CC BY
91
© ЦЫГАНКОВА Е. А.
УДК 616-002.5:616.24-053.2(571.13)
ПАТОМОРФОЗ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
Е.А. Цыганкова
Специализированная детская туберкулезная клиническая больница, Омск,
гл. врач - А. Л. Ванюков.
Резюме. Проведен сравнительный анализ клинических форм туберкулеза у детей в разные временные периоды: с 1985 по 1989 гг. (n=304), с 1990 по 1994 гг. (n=382), с 1995 по 1999 гг. (n=356), с 2001 по 2005 гг. (n=467) и с 2006 по 2010 гг. (n=398). Установлено, что в последнее десятилетие в структуре клинических форм туберкулеза у заболевших детей произошел ряд негативных изменений: в 6 раз чаще регистрировался инфильтративный туберкулез легких, в 2,6 раза реже - очаговый туберкулез легких, достоверно чаще отмечался распад легочной ткани, осложненное течение туберкулеза органов дыхания и генерализация специфического процесса.
Ключевые слова: туберкулез, дети, патоморфоз.
Цыганкова Елена Анатольевна - зав. отделением, Специализированная детская туберкулезная клиническая больница, Омск; e-mail: [email protected].
В структуре клинических форм туберкулеза у детей лидирующую позицию занимает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, который, по данным разных авторов, диагностируется в 73,1% - 85,7% случаев [1, 2, 4]. В то же время, в литературе имеются сведения об увеличение доли вторичного туберкулеза у детей за счет инфильтративного туберкулеза легких и очагового туберкулеза легких [5].
Отражением неблагоприятных тенденций в клинической структуре
туберкулеза у детей стал неуклонный рост генерализованных и осложненных форм первичного туберкулеза [2]. Одной из характерных особенностей в последние годы является достоверное увеличение числа бактериовыделителей среди заболевших детей [2, 4]. Согласно другим источникам, процессы с бактериовыделением и деструкцией легочной ткани у детей в настоящее время регистрируются редко [5]. В структуре туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов увеличивается удельный вес маловыраженных или малых форм бронхаденита, что затрудняет его своевременное выявление [3,6]. Отмечается увеличение числа детей с заболеванием, выявленным в фазе кальцинации, что свидетельствует о его поздней диагностике [2, 4, 7].
Изучение патоморфоза клинических форм туберкулеза у детей Омской области в современных условиях позволит улучшить раннее выявление этой патологии.
Материалы и методы
Проанализировано 1907 случаев заболевания туберкулезом детей Омской области в период с 1985 по 2010 годы, у 1651 пациента (86,6%) диагностирован туберкулез органов дыхания, у 162 больных (8,5%) выявлена внелегочная локализация специфического процесса, у 90 детей (4,7%) наблюдались генерализованные формы туберкулеза, в 4 случаях (0,2%) зарегистрирована туберкулезная интоксикация.
В структуре туберкулеза органов дыхания преобладал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, он диагностирован у 1257 детей (76,1%). Первичный туберкулезный комплекс выявлен у 281 пациента (17,0%), очаговый туберкулез легких - у 33 (2,0%), инфильтративный - у 54 больных (3,3%). У 18 детей (1,1%) установлен экссудативный плеврит, у 5 человек (0,3%) обнаружена туберкулема, в 2 случаях (0,1%) диагностирован изолированный туберкулез бронха, у 1 больного (0,06%) развилась такая форма специфического процесса, как казеозная пневмония. У 57 пациентов (3,5%) зарегистрировано бактериовыделение. В 110 случаях (6,7%)
туберкулез органов дыхания имел осложненное течение. В структуре осложнений превалировал экссудативный плеврит, он развился у 47 больных (42,7%). У 26 детей (23,6%) отмечался ателектаз, у 13 пациентов (11,8%) выявлялось бронхолегочное поражение, в 12 случаях (10,9%) наблюдалась легочная диссеминация, у 7 больных (6,4%) установлен туберкулез бронха. У 5 детей (4,6%) имело место сочетание плеврита с другими осложнениями: в 3 случаях плеврит сочетался с бронхолегочным поражением, у 1 ребенка - с ателектазом, в 1 случае - с туберкулезом бронха.
При внелегочной локализации специфического процесса в большинстве случаев регистрировался туберкулез мочевой системы, он был установлен у 105 пациентов (64,8%). У 31 ребенка (19,1%) туберкулезом поражались периферические лимфоузлы, у 14 детей (8,6%) - кости и суставы. В 10 случаях (6,2%) диагностирован абдоминальный туберкулез, у 2 детей (1,2%) наблюдалось специфическое поражение кожи и подкожной клетчатки. У 37 пациентов с внелегочным туберкулезом (22,8%) установлено бактериовыделение.
Из 90 детей с генерализацией туберкулезного процесса, у 70 пациентов (77,8%) отмечалось сочетание туберкулеза органов дыхания с внелегочной локализацией, у 12 детей (13,3%) диагностирован туберкулезный менингит, у 7 больных (7,8%) - диссеминированный туберкулез легких, у 1 ребенка (1,1%) - врожденный туберкулез. Из 70 детей, имевших сочетание туберкулеза органов дыхания с внелегочным, у 38 пациентов (54,3%) был установлен туберкулез мочевой системы, у 16 больных (22,9%) выявлено специфическое поражение периферических лимфоузлов, у 6 человек (8,6%) -костей и суставов, в 2 случаях (2,9%) - кожи и мягких тканей, у 1 ребенка (1,4%) - мезентериальных лимфоузлов, у 7 детей зарегистрировано несколько внеторакальных локализаций туберкулезного процесса.
