раздела: 1) влияние эпилепсии и ее лечения на ребенка; 2) проблемы родителей и ребенка, связанные с эпилепсией, 3) влияние эпилепсии на семью. Показаны хорошие психометрические свойства опросника.
2. «Гаагская шкала ограничений при эпилепсии» («The Hague Restrictions in Epilepsy Scale», сокращенно «HARCES») [15]. Данный опросник состоит из 10 вопросов, которые задаются родителям больного ребенка с эпилепсией. Ответы позволяют измерить число ограничений, связанных с эпилептическими приступами, в частности, оценивается степень влияния эпилепсии на каждодневную активность ребенка, включая плавание, езду на велосипеде и т. д., возможность на ночь оставаться вне дома. Ограничением опросника является то, что с его помощью можно оценить только физическое функционирование.
3. «Опросник качества жизни у подростков с эпилепсией» («Quality of Life in Epilepsy for Adolescents», сокращенно «QOLIE-AD-48») [18]. Позволяет оценить кроме физического функционирования, такие сферы больного эпилепсией, как когнитивные функции, поведение, социальное функционирование, стигматизацию, восприятие здоровья и отношение к болезни. Его ограничением является возможность использования только в возрасте 11 —17 лет.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
4. «Опросник КЖ у ребенка с эпилепсией» («Health-Related Quality of Life in Childhood Epilepsy», или «Quality of Life in Childhood Epilepsy Questionnaire»,
сокращенно «QOLCE»). Данный инструмент рассчитан на опрос родителей ребенка с эпилепсией (в возрасте 4—18 лет) [30].
Опросник включает 87 вопросов, которые разделены на 5 субсфер: 1) физическое функционирование, 2) эмоциональное благополучие, 3) когнитивное функционирование, 4) социальное функционирование, 5) поведенческие функции; и 16 субшкал (физические ограничения, энергичность/слабость, концентрация внимания, память, язык, другие когнитивные процессы, депрессия, тревога, контроль/беспомощность, самооценка, социальные контакты, социальная активность, стигма, поведение, общее здоровье и общее КЖ).
На основе опросника «QOLCE» был разработан опросник «Child Epilepsy Questionnaire» (сокращенно «CEQ»), который состоит из двух частей:
I. «Профиль эпилептических приступов у детей» («Child Seizure Profile»). Эта часть включает серию вопросов, позволяющих оценить характеристику эпилептических приступов и возможные побочные эффекты фармакотерапии.
II. «Опросник КЖ у ребенка с эпилепсией» («QOLCE»), описанный выше.
5. «Шкала влияния детской эпилепсии на семью» («The Impact of Pediatric Epilepsy on the Family Scale», сокращенно «IPES ») [14].
Данная шкала состоит из 11 вопросов, рассчитана на опрос родителей для оценки влияния эпилепсии на основные аспекты жизни ребенка с эпилепсией и его семью. Ответ на шкалу занимает около 3 мин. Однако, как подчеркивают Waters E. и соавт. (2009), теоретическая концепция в основе разработанного опросника отсутствует, нет объяснения того, почему были выбраны именно эти вопросы, к тому же, психометрические свойства данного опросника оказались недостаточными.
6. «Опросник КЖ, связанного со здоровьем, детей с эпилепсией» («Health-Related Quality of Life Measure for Children with Epilepsy») [29].
При сравнительном анализе содержательной валидности этот опросник ока-
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
зался одним из самых надежных из всех инструментов, предложенных с начала 90-х годов XX века для определения КЖ у детей с эпилепсией [17, 26, 38]. Данный опросник включает по 25 вопросов отдельно для детей с эпилепсией и их родителей, поэтому позволяет оценивать КЖ как со стороны родителей ребенка или близких, так и самого ребенка с эпилепсией, что соответствует концепции КЖ, которая должна быть субъективной оценкой самого пациента.
Конечно, сбор информации от двух респондентов требует, несомненно, больших затрат, чем от одного [1]. К тому же, возникает вопрос о том, какого родителя предпочесть — мать или отца, и можно ли считать их эквивалентными в этом отношении [25]. Есть данные о существовании разногласий в оценке КЖ между родителями. Так, в исследовании КЖ детей с когнитивными нарушениями [19] было показано, что отцы, как правило, оценивают КЖ своих детей по всем шкалам опросника выше, чем матери. В этой связи в длительных исследованиях с использованием родительской оценки состояния ребенка рекомендуется получать оценку одного и того же родителя во избежание систематической ошибки, связанной с различием оценки отцом и матерью [1].
