CC BY
63
УДК 616.831:616.12-06
ПАТОЛОГИЯ КАРДИОЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ И ИХ ПРОЯВЛЕНИЯ В ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЕ © Трясунова М.А., Маслова Н.Н., Уласень Т.В.
Смоленская государственная медицинская академия, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
Резюме: В статье представлен обзор литературы за последние 25 лет, посвященный особенностям и механизмам кардиоцеребрального взаимодействия, а также специфике психоэмоциональных проявлений на фоне острого сердечно-сосудистого либо цереброваскулярного события.
Ключевые слова: инсульт, острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, депрессия, тревога, маркеры воспаления, нейроиммуноэндокринная система, кардиоцеребральный синдром
PATHOLOGY OF CARDIOCEREBRAL INTERACTIONS AND THEIR MANIFESTATION IN THE PSYCHOEMOTIONAL SPHERE Tryasunova M.A., Maslova N.N., Ulasen T.V.
Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28
Summary: The article presents a review on the studies performed over the past 25 years. It is devoted to characteristics and mechanisms of cardiocerebral interactions, as well as specific psychoemotional manifestations in acute cardiovascular or cerebrovascular events.
Key words: stroke, acute myocardial infarction, acute coronary syndrome, depression, anxiety, inflammatory markers, neuro-immune-endocrine system, cardiocerebral syndrome
Эпидемиология и социально-экономическое значение сердечно-сосудистых заболеваний
В настоящее время в большинстве стран мира шокирующие показатели по заболеваемости, инвалидности и смертности обусловлены цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ). По расчетам ВОЗ, к 2030 г. около 23,3 млн. человек умрет от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [6], которые станут единственными и основными причинами смерти [6]. Наглядно демонстрируют сказанное и ежегодные 5 млн. смертей от ЦВЗ из 9 млн. страдающих от них во всем мире [39]. В 2008 г. 30% всех смертей в мире произошли по причине ССЗ [6], из них 7,3 млн. умерло от ишемической болезни сердца и 6,2 млн. человек в результате инсульта [6]. В структуре смертности населения Российской Федерации основной удельный вес занимают болезни системы кровообращения, что составляет 56,5%, из них на ЦВЗ приходится 35,6% [39]. Только в нашей стране ежегодно происходит около 450 тыс. острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), 82-90% из них приводят к тяжелой инвалидизации, со стойкими моторными и когнитивными дефектами, без восстановления утраченных функций [39].
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения угрожающими темпами ведут к потере трудоспособного социально активного населения России. Это обусловлено тем, что средний возраст развития инсульта в России составляет 63,1 года для мужчин и 66,3 лет для женщин, что ниже среднеевропейских значений (72,9 и 77,7 соответственно). Показатели смертности от ЦВЗ в Российской Федерации в мужской популяции значительно выше [39]. По последним данным среди пациентов, перенесших ишемический инсульт, доля пациентов молодого возраста составляет от 2,5 до 10%, т.е. 40-45 тыс. случаев в год [20].
Экономический ущерб определяется также и величиной прямых денежных затрат на лечение пациентов данной группы. В России на 2010 г. затраты на лечение пациентов только в острый период ОНМК, без учета дальнейшей реабилитации, составили в среднем 9,05 млрд. руб. [1], в то время как экономические потери на лечение одного больного с инсультом, включая стационарное лечение, последующую реабилитацию и вторичную профилактику, в нашей стране составляют
более 125 тыс. руб. в год, а сумма прямых расходов на лечение ОНМК (из расчета 499 тыс. случаев в год) равна 63,4 млрд. руб. [12].
Повлиять на сложившуюся ситуацию возможно путем активных совместных действий и органов государственной власти и здравоохранения. В связи с этим, учитывая возросший интерес к новым факторам риска ССЗ, необходимы дополнительные исследования, подтверждающие их значимость. В последние годы активно разрабатываются новые теории этиопатогенеза цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний, пусковые факторы в которых действуют в основном путем ускорения атерогенеза [4].
Существуют давно известные и общепризнанные факторы риска развития острого сердечнососудистого события: артериальная гипертензия встречается у 85,8% пациентов с ОНМК, ишемическая болезнь сердца и другие заболевания сердца (в т.ч. разного рода аритмии) - у 79,6%, ожирение - у 60,9 % больных с возникшим ОНМК, гиперхолестеринемия - у 79,1%, сахарный диабет - у 16,2%, перенесенное ранее ОНМК - у 18,6%. Имеет значение не только наличие, но и сочетания имеющихся факторов риска [51].
Атеросклероз - связующее звено сосудистых поражений головного мозга и миокарда
Поражение сосудистой системы предполагает патологическую заинтересованность как периферических, кардиальных, так и церебральных сосудов. Одним из общеизвестных связующих звеньев в процессе эволюции хронического сердечно-сосудистого заболевания в ОИМ либо ОНМК является атеросклероз [21, 49]. Активный атеросклеротический процесс не только увеличивает риски острого сосудистого события, но и значительно повышает показатели смертности и неблагоприятного прогноза на восстановление. Согласно статистическим данным, при сочетании ИБС и атеросклероза сосудов головного мозга показатели смертности выше на 10%, при одновременном присутствии ишемической болезни сердца и атеросклероза периферических артерий они увеличиваются на 13%, а в случае, когда поражены сосуды всех трех бассейнов смертность повышается на 17% [21, 49]. При этом поражению внутренних сонных артерий отводится ведущая роль [49].
Решающее значение в инициации атеросклероза, в поддержании всех этапов его патогенеза с исходом в инвалидизирующие осложнения, в последние годы отводят патологии эндотелия сосудов. Наряду с этим, все этапы атерогенеза подчиняются фундаментальным закономерностям, свойственным всем воспалительным процессам, которые являются филогенетически наиболее древними способами защиты организма [26]. Основное значение воспаления - адаптация и сохранение первоначальной функции путем активации множества клеточных и гуморальных факторов, синтеза молекул, направленных на инициацию, пролонгирование и купирование воспалительной реакции [27].