Проведен сравнительный анализ клинических форм туберкулеза у детей в разные временные периоды: с 1985 по 1989 гг. (1-я группа), с 1990 по 1994 гг. (2-я группа), с 1995 по 1999 гг. (3-я группа), с 2001 по 2005 гг. (4-я группа) и с
2006 по 2010 гг. (5-я группа).
Результаты и обсуждение
Структура клинических форм туберкулеза у детей от 0 до 14 лет в разные временные периоды представлена в табл. 1.
Таблица 1
Структура клинических форм туберкулеза у детей от 0 до 14 лет в
разные временные периоды
Из представленной табл. видно, что в структуре клинических форм у детей всех сравниваемых групп преобладал туберкулез органов дыхания, на его долю в разные временные периоды приходилось от 83,3% до 92,1%. В 1-й (1985-1989 гг.) группе изолированный туберкулез органов дыхания встречался достоверно чаще, чем во 2-й (1990-1994 гг.), 3-й (1995-1999 гг.) и 4-й (2001-2005 гг.) группах сравнения (92,1% и 84,9%, %2=10,100, p=0,001). Удельный вес детей, больных туберкулезом органов дыхания с установленным бактериовыделением, составлял от 0,7% до 6,9%. В период с 1990 по 2005 (2-я, 3-я, 4-я группы) годы бактериовыделение у пациентов регистрировалось достоверно реже, чем в первый (1,5% и 6,4%, % =19,965, p=0,000) и последний (1,5% и 6,9%, %2=25,776, p=0,000) изучаемые пятилетние периоды. Фаза распада регистрировалась у детей в 4-х группах сравнения с частотой от 0,3% до 4,6%. Достоверно чаще распад легочной ткани наблюдался у пациентов 5-й (2006-2010 гг.) группы, чем у больных 3-й (1995-1999 гг.) и 4-й (2001-2005 гг.) групп сравнения (4,6% и 0,9%, %2=13,936, p=0,000). В последнее десятилетие (2001-2010 гг.) достоверно чаще, чем в десятилетний период с 1985 по 1994 годы у больных туберкулезом детей регистрировался распад легочной ткани (2,9% и 1,2%, % =3,900, p=0,048).
В структуре туберкулеза органов дыхания у детей преобладал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, на его долю в разных группах сравнения приходилось от 66,8% до 83,8%. В период с 1990 по 1999 (2-я и 3-я
группы) годы туберкулез внутригрудных лимфоузлов наблюдался достоверно чаще, чем в период с 1985 по 1989 (1-я группа) годы (83,4% и 66,8%, X =30,765, р=0,000) и последнее десятилетие (4-я и 5-я группа) (83,4% и 73,4%, х =19,440, р=0,000). Первичный туберкулезный комплекс у детей выявлялся с частотой от 12,7% до 22,9%, достоверно чаще он был диагностирован у больных 1-й (1985-1989 гг.) и 4-й (2001-2005 гг.) групп, чем у пациентов остальных групп сравнения (21,7% и 13,9%, х =16,701, р=0,000). Удельный вес детей с очаговым туберкулезом легких в разные временные периоды составлял от 0,3% до 7,1%, в 1-й (1985-1989 гг.) группе он наблюдался в 7 раз чаще, чем в остальных группах сравнения (7,1% и 1,0%, X =42,442, р=0,000). В последнее десятилетие (2001-2010 гг.), по сравнению с первым десятилетним периодом (1985-1994 гг.), очаговый туберкулез легких у детей был диагностирован в 2,6 раза реже (1,4% и 3,6%, х =6,420, р=0,011). Инфильтративный туберкулез легких у детей в группах сравнения регистрировался с частотой от 0,9% до 8,6%. В последний пятилетний период (2001-2010 гг.) у больных вышеуказанная форма туберкулеза встречалась достоверно чаще, чем в остальные изучаемые периоды (8,6% и 1,8%, Х2=37,777, р=0,000). У пациентов 4-й (2001-2005 гг.) группы
инфильтративный туберкулез был выявлен достоверно чаще, чем у больных 2-й (1990-1994 гг.) группы сравнения. В последнее десятилетие (2001-2010 гг.), по сравнению с первым десятилетним периодом (1985-1994 гг.), инфильтративный туберкулез легких у детей был диагностирован в 6 раз чаще (6,0% и 1,0%, х =21,692, р=0,000). На долю больных экссудативным плевритом туберкулезной этиологии приходилось от 0,3% до 1,6%, достоверных различий между группами сравнения не выявлено. Туберкулема легких наблюдалась в единичных случаях у детей 1-й (1985-1989 гг.), 3-й (1995-1999 гг.) и 5-й (2006-2010 гг.) групп (х2=0,649, р=0,723).
