CC BY
98СПОРТ И ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА (SPORT)
УДК 796
Орлов Ю.В.
магистрант, факультет Медицинский, Кафедра адаптивной физической культуры, рекреации и междисциплинарной медицины направление: Адаптивная физическая культура и реабилитация, Российский государственный социальный университет (Россия, г. Москва)
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ ЭНДАРТЕРИИТЕ
Аннотация: повышенное внимание к изучению облитерирующего эндартериита необходимо в связи с ростом числа болезней сосудов нижних конечностей в последние годы среди мужчин Российской Федерации. Они широко распространены и представляют собой серьезную медико-социальную проблему, поэтому ранняя диагностика и раннее лечение жизненно необходимы.
Ключевые слова: облитерирующий эндартериит, классификация, клинические проявления, диагностика, патоморфологические изменения.
Гистологическими исследованиями показано, что при облитерирующем эндартериите наибольшие изменения затрагивают артериолы, диаметр которых резко уменьшается до 7-12 мкм вплоть до полного закрытия. Истинные капилляры находятся в спавшемся состоянии, а артериовенозные анастомозы расширяются, число их увеличивается. Отмечается острый воспалительный процесс сосудистой стенки, сопровождающийся тромбозом, причем воспалительные изменения обнаруживаются во всех 12 слоях сосудистой стенки. Установлено, что поражается как артериальная, так и венозная системы. Преимущественно страдают сосуды трех бассейнов: ног, сердца, мозга. Уже в 1219
й стадии заболевания выявляется атрофия эпидермиса, сглаживание сосочков дермы, атрофия придатков кожи, набухание стенок и пролиферация эндотелия капилляров. Выявлено резкое плазматическое пропитывание стенок сосудов и периваскулярной клетчатки с обилием гистиолимфоцитарных инфильтратов. В просвете сосудов местами обнаруживаются тромбы. Следует отметить, что если на 1-й стадии клинические данные скудные и характеризуются в основном преходящим сосудистым спазмом, то при морфологическом исследовании путем прижизненной биопсии уже отмечаются выраженные изменения мелких сосудов кожи и мышц. На 2-й стадии отмечается резкая атрофия дермы, склероз и гиалиноз подсосочкового слоя, атрофия придатков кожи. В артериях наблюдается набухание интимы и пролиферация эндотелия. В эту стадию выявляется склероз стенок мелких артерий с сужением их просвета. Капилляры расширены, склерозированы, резко выражена плазморрагия на уровне капилляров и артериол. Аналогичные изменения отмечаются и в мелких венах. В 3-й и 4-й стадиях продолжается атрофия эпидермиса, имеет место сглаженность сосочков дермы вплоть до гиалиноза. Вся сосудистая стенка мелких артерий отечная, разволокненная, особенно значителен отек клеток и ядер эндотелия. Изменения настолько выражены, что слои сосудистой стенки плохо дифференцируются. Видны скопления лейкоцитов, присоединяется некроз и образование фибриноидной массы. Характерны явления множественных тромбозов с участками эндо и перифлебита. При развитии гангрены просвет артерий полностью закрыт соединительной тканью. Изучение патологоанатомических изменений при облитерирующем эндартериите показывает, что в интиме сосудов развиваются специфические изменения, выражающиеся в фибриноидном некрозе. Фибриноид — это своеобразная гомогенная, блестящая субстанция, дающая реакцию на фибрин, закрывающая просвет мелких сосудов и расположенная пристеночно в крупных сосудах. Сужение просвета крупных сосудов, вплоть до полной облитерации, связано с разрастанием фиброзной ткани. Таким образом, анализ патоморфологических
изменений при облитерирующем эндартериите позволяет сделать следующие выводы:
1. Морфологические изменения сосудов развиваются уже в 1-й стадии заболевания и связаны с их спазмом.
2. Нарушение кровообращения начинается с артериального звена микроциркуляторного русла и vasa vasorum.
3. Основными патологическими изменениями являются утолщение интимы, субинтимальные инфильтраты, фибриноидный некроз и наличие тромбов в сосудах разного калибра.
