CC BY
40
УДК 616.24-002.128/.528:616-073.759
А.В.Леншин1, Ю.В.Суслова2, А.Г.Гребенник1, О.А.Каракулова2
ОСОБЕННОСТИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ И ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ (СООБЩЕНИЕ I)
1 Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
2ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ,
Благовещенск
РЕЗЮМЕ
Изучены особенности клинико-
рентгенологических данных 720 пациентов с диссеминированными и интерстициальными процессами в легких различного характера. В амбулаторных условиях пациентам выполнялся весь комплекс лучевых методов исследования, включая компьютерную томографию высокого разрешения. По данным рентгенографии, томографии и компьютерной томографии выделены некоторые дифференциально-диагностические признаки заболеваний. Для дифференциальной диагностики предложено использование "метода паттернов порядка в диагностике и прогнозе".
Ключевые слова: диссеминация легких,
интерстициальные заболевания, лучевая диагностика, компьютерная томография.
SUMMARY
A.V.Lenshin, J.V.Suslova, A.G.Grebennik,
O.A.Karakulova
PECULIARITIES OF DISSEMINATED
AND INTERSTITIAL LUNG DISEASES RADIODIAGNOSTICS AT THE AMBULATORY STAGE (PART I)
We studied the peculiarities of clinicora-diological data from 720 patients with disseminated and interstitial lung diseases of different nature. On an outpatient basis it was realized the whole complex of radiological investigations, including high-resolution computer-aided tomography. On the data of X-ray imaging, tomography and computer-aided tomography it were selected some differentially diagnostic features of diseases. We offered the use of "method of order pattern in diagnostics and prediction".
Key words: lung dissemination, interstitial diseases,, radiodiagnostics, computer tomography.
Диссеминированные и интерстициальные процессы в легких представляют одну из сложнейших проблем клинической медицины. По данным консультативных центров, этот вид патологии составляет около 5% всех поражений легких [4, 16, 24]. Диссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) и интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) - гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссемина-ции или ретикулярных скиалогических изменений [12, 26]. Подсчитано, что число нозологических
форм, сопровождающихся ИЗЛ и ДЗЛ в легких, превышает 180 наименований, однако в клинической практике 90% подобных состояний приходится на 8-10 наиболее распространенных заболеваний [4,
15, 16]. Все они могут быть условно разделены на две группы. В первую входят болезни, преобладающим морфологическим признаком которых является наличие гранулем, определяющих клиникоморфологическую сущность каждой гранулематозной патологии. Вторую группу составляют поражения легких, характеризующиеся диффузными, преимущественно интерстициальными, поражениями легочной ткани без формирования гранулем [5, 16, 26]. Гранулематозное воспаление не обязательно должно наблюдаться во все стадии и при всех формах, но оно должно быть структурной основой при наиболее типичных важных стадиях заболевания. Выделение группы гранулематозов важно не только в диагностическом, но и в прогностическом и терапевтическом плане [3, 6, 16].
Диагностические ошибки у больных ДЗЛ и ИЗЛ составляют 75-80 % [3, 16], а адекватная специализированная помощь им оказывается обычно через 1,5-2 года после возникновения первых признаков заболевания, что отрицательно влияет на эффективность лечения и прогноз [4, 5]. У 50-70% больных с диссеминированными и интерстициальными поражениями легких первоначально ставится ошибочный диагноз "туберкулез легких", следствием чего является необоснованная противотуберкулезная химиотерапия [5, 15]. Летальность при ДЗЛ значительно выше, чем при большинстве других заболеваний легких. Причины высокой летальности определяются малой осведомленностью врачей, недостаточной технической оснащенностью медицинских учреждений, трудностями дифференциальной диагностики в связи с отсутствием патогномоничных признаков, фатальным характером некоторых ДЗЛ и ИЗЛ [5, 16, 26]. Поэтому, используя уже имеющиеся достижения, необходимо совершенствовать диагностический комплекс с учетом современных технических возможностей. Это важно для своевременной ранней диагностики заболевания, отбора и формирования групп риска, эффективности проводимой терапии и решения вопросов реабилитации [3, 5, 6, 20, 23].
