CC BY
51
УДК 617.741-007.21-089.843
ПАТОЛОГИЯ ПСЕВДОФАКИЧНОГО ГЛАЗА, ПРИВОДЯЩАЯ К УДАЛЕНИЮ ИЛИ ЗАМЕНЕ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ
С.Ю. КОПАЕВ
ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова, г. Москва
Современная микрохирургия катаракты предусматривает одномоментную интраокулярную коррекцию афакии интраокулярными линзами различных модификаций, предпочтительно с внутрикапсульным расположением ИОЛ, что позволяет полноценно восстановить зрительные функции. В осложненных ситуациях (2) особенности проведения операции, фиксации ИОЛ, состояние зо-нулярного связочного аппарата хрусталика, использование неадекватных типов ИОЛ при повреждениях задней капсулы с выпадением стекловидного тела приводят к появлению осложнений и вынуждают пациентов обращаться за специализированной помощью в позднем послеоперационном периоде (1;8). Одним из наиболее эффективных методов коррекции патологических состояний искусственного хрусталика при невозможности его шовной фиксации является удаление или замена ИОЛ (4). К децентрации и дислокации искусственного хрусталика могут приводить инволюционные, склеротические процессы связочного аппарата и капсульного мешка (5), дисплазии радужки, а также травматические повреждения глаз (7). Подвижность ИОЛ вызывает дисперсию пигмента радужки приводит к возникновению вторичной глаукомы и эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы (3). С развитием энергетических методов удаления катаракты широко используются ИОЛ, выполненные из эластичных материалов, в том числе и гидрофильные. При производственных нарушениях возможны отклонени от рассчетной рефракции глаза, возникают опалесценции ИОЛ, что значительно снижает качество зрения и приводит к повторному хирургическому вмешательству. (6). Известны случаи повреждения ИОЛ во время проведения ИАГ-лазерной дисцизии мембраны или капсулэктомии.
Целью данной работы является годовой анализ типичных клинических ситуаций, вызвавших необходимость удаления или замены ИОЛ и определение хирургической тактики в лечении данной патологии.
Материал исследований. В работе проводится анализ 129 случаев повторного хирургического лечения глаз с нарушением положения интраокуляр-ной линзы, где выполнены операции удаления или замены ИОЛ. Из них 109 человек были свыше 60 лет и только 20 пациентов не достигли указанного возраста. Среди общего числа пациентов 32 случая экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ были выполнены в ГУ МНТК-МГ , а 97 глаз оперированы в стенах других лечебных учреждений. Мужчин было 72, женщин - 57 человек.
В зависимости от причин, приведших к удалению ИОЛ, мы выделили 4 группы пациентов.
Первая группа. В эту группу вошли 68 пациентов с интраоперационными осложнениями: разрыв задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела или отрыв связок капсульного мешка. Кроме того, отмечалась неадек-
ватная тактика хирурга при проведении витрэктомии или выбор несоответствующей сложившейся ситуации модели ИОЛ, подшивание деструктирующим шовным материалом, что привело к дислокации искусственного хрусталика. У 49 пациентов были заднекамерные эластичные монолитные ИОЛ из силикона и сополимер-коллагена, у 16 - ИОЛ модели т-26 и у 3 пациентов зрачковые модели т-03 с иридо-капсулярной фиксацией.
Острота зрения пациентов 1-й группы исходно не была высокой, прогрессивно снижалась и не поддавалась коррекции.
Во вторую группу наблюдений были объединены 38 случаев склеротических и дистрофических изменений структур глаза: слабость зонулярной связки, глубокая дистрофия роговицы и радужки при периодических контактах с опорами ИОЛ, иОИ-синдром (увеит, глаукома, гифема) которые привели к дислокациям ИОЛ. В 24 случаях находилась зрачковая модель линзы, а в 14 глазах-заднекамерная ИОЛ, дислоцировавшаяся в витреальную полость вместе с кап-сульным мешком из-за слабости цинновой связки. В 12 глазах дислокации ИОЛ предшествовало проведение антиглаукоматозных операций у пожилых людей. На протяжении долгих лет (от 3 до 26 лет) у пациентов 2-й группы сохранялись высокие зрительные функции после хирургии катаракты.