Осложненное течение туберкулеза органов дыхания в разных группах регистрировалось с частотой от 3,7% до 10,9%. Осложнения специфического процесса достоверно чаще отмечались в период с 2006 по 2010 (5-я группа)
годы, чем в период с 1990 по 1999 (2-я и 3-я группы) годы (10,9% и 3,8%, X =18,145, p=0,000). У детей 4-й (2001-2005 гг.) группы туберкулез органов дыхания протекал с развитием осложнений в 2 раза чаще, чем у пациентов 2й (1990-1994 гг.) группы сравнения (7,5% и 3,7%, x2=4,040, p=0,044). В последнее десятилетие (2001-2010 гг.), по сравнению с первым десятилетним периодом (1985-1994 гг.), осложненное течение туберкулеза органов дыхания регистрировалось достоверно чаще (9,1% и 5,1%, х =7,236, p=0,007). Внелегочные формы туберкулеза встречались у детей в изучаемых группах с частотой от 3,5% до 11,2%. У пациентов 2-й (1990-1994 гг.), 3-й (1995-1999 гг.) и 4-й (2001-2005 гг.) групп внелегочная локализация специфического процесса наблюдалась достоверно чаще, чем у больных 1-й (1985-1989 гг.) группы (11,0% и 5,3%, х2=8,257, p=0,004) и у детей 5-й (2006-2010 гг.) группы сравнения (11,0% и 3,5%, х =19,099, p=0,000). Бактериовыделение среди больных внелегочным туберкулезом в 3 раза чаще регистрировалось в 4-й (2001-2005 гг.) группе, чем во 2-й (1990-1994 гг.) группе сравнения (32,7% и 10,0%, х2=5,384, p=0,020). В последнее десятилетие (2001-2010 гг.), по сравнению с первым десятилетним периодом (1985-1994 гг.), у детей с внелегочной локализацией специфического процесса в 2 раза чаще было установлено бактериовыделение (31,8% и 14,3%, х =4,217, p=0,040). В структуре внелегочного туберкулеза во все временные периоды преобладал туберкулез мочевой системы, на его долю приходилось от 57,7% до 93,8%. У пациентов в 1-й (1985-1989 гг.) группе специфическое поражение мочевой системы регистрировалось достоверно чаще, чем во 2-й (1990-1994 гг.) и 4-й (2001-2010 гг.) группах сравнения (х2=4,045 и 5,587, p=0,044 и 0,018). Туберкулез периферических лимфатических узлов у детей 1-й (1985-1989 гг.) группы не встречался, в остальных изучаемых группах на его долю приходилось от 7,1% до 30,0% (х2=4,903, p=0,238). Специфическое поражение костей и суставов регистрировалось у пациентов 4-х групп сравнения с частотой от 5,0% до 21,4% (х =2,921, p=0,549). Абдоминальный туберкулез наблюдался в период с 1990 по 2005 (2-я, 3-я, 4-я группы) годы,
его удельный вес составлял от 2,5% до 11,5% (х =2,638, р=0,267). У детей 3-й (1995-1999 гг.) и 5-й (2006- 2010 гг.) групп в единичных случаях отмечалось специфическое поражение кожи и подкожной клетчатки (2,5% и 7,1%, х2=0,001, р=0,976).
На долю генерализованного туберкулеза в разные временные периоды приходилось от 1,6% до 9,1%. В последний пятилетний период (2006-2010 гг.) генерализованные формы туберкулеза регистрировались в 2,5 раза чаще, чем в остальные изучаемые периоды (9,1% и 3,6%, х =19,042, р=0,000). В 4-й (2001-2005 гг.) группе вышеуказанные формы туберкулеза встречались в 3 раза чаще, чем в 1-й (1985-1989 гг.) группе сравнения (5,4% и 1,6%, х =4,609, р=0,032). В последнее десятилетие (2001-2010 гг.) генерализация специфического процесса наблюдалась в 2 раза чаще, чем в период с 1985 по 1994 годы (7,1% и 3,1%, х =11,385, р=0,000). В структуре генерализованного туберкулеза во всех группах сравнения доминировало сочетание туберкулеза органов дыхания и внеторакальных локализаций, на его долю приходилось от 60,0% до 86,1% (х =3,221, р=0,522). Удельный вес детей с туберкулезным менингоэнцефалитом в изучаемые временные периоды составлял от 8,3% до 20,0%, достоверных различий между группами сравнения не выявлено. Диссеминированный туберкулез легких наблюдался у пациентов в группах сравнения с частотой от 2,8% до 22,2% (х =4,941, р=0,293). Единичный случай врожденного туберкулеза зарегистрирован у новорожденного ребенка в 5-й (2006-2010 гг.) группе сравнения.
Туберкулезная интоксикация наблюдалась только в 1-й (1985-1989 гг.) и 4-й (2001-2005 гг.) группах сравнения (1,0% и 0,2%, х2=0,896, р=0,344).
Таким образом, в структуре клинических форм туберкулеза у детей в разные временные периоды преобладал туберкулез органов дыхания, на его долю приходилось от 83,3% до 92,1%.
В последнее десятилетие (2001-2010 гг.), по сравнению с первым десятилетним периодом (1985-1994 гг.), в структуре туберкулеза органов дыхания у заболевших детей произошел ряд негативных изменений: в 6
раз чаще регистрировался инфильтративный туберкулез легких, в 2,6 раза реже - очаговый туберкулез легких, достоверно чаще отмечался распад легочной ткани и осложненное течение туберкулеза органов дыхания.
В период с 2001 по 2010 гг. в 2 раза чаще, чем в период с 1985 по 1994 годы, у больных туберкулезом детей наблюдалась генерализация специфического процесса, а у пациентов с внелегочной локализацией туберкулеза в 2 раза чаще регистрировалось бактериовыделение.
PATHOMORPHOSIS OF CLINICAL FORMS OF TUBERCULOSIS IN CHILDREN FROM OMSK OBLAST
E.A. Tsygankovа Omsk Specialized children's tubercular clinical hospital
Abstract. The paper analyzed the clinical form of tuberculosis in children in different time periods: from 1985 to 1989 (n=304), from 1990 to 1994 years (n=382), from 1995-1999 (n=356), from 2001 to 2005 (n=467) and from 2006 to 2010 (n=398). We found out the negative changes in structure of clinical forms of tuberculosis: infiltrative pulmonary tuberculosis was recorded by 6 times more often; lesion pulmonary tuberculosis was by 2.6 times more often. Necrosis of pulmonary tissue was significant, complicated disease course and generalization of the process were observed.