В последнее десятилетие всё чаще находят подтверждение воспалительного генеза в процессе атеросклероза [31, 34]. Множество публикаций посвящено изучению роли сосудистых эндотелиальных факторов роста (белки семейства УБвР), растворимых форм лиганд СБ40 (8СБ40Ь), С-реактивного белка, растворимой формы сосудистых молекул клеточной адгезии 8УСЛМ-1, РАРР-А [39], неоптерина, плацентарного фактора роста РЮР, ИЛ-6, фибриногена, ИЛ-8, ИЛ-1, ИЛ-10, фактора некроза опухоли (ФНО)-а и связи их концентрации в плазме крови с нестабильностью атеросклеротической бляшки и риском острого цереброваскулярного события тромбоэмболического генеза, с высокой вероятностью инвалидизации [39].
При этом доказано, что маркеры воспаления отражают выраженность и тяжесть процесса атерогенеза не только качественно (подтверждая уровень его активности), но и количественно: число фокусов острых изменений (с повреждением бляшки) в коронарных, мозговых и периферических артериях при мультифокальном атеросклерозе коррелирует с повышением уровня С-реактивного белка в плазме крови, с риском внезапной смерти, развития острого коронарного события или его осложнений [17].
Исходя из этого, по последним рекомендациям ведения пациентов с ОНМК [44], необходимо стремиться не только к нивелированию общеизвестных факторов риска, но и к снижению в плазме крови уровней маркёров воспаления, неоангиогенеза, тромбообразования и эндогенной дисфункции [44].
Кардиоцеребральные взаимодействия
Последние представления об этиопатогенезе сердечно-сосудистых и, в частности, вазоцеребральных заболеваний, представляют 2 направления их взаимного влияния и отягощения
состояния, особенно в период острых нарушений церебральной либо кардиальной гемодинамики. Данное влияние определяется как состоянием сердца, так и размером и локализацией очага церебрального поражения.
Огромный вклад в формирование острого вазоцеребрального события вносит кардиальная патология [40]. В ходе обследования пациентов ангионеврологического профиля более чем у 70% из них выявляется различная кардиальная патология, возможно не только ставшая причиной настоящего инсульта, но и ухудшающая течение, прогноз ОНМК, затрудняющая адекватную и своевременную реабилитацию пациентов [40].
Проведено множество исследований, которые ярко демонстрируют значение аритмий и эпизодов безболевой ишемии миокарда в патогенезе ишемического инсульта, его течении и прогнозе исходов. Известны 2 варианта взаимного влияния кардиальной и церебральной систем. Один из путей назван в литературе как кардиоцеребральный синдром. Суть данного состояния объясняется значительным вкладом в генез неврологического дефицита изменений параметров внутрисердечной и центральной гемодинамики [32]. Его возникновение объясняется тем, что именно заболевания сердца наиболее часто являются причинами кардиоэмболического ишемического инсульта и часто основной причиной гемодинамического инсульта [20, 40]. Это подтверждает и анализ регистров инсульта за последние 10 лет, который показал, что 22-39% нарушений мозгового кровообращения являются по своей природе кардиоэмболическими.
Существует множество причин, посредством которых кардиальная патология может инициировать ОНМК (в частности эмболического генеза): фибрилляция предсердий, ревматические клапанные пороки, инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца, опухоли сердца, аневризма межпредсердной перегородки, кальциноз митрального кольца, асептический эндокардит, наличие кальцифицирующего аортального стеноза, дилатационная кардиомиопатия и открытое овальное окно [40]. Кардиальные аритмии - наиболее частые причины эмболий, они обнаруживаются у 70-75% больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
В условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока в острый и подострый периоды ОНМК, даже краткосрочные эпизоды аритмий замедляют репаративные процессы в зоне церебральной ишемии, способствуют расширению площади некроза за счет вовлечения в неё зоны ишемической полутени. Доказано, что каждый эпизод аритмии способствует снижению сердечного выброса, вызывает транзиторное падение артериального давления. При этом такое умеренное эпизодическое кардиогенное снижение артериального давления дополнительно уменьшает кровоснабжение зоны инфаркта мозга. Одновременно с атеротромботическим и артерио-артериальным эмболическим патогенетическими механизмами, давно известен и гемодинамический вариант происхождения ишемического инсульта, который впервые был описан в 1950 г. D. Denny-Brown под названием «церебрального гемодинамического криза». Возникновение данного варианта связано с недостаточностью церебральной перфузии при сочетании нарушений общей гемодинамики, сердечной недостаточности и патологии экстракраниальных сегментов церебральных артерий на фоне транзиторного снижения артериального давления.
Доля гемодинамического варианта составляет от 8 до 53% всех ишемических инсультов [39]. Механизм формирования инсульта по гемодинамическому типу основан на диспропорции между потребностью головного мозга в кровоснабжении и реальной возможностью её обеспечения. При этом гемодинамический инсульт может быть результатом скрытых кратковременных циркуляторных расстройств вследствие нарушений сердечного ритма и резких колебаний АД. Помимо таких, давно известных и агрессивных факторов риска, как нарушение сердечного ритма, в данный момент активно разрабатывается проблема развития ишемических инсультов у пациентов с хроническими ССЗ. При этом лидирующие позиции занимает артериальная гипертензия, которая увеличивает вероятность развития ишемического инсульта в 3-4 раза.
Церебральная гемодинамика при артериальной гипертензии приобретает патологические особенности. В головном мозге запускается процесс ремоделирования за счет адренергической стимуляции и изменений обменных процессов, что в конечном итоге (на фоне уже имеющегося атеросклеротического поражения) приводит к ещё большему сокращению внутреннего диаметра артерий [51], усугубляя перфузию мозговой ткани. Хронически протекающая артериальная гипертензия изменяет процессы ауторегуляции мозгового кровотока, способствует повышению верхних пределов перфузионного давления, делая таким образом, головной мозга более уязвимым к его колебаниям и склонным к ишемическим повреждениям.
Согласно современным представлениям, существует и рефлекторное влияние сердца на биоэлектрическую активность и, соответственно, функционирование головного мозга. О.М.