На сегодняшний день в России отсутствуют русскоязычные опросники для исследований КЖ у детей с эпилепсией. С практической точки зрения, задачей будущих исследований, наряду с переводом и кросс-культуральной адаптацией специальных опросников для исследования КЖ детей с эпилепсией, является изучение их преимуществ и недостатков, стабильности и чувствительности.
Эффективное применение международных опросников в России для исследования КЖ у детей возможно при выполнении следующих условий [7]:
• перевод на русский язык в соответствии с общепринятыми требованиями;
• культурная и языковая адаптация русского варианта опросника с формированием так называемых фокусных групп: групп детей и групп родителей по 4—5 человек для проведения индивидуального интервьюирования с целью выявления и коррекции неточностей перевода, а также учета этнолингвистических особенностей.
При этом необходим учет и анализ всех комментариев детей и их родителей в отношении содержания, формата опросника, речевых оборотов, степени сложности слов и задаваемых вопросов, корректности предложенных вариантов ответов (что зависит также от принадлежности родителей и детей к какой-либо социальной группе, уровня их интеллекта и образования»; • валидация русской версии опросника. Для оценки конструктивной валидно-сти и чувствительности опросника необходимо определение клинических и социальных показателей с последующим анализом и выявлением взаимозависимости между ними и показателями шкал опросника КЖ. Как подчеркивает Лукьянова Е.М. (2002), перед началом проведения исследований КЖ детей необходимо обратить внимание на ряд этических, юридических и психологических вопросов. Так, координатор протокола или ответственный исполнитель должны:
- получить информированное согласие родителей и детей старше 7 лет на участие в исследовании, причем согласие должно быть разработано отдельно для родителей и для детей;
- объяснить родителям и детям в доступной форме, для чего изучают КЖ детей, каким образом будет проходить исследование, как будет использована полученная в ходе исследования информация;
- обеспечить соблюдение общепринятых деонтологических правил при работе с детьми и родителями;
- обеспечить конфиденциальность информации, предоставляемой детьми и их родителями;
- предоставить помощь детям и родителям в разъяснении непонятных вопросов;
- обеспечить право ребенка и/или его родителей не отвечать на те или иные вопросы.
Информация об исследовании должна быть передана детям на языке, доступном для их понимания с учетом возраста. Законодательством РФ не определен нижний предел возраста, с которого ребенку должна передаваться информация о состоянии его здоровья; однако, с учетом действующих законов, представляется,
что она может быть предоставлена ребенку с 10 лет, подобно норме ст. 57 Семейного Кодекса РФ, которая гласит: «Ребенок вправе выражать свое мнение при решении в семье любого вопроса, затрагивающего его интересы, а также быть заслушанным в ходе любого судебного или административного разбирательства. Учет мнения ребенка, достигшего возраста десяти лет, обязателен, за исключением случаев, когда это противоречит его интересам» (цит. по Н.Г. Незнанову и соавт., 2002).
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что необходимы дальнейшие исследования КЖ детей с эпилепсией, чтобы определить более широкие последствия заболевания и результаты его лечения у детей. Поскольку влияние заболевания и его лечения у взрослых и детей может существенно различаться, результаты оценки КЖ взрослых нельзя переносить прямо на детей. Поэтому важно измерять непосредственно КЖ детей, а не делать оценки, основываясь на КЖ взрослых. Сочетание оценки КЖ, данно-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Подписанное информированное согласие может быть получено от детей, достигших соответствующего возраста (с 14 лет, что определяется законодательством и этическими комитетами). Данное согласие означает, что ребенок имеет право отказаться или прервать участие в исследовании в любой момент, что может быть отменено решением родителей в случаях, если отклонение от участия в исследовании может поставить под угрозу здоровье ребенка. Ниже представлена краткая форма информированного согласия для детей.
го детьми с эпилепсией и полученного от их родителей, а особенно различия между полученными данными, могут оказаться весьма важными для понимания влияния эпилепсии на КЖ детей, способов приспособления к заболеванию, что в свою очередь может приводить к повышению качества семейного консультирования. Внедрение полученных данных в клиническую практику, несомненно, могло бы иметь большое значение для улучшения КЖ детей, больных эпилепсией, и членов их семей.
Пример краткой формы информированного согласия для детей
(Н.Г. Незнанов и соавт., 2002)
Дорогой друг!
Тебе предлагается принять участие в научном исследовании
(Кратко описать смысл_
_)
Такое же исследование уже проводилось на взрослых людях, но молодой растущий организм значительно отличается от пожилого. Исследование даст врачам больше знаний о твоей болезни и ее лечении и поможет другим подросткам и детям с таким же заболеванием. Участие в исследовании — дело непростое. Тебе придется чаще встречаться с врачом, проходить дополнительные обследования, сдавать анализы.