Третью группу наблюдений составили 14 случаев травматических повреждений глаз пациентов, у которых ИОЛ была удалена при первичной хирургической обработке. Кроме дислокации ИОЛ в 11 случаях отмечалась тяжелая сопутствующая патология: контузия или перфорация наружной капсулы глаза, гифема, гемофтальм, иридодиализ. Сроки получения травм были разными - от нескольких дней после выписки из стационара до 18 лет. При поступлении функции глаз были предельно низкими - от 0.02 до светоощущения. В этой группе из 14 пациентов было 9 мужчин в возрасте 38-55 лет. В 3 случаях ИОЛ выпала из глаза в момент травмы с расхождением операционной роговичной раны. Среди пациентов третьей группы в 4 глазах были эластичные ИОЛ, в 10 -линзы из ПММА.
В четвертую группу наблюдений (9 глаз) мы отнесли случаи изменения качественных свойств линз в результате биодеструкции (4 случая); гидратации (2); повреждения ИОЛ в результате лазерного воздействия (2), нарушения прозрачности материала ИОЛ (1). Сроки обращения пациентов в клинику были разные - от нескольких месяцев до 5 лет после операции, при этом качество зрения постепенно снижалось, а в случае токсического воздействия ИОЛ из силикона и полиолигометакрилатуретана (ПУМА) возникали атаки иридоцикли-та. В одном случае замечена биодеструкция опорных элементов ирисклипслин-зы из ПММА, находившейся в глазу более 24 лет. Произошла дислокация ИОЛ в переднюю камеру, однако этот процесс не сопровождался воспалительной реакцией сосудистого тракта глаза. В двух случаях гидратации ИОЛ из гидрофильного акрила вместе с нарушением прозрачности линзы изменилась ее рефракция. Лазерное повреждение оптической части двух линз из ПММА произошло в результате удаления экссудативной мембраны с передней поверхности ИОЛ с помощью ИАГ-лазера.
Результаты. Искусственные хрусталики были удалены по причине изменения положения линзы в глазу, несостоятельной шовной фиксации, угрозы окружающим тканям или биодеструкции материала ИОЛ во всех группах исследований.
Для пациентов 1-й группы, у которых во время операции экстракции катаракты был разрыв задней капсулы, типичным хирургическим вмешательством при замене ИОЛ были субтотальная витрэктомия, синехиотомия с удалением ИОЛ. Выполнялась замена линзы на монолитную заднекамерную модель с расположением в цилиарной борозде и дополнительной шовной фиксацией к радужке или с тансцилиарной шовной фиксацией нитью 10-0. Таким способом было прооперировано 62 случая децентрации ИОЛ со смещением оптической части линзы более чем на 3мм , когда край оптики был виден в пределах зрачка. В 6 глазах линза имела центральную позицию, но тело ее было отклонено от естественной плоскости расположения хрусталика с разворотом. Ультразвуковая биометрия выявила нарушение традиционной фиксации ИОЛ, наличие плоскостных синехий, что свидетельствовало о невозможности ее репозиции только путем шовной фиксации. При этом большинство линз уже имели одностороннюю шовную фиксацию.
