CC BY
292
пти медицинский
^ совет №5-62011
Т.Е.ПОЛУНИНА, д.м.н., И.В.МАЕВ, д.м.н., профессор, МГМСУ, Москва
Печеночная энцефалопатия
ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ
Актуальность проблемы обусловлена увеличением в популяции числа больных с хроническими заболеваниями печени. Поражение центральной нервной системы при печеночной энцефалопатии является основной причиной преждевременного прекращения трудовой деятельности и досрочной пенсии по нетрудоспособности при циррозе печени и встречается примерно у 60% контингента с этим заболеванием. Поэтому определение правильной тактики ведения и лечения этой патологии будет способствовать не только благоприятному прогнозу, но и улучшению качества жизни пациентов.
Ключевые слова: печеночная энцефалопатия, тактика лечения, Дюфалак
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — психоневрологический синдром, включающий изменения функции нервной системы, связанные с острым или хроническим заболеванием печени и образованием портально-ве-нозного шунта, — обратимое ней-ропсихическое расстройство, осложняющее течение болезней печени. При подозрении на печеночную энцефалопатию необходимо провести дифференциальный диагноз с другими нарушениями функции центральной нервной системы (ЦНС). Различные симптомы печеночной энцефалопатии отражают количество и тип образующихся токсических метаболитов и трансмиттеров. Следует отметить, что возникновение печеночной энцефалопатии у больных с острой печеночной недостаточностью (ОПН) характерно при ее молниеносном течении и связано с высоким риском летального исхода, а также появлением таких осложнений, как отек мозга и внутричерепная артериальная гипер-тензия [1].
Несмотря на частое развитие энцефалопатии у больных с циррозом печени, в настоящее время не существует надежных лабораторных методов для диагностики и объективной оценки ее степени тяжести. Клиническая классификация включает эпизодическую энцефалопатию, постоянную или с минимальными проявлениями. Большая часть эпизодов энцефалопатии была выявлена при прогрессировании заболевания и длительной преципитации факторов, но иногда сопутствовала декомпенсации цирроза печени. Энцефалопатия с минимальными проявлениями либо возникает в начале заболевания, либо рассматривается как субклиническая форма. У подобных пациентов клинические симптомы энцефалопатии выявляются только при проведении очень подробного исследования.
Изменения личности наиболее заметны у больных с хроническими заболеваниями печени. Расстройства интеллекта проявляются легкими нарушениями организации психического процесса. На фоне ясного сознания возникают изолированные расстройства, связанные с нарушением оптико-пространственной деятельности — узнаванием пространствен-
Рисунок 1. Патогенез ПЭ: аммиак как нейротоксин
в1п — глютамин, в1и — глютамат, (1) — глютами-наза, (2) — глю-таминсинтетаза
■ Несмотря на частое развитие энцефалопатии у больных с циррозом печени, в настоящее время не существует надежных лабораторных методов для диагностики и объективной оценки ее степени тяжести.
-медицинский
совет №5-62011
Рисунок 2. Причины гипераммониемии
Рисунок 3. Факторы риска развития острых эпизодов энцефалопатии
ной фигуры или стимула. Расстройства письма проявляются в виде нарушения начертания букв. Для оценки прогрессиро-вания заболевания можно последовательно обследовать пациентов при помощи теста Рейтана на соединение чисел. Кома при острой печеночной недостаточности часто сопровождается психомоторным возбуждением и отеком мозга; появляется заторможенность и сонливость, что является проявлением повреждения астроцитов.
Н ПАТОГЕНЕЗ
Метаболическая теория развития печеночной энцефалопатии основана на обратимости ее основных расстройств при церебральных нарушениях. В патогенезе энцефалопатии участвует аммиак и другие нейромедиаторные системы. Аммиак выделяется при расщеплении белков, аминокислот, пуринов и пиримидинов. Около 50% аммиака, поступающего из кишечника, синтезируется бактериями, остальная часть образуется из белков пищи и глютамина (рис. 1,2). У 90% больных с печеночной энцефалопатией в крови повышен уровень аммиака. Основные механизмы действия аммиака при энцефалопатии заключаются в прямом воздействии на мембраны нейронов и в опосредованном нарушении функций нейронов в результате влияния на глютаматергическую систему. Меркаптаны — производные метионина — вызывают печеночную энцефалопатию.