Ввиду того, что облитерирующий эндартериит имеет неравномерное, волнообразное развитие клинических проявлений с периодическими обострениями и ремиссиями выделяют 4 стадии в течении заболевания:
I стадия — ишемическая или стадия компенсации. Характерным для облитерирующего эндартериита является хроническое
течение процесса с периодически возникающими обострениями и ремиссиями. Для I стадии характерны легкая утомляемость при ходьбе, зябкость ног, парастезии и жжение в кончиках пальцев, периодические судороги в мышцах. Объективно определяется бледность или цианотичность кожи стопы и пальцев. При скорости ходьбы 4-5 км/ч более чем через 1000 м появляется симптом «перемежающейся хромоты». Пульс на артериях стоп ослаблен.
II стадия — трофических расстройств или субкомпенсации. Характерны резкая утомляемость ног при ходьбе, интенсивность
«перемежающейся хромоты» нарастает. Она появляется уже через 200 м. Нарушается рост ногтей и повышается их ломкость, появляется «пергаментность» кожи стопы, выпадение волос на стопе и голени. Пульсация на артериях стопы резко ослаблена или не определяется. При осциллографии и реографии наблюдается снижение осцилляций, а на артериограммах голени выявляется окклюзия одной или двух артерий.
III стадия — язвенно-некротическая или декомпенсации.
У больных в III стадии появляются боли в покое, усиливающиеся в горизонтальном положении. «Перемежающаяся хромота» появляется уже через 50 м. При подъеме конечности появляется выраженная бледность, кожа резко истончена и легко ранима. Прогрессирует гипотрофия и атрофия мышц голени. В области стоп и пальцев появляются язвы. На R-граммах стопы наблюдается пятнистый остеопороз. Реографический индекс на голени и стопе резко снижен вплоть до отсутствия осцилляций. На ангиограммах выявляется окклюзия артерий голени.
IV стадия — гангренозная.
Характеризуется постоянными и невыносимыми болями в ногах, выражены симптомы интоксикации. Больные не спят ни днем ни ночью, находятся в вынужденном положении с опущенной конечностью. Отмечается некроз мягких тканей и костей пальцев стопы. Следует отметить, что гангрена может быть влажной и сухой. Появление влажной гангрены свидетельствует о присоединении инфекции. Развитие влажной гангрены, особенно с присоединением гнилостной микрофлоры, резко осложняет течение заболевания. При этом нарастает интоксикация и часто методом выбора становится срочная ампутация конечности на уровне бедра. Осциллографический и реографический индексы равны нулю. На ангиограммах видны окклюзии сосудов голени, а иногда подколенной и бедренной артерий.
При диагностике облитерирующего эндартериита существенное значение имеют функциональные и специальные методы исследования. К функциональным относятся:
а) симптом плантарной ишемии Оппеля, который заключается в побледнении подошвенной поверхности стопы при поднятии конечности;
б) проба Гольдфлама. Больному в положении на спине с поднятыми ногами предлагают выполнить сгибание и разгибание в голеностопных суставах. После 10-20 движений появляется утомляемость ног и побледнение кожи стопы;
в) симптом Панченко. Больной сидя запрокидывает ногу на ногу и сразу появляются боли в икроножных мышцах, чувство онемения и ползания мурашек.
Из специальных методов исследования применяются:
1) Осциллография. Сущность осциллографии состоит в том, что на голень или бедро накладывается манжетка, которая соединена с осциллографом. В манжетку нагнетается воздух до полного сдавления всех артерий, а затем он постепенно выпускается. Вследствие сдавления артерий колебания артериальной стенки передаются манжетке и через нее осциллографу. Производится запись осцилляций (колебаний) артерий исследуемого участка конечности. По величине осцилляций можно определить максимальное, среднее и минимальное артериальное давление, осциллографический индекс, сосудистый тонус. Величина осцилляции зависит от калибра магистрального сосуда, его тонуса и проходимости. Осциллографический индекс соответствует наибольшей осцилляции на кривой, выраженной в миллиметрах. В среднем на предплечье он равен 12-16 мм, на плече — 15-22 мм, на бедре — 15-28 мм, в средней трети голени — 20-28 мм.