Во 2-й клинической группе на 24 глазах с дислокацией ирисклипслинзы и отечной дистрофией роговицы с атрофией стромы радужки производилась одномоментная сквозная кератопластика и удаление ИОЛ с заменой на модель Т-26. Новую линзу фиксировали к радужке через свободный доступ «открытое небо». Следует отметить 7 случаев, где задняя капсула хрусталика была сохранна, а на периферии имелись иридокапсулярные синехии. Удаление ИКЛ в подобных ситуациях, где линза была запаяна и подтянута к области операционного доступа, требовало отсечения дужек от оптической части. Они последовательно удалялись отдельно от тела линзы. При этом новая заднекамерная ИОЛ имплантировалась в цилиарную борозду после предварительной синехиотомии без дополнительной шовной фиксации. При контрольном осмотре через 5-8 месяцев положение повторно имплантированных линз было стабильным. В 14 случаях дислокации заднекамерной эластичной ИОЛ в полость стекловидного тела вместе со склерозированным капсульным мешком необходимо было выполнить закрытую витрэктомию, вывести ИОЛ в переднюю камеру, осуществить роговичный разрез, адекватный новой жесткой модели ИОЛ и через него удалить эластичную линзу без предварительного ее разрушения. В 11 случаях была имплантирована заднекамерная ИОЛ Т-26 с трансцилиарной шовной фиксацией и в 3-х случаях - ирисклипслинза. Имплантация зрачковой ИОЛ была произведена только в тех случаях, где не было ярко выраженных дистрофических изменений радужки и ранее не отмечались нарушения гидродинамики глаза. Подобный принцип мы использовали для замены линз в 3-й группе травматических дислокаций ИОЛ. Во всех случаях замена проводилась в сроки не ранее 3 месяцев после полученной травмы, при достижении клинического успокоения глаза. В 7 случаях, где дополнительно требовалась пластика радужки, была имплантирована ИОЛ модели Т-03, которая обычно требует наличия сохранного зрачка. В то же время в сложных посттравматических ситуациях, ко-
85
гда нет нормального зрачка и сохранилось малое количество ткани радужки, недостаточное для свободной пластики, она позволяет сформировать зрачок после фиксации фрагментов радужки на задних опорах ИОЛ. В 2 случаях посттравматический мидриаз и дислокация эластичной ИОЛ после контузии были показанием к имплантации ИОЛ из сополимера коллагена - «гриб» после наложения кисетного шва полипропиленом 10-0. При удалении линз, вызвавших токсический иридоциклит не во всех случаях стала возможной одновременная замена ИОЛ. В 3 случаях из 4 удалений ИОЛ из полиуретанметакрилата имплантация новой ИОЛ была выполнена только через 3-4 месяца, когда глаз стал спокойным. Мы сознательно не использовали в качестве новой ИОЛ линзы из полиметилметакрилата, опасаясь повторной реакции глаза на данный полимер. Были взяты линзы из сополимера коллагена. При контрольном осмотре через 68 месяцев новых токсических проявлений не было отмечено. Острота зрения при этом значительно повысилась.
Замена ИОЛ, поврежденной ИАГ - лазером, проводилась на аналогичную модель, после перерасчета оптической силы с учетом рефракции парного глаза.
Заключение и выводы. Анализ клинических результатов показал, что патологическое расположение ИОЛ в глазу может быть обусловлено погрешностью в проведении хирургического вмешательства, связанного с выпадением стекловидного тела, развитем и прогрессированием дистрофических изменений в радужке и роговице, перенесенной в послеоперационном периоде травмой глаза, биодеструкцией материала ИОЛ при нарушении технологии изготовления, воздействием лазерной энергии.
Операции замены ИОЛ являются реконструктивными хирургическими вмешательствами, сопровождаются элементами пластики радужки, витрэкто-мией, техникой шовной фиксации ИОЛ и герметизацией операционного доступа с учетом предшествовавшего астигматизма. При декомпенсации роговицы требуется одномоментная кератопластика и реконструкция иридохрусталико-вой диафрагмы. Проведение подобных вмешательств возможно только специалистами, владеющими всеми видами полостной хирургии.
В 93% случаев после удаления ИОЛ проводилась замена линзы на жесткие заднекамерные модели с фиксацией в цилиарной борозде. Из них 67% не имели адекватной опоры на остатки капсулы на всем протяжении, и линза дополнительно фиксировалась швами. Во всех случаях удаление ИОЛ проводилось через роговичный лимбальный доступ, а в 20 случаях подходом «открытое небо» при одновременной сквозной пересадке роговицы.
