CC BY
14
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
ПАТОМОРФОЗ В ГЕРИАТРИИ
Л.Б. Лазебник1, Ю.В. Конев, Л.И. Ефремов
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Рассмотрены особенности различных вариантов патоморфоза в гериатрии (инволюционный, патопластический, лекарственный и др.) применительно к клинике, диагностике и лечению различных болезней у пожилых.
Ключевые слова: пожилой возраст, патоморфоз, варианты патоморфоза
Key words: aged, pathomorphosis, diagnostics, treatment
До 30-х гг. XX в. в мире среди патологов и клиницистов господствовало мнение о клинико-морфологической стабильности и неизменности нозологических форм, что нашло отражение в известном афоризме старых французских клиницистов: «Болезнь стара и ничего в ней не меняется, меняются лишь наши представления о ней».
Однако в 1929 г. W. Hellpach в противовес данному утверждению выдвинул и развил пред-
1 Лазебник Леонид Борисович, д-р мед. наук, профессор. Тел.: 8 (495) 609-67-00.
ставление о патоморфозе (нозоморфозе), под которым автор предложил понимать стойкие и существенные изменения как клинической, так и морфологической картины заболевания под влиянием различных факторов среды. Предлагая данное толкование патоморфоза, W. Hellpach основывался на известном к тому времени факте клинико-патологических изменений при сифилисе под влиянием активной антисифилитической терапии. Подобный вариант патоморфоза впоследствии был определен как индуцированный, или терапевтический, патоморфоз, то есть клинико-морфологические изменения болезни,
вызванные терапевтическим воздействием. Поскольку круг терапевтических воздействий достаточно широк, то терапевтический патомор-фоз можно подразделить на лучевой, поствакцинальный и другие варианты. Нами в свое время (Л.Б. Лазебник, 1985) выделен еще один вариант терапевтического патоморфоза — лекарственный.
В психиатрии выделяют такие варианты патоморфоза, как положительный (нормоморфоз) и отрицательный патоморфоз. При положительном патоморфозе отмечается тенденция к развитию защитно-компенсаторных механизмов организма и личности и сглаживанию или редукции проявлений болезни. Примером яркого положительного патоморфоза может служить сдвиг течения шизофрении с психотического уровня на субпсихотический и неврозоподобный, что привело к возрастанию роли психотерапии в ее лечении. При отрицательном патоморфозе наблюдается обратная тенденция: частота приступов периодической шизофрении и маниакально-депрессивного психоза в результате применения нейролептиков и антидепрессантов увеличивается, что в свою очередь приводит к регоспитализа-ции больных по типу «вертящихся дверей».
Различают истинный и ложный патоморфоз, под последним понимается не изменение картины болезни, а эволюция клинико-нозологичес-ких и этиологических концепций в психиатрии, как, например, при введении МКБ-10. Именно к ложному патоморфозу шизофрении и аффективных расстройств можно отнести наличие таких диагностических рубрик, как «шизотипическое расстройство», «постшизофреническая депрессия».
К основным типам патоморфоза относятся биологический и социальный. В биологическом типе выделяют:
1. Лекарственный — основной тип патомор-фоза эндогенных психических расстройств в связи с тем, что психофармакология стала ведущим методом лечения.
2. Экологический — вследствие изменений физических и биологических условий жизни. Примером может служить неблагоприятная радиационная обстановка на Юге и Юго-Западе России, учащение из-за этого патологии щитовидной железы, в первую очередь у женщин. Латентный или нерезко выраженный гипотиреоз является благоприятным фоном для затяжной фармакорезистентной депрессии.
3. Генетический — эволюция генотипа из-за повышения гетерозиготности.
В патоморфозе социального типа также можно выделить 3 варианта:
1. Социокультурный как отражение ценностных ориентаций и взаимоотношений из-за повышения культуры, развития цивилизации. Примером отрицательного варианта социокультурного патоморфоза может быть относительное увеличение числа лиц с асоциальным поведением и антисоциальных поступков психически больных людей вследствие падения морали и роста кри-миногенности в обществе. На интрасиндромном уровне социокультурный патоморфоз проявляется учащением бреда религиозного содержания, что связано с оживлением духовной жизни и активностью различных религиозных конфессий.
2. Связанный с совершенствованием лечебной помощи. Здесь также, к сожалению, больше проявлений отрицательного патоморфоза: отсутствие возможности получить бесплатное лекарство (или купить современное, мощное, но дорогое лекарственное средство) из-за экономических проблем приводит к затяжным неблагоприятным состояниям. Ярким примером может служить увеличение фармакорезистентных депрессий циклотимических или дистимических из-за невозможности применения серотонинергичес-кого антидепресанта или другого антидепрессанта избирательного действия (в настоящее время стоимость курса месячного лечения только одним таким антидепрессантом превышает размер средней пенсии по возрасту или по инвалидности в 3 раза).