Причинами возрастания концентрации аммиака могут быть:
■ патология кишечника, когда в результате нарушения пассажа возникает возрастание пула всасывающегося в кровь аммиака;
■ распад белка внутри просвета кишки при инфекции и при катаболическом состоянии обмена веществ (сепсис, травма, ожог);
■ нарушение функции печени — детоксикация эндогенного аммиака.
В любом случае, независимо от причины возрастания концентрации аммиака, результатом является повышение пула токсинов в крови, нарушение (первичное или вторичное) функции печени, воздействие токсинов на головной мозг. При этом преимущественно проявляется клиника токсического повреждения клеток головного мозга [2].
Анализ причин развития ПЭ представлен на рисунке 3.
При назначении диуретиков может развиваться азотемия. Использование транквилизаторов, седативных препаратов, анальгетиков приводит к изменению ментального статуса с последующим развитием энцефалопатии. Предрасполагающими моментами для развития энцефалопатии у пациентов с циррозом являются портокавальные анастомозы. Тяжелая энцефалопатия с азотемией возникает у наркоманов, а наиболее тяжелая — у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, инфекцией или азотемией.
пти медицинский
^ совет №5-6 2011
Таблица 1. Определение степени тяжести печеночной энцефалопатии
Степени тяжести П э
пэ С-мны-гШ ■ мн-таллякт П014ЦН1М ]ШрИМк1иШЧНЫ4 амптаны
Петгнч» нял № Агтшых ■ .1 г*к+ Ы 4 ГКИШП^в-иА, 1лЫ №Л ■ г-а г.г. г.1> ■> «г: о 1КШ1КЖТ|аНК1£И1£ тктлк ■ ; г ь
1 „1..-.- . . м-П.ы III!.- ■■ ^и !■ ■! ракит нцтршв-шн 1>*1. ПГМ ) Н й ^ВДМЦ^НИ^ м-ко^вдп-м! < тсч ао ® он) Лтпстми ичмини. лйфорьи нлн ■ 11 ЯНЛ +1 ТГВДШ фртииА нть^й | -1-г ля 30 он.) хлатанщнй
II Г^ШгГйв Г^-.Т г.. ГлГ#1 П ММЪ=Л1р. 1 пин гн| 1 ТСЧ А» ВО сн] ПЗРИ ИМИ1 11 Ц^ч.".- Г и Ал:« ии-йпС:. СЙИИНМ . ( 3-Я до 30 Сч- J
■ II йОКр№ЛЖ1Н1 БЖНМЦИ, сгугвфц двсрлнишнн (ТСЧ л,- Ц-Г1 гл. 1 С Г ря ■ СС1 Н ЯШЦДМН1, Ги-щ- н о- нгпарсф .-г+ -: н я. кгцэмсок: ■ ¡- .. . ■ .
