CC BY
34
Патоморфологические признаки грибковых поражений при ВИЧ-инфекции
- SUMMARY/-
Красавцев Е.Л., Михед Т.М., Тищенко В.Н.
Гомельский государственный медицинский университет Светлогорское межрайонное патологоанатомическое учреждение
We carried out the analysis of autopsy protocols of 88 deceased patients from Svetlogorsk who had HIV-infection. In all cases of autopsy full macroscopic and microscopic study was per-formed using wide spectrum of histological staining, bacteriological and virological techniques. 36 deceased patients (41%) had mycotic lesion. In the structure of mycotic lesion the dominant part falls at esophagus (41,6%), oral pharynx (30.5%) and stomach (11,1%). Most of the patients were afflicted by Candida phungi (94,6%). In single cases patients were afflicted by other types of mycosis: coccidioidomycosis and pneumocystosis of lungs. Macroscopic and histological changes in organs and tissues were multiform and only detection of specific originators in them proved etiological role of these originators in diagnosed pathological changes.
KRASAVTSEV E.L., MIHED TM., TISHCHENKO VN. Pathomorphologies! signs of mycotic lesion in the presence of HIV-infection
Частота заболеваемости ВИЧ-инфекцией в мире, в том числе с летальным исходом, в последнее время значительно возросла. Не является исключением и Республика Беларусь: на 1 февраля 2010 г. зарегистрировано 10 757 ВИЧ-инфицированных, из них умерло 1 915 человек, в стадии СПИД - 959 человек. Только в Гомельской области зарегистрировано по кумулятивным данным 5 548 случаев (295,5 на 100 тысяч населения) [1].
В Республике Беларусь наряду с постоянным увеличением общего количества лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, растет и число больных, страдающих различными оппортунистическими заболеваниями и имеющих заключительную стадию ВИЧ-инфекции - стадию СПИД [2]. Сохраняется и ежегодный рост количества летальных исходов среди больных ВИЧ-инфекцией [3]. В отечественной литературе лишь единичные работы посвящены анализу причин летальных исходов у ВИЧ-инфицированных больных, характеру патологических изменений в органах при различных вторичных инфекциях и опухолях [3, 4].
Оппортунистические заболевания - основная причина поражений и летальных исходов у больных СПИД. Микозы относятся к числу наиболее часто регистрируемых заболеваний как на ранних, так и на поздних стадиях у больных ВИЧ-инфекцией. 1рибы рода Candida могут вызывать целый ряд инфекционных поражений - от локального поражения сли-
зистых оболочек и кожи до угрожающих жизни диссеминированных инфекционных процессов с обширным поражением внутренних органов и систем [5, 6]. Пнев-моцистная пневмония - наиболее частая оппортунистическая инфекция при СПИД, встречается у 85% больных. Клинические проявления пневмоцистоза полиморфны и в значительной мере определяются состоянием иммунной системы ВИЧ-инфицированного больного и, несмотря на раннюю диагностику и активную терапию, смертность достигает 10-20% [7]. Кокцидиоидоз - заболевание, эндемичное в Западном полушарии, в Европе встречается в виде единичных завозных случаев. В эндемичных районах это заболевание поражает до 30% больных СПИД. Вопрос о том, является ли кокцидиоидомикоз при СПИД первичной инфекцией или представляет собой реактивацию латентной инфекции, окончательно не решен [6].
Наибольшее количество умерших от ВИЧ-инфекции в Юмельской области регистрируется в Светлогорском и Юмельском районах, а также в городе Гомеле [8].
Цель исследования - анализ структуры и морфологических особенностей грибковых поражений при патологоанатомическом исследовании умерших от ВИЧ-инфекции.
Материалы и методы
Нами проведен анализ протоколов вскрытий 88 умерших больных вИч-инфекцией с 2005 по 2008 г. в Светлогорске. Во всех случаях аутопсий проводили полное макро- и микроскопическое исследование
с использованием широкого спектра гистологических окрасок, бактериологических и вирусологических методов.