3. Демографический. В современном течении шизофрении можно отметить общие признаки патоморфоза: ее прогредиентность в среднем уменьшается, психотические проявления легче сменяются расстройством иного уровня, увеличивается число больных с симптоматическим алкоголизмом и наркоманией (токсикомании). В социальном аспекте патоморфоза — участившаяся практика в судебно-психиатрической экспертизе признания больных шизофренией вменяемыми. Количество самоубийств в психотическом состоянии имеет тенденцию к снижению, прогрессивно растет суицидальная активность больных шизофренией при некачественной ремиссии с остаточной депрессивной симптоматикой или при качественной ремиссии как реакция личности на болезнь.
Однако при этом, как подчеркивал еще
Doeer (1956), индуцированный патоморфоз следует отличать как от спонтанных изменений картины болезни, так и от патологических изменений, обусловленных ятрогенией, то есть от так называемой патологии терапии.
Кроме того, тот же W. Doeer помимо индуцированного патоморфоза выделил другой тип патоморфоза, названный им «естественный патоморфоз», в основе которого лежат спонтанные клинико-морфологические изменения болезни, возникшие под влиянием как внешних (например, экологических) факторов, так и внутренних причин (например, конституционального характера).
Патоморфоз обоих типов — естественный и индуцированный — объединяются понятием «истинный патоморфоз». Последний ничего общего не имеет с так называемым ложным патоморфо-зом, под которым кроме уже упоминавшейся выше «патологии терапии», т. е. кроме ятрогений, понимают также новую интерпретацию патогенеза и клинических проявлений той или иной болезни, что становится возможным благодаря новым диагностическим технологиям.
В отечественную науку термин патоморфоз был введен в 1962 г. Л.Я. Раппопортом. Им же была выделена принципиально важная черта индуцированного патоморфоза, а именно — отсутствие его генетического закрепления в наследственном коде, что делает возможным реверсию болезни, в частности ее возврат к классической форме и клиническим проявлениям после прекращения действия лечебного фактора. Отмечено также, что в понятие «патоморфоз» обычно вкладывают двоякий смысл: в широком смысле слова патоморфозом называют изменения «панорамы болезней», то есть изменения картины заболевания и смертности больших популяций. В узком же смысле под патоморфозом (или нозо-морфозом) понимают стойкие, существенные и стандартные клинико-морфологические изменения определенной болезни, возникающие под влиянием тех или иных факторов (лечебных или факторов среды). Некоторые ученые считают целесообразным в обоих случаях использовать единый термин — «патоморфоз».
Как указывал В.В. Серов (1997), в проблеме изменчивости болезни еще много спорного, что, по-видимому, связано и с тем, что, во-первых, само понятие «патоморфоз» до сих пор строго не очерчено, а во-вторых, возникают все новые аспекты его изучения.
Каковы же основные причины патоморфоза? Как полагал В.В. Серов (1992), среди разнообразных его причин главными являются:
— постоянно меняющиеся экологические факторы и социально-бытовые условия;
— постарение населения;
---Инволюционный патоморфоз
(обусловленный постарением населения)
Полиморбидносгь
Патопластика
(влияние болезней друг на друга)
I
Патопластический патоморфоз
1
Терапевтический патоморфоз (лекарственный и др.)
Естественный патоморфоз
i
Индуцированный патоморфоз
Ложный патоморфоз (из-за новых научных представлений о той или иной болезни) (ятрогении)
Истинный патоморфоз
Полиморбидность и полипрагмазия как предпосылки патоморфоза в гериатрии.
— массовые профилактические мероприятия (в частности вакцинация);
— использование огромного арсенала лекарственных средств;
— научный поиск с раскрытием сущности болезни.
Перечисленные причины патоморфоза не нуждаются в комментариях и не вызывают каких-либо возражений за исключением последнего пункта. Большинство исследователей, как указывалось выше, считают, что в данном случае следует говорить не об истинном, а ложном пато-морфозе.
По нашим данным, основанным на многолетнем изучении полиморбидности, к перечисленным выше причинам патоморфоза следует добавить еще одну, а именно — постарение населения (схема).
Как видно на схеме, механизм развития пато-морфоза при полиморбидности и обусловленной ею полипрагмазии у лиц старших возрастных групп довольно сложен. Для дальнейшего изучения проблемы патоморфоза различного типа в гериатрии необходим детальный анализ комплекса факторов данного явления, в частности характера, удельного веса и особенностей взаимоотношений основных причин.
