CC BY
18
DOI: 10.24412/2071-5315-2021-12368
Сахарный диабет 2-го типа
Пациент с сахарным диабетом 2-го типа и ожирением: назначение ипраглифлозина в клинической практике эндокринолога и терапевта
Г.А. Батрак
Кафедра терапии и эндокринологии Института последипломного образования ФГБОУВО "Ивановская государственная медицинская академия " МЗ РФ
Персонифицированная комплексная терапия сахарного диабета направлена на профилактику хронических диабетических осложнений и включает соблюдение рекомендаций по диете, физическую активность, адекватный контроль гликемии с достижением индивидуальных целевых уровней, контроль артериального давления и др. Принципиально важной является эффективная и безопасная медикаментозная сахароснижающая терапия, назначенная с учетом сопутствующих заболеваний, возраста и состояния функции почек. Для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и ожирением рекомендуются препараты, которые наряду с гипогликемическим действием обладают кардиопротективными и нефропротективными свойствами, эффективно снижают массу тела, являются безопасными и хорошо переносятся. К таким препаратам относится ипраглифлозин. В статье представлено клиническое наблюдение эффективного применения ипраглифлозина у пациентки с сахарным диабетом 2-го типа и ожирением.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, персонифицированная терапия, контроль гликемии, сахароснижающая терапия.
Введение
Сахарный диабет (СД) остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире. Заболеваемость СД в последние годы неуклонно возрастает. Согласно прогнозу Международной диабетической ассоциации, к 2045 г. в мире СД будут страдать 629 млн. человек [1].
В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимое увеличение распространенности СД. По данным Федерального регистра больных СД, в РФ на 1 января 2021 г. на диспансерном учете состояло 4 799 552 человек (3,23% населения), из них 92,5% (4 434 876 человек) с СД 2-го типа, 5,5% (265 400 человек) - с СД 1-го типа, и 2% случаев (99 276 человек) приходится на другие типы диабета,
Контактная информация: Батрак Галина Алексеевна, gbatrak@mail.ru
9,5% из которых составляет гестационный СД [1]. Однако эти данные не позволяют оценить реальное количество больных, поскольку учитываются только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Результаты масштабного российского эпидемиологического исследования NATION подтверждают, что диагностируется только 54% случаев СД 2-го типа [2]. Таким образом, реальная численность больных СД в РФ составляет не менее 9 млн. (примерно 6% населения). Такая ситуация представляет чрезвычайную угрозу для прогноза жизни больных с неустановленным диагнозом, так как лица с невыявленным заболеванием не получают соответствующего лечения и имеют высокий риск развития осложнений.
Основой лечения СД 2-го типа является изменение образа жизни и медикаментозная сахароснижающая терапия. Персонифици-
Случай из практики
рованная терапевтическая тактика при СД 2-го типа должна учитывать клиническое состояние (осложнения СД, сопутствующие заболевания) и комплаентность пациента, а также фармакологическую характеристику гипогликемических препаратов: эффективность в отношении контроля гликемии и других метаболических нарушений, переносимость, безопасность, удобство применения и стоимость [3, 4]. Приоритет в клинической практике должен отдаваться лекарственным препаратам с минимальным риском развития гипогликемических состояний. Риск развития гипогликемии особенно высок у пациентов с длительностью СД более 10 лет, с тяжелыми макрососуди-стыми осложнениями, серьезными сопутствующими заболеваниями и т.п. Немаловажную роль в выборе сахароснижающей терапии играет влияние препарата на массу тела и наличие у него кардиопротективных и нефропротективных свойств.
Таким образом, персонифицированная гипогликемическая терапия, обладающая кардиопротективными и нефропротектив-ными эффектами и способствующая снижению массы тела, является принципиально важной для улучшения прогноза у больных СД 2-го типа. Ниже представлено клиническое наблюдение назначения ипраглифло-зина пациентке с СД 2-го типа и ожирением.
Клиническое наблюдение
Пациентка Н., 70 лет. Жалобы на общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические сжимающие боли за грудиной, сухость во рту, парестезии и онемение в области нижних конечностей преимущественно в ночное время.
Анамнез заболевания: наблюдается по поводу СД 2-го типа с 2007 г. Длительное время получала сахароснижающую терапию (глибенкламид и метформин) в максимальных дозах. После перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) в 2012 г. глибенкламид был заменен на гликлазид МВ, затем на фоне постоянной декомпенсации СД дополни-
6 Лечебное дело 3.2021-
тельно назначен инсулин пролонгированного действия. В настоящее время получает инсулин гларгин 300 ЕД/мл (32 ЕД на ночь), метформин 1000 мг/сут, гликлазид МВ 60 мг/сут. При данной сахаросни-жающей терапии не были достигнуты целевые значения уровня гликемии: глюкоза плазмы натощак 9,0—10,5 ммоль/л, пост-прандиальная гликемия 10,0—12,0 ммоль/л. У пациентки имеются микрососудистые осложнения: диабетическая дистальная полиневропатия нижних конечностей, непролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, диабетическая неф-ропатия. Отмечаются макрососудистые осложнения: ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (острый ИМ в 2012 г.), хроническая сердечная недостаточность II функционального класса, атеросклероз брахиоцефальных артерий, ангиопатия сосудов нижних конечностей с изменением дистального кровотока.
