CC BY
305
Патоморфологическая диагностика эпендимальных опухолей центральной нервной системы
Степанов М.Е., к.м.н. Григорьев Д.Г.
Минское областное патологоанатомическое бюро
Stepanov M.E., Grigoriev D.G.
Minsk Regional Anatomopathological Office, Belarus
Pathological diagnostics of ependymal tumours central nervous system
Резюме. В статье детально описаны частота, локализация, макро- и микроскопическая картины, иммуногистохимия эпендимальных опухолей ЦНС. Каждой форме этих новообразований дано определение, рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики и правила определения степени злокачественности, необходимой для разработки протоколов послеоперационного лечения больных. Ключевые слова: опухоли ЦНС, эпендимальные опухоли.
Summary. The article has a description of frequency localization, macro- and microscopic pictures, immunochemistry of ependymal tumours CNS in detail. Each form of this new growths has a definition as well as the questions of the differential diagnostics has considered and the rules of determination grade of malignancy which is necessary for the development of protocols of the postoperative treatment of patients. Keywords: tumours CNS, ependymal tumours.
Группа эпендимальных опухолей объединяет новообразования, происходящие из глиальных клеток - эпендимоцитов или их предшественников. Согласно «Классификации опухолей ЦНС» (ВОЗ, 2007), к ней относятся эпендимома и ее варианты, субэпендимома, миксопапиллярная и ана-пластическая эпендимомы [3, 7].
Эпендимома - медленно растущая опухоль, исходящая из стенок желудочков головного мозга или спинномозгового канала и состоящая из неопластических эпендимальных клеток [4, 6, 10].
Эта опухоль составляет 6-12% новообразований ЦНС у детей (30% - до 3 лет), 3-9% - у взрослых (50-60% глиом спинного мозга). Встречается в возрасте от 1 месяца до 81 года, средний возраст у детей - 6,4 года, у взрослых - 30-40 лет. Среди больных с одинаковой частотой поражаются лица обоих полов [6, 10].
Предположительный источник развития эпендимомы - радиальная глия (эмбриональные нейроэпителиальные клетки, по отросткам которых мигрируют нейро-бласты из перивентрикулярного матричного слоя) [5, 6].
Интракраниальная эпендимома встречается в основном у детей, растет преимущественно внутри IV желудочка и может распространяться в субарахно-идальное пространство через отверстия нижнего угла и боковых карманов ромбовидной ямки. В боковых желудочках эпендимома наблюдается реже и, как правило, поражает только перивентрику-лярные отделы. В третьем желудочке она встречается крайне редко. Эпендимома
спинного мозга чаще обнаруживается у взрослых и локализуется преимущественно в пояснично-крестцовом отделе. Описаны случаи эпендимомы черепных нервов, яичников, параовариальной области, средостения, мягких тканей. Несмотря на гистологическую доброкачественность строения, примерно в 15% случаев эта опухоль метастазирует по ликворным путям (чаще при инфратенториальной локализации), что можно объяснить ее ин-травентрикулярной локализацией, продукцией молекул адгезии, секрецией протеаз и активацией факторов роста [10].
Макроскопически эта опухоль имеет мягкую консистенцию, серый или красный цвет, иногда содержит кисты и кровоизлияния. В спинном мозге она располагается интрамедуллярно.
Микроскопически эпендимома преимущественно умеренно клеточная, с низкой митотической активностью. Типичные гистологические признаки - мономорф-ные клетки с округлыми ядрами, а также истинные и ложные розетки (рис.1).
Истинные эпендимальные розетки состоят из концентрически расположенных клеток, отростки которых формируют центрально расположенный канал (рис. 1, 2). В ряде случаев в опухоли обнаруживаются образования, аналогичные по строению эпендимальным розеткам, но в виде тубулярных структур, которые не имеют безъядерной волокнистой зоны и схожи со строением нормальной выстилки желудочков мозга [5, 6, 10].
Периваскулярные розетки (ложные, псевдорозетки) образованы клетками, отростки которых прикрепляются к стен-
ке сосуда. В отличие от простого скопления опухолевых клеток вокруг сосудов, наблюдаемого, в частности, во многих злокачественных опухолях, в периваску-лярных розетках между стенкой сосуда и ядрами клеток определяется волокнистая безъядерная зона (рис.1, 3). В эпендимо-ме чаще выявляются периваскулярные розетки, но истинные обладают большей диагностической ценностью.
При иммуногистохимической реакции (ИГР) отмечается окрашивание с антителами к белку 8-100, виментину и кислому глиальному фибриллярному белку (КГФБ), особенно в отростках клеток, образующих периваскулярные розетки. В области эпендимальных розеток выявляется иммунное окрашивание с антителами к эпителиальному мембранному антигену (ЭМА). Могут наблюдаться отдельные митозы, ядерный полиморфизм и очаги некроза, что не обязательно указывает на малигнизацию опухоли. Индекс пролиферативной активности эпендимо-мы (по результатам иммунной реакции с антителами к К1-67) - до 4% [10].