IV И гил / -■>." гк-м-.-.-л".—1 г«-: т г. дацмл-ь Т'Г.ч , йГГрТйТА-,«-- Арлф ГгГ* -Г.1НЧ. псртгпчи 1 Д трем«»
* ТСЧ — Тест Рейтана на соединение чисел
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При печеночной энцефалопатии поражаются все отделы головного мозга, поэтому клиническая картина представляет собой комплекс различных синдромов [5] и включает неврологические и психические нарушения:
■ изменение личности (ребячливость, раздражительность, потеря интереса к семье);
■ нарушение сознания с расстройством сна (инверсия нормального ритма сна и бодрствования, фиксированный взгляд, заторможенность и апатия, краткость ответов);
■ расстройство интеллекта (замедленность речи, монотонность голоса, нарушения оптико-пространственной деятельности, проявляющейся в тесте соединения чисел, начертания букв);
■ печеночный запах изо рта;
■ «хлопающий» тремор (астериксис). Для обоснования диагноза печеночной энцефалопатии необходимы тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и неврологическая экспертиза. Диагноз «печеночной энцефалопатии» можно установить при обнаружении признаков хронического заболевания печени (телеангиэктазия, паль-марная эритема, гинекомастия, асцит, желтуха, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода). У пациентов с циррозом следует сначала определить альтерацию психического статуса как печеночную энцефалопатию, пока не доказана иная этиология изменений. В таблице 1 показан метод
медицинский
совет №5-6 2011
оценки степени тяжести печеночной энцефалопатии по Нью-Хейвену. Для ранних стадий печеночной энцефалопатии характерны печеночные звездочки или тремор, но они не являются патогномоничными, так же как и уремия, наркотическое состояние из-за диоксида углерода, гипомагниемия и интоксикация ди-фенилгидантоином [4]. Часто у пациентов с энцефалопатией можно выявить печеночный запах и гипервентиляцию.
При проведении лабораторных исследований у больных с печеночной энцефалопатией часто выявляются признаки тяжелых биохимических расстройств и синтетической дисфункции печени. Необходимо проведение и других исследований, в т.ч. электроэнцефалограммы. Вызванные потенциалы и психометрическое исследование могут быть полезны для дифференцирования печеночной энцефалопатии от деменции, но вопрос об их целесообразности необходимо рассматривать индивидуально в каждом конкретном случае.
При наличии лихорадки и лейкоцитоза в сочетании с печеночной энцефалопатией необходимо проведение люм-бальной функции для исключения менингита.
■ Независимо от причины возрастания концентрации аммиака, результатом является повышение пула токсинов в крови, нарушение функции печени и токсического повреждения клеток головного мозга.
В первую очередь необходимо ограничить белок в пище. Однако потребление белка менее 40 г в день приводит к отрицательному азотистому балансу и постепенному развитию истощения. Подобные нарушения усугубляются большой потерей белка при периодических параценте-зах. В связи с этим рекомендуется ограничивать поступление белка с пищей при отрицательной динамике. Для пациентов с энцефалопатией I и II стадии рекомендованная суточная доза белка составляет 30— 40 г в день. Тяжелая энцефалопатия стадии III или IV требует дальнейшего ограничения белка от 0 до 20 г ежедневно в течение проведения интенсивной терапии. Однако после вы-
Рисунок 4. Механизм действия лактулозы (Дюфалака) при печеночной энцефалопатии
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Важнейшим направлением в ведении печеночной энцефалопатии является постоянный поиск, выявление и лечение причин симптомов данного заболевания.
Рисунок 5. Механизмы снижения концентрации аммиака при печеночной энцефалопатии
ЭффмтДофзпаи: ПдИ'ЯЧТЗаЖВФг«-»
ншоНцн
С>рч11н"1" -[кданыа ода&иго ютпгй пша
■вн
Сгу*л (ГШчнм |тщЙН от «офингтанс АпцнА
Ичи&рт- рьЛожп'т н: п ч I а «н & ЦРЦН1 и т ш и. ш
■И
■►I
Следсгпнп:
Уг,«ТЕННС □йрдзрпапмя йактсрияын
Сочмщ^мк-ереыепк-нд пйрлапамне
1 V V НГ ■■! и УСКОРЕНИЕ МО ЕЫПЭДСПМ
№иПшЧ|<и р.ч: ыС-иин.:'.! ■/! ¿«ййАзк ^МГ рлиппынн! ш:.'к:|
Ртциин Ьиэычппн йиг-ярии ИЦПр/Ъг лыыллн у :|:|п~ яиннгнжппг цпц
УГ^СЧ чннчП^Р
lF.nr. »¿шДур.Гн |111.|1иП^1-Иг1
СчЛпСпл: аыыьл^ и счсп Иш-.тОлйй
й] ■ ,+н Г."VI ]»г |1 ]ы ■ ЭИТСрОфСГЛС нпн Л счет ПЛЙ^ЮИНН Л.гммГЙ Г.П, Г.1 1ЬТГРСЦМТ1ЧН
здоровления суточное количество белка должно быть постепенно увеличено в соответствии с неврологическим статусом пациента. Основная концепция терапии состоит в поддержании баланса между коррекцией энцефалопатии и профилактикой истощения. При этом большую часть должны составлять растительные белки, содержащие много волокон и низкое количество ароматических аминокислот. Однако подобная диета не рекомендована для длительного применения.