Результаты и обсуждение
Летальность была зарегистрирована во всех возрастных группах: 2,3% составили лица в возрасте до 25 лет, 84,3% - в возрасте 36-40 лет и 13,4 % - в возрасте после 40 лет. Среди погибших больных было 65,2% мужчин, женщин - 34,8%. Грибковые поражения были обнаружены у 36 (41%) умерших: орофарингеальный кандидоз - 2 (5,5%); орофарингеальный кандидоз в сочетании с кандидозом пищевода - 13 (36%); кандидоз пищевода
- 9 (25%); кандидоз пищевода и желудка
- 2 (5,5%); распространенный кандидоз желудочно-кишечного тракта и легких
- 5 (14%); распространенный кандидоз желудочно-кишечного тракта и кожи - 1 (2,3%); кандидозный сепсис - 1 (2,3%); кокцидиоидоз легких и кандидоз пищевода - 1 (2,3%); орофарингеальный кан-дидоз, кандидоз пищевода и желудка
- 1 (2,3%); кандидоз гортани - 1 (2,3%); пневмоцистная пневмония - 1 (2,3%). В структуре грибковых поражений преобладали поражения пищевода, ротоглотки и желудка. Грибковые поражения были у 36 умерших, всего случаев различных локализаций было 72 (таблица).
При макроскопическом исследовании ротоглотки из 22 случаев орофа-рингеального кандидоза обильные белые пленчатые наложения на кончике, спинке и боковых поверхностях языка обнаруживались в 10 случаях (52,6%); множественные поверхностные эрозии серо-белого цвета на языке, дно которых заполнено фибрином, - в 3 случаях (15,8%); язык ги-перемирован, на кончике и боковых поверхностях эрозии, кровоизлияния - в 1 (5,3%); язык обложен густым творожистым бело-желтым налетом - в 3 (15,8%) случаях; язык с пленчатыми наложениями серо-коричневого цвета - в 1 (5,3%) случае; в полости рта обильные серо-желтого цвета творожистые массы, на языке наложения творожистых масс, кончик языка изъязвлен - в 1 (5,3%) случае.
Таблица Структура грибковых поражений при патологоанатомическом исследовании умерших от ВИЧ-инфекции (72 случая у 36 умерших)
Орофарингеальный кандидоз - 22 (30,5%); Кандидоз гортани - 1 (1,4%); Кандидоз кишечника - 1 (1,4%); Кандидозный сепсис- 1 (1,4%); Кокцидиоидоз легких - 1 (1,4%); Кандидоз пищевода - 30 (41,6%); Кандидоз желудка - 8 (11,1%); Кандидоз легких- 5 (7%); Кандидоз кожи - 2 (2,8%); Пневмоцистная пневмония- 1 (1,4%).
При гистологическом исследовании языка (12 чел.) в 16,7% (2 чел.) случаев эпителий был сохранен, утолщен с акантозами, местами слущен, эрози-рован, в дне эрозий скопление мицелия грибов рода Candida; в 16,7% (2 чел.) случаев многослойный плоский эпителий был сохранен, истончен, с акантозами, явлениями вакуольной дистрофии, апоптоза, под эпителием очаговая лимфоидная инфильтрация, отек, полнокровие, пери-васкулярные кровоизлияния, в эпителии и на поверхности скопления мицелия грибов рода Candida; в 41,6% (5 чел.) случаев отмечалась волосатая лейкоплакия языка в сочетании с грибковыми поражениями: на слизистой были наложения фибрина, лейкоцитов, среди фибрина скопления мицелия грибов рода Candida; в 16,7% (2 чел.) случаев эпителий резко утолщен, с явлениями гиперкератоза, наложениями мицелия грибов типа Candida, под эпителием очаговая густая лимфоцитарная инфильтрация, отек, полнокровие; в 8,3% (1 чел.) случаев эпителий изъязвлен, в дне язв язвенно-некротический детрит со скоплениями кокков и мицелия грибов рода Candida, под эпителием очаговая лимфоцитарная инфильтрация, отек, полнокровие.