Кроме этого, иногда наблюдаются миксоматоз, кровоизлияния, кальцифи-каты, образование хрящевой и костной тканей, гиалиноз сосудов.
В большинстве случаев эта опухоль имеет вышеописанное микроскопическое строение, соответствующее диагнозу «эпендимома», т.е. типичной (классической) эпендимомы. Однако возможны разнообразные варианты и особенности гистологического строения, которые встречаются относительно редко. При
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№4^ 2012
20
Рисунок 1
Эпендимома. Истинная и ложная розетки (стрелки). Окраска гематоксилином и эозином. х 600
тщательном исследовании любого из вариантов этой опухоли в большинстве случаев обнаруживается общий признак - розетки.
Разновидности эпендимомы: клеточная, папиллярная, светлоклеточная, таницитарная, меланотическая, липома-
Рисунок 4
Папиллярная эпендимома. Папиллярные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х 400
тозная, вакуолизированная, перстневид-ноклеточная, гигантоклеточная.
Нозологическую самостоятельность имеют только первые четыре разновидности опухоли, которые включены в «Классификацию опухолей ЦНС» (ВОЗ, 2007) в качестве вариантов эпендимомы [1, 2, 7, 10]. Остальные пока рассматриваются как особенности гистологического строения.
Клеточная эпендимома - вариант опухоли солидного строения с выраженной клеточностью и редкими периваску-лярными и/или истинными эпендимальны-ми розетками.
Папиллярная эпендимома - эпен-димальная опухоль с выраженными папиллярными или псевдопапиллярными структурами, образованными слоем опухолевых клеток, КГФБ-положительные отростки которых прикрепляются к центрально расположенным сосудам (рис. 4).
Дифференциальную диагностику этой опухоли необходимо проводить с папилломой сосудистого сплетения, папиллярной менингиомой и метастазами карцином папиллярного строения. Отличия: иммуное окрашивание с антителами к КГФБ, наличие глиального матрикса из отростков клеток и отсутствие базальной мембраны, отделяющей клетки от подлежащей стромы папиллярных структур, что наблюдается в папилломе сосудистого сплетения. Дифференциальной диагностике может способствовать ИГР с использованием антител к антигену Вег ЕР4, экспрессия которого высокоспецифична для большинства метастатических опухолей ЦНС эпителиального происхождения. В эпендимоме и ее вариантах иммуноре-активность к этому антигену полностью отсутствует [1, 2, 10].
Светлоклеточная эпендимома состоит преимущественно из опухолевых клеток, имеющих набухшую, прозрачную цитоплазму и четко определяемую плаз-
молемму (см. рис. 2). Чаще всего встречается супратеториально у детей.
Ее необходимо дифференцировать с олигодендроглиомой, центральной нейроцитомой, метастазами светлокле-точной карциномы и гемангиобластомой. С олигодендроглиомой эта эпендимома схожа не только по клеточному составу, но и по строению множественных сосудов угло- или аркообразной формы. Однако в отличие от олигодендроглиомы эта опухоль растет экспансивно, имеет многоочаговый характер и в ней встречаются розетки. То, что светлоклеточная эпендимома не является смешанной глиомой (эпендимома/олигодендроглио-ма), доказано электронно-микроскопи-чески: в клетках со светлой цитоплазмой обнаружены признаки эпендимальной дифференцировки в виде комплексных десмосомальных контактов и ресничек.
Дифференциальная диагностика с центральной нейроцитомой и метастазами светлоклеточной карциномы основана, прежде всего, на ИГР: окрашивание с антителами к КГФБ и отсутствие его с синаптофизином и эпителиальными маркерами. Однако эпендимомы могут экс-прессировать ЭМА и цитокератины, но преимущественно в области центральной части эпендимальных розеток.
Стромальные клетки гемангиобластомы в отличие от светлоклеточной эпендимомы содержат липиды, а иммуногистохимически окрашиваются не с эпителиальными маркерами, а с виментином и НСЭ. Кроме этого, в 25% случаев гемангиобластома является одним из компонентов болезни Гиппеля-Линдау - аутосомно-доминантного наследственного заболевания, в основе развития которого лежат мутации супрессорного гена короткого плеча 3-й хромосомы. Для этой болезни характерны также почечно-клеточ-ный рак, феохромоцитома, кисты или цис-тоаденомы почек, печени, поджелудочной железы и придатков яичка [1, 2, 6, 10].