Key words: tuberculosis, children, pathomorphosis.
Литература
1. Аксенова В.А. Вопросы организации и лечения туберкулеза у детей и подростков в современных условиях // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 131-134.
2. Довгалюк И.Ф., Скворцова Л. А., Овчинникова Ю.Э. и др. Патоморфоз и диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей //
Пробл. туберкулеза. - 2004. - № 1. - С. 33-36.
3. Лазарева Я. В. Компьютерная томография в диагностике туберкулеза органов дыхания у детей / Я. В. Лазарева // Матер. VIII Рос. съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». - М., 2007. - С. 231-232.
4. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Скачкова Е.И. и др. Распространение туберкулеза среди детей и подростков в Российской федерации (анализ данных официальной статистики) // Пробл. туберкулеза. - 2009. - № 1. - С. 510.
5. Филиппов А.В., Овсянкина Е.С., Денисова Л.С. и др. Сравнительный анализ заболеваемости туберкулезом детей и подростков в Москве и Пензенской области // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №
1. - С. 6-10.
6. Чеботарева А.А., Мизинова Г.В., Катушкина Е.И. и др. Возможности комплексных методов лучевой диагностики у детей из групп риска при первичной туберкулезной инфекции // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 1. - С. 24-26.
7. Чеботарева А.А. Причины развития и пути выявления локальных форм первичного туберкулеза у детей в условиях района с высокой заболеваемостью взрослого населения // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 1. - С. 3-5.
© МОРДЫК А. В., ПЛЕХАНОВА М. А., МЕРКО Е. А., ЦЫГАНКОВА Е. А., АКСЮТИНА Л. П., БОРИСЕНКО С. Г.
УДК 616-002.5:616.24+615.371:615.233-053.2
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ВАКЦИНИРОВАННЫХ БЦЖ И НЕ ИМЕЮЩИХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПРИВИВКИ
А. В. Мордык, М. А. Плеханова, Е. А. Мерко, Е. А. Цыганкова,
Л. П. Аксютина, С. Г. Борисенко
Омская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А. И.
Новиков; кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии, зав. - д.м.н., проф. А. В.
Лысов, Специализированная детская туберкулезная клиническая больница,
Омск, гл. врач - А. Л. Ванюков.
Резюме. Проведен сравнительный анализ возрастного состава, эпидемиологических особенностей, путей выявления и структуры клинических форм туберкулеза в двух группах детей раннего возраста - вакцинированных БЦЖ или БЦЖ-М (273 ребенка) и не вакцинированных (30 пациентов). Установлено, что у не вакцинированных детей первых трех лет жизни, по сравнению с вакцинированными пациентами, туберкулезный процесс развивался в более младшем возрасте, в 3,7 раза чаще отмечалось осложненное течение туберкулеза органов дыхания, в 3 раза чаще развивалась генерализация специфического процесса, в 4 раза чаще наблюдалось бактериовыделение.
Ключевые слова: туберкулез, дети, ранний возраст, вакцинация БЦЖ.
Мордык Анна Владимировна - д.м.н., проф. каф. фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА; e-mail: amordik@mail. ru.
Плеханова Мария Александровна - к.м.н., доц. каф. фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА; тел. (3812) 653015.
Мерко Елена Анатольевна - зам. гл. врача по лечебной работе, Специализированная детская туберкулезная клиническая больница, Омск; тел. (3812) 463656.
Вакцинация БЦЖ является важным профилактическим противотуберкулезным мероприятием, снижает заболеваемость и смертность детей от туберкулеза, предупреждает развитие остротекущих прогрессирующих форм специфического процесса [1, 3, 4, 6]. Вместе с тем вопрос о значимости иммунизации остается спорным. Часть исследователей считает, что влияние вакцинопрофилактики на показатели эпидемического процесса незначительно и нет причин для массового использования вакцины БЦЖ [2, 5]. Поэтому изучение влияния вакцинации БЦЖ на развитие туберкулезного процесса у детей раннего возраста остается актуальным и в настоящее время.
Цель исследования - изучение особенностей течения туберкулеза у детей раннего возраста, вакцинированных БЦЖ и не имеющих противотуберкулезной прививки.
Материалы и методы
Проанализировано 303 случая заболевания туберкулезом детей раннего возраста, проходивших стационарный курс лечения в детском отделении противотуберкулезного диспансера № 3 города Омска и в специализированной детской туберкулезной клинической больнице в период с 1985 по 2010 гг. Проведен сравнительный анализ возрастного состава, эпидемиологических особенностей, путей выявления и структуры клинических форм туберкулеза в двух группах детей - вакцинированных БЦЖ или БЦЖ-М (273 ребенка) и не вакцинированных (30 пациентов). Всего из 273 вакцинированных детей у 228 (83,5%) на месте введения вакцины сформировался рубчик, из них у 171 ребенка (75,0%) размер поствакцинального рубчика составлял 4-10 мм, у 57 детей (25,0%) - не превышал 3 мм.
Достоверность различий в группах сравнения оценивали по критерию х2 для
категориальных величин. Критическое значение х2 при числе степеней свободы 1 равно 3,84. Различия считали достоверными при р<0,05. Анализ проводили на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ «Вюв1айвйса».