Брегадзе (1955, 1964) изучалась взаимосвязь изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) и электроэнцефалограмме (ЭЭГ). При обследовании пациентов с инфарктом миокарда в динамике выявлен определенный параллелизм между степенью выраженности патологического процесса на ЭКГ и изменениями при ЭЭГ. На ЭЭГ обнаружены четкие явления ирритации. При этом было отмечено, что данные биоэлектрические изменения строго предшествуют стенокардической боли и нарушениям, выявленным на ЭКГ. Многими авторами во время острого коронарного синдрома наблюдались ЭЭГ-изменения в виде замедления основного ритма, с появлением медленных волн и синхронизацией корковых ритмов при улучшении состояния больного. При сопоставлении клинических и ЭЭГ-данных выявлена зависимость изменений на ЭЭГ от выраженности кардиалгического синдрома. В возникновение обширной нейродинамической реакции в коре мозга при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда вносит большой вклад активирование ретикулярной формации ствола посредством нейро-рефлекторных реакций.
Учитывая приведенные выше данные, необходимо более активно обследовать больных с хроническими и, тем более, с острыми ЦВЗ, на предмет поиска у них кардиологической патологии. Эта рекомендация основана на значительной заинтересованности кардиальной системы в патогенезе ЦВЗ. При этом становиться первостепенной кардиоспецифическая вторичная профилактика инсульта, так как возможно скрытое течение сердечной патологии [40].
Второй путь взаимного влияния и отягощения имеющейся патологии укладывается в понятие «цереброкардиального синдрома». Данный термин впервые был применен в 1950-х гг. для характеристики специфических ЭКГ-симптомокоплексов при органических заболеваниях ЦНС. Цереброкардиальный синдром - вариант нарушения церебро-висцеральной регуляции, свидетельствующий о неотъемлемости и взаимозависимости жизнедеятельности головного мозга и системы гемодинамики [22]. Цереброкардиальный синдром сопутствует 61% ОНМК (при ишемическом инсульте он встречается в 51% случаев). [21] и может сохраняться в течение 6 и более месяцев после инсульта, вызывая устойчивые аритмии и ишемию миокарда [22]. Ранее основными общеизвестными «реакциями» миокарда на очаговое поражение головного мозга считались аритмии (в т.ч. мерцательная аритмия), изменение частоты сердечных сокращений (чаще синусовая брадикардия), экстрасистолии в форме наджелудочковой и желудочковой эктопической активности; реже - замедления внутрижелудочковой проводимости. В 2003 г. Ю.С. Мартынов и соавт. установили типичный симптомокомплекс цереброкардиального синдрома, характерный для ишемического инсульта - это нарушения ритма, преходящие атриовентрикулярные блокады и блокады ножек пучка Гиса, дистрофии миокарда (вплоть до крупноочаговых ОИМ).
С.П. Астраханцева и М.С. Костомарова (1966) доказали, что у пациентов в первые трое суток после ОНМК наблюдается достоверное увеличение содержания в плазме крови норадреналина в 2,4 раза выше нормы и адреналина в 2 раза выше нормальных значений, с постепенным уменьшением концентраций к 40 суткам. На фоне дисфункции вегетативной нервной системы проявляется центральная активация выброса катехоламинов в кровь с нарушением гуморального и тканевого равновесия в целом и для миокарда в частности [22]. Изменение метаболизма миокарда связано с уменьшением в нем запасов калия, гликогена, фосфокреатина и АТФ [16]. Кроме того, наблюдается нарушение в равномерности распределения и степени активности Р-адренорецепторов кардиомиоцитов, снижение сократительной силы кардиомиоцитов, что часто описывается как «метаболическое повреждение миокарда гиперадренергического типа» [16]. Повреждение миокарда под действием гиперактивации адренергической системы и в результате накопления катехоламинов в нем, цитологически сводится к миоцитолизу кардиомиоцитов и очаговым микронекрозам. Данные факты свидетельствуют о гистотоксическом поражение миокарда под действием катехоламинов [10] с последующим формированием «адреналинового миокардита» [8].
Кроме того, катехоламины, посредствам вызванной ими же гипоксии, воздействуют на венечные сосуды, предрасполагая их к развитию атеросклеротических изменений. Так создается порочный круг гипоксии миокарда [16]. Похожие очаговые поражения миокарда описаны у пациентов на фоне длительного приема адреналина, а также у больных феохромоцитомой [16].
Помимо нарушений в работе центров вегетативной нервной системы, возможно и прямое, механическое воздействие ишемического очага на супрабульбарный отдел головного мозга: с отёком мозга, повышением внутричерепного давления, сдавлением мозгового ствола и нарушением ликвородинамики. Как следствие - расстройство регуляции сердечной деятельности и системной гемодинамики. Раздражая некоторые отделы подбугорной и диэнцефальной зоны, область гиппокампа у кошек, J.M. Fuster, S.J. Weinberg (1960) получили рефлекторное возникновение очагов гипоксии миокарда и нарушения ритма вплоть до мерцания желудочков, что было описано ими как «церебро-коронарный криз».
Психоэмоциональный фактор в развитии острых сердечно-сосудистых осложнений
Давно известна роль психогенного фактора как соучастника инициации и развития острых вазоцеребральных и сердечно-сосудистых заболеваний. Вклад психоэмоциональных нарушений в процесс редукции кровоснабжения миокарда и головного мозга столь же велик и неотъемлем, как и влияния стволовых структур головного мозга [23].
Неуклонный рост заболеваемости ССЗ с середины XX в., по усмотрению многих авторов [28], связан с психическим перенапряжением, «стрессом» на фоне урбанизации и ускорения темпов жизни. Современные условия успешной социальной адаптации требуют всё больших физических, психоэмоциональных и мотивационных усилий для соответствия индивида новым требованиям среды. Особенно в последние 15 лет всё четче проявляется ещё одна волна эпидемии, которая не столь быстро, но фатально поражает здоровье населения [5]. Речь идет об аффективных расстройствах, прежде всего, депрессивного спектра.
В ходе анализа данных международного исследования, проведенного ВОЗ, выяснилось, что среди пациентов общемедицинского профиля различные расстройства психической сферы присутствуют у каждого четвертого, а расстройства депрессивного спектра - у каждого 5-го больного [9]. Частота депрессивных расстройств в общетерапевтической практике составляет 54,5% [35].