Таницитарная эпендимома состоит преимущественно из веретеновидных КГФБ-положительных клеток с выраженными фибриллярными отростками (см. рис. 3). Название опухоли отражает сходство ее клеточного состава с таници-тами - перивентрикулярными глиальными клетками с вытянутыми цитоплазмати-ческими отростками. Эта опухоль чаще встречается в спинном мозге. Ее гистологическое строение напоминает пило-цитарную астроцитому, но местами обнаруживаются периваскулярные розетки и участки типичной (классической) эпенди-момы. Дифференциальной диагностике способствует также иммунное окрашива-
Рисунок 2
Светлоклеточная эпендимома. Опухолевые клетки с прозрачной цитоплазмой, истинные розетки (стрелки). Окраска гематоксилином и эозином. х 500
Рисунок 3
Таницитарная эпендимома. Веретеновидные опухолевые клетки, периваскулярная розетка (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином. х 500
№4* 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |21
Рисунок 5
Липоматозная эпендимома. Крупнокапельная жировая дистрофия опухолевых клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х 600
Рисунок 6
Миксопапиллярная эпендимома. Островки муцина, окруженные опухолевыми клетками. Окраска гематоксилином и эозином. х 400
ние клеток таницитарной эпендимомы с антителами к ЭМА [1, 2, 6, 10].
Меланотическая эпендимома - эпен-димальная опухоль, клетки которой содержат различное количество меланина. При ультраструктурном исследовании в них определяются пре- и меланосомы, а также признаки эпендимальной диффе-ренцировки [1, 2, 5, 6].
Липоматозная эпендимома - крайне редкая опухоль, в которой наряду с признаками типичной (классической) эпендимомы обнаруживаются клетки, содержащие липиды и экспрессирующие КГФБ и белок S-100, что подтверждает их глиальное происхождение (рис. 5). В нескольких случаях этих опухолей выявлен высокий ИПА (К1-67), что послужило основанием для заключения о III степени злокачественности [1, 2, 6].
Описана также вакуолизированная эпендимома с клетками, содержащими одиночные или множественные вакуоли, которые при электронно-микроскопичес-
ком исследовании представляли собой производные эндоплазматической сети в виде цитоплазматических микророзеток из ресничек. Предполагается, что этот вариант опухоли тесно связан с перстне-видноклеточной и светлоклеточной эпен-димомами, разница между которыми заключается в выраженности вакуолизации цитоплазматических микророзеток [1, 2]. Отличить эти опухоли от липоматозной эпендимомы можно только при окраске на жиры и электронной микроскопии, что не всегда удается после спиртовой проводки и заливки в парафин.
В конском хвосте иногда обнаруживается эпендимома с выраженным клеточным полиморфизмом и образованием гигантских клеток - гигантоклеточная эпендимома. Считается, что эти изменения не свидетельствуют о малигнизации опухоли.
Независимо от своего строения все эпендимомы растут медленно и относятся к опухолям II степени злокачественности [10].
Миксопапиллярная эпендимома -эпендимальная опухоль, которая рассматривается как самостоятельная нозологическая форма и не относится к вариантам эпендимомы [9].
Она встречается почти исключительно в области конского хвоста спинного мозга и происходит из его концевой нити. Очень редко опухоль может локализоваться в крестцово-копчиковой области, возникая из подкожно расположенных эктопированных эпендимоцитов. В этом случае возможно метастазирование в лимфатические узлы и легкие.
Типичным гистологическим признаком является образование периваскуляр-ных папиллярных структур с муцинозной или гиалинизированной стромой, на поверхности которых группируются кубические или вытянутые клетки. Опухолевые клетки могут также окружать островки муцина (рис. 6). Наряду с этим иногда определяются признаки, характерные для эпенди-мом - розетки. Иммуногистохимически отмечается экспрессия с антителами к КГФБ, виментину и белку S-100 [5, 9]. Это медленно растущее новообразование относится к опухолям I степени злокачественности.
Субэпендимома - узелковая опухоль, состоящая из гнезд эпендимальных клеток, расположенных в густом глиаль-ном фибриллярном матриксе - «ядерные гнезда» (рис.7). Встречается у больных всех возрастов, но преимущественно среднего и старшего. Описаны случаи семейных субэпендимом [4, 8].
Чаще всего это новообразование представляет собой хорошо отграниченные, твердые, иногда множественные
Рисунок 8
Анапластическая эпендимома. Периваскулярные розетки (стрелки) и плеоморфные опухолевые клетки. Окраска гематоксилином и эозином. х 200
узелки в стенках четвертого (реже - боковых) желудочка размерами до 1-2 см. Опухоль может протекать бессимптомно или вызывать гидроцефалию.