В настоящее время остается еще много спорных вопросов, касающихся терминологии и классификации ДЗЛ и ИЗЛ. Наиболее распространенными тер-
минами для обозначения этой группы болезней являются "диссеминированные заболевания легких", "гранулематозные болезни легких", "интерстициальные болезни легких", "диффузные паренхиматозные болезни легких» и др. По мнению Е.И.Шмелева (2001), понятие "диссеминированные заболевания легких" учитывает лишь один, хотя и очень важный признак болезни - рентгенологический синдром легочной диссеминации, не указывая при этом на существо процесса. "Интерстициальные болезни легких" - на сегодняшний день наиболее распространенный в мире термин для обозначения этой группы болезней. Однако, по мнению автора, это понятие предполагает поражение (ограниченное) интерсти-ция, в то время как самые серьезные по своим исходам процессы происходят в паренхиме легких с нередким вовлечением воздухоносных путей [16].
Общепризнано, что в диагностике ДЗЛ и ИЗЛ ведущая роль принадлежит рентгенологическому исследованию органов грудной клетки [1, 2, 6, 13, 17, 23]. По нашему мнению, наиболее приемлемыми для практикующего лучевого диагноста являются предложенные одним из классиков отечественной рентгенологии Л.Д. Линденбратеном (1972) терминологические определения существа заболевания и соответствующие классификации. В основу классификации положен скиалогический принцип. Термин "легочная диссеминация", по мнению автора, обозначает рассеивание (распространение) очагов в легочной ткани. Распространенными называют диссеминации, при которых очаги рассеяны в значительной части одного или обоих легких (в области, превышающей два меж-реберных промежутка). В дифференциальной диагностике учитывается: положение очагов, число очагов, форма и размеры очагов, интенсивность и структура тени очагов, контуры очагов и состояние окружающей легочной ткани, состояние корней легких, состояние органов средостения, состояние плевры, динамика диссеминации. Распространенными называют диссе-минации, при которых очаги рассеяны в значительной части одного или обоих легких (в области, превышающей два межреберных промежутка).
Известен разнообразный набор диагностических методов при болезнях дыхательных путей. Они варьируют не только по достоверности и специфичности, но и по дискомфортности и опасности для больного. В связи с этим следует определить последовательность проведения диагностических процедур. Начать необходимо с методов, риск которых невелик, а при необходимости уже перейти к методам, более болезненным и потенциально опасным. Общая рентгенография позволяет выявить патологию и является основой для выбора последующих методов диагностики. Многие рентгенографические признаки довольно специфичны для определенных заболеваний. При таких заболеваниях, как пневмония, двусторонняя прикорневая аденопатия, ретикулярные изменения паренхимы легких, изолированный узел в легочной ткани, альвеолит, множественный узелковый процесс и сотовое легкое, рентгенография более чем в 75% случаев позволяет установить вероятностный диагноз [7, 8].
Продольная томография легких - рентгенографи-
ческий метод, с помощью которого получают серию рентгенограмм, каждая из которых представляет собой срез легкого на разной глубине. По данным томограммам можно идентифицировать изменения, не определяемые на обычной рентгенограмме, отличить прикорневую аденопатию от расширенных легочных артерий, выявить каверны в патологическом очаге и контуры образований в средостении. Метод послойного исследования - используется в традиционной рентгенологии у 10-15% пациентов для уточнения данных обзорной рентгенографии о макроструктуре зоны патологических изменений легочной ткани, корней легких, средостения [7, 8, 21]. На сегодняшний день, учитывая недостаток аппаратов для рентгеновской компьютерной томографии в практическом здравоохранении, этот метод "тонкой" оценки респираторной патологии при отсутствии РКТ-аппарата становится основным [7, 8, 11].
Компьютерная томография (КТ) обеспечивает информацией, которую невозможно получить с помощью других методов. На КТ чаще и более отчетливо выявляются такие тонкие структурные изменения, как сотовое легкое, участки буллезной эмфиземы. Этот метод позволяет оценивать состояние легочной ткани, перекрываемой массивными инфильтратами, выраженным фиброзом легочной ткани, значительным плевральным выпотом и массивными плевральными наслоениями. С помощью рентгеноконтрастных веществ можно отдифференцировать ткани органов от сосудистых структур и идентифицировать небольшие узлы в паренхиме легких [1, 6,
13, 17, 19, 22, 25].