Объективный осмотр: состояние удовлетворительное. Масса тела 99 кг, рост 174 см, индекс массы тела 31,7 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Костно-мышеч-ная система без видимых деформаций. Щитовидная железа низко расположена, труднодоступна для пальпации, узлы не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление (АД) 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. При осмотре нижних конечностей гиперкератозов, язвенных дефектов нет. Пульсация a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior ослаблена с обеих сторон.
Данные лабораторно-инструментальных методов обследования: гликированный гемоглобин (HbA1c) 9,4%, глюкоза плазмы натощак 9,1 ммоль/л, постпрандиальная гликемия 11,0 ммоль/л. Общий анализ крови (11.10.2021): без патологических отклонений. Общий анализ мочи (15.10.2021): белок 0,1 г/л. Биохимический анализ крови (11.10.2021): мочевина 5,4 ммоль/л, креа-тинин 92,1 мкмоль/л, общий холестерин
Сахарный диабет 2-го типа
6,9 ммоль/л, триглицериды 3,0 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности 3,7 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 0,8 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration — Сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний почек)) 52,47 мл/мин/1,73 м2. Ультразвуковое исследование почек (22.01.2021): диффузные изменения в паренхиме почек. Ультразвуковая допплеро-графия нижних конечностей (19.01.2021): ангиопатия артерий нижних конечностей с изменением дистального кровотока.
Осмотр невролога: диабетическая дис-тальная полиневропатия.
Осмотр окулиста: непролиферативная диабетическая ретинопатия.
Диагноз: СД 2-го типа; диабетическая нефропатия; хроническая болезнь почек (ХБП) стадии С3А (А1); непролифератив-ная диабетическая ретинопатия обоих глаз; диабетическая дистальная полиневропатия нижних конечностей, сенсорно-моторная форма; ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (острый ИМ в 2012 г.), состояние после чрескожного коронарного вмешательства со стентирова-нием передней межжелудочковой артерии от 2013 г.; гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертония 1-й степени, очень высокий риск; хроническая сердечная недостаточность IIA стадии, II функционального класса; атеросклероз брахиоце-фальных артерий; ангиопатия сосудов нижних конечностей с изменением дистального кровотока; хроническая артериальная недостаточность I степени; ожирение I степени; целевой уровень HbA1c <8,0%.
Назначенная терапия: даны рекомендации по изменению образа жизни. Диета с ограничением легкоусвояемых углеводов, жиров. Самоконтроль гликемии натощак ежедневно и после еды 2—3 раза в сутки. Так как целевые значения гликемии не достигнуты, проведена коррекция сахаросни-жающей терапии: назначен ипраглифлозин
(Суглат) 50 мг 1 раз в день как эффективный препарат с доказанной кардиопротек-тивной и нефропротективной активностью и снижающий массу тела у пациентов с СД 2-го типа и ожирением. Доза метформина увеличена до 2000 мг/сут (по 1000 мг 2 раза в сутки), эта доза является максимально эффективной при СД 2-го типа с ожирением. Доза инсулина гларгина 300 ЕД/мл была снижена с 32 до 24 ЕД.
Ожидаемый клинический эффект добавления ипраглифлозина к метформину: снижение уровня НЬА1с до 8,0%, достижение целевых показателей гликемии, снижение массы тела и АД, хорошая переносимость, отсутствие нежелательных явлений.
Динамика лечения: при осмотре через 1 нед после назначения новой комбинации состояние пациентки удовлетворительное. Комбинированная терапия ипраглифлози-ном и метформином хорошо переносится, нежелательных явлений не отмечается. Результаты дневника самоконтроля: уровень гликемии натощак 7,2 ммоль/л, уровень постпрандиальной гликемии 9,0 ммоль/л.
Через 3 мес терапии в сравнении с исходными показателями: глюкоза плазмы натощак 8,1 ммоль/л (-1,0 ммоль/л), постпрандиальная гликемия 9,0 ммоль/л (-2,0 ммоль/л), общий холестерин 5,5 ммоль/л (-1,4 ммоль/л), триглицериды 1,5 ммоль/л (-1,5 ммоль/л), холестерин липопротеидов низкой плотности 2,7 ммоль/л (-1,0 ммоль/л), холестерин липопротеидов высокой плотности 1,3 ммоль/л (+0,5 ммоль/л); СКФ (по формуле СKD-EPI) 62 мл/мин/1,73 м2. Масса тела 94 кг (-5 кг, или 5% от исходного значения); АД 140/90 мм рт. ст.; НЬА1с 8,3% (-1,1%). Переносимость терапии удовлетворительная, нежелательных явлений не наблюдалось.