Результаты и обсуждение
Распределение детей в группах сравнения по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение вакцинированных и не вакцинированных пациентов по
полу и возрасту
Как видно из табл. 1, в изучаемых группах мальчиков было несколько больше, чем девочек. По сравнению с вакцинированными детьми, среди не вакцинированных пациентов в 3 раза чаще туберкулез выявляли у детей первого года жизни и у пациентов в возрасте от 1 года до 2 лет, в 2 раза реже заболевание диагностировали у детей в возрасте от 2 до 3 лет.
Эпидемиологическая характеристика детей в сравниваемых группах представлена в табл. 2.
Таблица 2
Эпидемиологическая характеристика пациентов в группах сравнения
Согласно представленным в табл. 2 данным, у 174 вакцинированных детей (63,7%) и у 21 не вакцинированного ребенка (70,0%) отмечалось наличие контакта с больными туберкулезом взрослыми. В условиях тесного семейного контакта достоверно чаще проживали дети, имеющие противотуберкулезную прививку, чем не привитые пациенты. Периодический характер контакта в 2 раза чаще отмечался в группе не вакцинированных детей. С одинаковой частотой в обеих группах наблюдался кратковременный контакт с больными туберкулезом взрослыми. По сравнению с вакцинированными пациентами, не привитые дети в 3,5 раза чаще контактировали с больными туберкулезом соседями, с одинаковой частотой у детей в группах сравнения туберкулезом
органов дыхания болели матери, отцы, родственники. В большинстве случаев в обеих группах сравнения у источника инфекции было установлено бактериовыделение, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам регистрировалась только в группе вакцинированных детей, на ее долю приходилось 14,1%. В IV группе диспансерного учета наблюдались 36,8% вакцинированных и 28,6% не привитых пациентов (х =0,250, p=0,617).
При анализе методов выявления туберкулеза в изучаемых группах, установлено, что при обращении за медицинской помощью заболевание выявлено у 56 вакцинированных пациентов и у 12 не привитых детей (20,5% и 40,0%, х =4,831, p=0,028). При проведении плановой туберкулинодиагностики туберкулез диагностирован у 117 привитых больных, и у 8 не вакцинированных детей (42,9% и 26,7%, х =2,294, p=0,130). При обследовании по контакту с больными туберкулезом взрослыми диагноз установлен у 97 пациентов, имеющих противотуберкулезную прививку, и у 10 не вакцинированных детей (35,5% и 33,3%, х2=0,001, p=0,970).
Структура клинических форм туберкулеза у вакцинированных и не вакцинированных детей раннего возраста представлена в табл. 3.
Таблица 3
Структура клинических форм туберкулеза детей в группах сравнения
Из табл. 3 видно, что в клинической структуре туберкулеза у детей в сравниваемых группах преобладал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. У не вакцинированных больных туберкулезом органов дыхания в 4 раза чаще, чем у привитых пациентов, отмечалось бактериовыделение. В группе не привитых детей достоверно чаще, чем у вакцинированных больных, регистрировалось осложненное течение туберкулеза органов дыхания. Внелегочные формы туберкулеза встречались только у вакцинированных пациентов, на их долю приходилось 3,3%. У детей, не имеющих противотуберкулезной прививки, по сравнению с привитыми больными, в 3
раза чаще наблюдались генерализованные формы туберкулеза.
В условиях тесного семейного контакта с бактериовыделителями снижаются протективные свойства противотуберкулезной вакцины, на что указывает развитие генерализованных форм туберкулеза у 21 вакцинированного ребенка (7,7%). Среди них в 5 случаях (23,8%) диагностирован туберкулезный менингоэнцефалит, в 3 случаях (14,3%) наблюдался диссеминированный туберкулез легких, у 13 детей (61,9%) отмечалось сочетание туберкулеза органов дыхания и внелегочных локализаций. Среди привитых детей с генерализацией туберкулезного процесса 7 человек (33,3%) были в возрасте до 1 года, 2 ребенка (9,5%) - от 1 года до 2 лет, 12 пациентов (57,1%) - от 2 до 3 лет. Вакциной БЦЖ были привиты 16 детей (76,2%), БЦЖ-М - 5 пациентов (23,8%). Поствакцинальный рубчик сформировался у 17 больных (81%), из них в 11 случаях (64,7%) размером от 4 до 10 мм, в 6 случаях (35,3%) - менее 3 мм. Все пациенты с диссеминированным туберкулезом легких и менингоэнцефалитом имели тесный семейный контакт с бактериовыделителями, но только 1 из них (12,5%) наблюдался по IV группе диспансерного учета и получал превентивное лечение, в остальных 7 случаях (87,5%) туберкулез у источника заражения был диагностирован после выявления заболевания у ребенка. У всех этих детей туберкулез установлен при обращении за медицинской помощью. Из 13 привитых детей с сочетанием туберкулеза органов дыхания и внелегочных локализаций, контакт установлен в 3 случаях (23,1%), никто из них не наблюдался по IV группе диспансерного учета и не получал превентивное лечение. При обращение за медицинской помощью заболевание выявлено у 8 пациентов (61,5%), при проведении массовой туберкулинодиагностики - у 2 больных (15,4%), в 2 случаях (15,4%) туберкулез диагностирован при обследовании детей из группы риска (больные хроническим пиелонефритом), в 1 случае (7,7%) - при первичном обследовании по контакту с больным туберкулезом взрослым.