В современных условиях изменяется и общепринятая последовательность использования диагностических методов по принципу "от простого - к сложному". Широкое внедрение в практику здравоохранения новых, цифровых и, следовательно, более безопасных и более информативных технологий должно осуществляться уже на первых этапах диагностического процесса, что позволит в короткие сроки решать на экспертном уровне проблемы диагностики заболеваний и динамического наблюдения за пациентами в процессе лечения и реабилитации. Этим самым снижается потребность в дорогостоящем стационарном лечебно-диагностическом процессе. Однако следует отметить, что в настоящее время еще недостаточно изучен и в полной мере не освещен в литературе опыт использования современных технологий лучевого обследования и, в частности, компьютерной томографии в амбулаторнополиклинической практике. Это обусловлено низкой оснащенностью клиник практического здравоохранения и тем более поликлинического звена современной диагностической техникой. Нет сомнения в том, что в ближайшей перспективе акцент смещения высоких диагностических технологий будет осуществляться в сторону амбулаторно-поликлинической службы. Это, безусловно, экономически и организационно оправдано, т.к. в большинстве своем вероятностный или окончательный диагноз устанавливается уже в поликлинике и тем самым создается возможность проведения квалифицированного амбулаторного лечения и реабилитации.
Задачей данной работы явилось обобщение результатов динамического рентгенологического исследования многолетних наблюдений за больными с диссеминированными и интерстициальными поражениями органов дыхания различной природы. Выделить характерные для различных нозологических форм рентгено-симптомокомплексы, на основе анализа которых разработать эффективные диагностические алгоритмы и принципы дифференциальной диагностики. Изучить возможности повышения диагностической эффективности лучевых методов исследования в выявлении и оценке характера диссеминированных и интерстициальных поражений легких путем использования в условиях консультативной поликлиники современных методов лучевой диагностики, включающих спиральную компьютерную томография и компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР). На основе сочетанного анализа этих данных выработать рекомендации по более рациональному использованию дорогостоящей рентгеновской техники, снижению дозы облучения, повышению чувствительности и специфичности каждого из них, перехода от вероятностного к нозологическому диагнозу.
Изучены особенности рентгеновской картины диссеминированных процессов различного характера у 720 больных, обследованных в консультативнодиагностических отделениях ДНЦ ФПД СО РАМН (75%), в поликлиниках Амурской областной клинической больницы и областного противотуберкулезного диспансера (25%). Всем больным проводилось комплексное лучевое исследование, которое включало обзорную рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, продольную томографию, КТ легких и органов средостения в режиме спирального сканирования, с шагом и толщиной среза 10 мм. После выделения зоны наиболее выраженных патологических изменений ("зоны интереса") выполнялась КТВР с
толщиной томографического среза 1,5-2,0 мм. Анализ полученного материала, включая статистическую обработку, проводился с помощью экспертной системы "Автоматизированная система для научных исследований в области физиологии и патологии дыхания человека" ( Н.В. Ульянычев, 1993).
У 30% пациентов диагноз был верифицирован морфологически по биоптатам, полученным при трансбронхиальной биопсии, открытой биопсии и видеоассистированный торакоскопии. У остальных больных диагноз установлен по характерным (специфическим) рентгено-симптомокомплексам, результатам динамического наблюдения, оценке адекватной реакции на проводимую патогенетическую терапию. Нозологические формы проанализированной группы и количество обследованных пациентов представлены в таблице.
Как уже указывалось нами выше, диагностика и дифференциальная диагностика ДЗЛ и ИЗЛ представляет значительные трудности. Если дифференциальную диагностику осуществлять по общепринятому нозологическому принципу, то большое количество заболеваний, составляющих ДЗЛ и ИЗЛ, множество рентгенологических, клинических симптомов и вариантов течения заболевания являются основой для большого процента диагностических ошибок. Особенно в трудном положении находится лучевой диагност, работающий в консультативной поликлинике. Практически это означает, что данный специалист должен постоянно хранить в памяти огромную информацию о всех заболеваниях, об их симптомах и различительных признаках. Каждый врач вынужден создавать свою собственную систему дифференциальной диагностики, что особенно затруднено временным фактором амбулаторного приема.