Рекомендовано: соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни (соблюдение диеты и увеличение физической активности с учетом сопутствующей патологии), продолжение комбинированной терапии препаратом Суглат (ипраглифло-
Случай из практики
Таблица 1. Рекомендуемая диета при избыточной массе тела [1]
Продукты, которые можно употреблять без ограничения Продукты, которые следует употреблять в умеренном количестве (половина от привычной порции) Продукты, которые необходимо исключить или максимально ограничить
Капуста, огурцы Нежирное мясо (постная говядина, телятина), нежирная рыба (треска, судак, хек) Масло сливочное и растительное
Салат листовой, зелень, помидоры, перец Молоко, кисломолочные продукты Сало, сметана, сливки, сыры более 30% (нежирные), сыры менее 30% жирности, жирности, творог более 5% жирности, творог менее 5% жирности, яйца майонез
Кабачки, баклажаны, свекла, морковь, стручковая фасоль Картофель, кукуруза, бобовые (горох, фасоль, чечевица) Жирное мясо, копчености, колбасные изделия, полуфабрикаты, жирная рыба, кожа птицы, консервы мясные, рыбные
Редис, редька, репа, зеленый горошек, шпинат, щавель, грибы Крупы, макаронные изделия, хлеб и хлебобулочные изделия (несдобные), фрукты Пироги, орехи, семечки, сахар, мед, варенье, джемы, сухофрукты, конфеты, шоколад, пирожные, торты, печенье, мороженое, сладкие напитки, алкогольные напитки
Таблица 2. Целевой уровень НЬА1с (в %) [1]
Клинические Пациенты Пациенты характеристики/риски ¡¡¡¡55 ЕЕЦ Пациенты пожилого возраста
функционально независимые функционально зависимые
без старческой старческая астении астения завершающий и/или и/или этап жизни деменции деменция
Нет тяжелых гипогликемий <6,5 <7,0 и/или риска тяжелой гипогликемии <7,5 <8,0 <8,5 Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии
Есть тяжелые осложнения <7,0 <7,5 и/или риск тяжелой гипогликемии <8,0 <8,0 <8,5 Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии
Примечание. При низкой ожидаемой продолжительности жизни (<5 лет) цели лечения могут быть менее строгими.
зин) 50 мг/сут и метформином 2000 мг/сут, инсулином гларгином 300 ЕД/мл в дозе 24 ЕД/сут с последующей ее коррекцией под наблюдением эндокринолога.
Обсуждение
Выбор терапевтической тактики при СД 2-го типа определяется в зависимости от наличия значимых сопутствующих заболеваний и состояний, выраженности метаболических нарушений и исходного уровня ЫЪЛ1е [1]. Соблюдение рекомендаций по диете является необходимым компонентом
Лечебное дело 3.2021-
терапии при СД 2-го типа и ожирении [5, 6]. Рекомендуемые продукты в комплексной терапии ожирения указаны в табл. 1 [1].
Персонализированная гипогликемиче-ская терапия направлена на достижение целевого уровня ЫЪЛ1е (табл. 2) [1].
В настоящее время индивидуальные целевые значения гликемии и ЫЪЛ1е должны достигаться на фоне оптимально подобранной сахароснижающей терапии с учетом ее эффективности, переносимости, безопасности и наличия кардиопротек-тивных и нефропротективных свойств,
Сахарный диабет 2-го типа
способствующей также снижению массы тела [6, 7]. Примером подобного гипогли-кемического препарата является селективный ингибитор натрий-глюкозного транспортера 2-го типа ипраглифлозин. Ипра-глифлозин назначается на стадии С1—3 ХБП и может комбинироваться с любыми другими сахароснижающими препаратами, включая базальный инсулин (табл. 3, 4) [1].
За счет выраженного ингибирования на-трий-глюкозного котранспортера в проксимальном канальце нефрона ипраглифлозин снижает реабсорбцию глюкозы в почках и уменьшает почечный порог глюкозы, что приводит к повышению экскреции глюкозы с мочой и инсулинонезависимо-му снижению повышенной концентрации глюкозы в плазме крови. Количество выделяемой почками глюкозы зависит от концентрации глюкозы в крови и СКФ. Повышение экскреции глюкозы с мочой при ингибировании натрий-глюкозного котранспортера также приводит к умеренному осмодиурезу и диуретическому эффекту, что способствует снижению систолического и диастолического АД. В исследованиях у пациентов с СД 2-го типа повышение экскреции глюкозы с мочой приводило к потере калорий и, как следствие, к снижению массы тела [8].