В настоящее время процессы патоморфоза, ускоряются и могут развиваться в период жизни одного поколения людей, т. е. за относительно короткий срок могут до неузнаваемости изменить болезнь, во многом изменяя представление врачей о ней.
До последнего времени все исходили из постулата гомеостаза, т. е. неизменности основных качеств внутренней среды организма человека как биологического вида. Но совершенно очевидно, что быстрыми темпами эволюционирует сам человек, это привело к тому, что за исключительно короткий исторический промежуток времени существенно изменились биофизические параметры человека, что неизбежно приводит к ускорению патоморфоза.
Таким образом патоморфоз — широкое понятие, отражающее, с одной стороны, изменения в структуре заболеваемости и летальности, связанные с изменением условий жизни человека, т. е. изменение общей панорамы болезней, с другой — стойкие изменения клинико-морфологических проявлений определенного заболевания, нозологии — нозоморфоз, возникающие обычно в связи с применением медикаментозных средств (терапевтический патоморфоз), ятрогении (патология терапии), т. е. заболевания и их осложнения, связанные с врачебными манипуляциями (медикаментозное лечение, инвазивные методы диагностики, оперативные вмешательства), весьма разнообразны, и в основе их нередко лежит врачебная ошибка.
Лекарственный патоморфоз в гериатрии. Как было сказано, изменения клинических и морфологических проявлений болезней по сравнению с классическим их описанием, возникающие под влиянием различных факторов внешней среды, биологических, социальных и лекарственных, называются патоморфозом. Разновидность патоморфоза в связи с длительными лечебно-профилактическими мероприятиями, т. е. возникающая в сравнительно короткое время под влиянием лечения новыми лекарственными средствами, лучевой терапии и др., называется терапевтический, или лекарственный, патоморфоз.
Примером этого патоморфоза является сравнительно легкое течение крупозной пневмонии, а также снижение заболеваемости и смертности при ней под влиянием лечения сульфаниламидами и антибиотиками, снижение летальности при инфильтративно-казеозных формах туберкулеза легких под влиянием лечения противотуберкулезными средствами. Внедрение вакцинации, наряду с совершенствованием методов лекарственной терапии, внесло существенное изменение в структуру заболеваемости и смертности от детских инфекционных болезней (скарлатины, дифтерии и др.), протекающих в легкой форме и без тяжелых осложнений.
Кроме того, применение активных лечебных средств привело к редкости или даже исчезновению тяжелых форм тиреотоксикоза или анемий; редки туберкулезный менингит, кома при сахарном диабете , острые легочные нагноения; при лейкозе под влиянием цитостатических средств опухолевые клетки исчезают из костного мозга, но размножаются в нервной системе (нейролей-кемия) и внутренних органах. Могут наблюдаться нежелательные побочные действия медикаментозного лечения (вплоть до так называемой большой лекарственной болезни в понимании академика Е.М. Тареева), а также издержки или последствия хирургического (органонесохраня-ющего) лечения (например, так называемые болезни оперированного желудка).
Изменилась типичная клиника ишемической болезни сердца. Почти исчезла из практики типичная загрудинная стенокардическая боль, практически нет кардиогенного шока и разрыва сердца.
Практически исчез острый ревматизм, или в современном обозначении — «острая ревматическая лихорадка».
Произошел патоморфоз затяжного септического эндокардита, ранее относившегося к числу болезней, неизбежно ведущих к летальному исходу. Лечение массивными дозами антибиотиков (пенициллин, ванкомицин и др.) ликвидирует септический процесс на клапанах, но способствует их деформации, в результате чего в отсутствие хирургической коррекции через 2—3 года возможен летальный исход от сердечной недостаточности.
Лекарственный патоморфоз не закрепляется на генетическом уровне, в силу чего нестоек и не может быть критерием окончательной победы человека над той или иной инфекцией. Например, ложное представление о ликвидации туберкулеза чревато тем, что все чаще встречаются диссеминированные формы туберкулеза легких, обнаруживаемые нередко лишь при вскрытии.
Изучение патоморфоза вносит коррективы в критерии диагностики и нозографии. Под влиянием лекарственного патоморфоза большинство нозологических форм стало протекать на редуцированном уровне и с преобладанием относительно благоприятного течения, значительно чаще стали встречаться митигированные, а также атипичные, скрытые, или маскированные, варианты.
Явления патоморфоза необходимо учитывать в медицинской, особенно в гериатрической, практике при диагностике болезней, течение и симптомы которых изменились.
Поступила 26.11.2013