При макроскопическом исследовании слизистая оболочка пищевода бледная с обильным налетом пленок грязно-серого цвета, в просвете пристеночное содержимое типа творожистого в 26,7% случаев (8 чел.); с поверхностными эрозиями - в 36,7% случаев (11 чел.); слизистая оболочка цианотичная с мелкоточечными кровоизлияниями, налетами пленок фибрина на всем протяжении и эрозиями - в 26,7% случаев (8 чел.), слизистая оболочка серо-розовая с пленчатыми наложениями серо-желтого или серо-коричневого цвета - в 9,9% случаев (3 чел.).
При гистологическом исследовании пищевода в 16,7% случаев (5 чел.) эпителий сохранен на большем протяжении, местами утолщен, слущен, с наложениями фибрина с лейкоцитами и скоплениями мицелия грибов типа Candida; в 63,4% случаев (19 чел.) фибринозный эзофагит с мелкими некрозами и изъязвлениями,
отек, полнокровие сосудов, диффузно-очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки, некрозы и дно язв со скоплениями мицелия грибов типа Candida; в 13,4% случаев (4 чел.) эзофагит с мелкими некрозами и поверхностными эрозиями и наложениями нитей фибрина, отек, полнокровие сосудов, диффузно-очаго-вая лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки, некрозы и дно язв со скоплениями мицелия грибов типа Candida, эпителий пищевода с явлениями вакуольной дистрофии, апоптоза. Нет описания гистологического исследования пищевода в 6,5% случаев (2 чел.).
При макроскопическом исследовании желудка в 50% случаев (4 чел.) слизистая оболочка с обширными пленчатыми наложениями серо-желтого цвета, множественными эрозиями, дно эрозий выполнено кровью и фибрином, складчатость сохранена; в 50% случаев (4 чел.) слизистая оболочка серо-розового цвета, местами с белесоватыми наложениями, множественными мелкоточечными кровоизлияниями. При гистологическом исследовании в 62,5% случаев (5 чел.) слизистая желудка отечна, полнокровна, с лимфогистиоцитарной инфильтрацией, очаговой, на слизистой оболочке наложения фибрина с лейкоцитами, среди фибрина определяется мицелий дрожжевых грибов; в 37,5% случаев (3 чел.) слизистая оболочка желудка сохранена, отек и полнокровие, периваскулярные кровоизлияния, на слизистой наложения фибрина с лейкоцитами, скоплениями мицелия грибов Candida.
При макроскопическом исследовании легких в 40% случаев (2 чел.) легкие эластичные, уплотнены в задненижних отделах, под плеврой множественные мелкоточечные и мелкопятнистые кровоизлияния. На разрезе ткань с чередованиями очагов розового и темно-красного цвета, обширными кровоизлияниями, с поверхности разрезов стекает пенистая и геморрагическая жидкость в большом количестве; в 40% случаев (2 чел.) слизистая оболочка розовая с множественными мелкоточечными кровоизлияниями. Легкие воздушные, эластичность снижена.
Под плеврой множественные мелкоточечные кровоизлияния. При пальпации ткань легких уплотнена, ткань правого легкого печеночной плотности. На разрезе ткань правого легкого серо-красного цвета печеночной плотности, с очагами распада, с поверхности разрезов выделяется вязкая тянущаяся слизь, стекает пенистая и геморрагическая жидкость в большом количестве. Стенки бронхов не утолщены, в просвете вязкая слизь с примесью крови. Из просвета сосудов стекает темная жидкая кровь. В 20% случаев (1 чел.) на разрезе ткань ватной консистенции, темно-красного цвета с мелким белесоватым крапом, в верхних долях с чередованием участков розового и темно-красного цвета. С поверхности разрезов стекает мутное пенистое слизисто-гнойное содержимое в умеренном количестве, в стенках бронхов слизисто-гнойное содержимое.