(Подробно описать!_
Врачи, с которыми ты будешь встре-
чаться, лучшие в своем деле. Это умные и добрые люди. Они постараются стать твоими друзьями и не портить тебе настроение. Вместе вы будете делать очень важное и нужное дело, в котором ровно половина ответственности будет лежать на тебе. Однако и половина заслуги тоже твоя. Тебе необходимо знать, что никто не может заставить тебя участвовать в исследовании без твоего обдуманного согласия. А если ты не согласишься, никто не имеет права упрекать тебя в этом. Мы обещаем, что без твоего согласия никто, кроме родителей и врача, не узнает о твоей болезни и лечении. В любое время ты можешь отказаться продолжать участие в исследовании, и если это серьезно не угрожает твоему здоровью, мы не будем мешать тебе принимать самостоятельные решения.
Твои врач ответит на любые вопросы, которые тебя интересуют.
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
Библиография
1. Белоусов Д.Ю. Качество жизни, связанное со здоровьем детей: обзор литературы // Качественная клиническая практика. — 2008. — №2 — С. 28-38.
2. Валиуллина С.А. Зачем педиатры изучают качество жизни? // Медицинский вестник — 2007. — №10 (395).
3. Воронкова К.В., Петрухин А.С., Пылаева О.А., Холин А.А. Рациональная антиэпилептическая фармакотерапия / Рук-во для врачей. — М.: БИНОМ, 2008. — 192 с.
4. Дмитриева Т.Н., Дмитриева И.В., Каткова Е.Н., Барсукова И.К. Опыт применения опросника для оценки качества жизни детей и подростков с психическими расстройствами (пилотное исследование) // Социальная и клиническая психиатрия. — 1999. — № 4. — С. 39—42.
5. Карлов В.А. Эпилепсия как клиническая и нейрофизиологическая проблема // Журн неврол психиатр. — 2000. — Т. 100. — № 9. — С. 7—15.
6. Коротких М.Ю., Юдилевич А.Я. Комплексное психолого-медико-социальное сопровождение детей с эпилепсией // Дефектология. — 2008. — №6. — C. 20—28.
7. Лукьянова Е.М. Оценка качества жизни в педиатрии // Качественная клиническая практика. — 2002. — №4. — С. 34—42.
8. Незнанов Н.Г., Никитин Е.Н., Мирошенков П.В.. Биомедицинские исследования в педиатрии // Качественная клиническая практика. — 2002. — №2. — С.40—48.
9. Arunkumar G., Wyllie E., Kotagal. P. et al. Parent- and patient-validated content for pediatric epilepsy quality-of-life assessment // Epilepsia. — 2000. — V. 41. — №11. — P. 1474—1484.
10. Baars R.M., Atherton C.I., Koopman H.M., et al., and DISABKIDS group. The European DISABKIDS project: development of seven condition-specific modules to measure health related quality of life in children and adolescents // Health Qual Life Outcomes. — 2005. — V. 3 (70). — P. 1—9.
11. Baker G.A., Hargis E., Hsih M.M., et al., on behalf of the International Bureau for Epilepsy. Perceived impact of epilepsy in teenagers and young adults: An international survey // Epilepsy Behav. — 2008. — V. 12. — P. 395—401.
12. Berto P. Quality of life in patients with epilepsy and impact of treatments // Pharmacoeconomics. — 2002. — V. 20 (15). — P. 1039—1059.
13. Buck D., Smith M., Appleton R., et al. The development and validation of the Epilepsy and Learning Disabilities Quality of Life (ELDQOL) scale // Epilepsy Behav. — 2007. — V. 10. — №1. — P. 38—43.
14. Camfield C., Breau L., Camfield P. Impact of pediatric epilepsy on the family: a new scale for clinical and research use // Epilepsia. — 2001. — V. 42. — №1. — P. 104—112.
15. Carpay H.A., Vermeulen J., Stroink H., et al. Disability due to restrictions in childhood epilepsy // Dev Med Child Neurol. — 1997. — V. 39. — №8. — P. 521 — 526.
16. Chadwick D. (ed). The quality of life and the quality of care in epilepsy. — London: Royal Society of Medicine, 1990.
17. Cowan J., Baker G.A. A review of subjective impact measures for use with children and adolescents with epilepsy // Qual Life Res. — 2004. — V. 13. — №8. — P. 1435—1443.
18. Cramer J.A., Westbrook L.E., Devinsky O., et al. Development of a quality of life inventory for adolescents: the QOLIE-AD-48 // Epilepsia. — 1999. — V. 40. — №8. — P. 1114—1121.