Рациональной является система дифференциаль-
Таблица
Нозологические формы диссеминаций и объем проведенных исследований
Нозологические формы Абс. число Нозологические формы Абс. число
Идиопатический фиброз легких 5 Лекарственный и токсический альвеолит 16
Коллагенозы легких 17 Радиационный пневмонит 16
Пневмокониозы 37 Десквамативный интерстициальный пневмонит 17
Септическая эмболия 29 Г енерализованные паразитарные заболевания 9
Экзогенный аллергический альвеолит 19 Саркоидоз 135
Г истиоцитоз Х 17 Карциноматозный лимфангит 17
Диссеминированный туберкулез 97 Г ематогенные метастазы 45
Бронхиолоальвеолярный рак 27 Ацинознодольковая пневмония 21
Лимфангиомиоматоз 9 кистозные поражения легких 91
Бронхоэктазы 65 Облитерирующий бронхиолит 13
Васкулиты 7 Муковисцидоз взрослых 4
Идиопатическая легочная оссификация 2 Альвеолярный легочный протеиноз 2
Идиопатический гемосидероз 1 Сидром Гудпасчера 2
Всего 720
ной диагностики заболеваний, когда простой перебор огромного количества отдельных заболеваний сводит задачу дифференциальной диагностики к различению сравнительно небольшого круга болезней в пределах одной категории общепатологического процесса -синдрома [9].
Разработаны более совершенные методики клинической диагностики - алгоритмы. Алгоритм (по имени ученого IX века Мухаммеда бен Мусы аль-Хорезми) - программа, определяющая способ поведения (вычисления); система правил (предписаний) для эффективного решения задач. Диагностические алгоритмы увеличивают как скорость, так и точность диагностики. Используется методика "диагностического древа" (или "древа принятия решений -decision tree) на основании логичного рассуждения выбирается наиболее короткий и верный путь к правильному диагнозу. Построение древа начинается от одного симптома. Обнаружение какого-либо другого симптома (или результата лабораторного анализа, инструментального исследования) создает направление (ветвь древа) диагностического поиска.
Анализ диагностического процесса при разных болезнях показал, что они могут быть сгруппированы, исходя из принципа их диагностики. Один из подобных вариантов предложен Л.И. Дмитриевой и соавт. [3]. Авторы разработали рентгено-симптомокомплексы, в основу которых положен морфологический принцип и выделены те основные признаки ДЗЛ и ИЗЛ, которые могут быть с достоверностью интерпретированы методами лучевой диагностики. Ими являются: 1 - преимущественный тип тканевой реакции; 2 - преимущественный уровень поражения структурных единиц легкого, определяющий характер их деформации. 3 - наличие или отсутствие гранулем определяет внутривидовой характер ИБЛ; 4 - наличие внутригрудной аденопатии и ее характеристика; 5 - степень выраженности фиброзного медиастинита; 6 - характер плевральной реакции (выпотной или пластический плеврит); 7 -преимущественный тип развития гипертензии в малом круге; 8 - особенности развития комплексных механизмов нарушения биомеханики дыхания; 9 -характер морфофункциональных изменений при радионуклидном исследовании органов дыхания.
Нам представляется интересным использование в практической работе принципа поиска "жемчужного зерна" при заболеваниях легких [18]. Основные постулаты принципа "жемчужное зерно" автором сформулированы следующим образом:
1. На любом этапе алгоритма дифференциальной диагностики может быть обнаружен симптом (или симптомокомплекс), напрямую приводящий к диагнозу.
2. Симптом (или симптомокомплекс) должен быть настолько специфичен (патогномоничен), чтобы диагноз не нуждался в морфологической верификации.
3. Симптомокомплекс может создаваться на ос-
нове нескольких методов (методик) исследования.
В качестве непринципиальной альтернативы рассмотренным выше способам диагностики и дифференциальной диагностики ДЗЛ и ИЗЛ, а точнее в качестве одного вариантов правил диагностики, мы предлагаем использование "метода паттернов порядка в диагностике и прогнозе". Паттерн (англ. pattern) - английское слово, значение которого передается по-русски словами "шаблон", "система", "структура", "принцип", "модель". Выгоды применения паттернов следующие. Экономия затрат времени на разработку за счет использования ранее накопленного опыта представленного в шаблонах. Повышение качества за счет выветренности шаблонов (паттернов) и автоматического использования ограничений, заложенных в шаблоне.
Применение метода паттернов порядка в диагностике можно рассмотреть на примере диагностики септической метастатической пневмонии (септической эмболизации). Острые воспалительные заболевания легких, вызываемые гематогенным заносом из септических фокусов, находящихся в отдалении, дают своеобразную клиническую и рентгенологическую картину. Возбудителями этих пневмоний в подавляющем большинстве случаев являются стафилококки. Первоисточником поражения может быть фурункул любой локализации, карбункул, остеомиели-тический фокус, абсцесс печени, гнойный аднексит и многие другие септические очаги.