При гистологическом исследовании легких в 40% случаев (2 чел.) альвеолы на большем протяжении расширены, в просвете старая кровь с гемосидеро-фагами, отечное базофильное содержимое, стенки отдельных сосудов эрозиро-ваны, вокруг обширные кровоизлияния, в межальвеолярных перегородках и межуточной ткани лейкоцитарная инфильтрация, местами с абсцедированием, скоплением нитей грибов типа Candida. В 40% случаев (2 чел.) в просвете альвеол слущенный альвеолярный эпителий, фибрин, макрофаги, отечное эозино-фильное содержимое, гемосидерофаги. Просветы альвеол, альвеолярных ходов, бронхиол заполнены скоплениями мицелия грибов типа Candida в большом количестве, с очагами некрозов, формированием острых абсцессов, кровоизлияниями. Часть альвеол была ате-лектатически спавшаяся. Выраженный отек и полнокровие межальвеолярных перегородок, межуточной ткани, пери-васкулярные кровоизлияния. Плевра отечна, утолщена, полнокровна, с наложением нитей фибрина; в 20% случаев (1 чел.) плевра со скоплениями грибов типа Candida.
При гистологическом исследовании кишечника был обнаружен геморрагически-некротический колит с множественными язвами в слизистом слое, в центре некрозов скопления нитей грибов, выраженное демаркационное воспаление из нейтрофильных лейкоцитов.
рибковое поражение кожи наблюдалось в 2 случаях (2,7%). Макроскопически
№5« 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |79
микотическое поражение было выявлено на коже головы, передней брюшной стенки, грудной клетки, кистей, бедер, голеней и стоп (разрастания ткани серого цвета). Обширные изъязвления многослойного плоского эпителия, в местах изъязвлений наложения фибрина, грануляционной ткани с обилием нитей грибов типа Candida, в дерме воспалительные инфильтраты, представленные лимфоцитами, гистиоцитами, макрофагами, выявлены в одном случае. В одном случае кандидоз кожи был представлен теми же макроскопическими и гистологическими признаками, но только поражены были левая голень и стопа.
На аутопсии в одном случае (1,3%) был обнаружен кокцидиоидомикоз легких. Заболевание вызывается диморфными грибами Coccidioides immitis, обитающими преимущественно в почве. Макроскопически легкие выглядели воздушными, эластичность была снижена. Под плеврой множественные мелкоточечные кровоизлияния, при пальпации ткань легких уплотнена в задненижних отделах; на разрезе ткань темно-красного цвета с чередованиями участков серого и розового цвета. С поверхности разрезов стекала мутная пенистая и геморрагическая жидкость в большом количестве. Стенки бронхов не утолщены, в просвете слизисто-геморрагическое содержимое, из просвета сосудов стекает темная жидкая кровь.
При гистологическом исследовании в просвете альвеол был выявлен слу-щенный альвеолярный эпителий, фибрин, густая диффузная лейкоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов, местами сливающаяся, с абсцедирова-нием, определяются скопления округлых грибов (сферул разных размеров с желатиновой двухконтурной капсулой - кокцидиоидоз), местами с выходом эндоспор, фагоцитируемых лейкоцитами. Выраженный отек и полнокровие межальвеолярных перегородок, межуточной ткани, очаг периваскулярных кровоизлияний. Скопления грибов определяются и в межальвеолярных перегородках, межуточной ткани. Трахея: эпителий сохранен, местами изъязвле-
ние его со скоплением округлых грибов в участках изъязвлений, лейкоцитарная инфильтрация по периферии. Отек и полнокровие слоев, кровоизлияние.