Число пациентов, имеющих аффективные расстройства депрессивного спектра, гораздо выше среди лиц, имеющих хронические сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания (от 28 до 38%) [33], а среди пациентов, перенесших острое сердечно-сосудистое событие, частота таких расстройств, от 45 до 60% [41]. Однако лишь у 10-30% пациентов данный диагноз устанавливается верно, что чревато хронизацией депрессии и развитию взаимного ухудшения имеющихся заболеваний [35]. Влияние депрессии на течение любого имеющегося соматического заболевания (а тем более васкулярного) многоканально. В последнее десятилетие утверждаются нейробиологические основы механизма развития депрессивных расстройств [16, 41].
В сложном процессе становления и эволюции депрессивного синдрома участвуют множество нейробиологических аномалий. Основными из них являются: дисбаланс норадреналин-, серотонин-, дофамин-, глутаматергических систем головного мозга, нарушение слаженного функционирования гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, морфологические и функциональные перестройки в лимбической системе и базальных ганглиях, уменьшение объема гиппокампа, изменение плотности рецепторов к нейромедиаторам (главным образом для 5-НТ). Немаловажное значение имеют и уменьшение функциональной активности лобной коры левого полушария с увеличением активности лобной и височной коры правого полушария, нарушение клеточного и гуморального иммунитета, усиленная секреция провоспалительных соединений, нарушение общей белковосинтетической функции. При этом, к прямым следствиям предыдущих явлений можно отнести: нарушение циркадных ритмов, активацию тромбоцитов, нарушение вазомоторной реактивности сосудов миокарда и головного мозга [7, 41]. Несмотря на очевидность происходящих процессов, механизмы многих перечисленных изменений нуждаются в дальнейшем изучении.
Настоящий прогресс в понимании взаимосвязи развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний и эмоционально-психических расстройств открывает позиция нейроиммуноэндокринной теории [16]. Патобиохимические механизмы стресса, связанные с депрессией (вне зависимости от первичности стресса или эмоциональных расстройств), способствуют усиленной секреции провоспалительных цитокинов, молекул и белков острой фазы воспаления (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-1Р, ИЛ-2, интерферон (ИФН-у), С-реактивный белок, сывороточный амилоидный белок, а1-снтитрипсин, простагландины РвБ2) [41, 57]. Было показано, что выявление в крови пациентов с депрессией ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-10, интерферона (ИФН-у), С-реактивного белка, а ИЛ-6 - в цереброспинальной жидкости имеет положительные корреляционные связи с тяжестью клинических проявлений депрессивного эпизода [47, 48, 68, 69, 72]. В свою очередь, повышенная концентрация провоспалительных цитокинов тормозит синтез нейромедиаторов (главным образом серотонина), путем ингибирования индоламин-2,3-диоксигеназы [18, 73].
В то же время провоспалительные цитокины, вызывая нестабильность атеросклеротических бляшек, провоцируют их деструкцию с возможной эмболизацией и острой ишемией в пострадавшей ткани. Выраженность и степень изменений иммунного статуса, индуцированных стрессом и депрессией, определяется особенностями преморбидного вегетативного статуса пациента и его психологического фона. Такой индуцированный иммунодефицит способствует дизрегуляции в нейроиммуноэндокринной системе. Это приводит к ограничению адаптационных
возможностей организма с развитием синдрома дизадаптации, который поддерживает прогрессирование имеющегося сердечно-сосудистого заболевания и атерогенеза.
Таким образом, депрессивные расстройства, с одной стороны, могут быть инициированы, в том числе и биохимическими сдвигами, с другой стороны, депрессия порождает такой иммунобиохимический дисбаланс.
Ещё одной составляющей депрессивного континуума в рамках «трехчастной» модели депрессии является неспецифический дисстресс-синдром, в условиях которого развиваются уязвимость перед стрессорными агентами, повышенная утомляемость, неуверенность в себе, ощущение собственной несостоятельности. Развитие данного синдрома обусловлено нарушением адренергического равновесия в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, а также изменением секреции нейротрофических факторов головного мозга (в частности ББКР) [13, 28].
Все перечисленные изменения складываются в единую патогенетическую систему трехчленной модели депрессии, пытающейся объяснить взаимосвязь биохимических изменений и психосоматических проявлений [14]. Согласно данной модели, в результате дисбаланса нейромедиаторов (серотонина, норадреналина и дофамина) происходит нарушение работы определенных генов в нейронах головного мозга. Последнее приводит к уменьшению/прекращению выработки этими нейронами нейротрофических факторов (в частности, нейротрофического фактора головного мозга - ББКР). С другой стороны, под действием данной перестройки происходит гиперактивация синтеза релизинг-факторов с адренергической гиперфункцией (гиперплазией надпочечников, гиперкортизолемией и т.д.). Данные нарушения влекут за собой повышение артериального давления, нарушение углеводного обмена, и еще большее угнетение синтеза нейротрофических факторов (ББКР). В завершение всего сказанного: происходит сбой в работе генов, которые начинают инициировать образование большого числа дополнительных (и уже лишних) рецепторов к нейромедиаторам (серотонину, норадреналину и дофамину), что ещё больше усугубляет их дисбаланс.
Поэтому, только правильное понимание механизмов развития депрессии, позволит клиницисту назначить адекватную и эффективную тимолептическую терапию [14].