При имплантации линзы взамен удаленной могут использоваться жесткие, монолитные или трехсоставные модели ИОЛ для фиксации в цилиарной борозде (93%), зрачковые ИОЛ (4%), коллагеновый «гриб» (3%).
Удаление и реимплантаця ИОЛ выполняются в сочетании с другими полостными манипуляциями: витрэктомией, синехиотомией, пластикой радужки с формированием зрачка, иссечением мембран, сквозной кератопластикой. Применение полипропиленового шовного материала 10-0 для фвиксации опорных элементов ИОЛ как трансцилиарно, так и к радужной оболочке обеспечивает надежную и долговечную фиксацию, не вызывает наружной фильтрации.
Анестезиологическая подготовка к операции по замене ИОЛ должна включать крылонебно-орбитальную блокаду и ретробульбарную анестезию. Капельное применение местных анестетиков может быть недостаточным при увеличении объема хирургического вмешательства.
Литература
1. Федоров С.Н., Егорова Э.В.- Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика.- Москва 1991, 244С
2. Юсеф Н.Ю - О новых возможностях усовершенствования современной факоэмульсифика-ции при различных видах катаракт.: Автореф. дис. д-ра мед наук. М, 2001.- 33 с.
3. Coil A.F. et al. Intraocular lens exchange for anterior chamber intraocular lens-induced corneal endotelial damage // Opthalmology,- 1993.-Vol. 100.- No3.-P.384
4. Doren G.S., et al. Indications for and results of intraocular lens explantation.// J. Cataract Refract Surg..- 1992.-Vol. 18.-No 1.-P.79
5. Lewis H., Sanchez G. The use of perfluorocarbon liquids in the repositioning of posteriorly dislocated intraocular lenses.// Opthalmology.- 1993.-Vol.100.-No7.-P.1055
6. Mamalis N. ASCERS/ESCERS survey shows variety of reasons for foldable IOL explantation.// Eurotimes.-2003.-Vol. 8.-No 10.-P.22
7. Price F.W. et al Еxplantation of posterior chamber lens.// J. Cataract Refract Surg. - 1992.-Vol. 18.-No5.-P.475
8. Price F.W. et al. Changing trends in explanted intraocular lenses:A single center study.// J Cataract Refract Surg.-1992.-Vol. 18.- No 5.- P.470
УДК 617.741-004.1:615.849.19_
СОСТОЯНИЕ ГИДРОДИНАМИКИ ГЛАЗА ПОСЛЕ ЛАЗЕРНОЙ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИИ В ГЛАЗАХ С ИСХОДНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ТОНОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
В.Г. КОПАЕВА, Ю.В. АНДРЕЕВ
ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова г. Москва
Использование технологии лазерной экстракции катаракты (ЛЭК) является новым направлением в хирургии катаракты, которое существенно расширяет возможности применения технологии малых разрезов благодаря эффективному удалению плотных и бурых катаракт (1). Однако по мере накопления клинического опыта у нас появляются данные об использовании метода при различных формах осложненных катаракт. Без сомнения, этот вопрос требует тщательного изучения, так как оперируемые глаза особенно чувствительны к хирургической травме. Наиболее важным считаем изучение возможностей проведения ЛЭК в глазах, имеющих исходные нарушения гидродинамики. Подобные изменения встречаются наиболее часто в практике катарактального хирурга, при этом экстракция катаракты может спровоцировать развитие послеоперационных гипер-тензий, неподдающихся медикаментозному лечению. Вышесказанное определило цель настоящего исследования, которая состоит в том, чтобы изучить характер гидродинамических сдвигов при проведении ЛЭК в глазах, уже имеющих снижение функциональных резервов системы, контролирующей внутри-