В 29 случаях (11,9%) у вакцинированных детей отмечалось осложненное течение туберкулеза органов дыхания, из них 4 ребенка (13,8%) были в возрасте
до 1 года, 10 больных (34,5%) - от 1 года до 2 лет, 15 пациентов (51,7%) - от 2 до 3 лет. Вакциной БЦЖ были привиты 23 ребенка (79,3%), БЦЖ-М - 6 пациентов (20,7%). Поствакцинальный рубчик сформировался у 23 больных (79,3%), из них в 16 случаях (69,6%) размером от 4 до 10 мм, в 7 случаях (30,4%) - менее 3 мм. У 18 детей (62,1%) установлен контакт с больными туберкулезом взрослыми, из них в 10 случаях (55,6%) отмечался тесный семейный контакт, в 11 случаях (61,1%) у источника заражения ребенка установлено бактериовыделение. Из 18 контактных только 2 ребенка (11,1%) наблюдались по IV группе диспансерного учета и получали превентивное лечение. В 18 случаях (62,1%) осложненное течение туберкулеза органов дыхания у привитых детей было выявлено при обращении за медицинской помощью, у 6 детей (20,7%) диагноз установлен при проведении туберкулиновых проб, у 5 пациентов (17,2%) заболевание выявлено при обследовании по контакту с больным туберкулезом взрослым.
Таким образом, большинство заболевших туберкулезом детей раннего возраста (89,0%) были привиты вакциной БЦЖ или БЦЖ-М, из них 62,6% больных имели хорошо выраженный поствакцинальный знак.
У не вакцинированных детей туберкулезный процесс развивался в более младшем возрасте, чем у вакцинированных пациентов. Так, среди заболевших детей, имеющих противотуберкулезную прививку, большинство пациентов (78,4%) были в возрасте от 2 до 3 лет, среди не привитых больных 63,3% детей были в возрасте до 2 лет, половина из них (31,6%) заболели туберкулезом на первом году жизни.
Вакцинация БЦЖ является эффективным средством в предупреждении прогрессирования туберкулезного процесса у детей раннего возраста. Так, у не вакцинированных детей, по сравнению с привитыми пациентами, в 3,7 раза чаще отмечалось осложненное течение туберкулеза органов дыхания, в 3 раза чаще развивалась генерализация специфического процесса, в 4 раза чаще наблюдалось бактериовыделение.
Защитные свойства противотуберкулезной вакцины снижаются в условиях
тесного семейного контакта с бактериовыделителями. Так, у заболевших туберкулезом вакцинированных детей достоверно чаще, чем у не привитых больных, отмечался тесный семейный контакт (75,3% и 52,4%, х =3,878, p=0,049), только в группе привитых пациентов у источника заражения регистрировалась лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам. Все вакцинированные пациенты с менингоэнцефалитом и диссеминированным туберкулезом легких имели постоянный контакт с бактериовыделителями.
Установлены различия в методах выявления туберкулеза у детей, имеющих противотуберкулезную прививку, и не привитых пациентов: у не вакцинированных детей в 2 раза чаще, чем у привитых пациентов заболевание выявляли при обращении за медицинской помощью. По нашему мнению, это связано с тем, что у не привитых больных достоверно чаще отмечалось осложненное течение туберкулеза органов дыхания и наблюдались генерализованные формы туберкулеза.
PECULIARITIES OF TUBERCULOSIS DISEASE COURSE IN EARLY AGE CHILDREN WITH NO BCG VACCINATION
А. V. Mordyk, М. A. Plehanova, Е. A. Merko, Е. A. Tsygankova,
L. P. Aksjutina, S. G. Borisenko Omsk state medical academy, Omsk Specialized children's tubercular clinical
hospital.
Abstract. We analyzed age, epidemiological peculiarities, ways of detection and structure of clinical tuberculosis forms in two early age children groups - with BCG vaccination (273 children) and with no BCG vaccination (30 patients). In not-vaccinated children (aged up to three years old) tuberculosis started to developed earlier. The frequency of complications in respiratory tuberculosis was higher by 3.7 times. The generalized processes were observed by 3 times more frequent. The patients with bacterium excretion were observed by 4 times more often than in among the vaccinated children.
Key words: tuberculosis, early age, BCG vaccination.
Литература
1. Аксенова В. А. Современные подходы к проблеме применения противотуберкулезной вакцинации // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2004. - № 4. - С. 13-16.
2. Маянский А.Н. Микобактерии: туберкулез и микобактериозы. -
Н.Новгород: НГМА, 2000. - 74 с.
3. Поддубная Л.В. Вакцинация БЦЖ и ее эффективность у детей // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2006. - № 1. - С. 13 -16.
4. Anjay M.A., Anoop P. Tuberculous meningitis: more evidence for protective effect of BCG // Arch. Dis. Child. - 2007. - Vol. 92, № 3. - P. 277-277.
5. Srinivasan R. Ethnic differences in selective neonatal BCG immunization: white British children miss out / R. Srinivasan // Thorax. - 2006. - Vol. 61. - P. 247-249.
6. Walker V., Selby G., Wacogne I. Does neonatal BCG vaccination protect against tuberculous meningitis / V. Walker, // Arch. Dis. Child. - 2006. - Vol. 91, № 9. - P. 789-791.
© ИВАНОВА О. Г., ЖИВОТЕНКО Ю.А., МОРДЫК Д.И., БОРОДКИНА С.П.,
ГОРБАТЫХ Е.В., ГРИГОРЬЕВА Е. Ю., АНДРЕЕВА Е. Г.
УДК 616-002.5-036.86 (571.13)
ПЕРВИЧНАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В
ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
О.Г. Иванова, Ю.А. Животенко, Д.И. Мордык, С.П. Бородкина,
Е.В. Горбатых, Е.Ю. Григорьева, Е.Г. Андреева
Омская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.И.