Особенности психолого-психиатрических синдромов при цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваниях
Достаточно латентное протекание патологического процесса в васкулярной системе головного мозга уже является базисом, на котором легко развивается острая сердечно-сосудистая катастрофа. Уже на начальных этапах развития хронической ишемической болезни мозга, а также ишемической болезни сердца, выявляются неспецифические эмоционально-аффективные симптомы, что показывает заинтересованность васкулярной патологии в возникновении целого континуума тревожно-депрессивных расстройств. Даже для процесса дегенеративных изменений центральной нервной системы характерно уменьшение секреции и концентрации в нервной ткани таких нейромедиаторов как серотонин, дофамин и норадреналин. При нарушении же церебральной перфузии данный нейромедиаторный дисбаланс усугубляется. При хроническом вазоцеребральном и соответственно кардиоваскулярном заболевании возможна микроэмболизация и гипоперфузия субкортикальных стриато-паллидо-кортикальных путей с дисфункцией секреции в них биологических аминов, регулирующих эмоциональный фон. Данные факты были доказаны инструментально, благодаря развитию МРТ и ПЭТ диагностики. Это подтверждает предположение, что возникновение постинсультной депрессии может быть обусловлено поражением определенных зон головного мозга, приводящим к дисфункции кортико-стриопаллидо- и таламо-кортикальных проекций, которые модулируют кортико-таламокортикальные круговые системы, регулирующие эмоциональную сферу психической деятельности человека. При этом возникает не только дисфункция нейрональных связей, но и нарушение синтеза и транспорта биогенных аминов.
На фоне «ишемического каскада» с исходом в окислительный стресс, высвобождается большое количество нейромедиаторов, запускающих и поддерживающих депрессивные реакции. Основное значение принадлежит серотонинергическим структурам и гиперчувствительности серотониновых рецепторов. При этом повышается активность не только серотонинэргических, но и глутаматэргических и норадренэргических рецепторов, однако, влияние их на депрессивные расстройства не равнозначно [75]. Давно доказанным является серотонинергический дисбаланс у пациентов с ОНМК [72, 75]. Показано, что в момент активного эпизода депрессии на фоне ОНМК нарушается трансмиссия серотонина и плотность распределения 5-НТ2-рецепторов. Повышение
же плотности расположения 5-НТ2-рецепторов (в ходе терапевтических воздействий) приводит к нивелированию симптомов депрессии, возникшей после инсульта [74].
Известно, что любой вид отрицательных эмоций связан с мобилизацией нейромедиаторного субстрата центральной нервной системы. Данные аффективные проявления основываются на корково-подкорковом комплексе эмоций, сверхчувствительным к различным эмоциональным воздействиям и афферентациям от периферических органов по пути обратной связи. Доказано существование широкого диапазона психолого-психиатрических синдромов, обусловленных сосудистыми заболеваниям. Это неврозоподобные, аффективные, психопатоподобные, галлюцинаторно-бредовые расстройства, экзогенные формы реакций и грубоорганические состояния [23]. Среди всего спектра представленных расстройств в настоящее время преобладают непсихотические нарушения, стойкие психоорганические синдромы, депрессии и отдаленные последствия хронических васкулярных заболеваний в виде атипичной сосудистой деменции [23, 29].
Активное изучение коморбидности острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда и депрессии началось после обнаружения В. Ма^Ье^ (1937) факта 6-кратного увеличения смертности у такого рода пациентов. В 1970-х гг. было доказано более чем 3-кратное увеличение риска развития осложнений острых сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц, перенесших депрессивные расстройства [69, 73]. Наличие эмоциональных расстройств соотносится с более тяжелым течением имеющейся васкулярной патологией и с увеличением риска смерти в 3 раза [25].
Это подтверждает, что в настоящее время депрессии являются важной причиной, приводящей к возрастанию показателей заболеваемости и смертности среди пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда [23, 24]. Ещё в предынфарктный период, как и в острый период инфаркта миокарда, проявляются первые симптомы эмоциональных расстройств в виде чувства страха, тревоги, депрессии или эйфории. До появления острого коронарного синдрома и последующей стойкой ишемии миокарда пациенты часто испытывают безотчетное чувство страха смерти с тревогой, тоской, беспокойством, усиливающимися в ангиозный период. После купирования алгического синдрома данные витальные переживания утихают и могут отмечаться эйфорические состояния. При этом больные испытывают состояния от легкого благодушия до гипомании. Пациент неадекватно оценивает свое самочувствие, игнорирует симптомы болезни, тяготится больничным режимом, назначениями и часто их нарушает. Для больных данной категории характерны общительность, чрезмерная словоохотливость, суетливость, высокая деятельная активность с малой её продуктивностью.
В острой фазе инфаркта миокарда можно наблюдать и психотические реакции (расстройства сознания разной степени, оглушенность, сопор, делириозные и сумеречные состояния), что объясняется многими авторами как состояние интоксикации ЦНС продуктами распада большого очага некроза в миокарде. Если заболевание принимает тяжелое и крайне угрожающее течение (выраженный болевой синдром вплоть до шока, развитие острой сердечной недостаточности с гипоксией ЦНС, выраженных нарушений ритма) возможны психомоторное возбуждение с различными по глубине расстройствами сознания.
Психозы на фоне ОКС и ОИМ более характерны для пациентов пожилого возраста. Если данный ОИМ у пациента не первый, вероятность психических нарушений возрастает в 2 раза. Параллельно возникающая острая сердечная недостаточность, приводящая к гипоперфузии ткани головного мозга, способствует более стойким психическим нарушениям. Непсихотические реакции на ОИМ встречаются у 33-80% пациентов, из них наиболее типичны астенические и неврозоподобные состояния, аффективные синдромы с депрессивной, тревожно-депрессивной или эйфорической симптоматикой. В острой фазе инфаркта миокарда, типичны невротические реакции, страх, тревога, двигательное беспокойство, истерические и фобические расстройства. Данные реакции могут быть как непсихотическими, так и патологическими - кардиофобическими, депрессивными, ипохондрическими, истерическими и анозогнозическими. В подостром периоде инфаркта миокарда доминирующими становятся уже депрессивные, кардиофобические и ипохондрические реакции.
Помимо прямого патогенетического влияния и снижения комплаентности к кардиотропной терапии, такого рода аффективные расстройства достоверно снижают показатели качества жизни пациентов в острый и подострый периоды ИМ [37].
Таким образом, подводя итог оценки особенностей психотических реакций пациентов с острым коронарным синдромом или подтвержденным острым инфарктом миокарда, можно констатировать преобладание среди прочих эмоциональных расстройств проявлений страха,
тревоги, двигательного беспокойства, истерических и фобических расстройств с формированием излишнего ограничительного поведения и ипохондрии.