Гематогенный путь заноса инфекционных эмбо-лов обусловливает множественность пневмонических очагов и поражение обоих легких. Кроме того, на течении процесса сказывается и то обстоятельство, что эмболии и занос патогенных микробов в легкие могут осуществляться повторно. В легких длительное время сохраняются кистевидные тонкостенные полости. Проникая в ток крови, группы микробов в виде эмболов попадают в малый круг кровообращения, где тромбируют капилляры и мелкие венозные сосуды. Развивается тромбоз сосуда, а затем воспаление всех его стенок, после чего воспалительный процесс per continuitatem переходит на соседнюю легочную ткань, образуя здесь воспалительный фокус.
Дальнейшее распространение процесса по легким идет в основном по лимфатическим путям; образуются новые фокусы, которые в свою очередь могут служить источником дальнейшего развития и лимфогенного образования дочерних инфильтратов. Следует учесть, что гематогенные эмболы и образованные на их базе воспалительные фокусы в большинстве случаев множественны и поражают оба легких. Кроме того, на течении процесса сказывается и то обстоятельство, что эмболия и занос патогенных микробов в легкие могут осуществляться повторно.
Рис. Обзорная рентгенограмма при септической метастатической пневмонии. Двустороннее поражение легких; чередование округлых фокусов инфильтрации и тонкостенных воздушных полостей (кистоподобные полости); часть полостей содержит жидкость с горизонтальным уровнем.
Особую актуальность в настоящее время приобретает проблема так называемых "шприцевых" инфекций, среди которых наиболее часто встречаются ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С, бактериальные гематогенные инфекции, вызывающие тяжелые септические осложнения - бактериальный эндокардит, пневмонию, септицемию [10]. По официальным данным МЗиСР РФ, в последние годы в нашей стране наблюдается значительный рост наркомании, особенно среди молодежи в возрасте 14-25 лет. У лиц, употребляющих наркотики, чаще всего внутривенно развивается септический процесс, вызываемый Staphylococcus aureus.
Рентгенологическая картина септической метастатической пневмонии характеризуется несколькими общими особенностями: двусторонним поражением; наличием множественных инфильтратов; их склонностью к распаду с возникновением абсцессоподобных полостей; быстрой динамикой и медленным обратным развитием с длительным сохранением кистовидных тонкостенных полостей (рис).
Паттерн при септической метастатической пневмонии
• Двустороннее поражение.
• Наличие множественных округлых инфильтратив-ных фокусов.
• Склонность к быстрому распаду с возникновением тонкостенных воздушные кист.
• Быстрая динамика и медленное обратное развитие с длительным сохранением кистовидных тонкостенных полостей.
• Возможная наркомания.
• Наличие первоисточника.
• Скудность физикальных данных.
• Преобладание рентгенологических симптомов над клиническими.
Данное сообщение является частью комплексного
исследования. В дальнейших работах будет представлено практически все многообразие типичных и редких диссеминированных и интерстициальных заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости. М.: Издательский дом Ви-дар, 2006. 312 с.
2. Лучевая диагностика диссеминированных поражений легких в онкологическом учреждении / Голуб Г.Д. [и др.] // Новые технологии в медицине: диагностика, лечение, реабилитация: материалы науч.-практ. конф. Минск, 2002. Т.1. С.148-152
3. Алгоритм лучевой диагностики интерстициальных болезней легких / Дмитриева Л.И. [и др.] // Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных: материалы VIII всерос. съезда рентгенологов и радиологов. М., 2001. С.63.
4. Илькович М.М., Новикова Л.Н. Интерстициальные заболевания легких (диссеминированные процессы в легких) // Заболевания органов дыхания / под ред. М.М.Илькович. СПб.: Нордмедиз-дат., 1998. Т.2. С.109-312.
5. Интерстициальные заболевания лёгких. Руководство для врачей / под ред. М.М.Ильковича,
А.Н.Кокосова. СПб.: Нордмедиздат., 2005. 560 с.
6. Котляров П.М. Общая семиотика диффузных заболеваний легких по данным компьютерной томографии высокого разрешения // Радиология-практика.
2003. №3. С.38-44.