Показанием к применению препарата Суглат является СД 2-го типа для улучшения гликемического контроля: в качестве монотерапии в случае неэффективности диетотерапии и физической нагрузки; в комбинации с другими гипогликемическими препаратами, включая метформин, пиоглитазон, производные сульфонилмочевины, ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа, инсулин (±ингибитор дипептидилпептида-зы 4-го типа), метформин с ситаглиптином, ингибиторы а-глюкозидазы, натеглинид, аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (в том числе в комбинации с производными сульфонилмочевины) при отсутствии адекватного гликемического контроля [8].
У пациентов с нарушением функции печени легкой и средней степени тяжести
Таблица 3. Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП [1]
Препарат Стадия ХБП
Метформин С1-3
Глибенкламид, в том числе микронизированный С1-2
Гликлазид и гликлазид МВ С1-4*
Глимепирид С1-4*
Пиоглитазон С1-4
Росиглитазон С1-4
Ситаглиптин С1-5*
Вилдаглиптин С1-5*
Саксаглиптин С1-5*
Линаглиптин С1-5
Алоглиптин С1-5*
Гозоглиптин С1-3а
Эвоглиптин С1-4*
Эксенатид С1-3
Лираглутид С1-4
Ликсисенатид С1-3
Дулаглутид С1-4
Семаглутид С1-4
Акарбоза С1-3
Дапаглифлозин С1-3а
Эмпаглифлозин С1-3а
Канаглифлозин С1-3а
Ипраглифлозин С1-3
Эртуглифлозин* С1-3а
Инсулины, включая аналоги С1-5*
* При ХБП стадии С3б-5 необходима коррекция дозы препарата. * Ожидается регистрация препарата в РФ. Примечание. Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у больных на инсулинотерапии по мере прогрессирования ХБП от стадии С1-2 до стадии С3—5, что требует снижения дозы инсулина.
коррекции дозы ипраглифлозина не требуется, противопоказанием является только тяжелая печеночная недостаточность.
Случай из практики
Таблица 4. Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов [1]
Препарат Метформин иДПП-4 ПСМ/глиниды ТЗД иНГЛТ-2 арГПП-1 Базальный инсулин ИКД
Метформин + + + + + + +
иДПП-4 + + + + НР + НР
ПСМ/глиниды + + + + + + НР
ТЗД + + + + + НР* НР*
иНГЛТ-2 + + + + +** + +
арГПП-1 + НР + + +** + НР
Базальный инсулин*** + + + НР* + + +
ИКД*** + НР НР НР* + НР +
* За исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности.
** У отдельных препаратов не внесена в инструкцию.
*** Включая аналоги инсулина.
Обозначения: арГПП-1 - агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, иДПП-4 - ингибиторы дипептидилпеп-тидазы 4-го типа, ИКД - инсулин короткого действия, иНГЛТ-2 - ингибиторы натрий-глюкозного транспортера 2-го типа, НР - нерациональная комбинация, ПСМ - производные сульфонилмочевины, ТЗД - тиазолидиндионы, "+" -рациональная комбинация.
Суглат может применяться у пациентов с нарушением функции почек легкой или умеренной степени тяжести, к противопоказаниям относятся тяжелое нарушение функции почек (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2), терминальная стадия почечной недостаточности или нахождение на диализе вследствие возможного снижения гипогли-кемического эффекта [8].
Заключение
Таким образом, пациентам с СД 2-го типа и сопутствующим ожирением ре-
комендуются препараты, которые наряду с гипогликемическим действием обладают кардиопротективным и нефропротек-тивным действием, эффективно снижают массу тела, безопасны и хорошо переносятся. Одним из таких препаратов является представитель класса ингибиторов натрий-глюкозного транспортера 2-го типа Суглат (ипраглифлозин).
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
A Patient with Type 2 Diabetes Melius and Obesity: Administration of Ipragliflozin in the Clinical Practice of the Endocrinologist and Therapist
G.A. Batrak
Personalized complex therapy of diabetes mellitus is aimed at the prevention of chronic diabetic complications, including compliance with dietary recommendations, physical activity, adequate glycemic control with the achievement of individual target glucose levels, blood pressure control, etc. An effective and safe antidiabetic therapy that should be taking into account comorbidities, age and renal function, is crucial. For patients with type 2 diabetes mel-litus and obesity, safe and well tolerated drugs that have cardio- and nephroprotective effects and effectively reduce body weight along with hypoglycemic effects are recommended. One of such drug agents is ipragliflozin. The paper presents a clinical case of the effective use of ipragliflozin in a patient with type 2 diabetes mellitus and obesity. Key words: type 2 diabetes mellitus, personalized therapy, glycemic control, hypoglycemic therapy.