Постинсультные эмоциональные расстройства имеют свои специфические черты. По данным И.в. КоЫшопе1а1 (2003), ИиГГе1а1 (2003), депрессивные расстройства являются доминирующими проявлениями изменений психоэмоциональной сферы у пациентов, перенесших ОНМК. Частота постинсультной депрессии по разным данным составляет от 25 до 79%, при этом у 11-15% развивается тяжелая депрессия [67, 75].
Постинсультная депрессия - одно из важнейших осложнений ОНМК и независимый фактор риска [76], осложняющий клиническую картину инсульта, утяжеляя и модифицируя имеющуюся симптоматику, тем самым затрудняя адекватную диагностику состояния пациента [24]. Депрессия, возникающая после острого нарушения мозгового кровообращения - осложнение, напрямую влияющее на возможность и объем реабилитационных мероприятий, а в дальнейшем и на степень функционального и социального восстановления, путем ухудшения соматического состояния на фоне отсутствия у пациента всякой мотивации к восстановлению [45]. Депрессия и ОНМК взаимоосложняют течение друг друга: появление депрессии снижает выживаемость пациентов и повышает риск возникновения у них повторного инсульта [45].
Возможно, поэтому смертность пациентов с постинсультной депрессией на 50% выше, чем показатели у пациентов без депрессивных нарушений [46, 78]. Депрессия после ОНМК отличается от эндогенного депрессивного эпизода наличием провокации в виде одномоментного появления неврологического или психопатологического расстройства, развивается одновременно с данными нарушениями либо через определенный временной интервал [24]. Наиболее часто она возникает в первые 3-6 мес. после ОНМК [25]. Степень тяжести постинсультных депрессивных расстройств может быть различной. Выделяют субсиндромальные депрессии, встречающиеся в 9% случаев, эпизоды малой депрессии - в 82%, эпизоды большой депрессии - у 9% пациентов [36]. В зависимости от продолжительности депрессивного эпизода могут наблюдаться как короткие (21% случаев), средней продолжительности (у 29%), так и длительные депрессивные расстройства (у 50% пациентов) [36]. Имеет место вариабельность типа течения депрессии после ОНМК. Могут обнаруживаться единичные депрессивные эпизоды (62%), дистимические расстройства (18%), «двойная депрессия» (6%), рекуррентная депрессия (8%) и биполярное расстройство (6%) [36].
Предикторами возникновения данного вида депрессии являются: генетическая предрасположенность, повторный инсульт, локализация очага в лобных отделах и подкорковых образованиях левого полушария, субкортикальная правополушарная локализация [45], одновременное поражение передних отделов полушарий, большой размер ишемического очага, время, прошедшее после инсульта [3], наличие высшего образования, женский пол, наличие когнитивных нарушений, нарастание тяжести инсульта в процессе реабилитации [67], психологическая и социальная (одиночество) изоляция больного [43], дисфазия, выраженный функциональный дефицит, ранее имеющиеся депрессивные эпизоды [43]. Наличие указаний на депрессивные расстройства в анамнезе пациента в 6 раз увеличивает риск возникновения постинсультной депрессии [25, 45].
Сама возможность диагностики депрессии после острого нарушения мозгового кровообращения нередко трудно осуществима. Когнитивные нарушения, деменция, афазические и дизартрические расстройства [67] затрудняют самостоятельное описание эмоционального состояния, собственных ощущений и чувств.
Довольно частое и специфическое явление для ОНМК - анозогнозия, когда пациенты отрицают наличие у себя какого-либо дефекта, в том числе и депрессивного состояния. Постинсультная депрессия может протекать как типичное депрессивное расстройство, однако, чаще оно проявляется в соматизированой, маскированной форме, с выраженными соматическими и психовегетитивными нарушениями. Описание типичной клинической картины, в связи с многообразием вариантов, затруднено. Характерны жалобы на нарушение сна, снижение работоспособности и общей активности, на длительно угнетенное настроение, тревогу, интеллектуальную и моторную заторможенность [3, 13]. Типично обилие общих соматических симптомов, не всегда подтверждаемых инструментально [35]. Основным отличием постинсультной депрессии от всех остальных видов депрессий является ацикличность течения, отсутствие галлюцинаторной симптоматики на фоне обсессивно-компульсивных симптомов. Выделены 3 основных варианта течения в зависимости от преобладающего клинико-синдромального компонента: тревожная депрессия (составляющая 44%), апатическая депрессия (24%), тоскливая депрессия (у 24% больных). Такая вариативность определяется и коморбидным психическим фоном (наличие тревожно-фобических, астенических, бредовых расстройств, эпизодов спутанности сознания), особенностью локализации и размерами очага [36].
Для постинсультных больных характерна меньшая выраженность идей самообвинения и суицидальных мыслей, реже наблюдаются симптомы меланхолии и идеаторные нарушения. Возможно проявление депрессивных эмоциональных нарушений без вегетативных изменений -так называемый «вербальный дистресс». Напротив, встречаются постинсультные депрессии с чисто вегетитавными нарушениями (маскированная депрессия) и смешанная форма депрессий [25]. Кроме того, авторскими коллективами [24] в последние годы выделяются реактивные (встречающиеся в 65% случаев) и эндореактивные (характерные для 35% наблюдений) разновидности депрессивных эпизодов. Они характеризуются разной этиологией и особенностями патогенеза со своеобразием клиники.
Таким образом, можно отметить, что для пациентов, перенесших ОНМК, типичными изменениями психоэмоциональной сферы являются депрессивные расстройства, с частым сочетанием их с апатией, астенией и разного рода тревожными состояниями.
Имея общую морфологическую и патогенетическую основу - острую сосудистую катастрофу с наличием очага ишемии в пораженной ткани, - острые цереброваскулярные и сердечнососудистые события провоцируют возникновение схожих психологических и эмоциональных расстройств. При этом существуют специфические черты в нарушении эмоционального фона, а также типичные психотические реакции, характерные исключительно для пациентов с ишемией миокарда либо только для пациентов с острым ишемическим поражением головного мозга.