Микроскопически обнаруживается различной степени выраженности примесь фибриллярных астроцитов. Однако при этом опухоль не следует рассматривать как смешанную глиому. Ядра клеток мономорфные, но иногда обнаруживается полиморфизм. Митозы отсутствуют или редки. Характерными признаками являются микрокисты и кальцификаты, особенно при локализации опухоли в стенках четвертого желудочка. В опухолях крупных размеров выявляются гиалиноз сосудов и очаги гемосидероза, указывающие на предшествующие кровоизлияния. Выраженная васкуляризация опухоли может сопровождаться сосудистой пролиферацией. Иногда определяются периваску-лярные розетки. Иммуногистохимически выявляется вариабельная экспрессия КГФБ.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№4* 2012
22
Встречаются опухоли с гистологическими признаками как субэпендимомы, так и эпендимомы - субэпендимома/эпенди-мома. Описаны также субэпендимомы необычного строения: меланотическая, с рабдомиосаркоматозной дифференци-ровкой и саркоматозной трансформацией сосудистого компонента.
Субэпендимома обычно растет медленно и вызывает обструкцию ликворных путей. Она относится к опухолям I степени злокачественности. Биологическое поведение смешанной субэпендимомы/ эпендимомы соответствует эпендимоме II степени злокачественности. Поэтому данная форма эпендимальных новообразований исключена из классификации опухолей ЦНС последнего пересмотра (вОз, 2007). В этих случаях выставляется диагноз «Эпендимома (II степень злокачественности, ВОЗ)» [8].
Анапластическая эпендимома -эпендимальная опухоль с гистологическими признаками анаплазии (не путать с эмбриональной нейроэпителиальной опухолью).
Встречается преимущественно у детей, отличается от эпендимомы выраженным инфильтративным ростом, но может быть четко отграничена от окружающих тканей.
Наряду с отдельными признаками эпен-димальной дифференцировки (розетки), гистологически определяются признаки, аналогичные глиобластоме: ядерная ати-пия, митозы, некрозы (включая псевдопалисады), микроваскулярная пролиферация (рис. 8). Иммуногистохимически выявляется вариабельное окрашивание с антителами к КГФБ. ИПА (Ki-67) - более 10%.
Согласно рекомендациям «Классификации опухолей ЦНС» (ВОЗ, 2007), некрозы (без образования псевдопалисад), кровоизлияния и отдельные митозы не должны рассматриваться как признаки анапластической эпендимомы.
Анапластическая эпендимома относится к опухолям III степени злокачественности. Сравнительный клинико-морфологический анализ показал, что это новообразование имеет относительно благоприятный прогноз по сравнению с глиобластомой. Однако вопрос о правомерности диагноза «Глио-бластома с эпендимарной дифференци-ровкой» остается открытым [11].
Таким образом, гистологическое строение эпендимальных опухолей очень разнообразно, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. Подходы к определению степени злокачественности этих новообразований
существенно изменились в последнее время, однако остаются спорными.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Григорьев Д.Г. Патоморфология редких нейроэпите-лиальных опухолей ЦНС. - Мн.: БГМу 2005. - С. 17-21.
2. Григорьев Д.Г. // Здравоохранение. - 2006. -№ 8 - С. 13-15.
3. Григорьев Д.Г., Черствый ЕД // Здравоохранение- 2008. -№ 7. - С. 21-26
4. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы (гистологическое строение). - СПб.: Изд. РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, 1998. - С. 47-54.
5. Опухоли и опухолеподобные процессы центральной нервной системы (классификация, частота, определение степени злокачественности, патомор-фологическая диагностика): учеб.-метод. пособие / Д.Г.Григорьев, Е.Д.Черствой, А.И.Герасимович. -Мн.: МГМИ, 2001. - С. 31-34.
6. Burger P.C., Scheithauer B.W. Atlas of Tumor Pathology. Third Series, Fascicle 10. -Tumors of the Central "Nervous System. - Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1994. - Р. 120-136.
7. Louis D.N., Ohgaki H., Westler O.D. et al. // Acta Neuropathol. (Berlj. - 2007. - Vol. 114. - P. 97-109.
8. McLendon R.E., Schiffer D. Rosenblum M.K, Wiest-ler O.D. Subependymoma // Classification of Tumours of the Central Nervous System / Eds: D.N.Louis, H.Ohgaki, O.D.Wiestler, W.K.Cavenee. - Lyon: IARC Press, 2007. - P. 70-71.
9. McLendon R.E, Rosenblum M.K., Schiffer D., Wiestler O.D. Myxopapillary ependymoma // Classification of Tumours of the Central Nervous System / Ibid.- P. 72-73.
10. McLendon R.E., Wiestler O.D., Kros J.M. et al. Ependymoma // Ibid. - P. 74-78.
11. McLendon R.E., Westler O.D., Kros J.M. et al. Anaplastic ependymoma // Ibid. - P. 79-80.
Поступила 06.10.2011 г.