2) Электротермометрия — косвенный метод определения состояния регионарной гемодинамики. Абсолютные цифры температуры кожи чрезвычайно вариабельны и поэтому не могут служить критерием у различных групп больных. Однако исследование температуры на симметричных участках кожи у одного и того же больного, а также изменение ее под влиянием лечения может быть критерием оценки течения патологического процесса. В среднем кожная температура у основания 1 пальца колеблется от 27,8 до 31,4 °С; тыла стопы — 28-32 °С; передней поверхности голени — 30-32 °С; задней поверхности голени — 29-31 °С; в паховом сгибе — 33,6-35,8 °С.
3) Реовазография. Реография для изучения регионарной гемодинамики впервые была применена в 1957 г. В. А. Карелиным. Сущность метода состоит в том, что на соответствующий участок тела накладывается 2 электрода, через которые проходит ток высокой частоты. Ток, проходя через
ткани, встречает сопротивление. На величину сопротивления оказывает влияние скорость кровотока на данном участке тела и кровенаполнение. Чем больше изменяется скорость кровотока в единицу времени, тем больше меняется сопротивление этого участка тканей. Изменение сопротивления тканей записывается в виде кривой. По записи реограммы можно вычислить время подъема систолической волны, реографический индекс, объемный пульс и т. д. В отличие от осциллографии реография дает возможность определить степень развития коллатерального кровообращения, дифференцировать органические и функциональные изменения, выявить ранние формы заболевания, контролировать эффективность лечения.
4) Плетизмографией называется метод непрерывного измерения объема органа, связанного со степенью его кровенаполнения. По плетизмографической кривой можно рассчитать объемный пульс, объемно-пульсовое кровоснабжение органа, изучить сосудистые рефлексы на соответствующий раздражитель. Радиоизотопное исследование позволяет также исследовать кровоснабжение органа или конечности. Метод отличает относительная атравматичность, физиологичность. Но основным недостатком его является отсутствие информации об анатомических деталях сосудистой стенки.
5) Для исследования микроциркуляции используется капилляроскопия. При капилляроскопии обращают внимание на форму и количество функционирующих капилляров. Однако, следует отметить, что данные, полученные при зарисовке и описании, будут несколько субъективны. Исследование проводят в области ногтевого валика.
6) Ангиография — наиболее информативный метод исследования магистральных сосудов, позволяющий определить их проходимость, степень сужения, протяженность поражения и в определенной степени развитие коллатерального кровообращения. Ангиография показана больным с облитерирующим атеросклерозом для выбора метода реконструктивной
операции. У больных с облитерирующим эндартериитом показания к ангиографии сужены из-за особенностей поражения сосудов. Аортоартериография чаще всего выполняется по методу Сельдингера путем пункции и катетеризации бедренной артерии. При поражении бедренной артерии может использоваться любой другой артериальный сосуд в точке его наибольшей поверхностной пульсации. При поражении аорты исследование может проводиться по методу Дос-Сантоса путем пункции аорты из поясничного паравертебрального доступа слева.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Аганянц Е.К., Бердичевская Е.М. Возрастная динамика физических качеств при различных двигательных режимах // Природа. Общество. Человек: Вестник южно-российского отделения международной академии наук высшей школы. — Краснодар, 2016.- №1 (4). С. 22-24.
2. Берштейн H.A. Очерки по физиологии движений и физической активности. М., Медицина, 2016. - 35 с.
3. Бондаревский Е.Я., Мамаджанова Н.М. Исследование зависимости результатов физических упражнений от морфофункциональных особенностей детей школьного возраста Теория и практика физической культуры. 2011. - № 10. - С. 36-39
4. О.В.Киршина, Н.Ю.Коробова // Хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей
5. А.В.Прохоров // Облитерирующий эндартериит
6. Л.А.Бокерия, А.В.Покровский // Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей
Orlov Yu.V.
Russian State Social University (Moscow, Russia)
PATHOMORPHOLOGICAL CHANGES, CLASSIFICATION, CLINICAL MANIFESTATIONS AND DIAGNOSIS OF OBLITERATING ENDARTERITIS
Abstract: increased attention to the study of obliterating endarteritis is necessary due to the increase in the number of vascular diseases of the lower extremities in recent years among men of the Russian Federation. They are widespread and represent a serious medical and social problem, so early diagnosis and early treatment are vital.
Keywords: obliterating endarteritis, classification, clinical manifestations, diagnosis, pathomorphological changes.