В одном случае при аутопсии была выявлена двусторонняя пневмоцистная пневмония, которая прижизненно не была диагностирована. Возбудителя данного заболевания Pneumocystis jiroveci относят к условно патогенным грибам с внеклеточным циклом развития, но по своим патоморфологическим свойствам они ближе к простейшим. Терминальным периодом пневмоцистоза является пнев-моцистная пневмония, наблюдающаяся в стадии СПИД и заканчивающаяся в большинстве случаев летально. Развитие заболевания может быть связано с поражением как гуморального, так и клеточного звена иммунитета, в том числе с лимфо-цитзависимым дефектом макрофагов, при котором прекращается распознавание и фагоцитоз размножающихся пнев-моцист [9, 10]. Макроскопически легкие выглядели воздушными, эластичность снижена. Под плеврой множественные мелкоточечные кровоизлияния. При пальпации ткань легких дряблая с мелкими множественными очажками уплотнений во всех отделах. На разрезе ткань ватной консистенции, с чередованием участков розового и темно-красного цвета, с множественными просовидными высыпаниями диаметром до 0,1 см, серого цвета. С поверхности разрезов стекает пенистая и геморрагическая жидкость в умеренном количестве. Стенки бронхов резко утолщены, возвышаются над поверхностью разрезов в виде «писчих перьев», в просвете вязкое слизисто-гнойное содержимое. Из просвета сосудов стекает темная жидкая кровь. При гистологическом исследовании в просвете альвеол выявлялся слущенный альвеолярный эпителий, отечное эозинофильное содержимое, скопление гемосидерофа-гов. Во всех срезах в просвете альвеол определяются скопления пневмоцист в виде пенистых масс, единичные макрофаги. Местами альвеолы ателекта-тически спавшиеся. Выраженный отек и полнокровие межальвеолярных перегородок, межуточной ткани, которые
густо инфильтрированы лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками; очаговые периваскулярные кровоизлияния. Просветы бронхов и альвеол свободны.
Выводы
1. У больных ВИЧ-инфекцией в структуре грибковых поражений преобладали поражения пищевода, ротоглотки и желудка (кандидоз пищевода был диагностирован в 41,6% случаев, орофарингеальный кандидоз - в 30,5% случаев, кандидоз желудка - в 11,1%, кандидоз легких - в 7%, кандидоз кожи - в 2,8% случаев). Преобладали поражения грибами типа Candida, в единичных случаях вывлялся пневмоцистоз и кок-цидиоидоз.
2. При гистологическом исследовании наиболее часто отмечалось полнокровие сосудов, некрозы, изъязвления и лимфогистиоцитарная инфильтрация.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Национальный Интернет-портал Республики Беларусь [Электрон. ресурс] / Комсомольская правда.
- Беларусь, 20l0. - Режим доступа: http: // Kp.by/on-line/news/499167. - Дата доступа: 01.03.210.
2. ВИЧ-инфекция: Информ. Бюлл. №25 ФНМЦ ПБ СПИД / Покровский В. В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В., Буравцова Е.В. - М., 2003. - 30 с.
3. Пархоменко Ю.Г., Тишкевич O.A., Шахгильдян В.И. // Арх. пат. - 2003. -Т. 65, № 3. -С. 24-29.
4. ЦизерлингВ. А., Комарова Д. В, Васильева М.В., Ка-реев В. Е // Арх. пат. - 2003. -Т. 65, № 1. -С. 42-45.
5. Особенности этиологии грибковых заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией и лекарственная устойчивость выявленных грибковых патогенов к флюконазолу / Н.Ю. Макарова [и др.] // Эпидем. и инфекц. болезни. - 2003. - № 2. - С. 33-35.
6. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение /
B.В. Покровский [и др.]: под общ. ред. В.В. Покровского. - 2-е изд. - М., 2003. - 488 с.
7. ВИЧ-инфекция / А.Г. Рахманова [и др.]: под общ. ред. А.Г. Рахманова. - СПб., 2004. - 696 с.
8. Причины летальных исходов при ВИЧ-инфекции /
C.В. Жаворонок, Е.И. Козорез, В.М. Мицура, Е.Л. Красавцев // Здравоохранение. -2009. - №6. - С. 22-24.
9. Пархоменко Ю.Г. Анализ аутопсий при ВИЧ-инфекции/ Ю.Г. Пархоменко, О.А. Тишкевич, В.И. Шахгильдян // Архив патологии.-2003.-№3.- С.24-29.
10. Klatt E.S. Pathology of AIDS / E.S. Klatt. - Version 7.
- Utah: Department of pathology university of Utah, 1998. - P. 53-55.
Поступила 30.03.2010 г.