В настоящее время одним из лекарственных препаратов, наиболее эффективным в терапии печеночной энцефалопатии, является лактулоза (Дюфалак). Прием Дюфалака приводит к внутрипо-лостному окислению, катарсису и сни-
медицинскии
совет №5-62011
жению аммиака. При лечении печеночной энцефалопатии Дюфалак назначают в виде порошка для приема внутрь по 20—30 г 3 раза в сутки или по 30—50 мл в виде сиропа 3 раза в сутки. Однако чувствительность к Дюфалаку индивидуальна, поэтому необходимо информировать пациентов о самостоятельном подборе дозы препарата [3]. Пероральная лактулоза показана пациентам с I или II стадией энцефалопатии, а в случае развития тяжелой энцефалопатии или печеночной комы (стадия III или IV) лактулозу следует вводить через назогастральный зонд. В некоторых случаях рекомендуется проведение клизм с лактулозой, т.к. они задерживаются в ободочной и толстой кишке, позволяя увеличить дозу и избежать риска аспирации.
Основное действие Дюфалака заключается в следующем:
■ снижение концентрации ионов аммония в крови на 25— 50%;
■ уменьшение выраженности печеночной энцефалопатии и гнилостной диспепсии;
■ улучшение психического состояния больных.
Препарат угнетает образование аммиака бактериями и снижает его всасывание через слизистую оболочку кишечника. Это способствует уменьшению концентрации аммиака в крови, вызывающего нейропсихические клинические проявления болезни. Таким образом, Дюфалак особенно показан для подавления кишечной флоры, продуцирующей аммиак. Выведение связанных ионов аммония происходит лишь при развитии слабительного эффекта. Эффективность начально-
го действия препарата наступает через 24—48 часов после введения. Механизм действия лактулозы (Дюфалака) представлен на рисунке 4.
Механизмы снижения концентрации аммиака при печеночной энцефалопатии представлены на рисунке 5.
Таким образом, лечение печеночной энцефалопатии на разных стадиях тяжести включает терапию с использованием Дюфалака. Режим дозирования Дюфалака (лактулозы) составляет 20—30 г в виде порошка 3 раза в сутки или по 30—50 мл в виде сиропа 3 раза в сутки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнов А.Т., Иваников И.О., Сюткин В.Е. Диагностика и лечение хронических заболеваний печени. Руководство: М.: «Принт-Ателье», 2005. — С. 304.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевание печени и желчевыводящих путей: Практич. Рук.: Пер.с анг. /под редакцией З.Г. Апросиной, Н.А Мухина. — М.: Гэотар Медицина, 1999. — С. 864.
3. Haussinger D, Schliess F. Pathogenetic mechanisms of hepatic encephalopathy. Gut 2008;57: 1156—65.
4. Hepatic encephalopathy. In: Kuntz E., Kuntz H.D. Hepatology. Principles and practice. Springer 2002: 234—54.
5. Prakash, R. & Mullen, K. D. Mechanisms, diagnosis and management of hepatic encephalopathy. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010, 7, 515—525.
MANAGE PAIN
Международный ммюянум'Вместе промв балнГ
«un«' fençw «^ч líwjájfKuaitfmMí« у
HlmtthJh ЗЕРЗнРШпЫНЗвиКШЬ Дом* Ьн* 1ГЗД<
щс ©
14-15 Октября 2011
Моск&а "йолидей Инн*Сокольники* ул. Русаковская д. 24
www,managepam,ru
