CC BY
46
БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, 2008, № 3 (61)
С.А. Бороноев, В.А. Филиппов, Б.А. Бороноев
ПАТОЛОГИЯ ЛОР-ОРГАНОВ У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ
Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)
За последнее десятилетие отмечается отчетливая тенденция увеличения числа больных, нуждающихся в проведении им реанимационных мероприятий. Тяжелое заболевание, длительная искусственная вентиляция легких нередко приводят развитию таких осложнений, как синусит и стенозирование гортани и трахеи.
При анализе историй болезни выявлено, что нозокомиальный синусит развивается в среднем через 48 часов после госпитализации. К группам риска в отношении развития нозокомиального синусита относятся больные, длительно находящиеся на искусственной вентиляции легких, при назогастраль-ном зондировании, с травмами лицевого скелета. В большинстве наблюдений нозокомиальный синусит диагностировался нами в сроки более 7 суток нахождения в реанимационном отделении. Диагноз синусита уточнялся рентгенологическим исследованием околоносовых пазух.
Возбудителями явились микробные ассоциации — 82 % случаев, монокультура — в 16 %. Грамотри-цательная флора выявлена в 69,5 % исследований, грамположительная — в 30,5 %. Основную роль в развитии нозокомиального синусита играли Pseudomonas (46 %), Esherichia coli (17 %), Proteus mirabilis (7,2 %). В 8,5 % случаев выявлялись грибы, наиболее часто Candida.
Основными причинами стенозирования гортани и трахеи у больных реанимационных отделений явились:
■ длительная ИВЛ без трахеостомии, ожог слизистой при аспирации;
■ нарушение методики выполнения трахеостомии, особенно по Бьорку, т.к. разрушается хрящевой каркас трахеи вследствие резекции полуколец;
■ атипичная трахеотомия с травмой дуги перстневидного хряща.
Тяжесть интубационных повреждений связана с продолжительностью интубации. Уже при нахождении интубационной трубки в гортани более 48 часов в подскладковом отделе создаются условия для развития воспаления, что ведет к формированию гранулем гортани, развитию стенозов. На 4-е сутки интубации у части больных выявляется поражение не только слизистого и подслизистого слоев, но и деструктивные изменения в хрящевой ткани.
В 2002 — 2003 гг. и начале 2004 г. практически всем пациентам производилась нижняя трахеотомия. У них отмечено большое количество местных гнойно-воспалительных осложнений, а у двух больных развились протяженные грудные стенозы. С апреля 2004 года практически всем пациентам в реанимационных отделениях производятся верхние или средние трахеотомии, с минимальной местной анестезией.
Всего с 2002 по 2006 год постинтубационные стенозы развились у 7 (3,9 %) пациентов. Из них стенозы шейного отдела трахеи — у 6 больных, грудного отдела — у 1 больного. Стеноз грудного отдела трахеи развился при проведении нижней трахеостомии. Из 6 пациентов со стенозами шейного отдела трахеи 4 больным проведена полная хирургическая реабилитация, двое пациентов находятся на этапном хирургическом лечении.
При анализе случаев постинтубационных осложнений со сроками наложения трахеостомы выявлено, что у всех больных были нарушены сроки проведения операции, которые колебались от 6 до 14 суток.
Полученные данные позволяют сделать следующие выводы:
1. Больные, находящиеся в отделениях реанимации более 7 суток, нуждаются в динамическом наблюдении ЛОР врача.
2. Эмпирическая антибактериальная терапия нозокомиального синусита должна проводиться антибиотиками широкого спектра действия и должна быть направлена на подавление, прежде всего, гра-мотрицательной флоры, лечение данных больных должно сопровождаться активной санацией околоносовых пазух.
3. Для профилактики нозокомиального синусита желательно проводить оротрахеальную интубацию вместо назотрахеальной, орогастральное зондирование — вместо назогастрального.
4. При проведении продленной ИВЛ более 7 суток целесообразно проведение рентгенографии око-лоносовых пазух.
5. Оправдано проведение верхней трахеостомии, т.к. нижняя трахеостомия осложняется развитием очень грозного осложнения — стеноза грудного отдела трахеи.
6. Наложение трахеостомии позднее 5 — 7 суток может привести к развитию трахеомаляции и формированию стеноза трахеи.
Всероссийская конференция (г. Улан-Удэ, 31 июля — 1 августа 2008 г.)
51