Патогенетичнское обоснование специфической терапии эмоциональных расстройств
Основным звеном в коррекции тревожно-депрессивных расстройств в острый и последующий периоды ОИМ и ОНМК на сегодняшний день остается терапия препаратами группы антидепрессантов [30], которую необходимо воспринимать не только как метод коррекции эмоциональных расстройств, но и как составную часть реабилитационно-восстановительных мероприятий и третичную профилактику рецидивов сосудистых катастроф.
Положительный опыт применения антидепрессантов у пациентов после ишемического инсульта с активным депрессивным состоянием описал И.в. КоЫзоп и соавт. в 1990 г. Доказано, что терапия депрессивных расстройств в острый и подострый периоды ОНМК уменьшает социальную дизадаптацию пациентов, нормализует сон, способствует проведению адекватного объема реабилитационных мероприятий, стабилизирует неврологический дефицит и, таким образом, повышает качество жизни пациентов, перенесших инсульт [15]. Использование антидепрессантов, начиная с острого периода ишемического инсульта, улучшает показатели функционального восстановления, независимость от окружающих в самообслуживании, достоверно снижает риск смерти после ОНМК [24]. Помимо этого методами коррекции депрессивных нарушений являются: психотерапия (вклад которой в терапию депрессий составляет до 40%), улучшение психологической обстановки в семье, трудотерапия и как можно более раннее начало реабилитационных занятий (ЛФК, занятия с психологом, логопедом) [43].
Анализ приведенных в статье данных подтверждает мнение Н.П. Гарганеевой (2008), которая отмечала, что «нельзя рассматривать больного сквозь узкое окно своей специальности, необходимо помнить, что организм - это единое целое, с ядром - личностью больного с его сложным миром переживаний и эмоций».
Заключение
Таким образом, учитывая все приведенные выше данные, необходимо обратить особое внимание и направить максимум усилий на изменение сложившегося стереотипа предотвращения и лечения острых цереброваскулярных заболеваний. Основной компонент профилактики должен быть построен на подборе адекватной гипотензивной, антиаритмической, антикоагулянтной, гиполипидемической терапии и коррекции психоэмоциональных расстройств, при их выявлении. Чрезмерная же увлеченность курсами вазоактивных, нейропротекторных и метаболических лекарственных средств лишь отвлекает внимание лечащего врача и пациента от настоящих предрасполагающих к острой цереброваскулярной катастрофе причин. Следует помнить об основах патогенеза цереброваскулярных заболеваний, опираться на данные доказательной медицины, ведь только такая тактика сможет сделать работу отечественной системы здравоохранения эффективной.
Литература
1. Барашков Н.С. Клинико-экономические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения у больных с артериальной гипертензией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 40 с.
2. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2008 - 292 с.
3. Боголепова А.Н. Постинсультная депрессия и основные подходы к ее терапии // Справочник поликлинического врача. - 2006. -Т.4, N10. - С. 2-7.
4. Быков Ю.Н., Файзулин Е.Р., Николайчук С.В. и др. Церебральный инсульт: Психосоматические и соматопсихические аспекты // Неврол. вестник. - 2006. - T.XXXVIII, ВЫП.1-2. - С. 73-78.
5. ВОЗ. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежа. - ВОЗ. - 2001. - 215 с.
6. ВОЗ. Мировой отчет по неинфекционным заболеваниям. - Женева. - 2010.
7. Воробьева О.В. Депрессия как фактор, сопутствующий ЦВ болезни // Consilium medicum. - 2007. - Т.9, N2. Доступ к журн.: http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/07_02/129.shtml
8. Гарганеева Н.П. Новая стратегия многофакторной профилактики ССЗ у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в условиях психосоциального стресса // РМЖ. - 2008. - Т.16, N26. - С. 1-8.
9. Глушко Т.В., Куприянова И.Е., Репин А.Н., Нонка Т.Г. Аффективные расстройства и особенности психофармакотерапии в кардиологической практике // СМЖ. - 2009. -N4. - С. 2-7.
10. Гордеев И.Г., Ильенко И.В., Клыков Л.Л. Реперфузия у больных острым инфарктом миокарда // Рос. кардиол. журнал. - 2006. - Т.59, N3. - С. 71-75.
11. Григорьев И.В. Характеристика и диагностическое значение белков смешанной слюны при депрессивных расстройствах: Автрореф. дис. ... канд. биол. наук. -Смоленск, 2000. - 87 с.
12. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Ж. неврол. психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2007. - N8. - С. 4-10.
13. Долженко М.Н. Взаимосвязь депрессивных и тревожных расстройств с сердечно-сосудистой патологией // Здоровье Украины. - 2006. - N23/1. - С. 9-12.
14. Долженко М.Н. Депрессивные и тревожные расстройства при сердечно-сосудистой патологии: взгляд кардиолога // Ж. практич. ангиология. - 2006. -N2. Доступ к журн.: http://www.health-ua.org/archives/angio/23.html
15. Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Орлов С.В., и др. Постинсультная депрессия // ФАРМАТЕКА. -2011. - N19. - С. 15-19.
16. Зезюлин П.Н. Роль нейроиммуноэндокринных механизмов в развитии соматической патологии у людей пожилого возраста: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - Спб., 2009. - 42 с.
17. Зыков М.В. Клиническая и прогностическая значимость маркеров воспаления у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и мультифокальным атеросклерозом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2011. - 23с.
18. Иванова Г.Е., Савина М.А., Петрова Е.А. Лечение постинсультных депрессий // Ж. Лечащ. врач. - 2012. -N5. - С. 22-24.
19. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Особенности нарушений мозгового кровообращения (инсультов) в молодом возрасте. // РМЖ. - 2006. - Т14. - N4. - С. 254-257.
20. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Профилактика повторного ишемического инсульта // Consilium Medicum Украина. - 2008. - Т.10, N2. - С. 96-99.
21. Карпов Ю. А. Инфаркт миокарда: на перекрестке мнений. Принципы ведения больных послеинфарктамиокарда: профилактика осложнений с первых часов заболевания // Consilium Medicum. -2006. - Т.8, N5. - С. 62-65.