7. Ландышев Ю.С., Леншин А.В. Руководство по
пульмонологии. Благовещенск: Изд. Компания
«РИО», 2003. 183 с.
8. Леншин А.В. Разработка и клиническое применение методов рентгено-функционального исследования легких // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
2004. Вып.16. С.6-11.
9. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких. Программированное руководство для врачей. М., 1972. 472 с.
10. Медицинская микробиология / под ред.
B.И.Покровского, О.К.Поздеева. М.: Гэотар Медицина, 1999. 1200 с.
11. Репик В.И., Хрупенкова-Пивень М.В. Возможности компьютерной томографии высокого разрешения в диагностике диссеминированных и диффузных поражений легких // Пульмонология. 2000. №1. С.11-18.
12. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. Руководство для врачей. М., 2004.
13. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2003. 371 с.
14. Ульянычев Н.В. Автоматизированная система для научных исследований в области физиологии и патологии дыхания человека. Новосибирск: ВО Наука, 1993. 246 с.
15. Принципы дифференциальной диагностики диффузных поражений легких / Хоменко А.Г. [и др.] // Пробл. туб. 1991. №11. С.64-68.
16. Шмелев Е.И Дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний легких неопухолевой природы // Русский мед. ж. 2001. Т.9, № 21.
C.918-922.
17. Лучевая диагностика диффузных инфильтра-тивных заболеваний легких (обзор) / Юдин А.Л. [и др.] // Радиология-Практика. 2000. Октябрь. С.10-17.
18. Юдин А.Л. Принцип поиска "жемчужного зерна" при заболеваниях легких // Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных: материалы VIII всерос. съезда рентгенологов и радиологов. М., 2001. С.220.
19. Brauner M.W., Grenier P., Valeyre D. The contribution X-ray computed tomography in chronic diffuse infiltrative lung disease // Rev. Mal. Respir. 1998. Vol. 15. №1. P.43-47.
20. Copley S.J., Padley S.P. High-resolution CT of paediatric lung disease // Eur. Radiol. 2001. №12. P.2564-2575.
21. New frontiers in CT imaging of airway disease / Grenier P. [et al.] // Eur. Radiol. 2002. Vol.12. P.1022-1044.
22. Hansell D.M. Computed tomography of diffuse lung disease: functional correlates // Eur. Radiol. 2001. Vol. 11, №9. P.1666-1680.
23. Hansell D.M. High-resolution CT of diffuse lung disease: value and limitations // Radiol. Clin. North. Am. 2001. Vol.39, №6. P. 1091—1113.
24. Endobronchial lesions of sarcoidosis / Yamada G. [et al.] // Intern. Med. 2005. Vol.44, №8. P.909-910.
25. Clinical differences between idiopathic and scleroderma-related pulmonary hypertension / Fisher M.R. [et al.] // Arthritis Rheum. 2006. Vol.54. Р.3043-3050.
26. Comparison of disease progression and mortality of connective tissue disease-related interstitial lung disease and idiopathic interstitial pneumonia / Kocheril S.V. [et al.] // Arthritis Rheum. 2005. Vol.3. Р.549-557.
Поступила 01.06.2009
Анатолий Васильевич Леншин, руководитель лаборатории, 675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22;
Anatoliy V. Lenshin, 22 Kalinin Str., Blagoveschensk, 675000;
E-mail: [email protected]
п □ □
УДК 612.118.24(618.3-008.6+616.233-008.8-036.66)
И.Н.Гориков, Л.Г.Нахамчен
ЛОР-ПАТОЛОГИЯ И ГОРМОНАЛЬНЫЙ СТАТУС У ЖЕНЩИН В III ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ И ОСЛОЖНЕННОМ ГРИППЕ А(Н3Ш)
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
Благовещенск
Проводилось изучение состояния ЛОР-органов, а также уровня гормонов в III триместре беременности у женщин с неосложненным и осложненным гриппом А(Н3Ш). Установлено, что при осложненном гриппе А(Н3Ш) (острый гайморит или острый бронхит) у 92,8% больных обнаруживаются признаки острого или обострения
хронического воспалительного процессов носа и глотки. Отмечается падение трийодтиронина, эс-традиола, эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена и увеличение концентрации кортизола. При осложненном гриппе А(Н3Ш), проявляющемся обострением хронического обструктивного бронхита, у 95,2% больных диагностируются за-