19. Eiser C., Morse R. Can parents rate their child's health-related quality of life? Results of a systematic review // Qual Life Res. — 2001. — V. 10. — №4. — P.347—357.
20. Hirsch O., KaestnerR., Resch K., et al. Quality of life in child psychiatric and non-clinical samples // European Child Adolescent Psychiatry. — 1999. — V. 8. — Suppl. 2. — P. 173.
21. Hoare P. The quality of life of children with chronic epilepsy and their families // Seizure. — 1993. — V. 2. — P. 269—275.
22. Hoare P., Russell M. The quality of life of children with chronic epilepsy and their families: preliminary findings with a new assessment measure // Dev Med Child Neurol. — 1995. — V. 37. — №8. — P. 689—696.
23. Jacoby A., Baker G., Bryant-Comstock L., et al. Lamotrigine add-on therapy is associated with improvements in mood in patients with severe epilepsy // Epilepsia. — 1996. — V. 37 (Suppl. 5). — P. 202.
24. Lach L.M., Ronen G.M., Rosenbaum P.L., et al. Health-related quality of life in youth with epilepsy: Theoretical model for clinicians and researchers. Part I: The role of epilepsy and co-morbidity // Qual Life Res. — 2006. — V. 15. — №7. — P. 1161 — 1171.
25. Landgraf J.M., Abetz L.N. Measuring health outcomes in pediatric populations: issue in psychometrics and application // In: Spilker B., ed. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. — Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996.
26. McEwan M., Espie C., Metcalfe J. A systematic review of the contribution of qualitative research to the study of quality of life in children and adolescents with epilepsy // Seizure. — 2004. — V. 13. — №1. — P. 3—14.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
27. Millichap J.G. William Lennox / In: Ashwal S., editor. The founders of child neurology. — San Francisco: Norman Publishing, 1990. — P. 758—763.
28. Mims J. Self-esteem, behavior, and concerns surrounding epilepsy in siblings of children with epilepsy // J Child Neurol. — 1997. — V. 12. — P. 187—192.
29. Ronen G.M., Streiner D.L., Rosenbaum P. Health-related quality of life in childhood epilepsy: moving beyond 'seizure control with minimal adverse effects' // Health Qual Life Outcomes. — 2003. — V. 1. — P. 1 — 36.
30. Sabaz M., Cairns D.R., Lawson J.A., et al. Validation of a new quality of life measure for children with epilepsy // Epilepsia. — 2000. — V. 41. — №6. — P. 765-774.
31. Soria C., Bulteau C., El Sabbagh S., et al. Quality of life in children with epilepsy: a review // Arch Pediatr. — 2008 — V. 15. — №9. — P. 1474—1485.
32. Soria C., Callu D., Viguier D., et al. Parental report of cognitive difficulties, quality of life and rehabilitation in children with epilepsy or treated for brain tumour // Dev Neurorehabil. — 2008b. — V. 11. — №4. — P. 268—275.
33. Townshend K.H., Dorris L., McEwan M.J., et al. Development and validation of a measure of the impact of epilepsy on a young person's quality of life: Glasgow epilepsy outcome scale for young persons (GEOS-YP) // Epilepsy Behav. — 2008. — V. 12. — №1. — P. 115—123.
34. Van Empelen R., Jennekens-Schinkel A., Van Rijaen P.C., et al. Health-related quality of life and self-perceived competence of children assessed before and up to two years after epilepsy surgery // Epilepsia. — 2005. — V. 4. — №2. — P. 258—271.
35. Varni J.W., Seid M., Kurtin P.C. Reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory. Version 4.0 generic Core Scales in healthy and patient populations // Med Care. — 2001. — V. 38. — P. 800—812.
36. Varni J.W., Limbers C.A., Burwinkle T.M. Parent proxy-report of their children's health-related quality of life: an analysis of 13,878 parents' reliability and validity across age subgroups using the PedsQL 4.0 Generic Core Scales // Health Qual Life Outcomes. — 2007. — V. 3. — №5. — P. 2.
37. Varni J.W., Limbers C.A. The pediatric quality of life inventory: measuring pediatric health-related quality of life from the perspective of children and their parents // Pediatr Clin North Am. — 2009. — V. 56. — №4. — P. 843—863.
38. Yam W.K., Ronen G.M., Cherk S., et al. Health-related quality of life of children with epilepsy in Hong Kong: how does it compare with that of youth with epilepsy in Canada? //Epilepsy Behav. — 2008. — V. 12. — №3. — P. 419—426.