Новиков; кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии, зав. - д.м.н., проф. А.В.
Лысов; Клинический противотуберкулезный диспансер, Омск, гл. врач - М.П. Татаринцева; Главное Бюро медико-социальной экспертизы по Омской области,
рук. - д.м.н. С.П. Запарий.
Резюме. Проведен анализ показателей первичной инвалидности вследствие туберкулеза в Омской области за период с 2004 по 2010 гг. Изменение подходов к определению инвалидности у больных туберкулезом и улучшение качества работы по выявлению туберкулеза обусловило уменьшение показателя первичной инвалидности от 2,8 в 2005 г. до 0,8 на 10 000 в 2010 году. Основными причинами, ведущими к стойкой утрате трудоспособности у пациентов, являются: несвоевременное выявление туберкулезного процесса, наличие сопутствующей патологии, множественная лекарственная
устойчивость микобактерий туберкулеза, отсутствие у пациента
приверженности к лечению, что требует совершенствования системы мероприятий по организации и тактике лечения больных, разработки и внедрения в практику индивидуальных программ реабилитации.
Ключевые слова: туберкулез, первичная инвалидность, программа
реабилитации.
Иванова Ольга Георгиевна - к.м.н., ассистент каф. фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА; е-шаП: о1аа^уапоуа[email protected].
Животенко Юлия Александровна - зам. гл. врача по клинико-экспертной работе, Клинический противотуберкулезный диспансер, Омск; е-таП: [email protected].
Мордык Дмитрий Иванович - рук. филиала МСЭ общего профиля № 17 ФГУ ГБ МСЭ по Омской области; тел.
Несмотря на стабилизацию отдельных эпидемиологических показателей, Российская Федерация по-прежнему относится к странам с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом [1,7,8,9,10], показатели, характеризующие инвалидность по туберкулезу во многих регионах страны, остаются высокими [8,9,10]. Среди заболеваний, приводящих к инвалидности, туберкулез составляет 13% [2]. Показатель инвалидности, обусловленной туберкулезом, отражает все аспекты оказания противотуберкулезной помощи: своевременность выявления, уровень диагностики, эффективность лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом [1,3, 4, 5, 6].
Цель исследования: анализ показателя первичной инвалидности вследствие туберкулеза в Омской области за период с 2004 по 2010 гг., для определения основных направлений деятельности противотуберкулезной службы по предупреждению стойкой утраты пациентом трудоспособности.
Материалы и методы
Проведен анализ показателей первичной инвалидности вследствие туберкулеза в Омской области за период с 2004 по 2010 гг. Исследование простое, ретроспективное, проведено на базе бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулезный диспансер». Для анализа использованы отчетные формы форма № 8 «Сведения о заболевании активным туберкулезом», форма № 33 « Сведения о больных
туберкулезом», материалы отчетов по клинико-экспертной работе, амбулаторные карты больных, которым инвалидность по туберкулезу определена впервые.
Результаты и обсуждение
В Омской области сохранен приоритет профилактического флюорографического обследования населения, имеющего основное значение для своевременного выявления туберкулеза. В 2006 году обследовано флюорографически 1 253 844, в 2007 г. - 1 313 440, в 2008 г. - 1 355 562, в 2009 г. - 1 396 408 человек. Улучшение работы по выполнению плана
профилактических флюорографических осмотров от 62,1% в 2004 году до 95% в 2010 году (табл. 1) обусловило рост показателя заболеваемости на 10,8% к началу 2010 году При этом, удельный вес впервые выявленных случаев туберкулеза легких с деструкцией уменьшился от 43% в 2007 году до 35,5% в 2010 году, соответственно - фиброзно-кавернозного туберкулеза - от 6,3% до 4,4% (увеличение показателя на 0,3% за 2010 год по сравнению с данными 2009 года).
Показатель смертности уменьшился на 32,5% (по сравнению с данными 2005 года). За последние 5 лет показатель инвалидности, вследствие туберкулеза на 10 000 населения, уменьшился в 3,5 раза (табл. 1) (основная причина -изменение критериев для определения группы инвалидности).
Таблица 1
Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в Омской области за период с 2004 по 2008 гг.
Примечание: ФКТЛ - фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Инвалидность по туберкулезу вследствие профессионального заболевания: в 2006 году установлена у 1 (3,4%) больного (от всех случаев инвалидности вследствие профессиональных заболеваний); в 2007 г. - у 1 (2,6%), в 2009-2010 гг. таковых не отмечено.
Туберкулез органов дыхания и его последствия стали причиной
инвалидности у 91,6% больных в 2010 году. За период с 2006 по 2010 годы произошло уменьшение доли туберкулеза органов дыхания (от 95,6% до 91,6%), а также туберкулеза почек и мочевыводящих путей (почти в 2 раза - от 2,1 до
0,8%) в структуре клинических форм, обусловивших инвалидность от туберкулеза. Настораживает увеличение доли туберкулеза центральной нервной системы, костей и суставов, глаз (почти в 2 раза - от 2,3% до 6%), что косвенно свидетельствует об ухудшении качества работы по своевременному выявлению и лечению данных локализаций туберкулезного процесса.
При анализе динамики первичной инвалидности по туберкулезу у взрослых по возрастным категориям отмечен рост первичной инвалидности среди лиц трудоспособного возраста от 90,8 % в 2005 году до 99,4% в 2010 году (в целом, на 8,6%).
Для выявления возможных причин стойкой утраты трудоспособности, проанализированы амбулаторные карты 1233 пациентов, которым была установлена первичная инвалидность по туберкулезу в 2006-2010 гг.Несвоевременное выявление заболевания отмечено у 1008 (81,7%) человек. Сопутствующие заболевания, создающие определенные проблемы для полноценной противотуберкулезной химиотерапии (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и др.) имели место у 1112 (90,2%) пациентов. Наличие противопоказаний к хирургическому лечению (обусловленных сопутствующими заболеваниями, распространенностью туберкулезного процесса) отмечено у 86% больных, 14% - отказались от операции. Множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза зарегистрирована у 452 (36,6%) больных. Нежелательные побочные реакции на прием противотуберкулезных препаратов отмечены нами у 67,8% впервые выявленных больных туберкулезом легких, 55,4% больных с
рецидивом туберкулеза, 78% пациентов с хронически текущими формами туберкулеза. Серьезную проблему для врачей фтизиатров как на стационарном, так и на амбулаторном этапах лечения создает отсутствие у пациента приверженности к лечению (по данным наших наблюдений, у 650 (52,7%)
больных, которым впоследствии была определена группа инвалидности). В связи с этим, в 2009 году сотрудниками БУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер» была организована и активно работает «Фтиза-школа» для пациентов, кабинет референс-диагностики для больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом, реализован грант Фонда Российского здравоохранения «Оказание социальной поддержки больным туберкулезом, находящимся на амбулаторном контролируемом лечении». В 2009-2010гг. социальную поддержку получали 764 больных активным туберкулезом.
Таким образом, изменение подходов к определению инвалидности у больных туберкулезом, а также улучшение качества работы по выявлению туберкулеза в Омской области за период с 2004-2010 гг. обусловило уменьшение количества деструктивных форм туберкулеза легких у впервые выявленных больных, снижение удельного веса фиброзно-кавернозного туберкулеза. Результатом этого стало уменьшение показателя первичной инвалидности по туберкулезу от 2,8 на 10 000 населения в 2005 году до 0,8 на 10 000 в 2010 году.
Увеличение доли туберкулеза центральной нервной системы, костей и суставов, глаз (почти в 2 раза) в структуре клинических форм туберкулеза, обусловивших инвалидность, требует улучшения качества работы по своевременному выявлению и лечению данных локализаций туберкулезного процесса. Основными причинами, ведущими к стойкой утрате трудоспособности у пациентов, являются: несвоевременное выявление
туберкулезного процесса, наличие сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет), недостаточный охват хирургическим лечением (противопоказания, обусловленные сопутствующими заболеваниями, распространенностью туберкулезного процесса, отказом больного от операции), множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, отсутствие у пациента приверженности к лечению.
Все вышеизложенное требует совершенствования системы мероприятий по организации и тактике лечения больных с впервые выявленным туберкулезом
органов дыхания в противотуберкулезных диспансерах. В частности, необходима индивидуализация схем химиотерапии и патогенетического лечения с учетом вышеперечисленных факторов, а также разработка и внедрение в практику индивидуальных программ реабилитации.
RELATED WITH TUBERCULOSIS PRIMARY DISABILITY IN OMSK OBLAST
O.G. Ivanova, YuA. Животенко, D.I. Mordyk, S.P. Borodkina,
E.V. Gorbatykh, E.Yu. Grigoryeva, E.G. Andreeva Omsk state medical academy, Omsk Regional Clinical antitubercular dispensary, Main Bureau of medical-social assessment of Omsk area.
Abstract. We analyzed the indexes of primary disability in tuberculosis patients in Omsk oblast in 2004 - 2010 years. Changes in the way of disability determination in patients with tuberculosis and improvement of tuberculosis detection decreased indexes of primary tuberculosis disability from 2.8 in 2005 to 0.8 per 10000 in 2010. The main reasons leading to disability of the patients were: failure of tuberculosis detection, accompanied pathology, multiple drug resistance of mycobacterium tuberculosis, poor adherence to the treatment in patients. All these require the improvement of organization and policy of treatment, development and application of individual rehabilitation programs.
Key words: tuberculosis, primary disability, rehabilitation program.
Литература
1. Васильева А.М., Меметов С.С., Назарец О.В. Туберкулез как медикосоциальная проблема // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -2003. - № 4. - С. 37-40.
2. Визель А.А. Медико-социальные характеристики больных туберкулезом легких на стационарном этапе лечения // Пробл.
туберкулеза. - 1996. - № 3. - С. 16-18.
3. Вишневская Л.К. Роль причинных факторов в инвалидности по туберкулезу и стабилизации ситуации: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2004. - 23 с.
4. Вишневская Л.К. Причинные факторы инвалидности вследствие туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза - 2005. - № 7. - С. 13-15.
5. Гавриленко Н.Г., Сон И.М., Волошина Е.П. и др. Динамика инвалидности больных туберкулезом в Москве (1997-2001 гг.) // Пробл. туберкулеза. - 2004. - № 4. - С. 16-19.
6. Калуженина А. А. Реабилитация больных туберкулезом легких в Волгоградской области при первичном выходе на инвалидность: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 24 с.
7. Романенко И. А. Комплексное исследование заболеваемости, инвалидности вследствие туберкулеза и совершенствование реабилитации инвалидов в Красноярском крае: автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2011. - 23 с.
8. Туберкулез в Российской Федерации в 2006 г. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. - М., 2007. - 126 с.
9. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2007 году: монография. - М., 2008. - 152 с.
10. Шилова М.В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. // Туберкулез и болезни органов дыхания. - 2010. - № 5. - С. 14-21.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www. pdffactory. com