22. Клейноцкая А.Ю. Кардиологическая патология в структуре острого нарушения мозгового кровообращения // Курортн. ведомости. - 2007. - Т.6, N45. - С. 31-35.
23. Комарова Е.В. Психические расстройства при ЦВ патологии (церебральный атеросклероз, АГ) и их оценка при посмертных судебных психиатрических экспертизах в гражданском процессе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007 -28 с.
24. Концевой В.А., Скворцова В.И., Петрова Е.А., Савина М.А. Депрессия и парадепрессивные расстройства при церебральном инсульте: эпидемиология, патогенез и факторы риска // Ж. неврол. психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2009. - Т.8, N109. - С. 4-10.
25. Левада O.A. Постинсультная депрессия // Ж. неврол. психиатр. им. С.С. Корсакова. Приложение: Инсульт. - 2006. - N16. - С. 73-78.
26. Лысикова М., Вальд М., Масиновски З. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов // Цитокины и воспаление. - 2004. - Т.3, N3. - С. 48-53.
27. Маянский А.Н., Маянский Н.А., Заславская М.И. Нуклеарный фактор-кВ и воспаление // Цитокины и воспаление. - 2007. - Т.6, N2. - С. 3-9.
28. Медведева В.Э. Психические расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях // Consilium medicum Ukraina. - 2011. - N8. Доступ к журн.: URLhttp://www.consilium-medicum.com.ua/issues/1/75/
29. Михайлова Н.А. Умеренные когнитивные нарушения у больных с сосудистым поражением головного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 28 с.
30. Мосолов С.Н. Биологические механизмы развития рекуррентной депрессии и действия антидепрессантов: новые данные // Ж. Психофармакотерап. депрессии. -2011. -N15. - С. 1-14.
31. Нагорнев В. А. Современные представления о патогенезе // Вест. РАМН. - 2006. -Т.10, N9. - С. 66-74.
32. Нугманова Н.П. Кардиоцеребральные варианты гемодинамических расстройств при хронической сердечной недостаточности: Автореф. дис. .канд. мед. наук. - Саратов., 2010. -21 с.
33. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., Деев А.Д. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога // Кардиология. - 2005. - N8. - С. 38-44.
34. Рагино Ю.И. Способы определения окислительной модификации апопротеинов в липопротеинах низкой плотности // Клинич. лаб. диагностика. - 2007. - N6. - С. 14-16.
35. Савельева М.И. Клинико-фармакологические подходы к оптимизации фармакотерапии депрессивных расстройств (фармакокинетические, фармакогенетические, клинические, этнические и образовательные аспекты): Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - М., 2009. - 44 с.
36. Савина М. А. Постинсультные депрессии: Автореф. дис. .канд. мед. наук. - Москва, 2006. -23 с.
37. Семиглазова М.В., Краснов В.Н., Довженко Т.В., Лебедев А.В. Особенности диагностики и терапии тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с инфарктом миокарда // Ж. неврол. психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2012. - N11. - С. 91-95.
38. Слесарева Ю.С. Диагностическое и прогностическое значение уровней РАРР-А и маркеров воспаления у больных ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2011. - 31 с.
39. Суслина З.А., Варякин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: эпидемиология. Основы профилактики. - М. : МЕД пресс-информ, 2006. - 256 с.
40. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Ишемический инсульт и сердце: от патогенеза к профилактике // Клинич. фармакол. терапия. - 2003. -N5. - С. 47-51.
41. Тиганов А.С., Копейко Г.И., Брусов О.С., Клюшник Т.П. Новое в исследовании патогенеза и терапии эндогенной депрессии // Ж. неврол. психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2012. -N11. - С. 65-72.
42. Чазов Е.И., Органов Р.Г., Погосова Г.В. и др. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): первые результаты многоцентрового исследования // Кардиология. - 2005. -N11. - С. 4-11.
43. Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С. Реабилитация больных с постинсультной депрессией // Атмосфера. Нервные болезни. - 2005. - N3. - С. 22-24.
44. Шевченко А.О. Активность воспаления, неоангиогенеза, тромбообразования и эндогенной деструкции при атеросклерозе: Автореф. дис. .д-ра. мед. наук. - М., 2007 - 42 с.
45. Berg A., Palomaki H., Lehtihalmes M. Poststroke depression - an 18 month follow up // Stroke. - 2003. -V.34. - Р. 138-43.
46. Charles E. Mortality and Poststroke Depression // Am. J. Psychiatry. - 2004. - V.161. - P. 1506.
47. Cho H.J., Kivimaki M., Bower J.E., Irwin M.R. Association of C-reactive protein and interleukin-6 with new-onset fatigue in the Whitehall II prospective cohort study // Psychol. Med. - 2013. - V.43. - Р. 1773-1783.
48. Cizza G., Eskandare F., Coyle M. et al. Plasma CRP levels in premenopausalwomen with major depression: 12-monath controlled study // Horm. Metab. Res. - 2009. - N41. - Р. 641-648.
49. Cohen H. A., Williams D. O., Holmes D. R. et al. Impact of age on procedural and 1-year outcome in percutaneous transluminal coronary angioplasty: a report from the NHLB1 Dynamic Registry // Am. Heart J. -2003. - V.146. - P. 513-519.
50. Dantzer R. Cytokine-induced sickness behavior: where do we stand? // Brain Behav. Immun. - 2001. - V.15, N7. - Р. 24.
51. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. - Geneva: World Health Organization., 2011.
52. Hackett M.L., Anderson C.S. Frequency of depression after stroke // Stroke. - 2005. - V.36. - Р. 1330-40.
53. Hackett M.L., Anderson C.S. Predictors of depression after stroke: A systematic review of observational studies // Stroke. - 2005. - V.36. - Р. 2296-301.
54. Hackett M.L. Management of depression after stroke: A systematic review of pharmacological therapies // Stroke. - 2005. - V.36. - Р. 1098-103.
55. Hiles S.A., Baker A.L., de Malmanche T., Attia J. Interleukin-6, C-reactive protein and interleukin-10 after antidepressant treatment in people with depression: a meta-analysis // Psychol. Med. - 2012. - V.42. - Р. 20152026.
56. Howren M.B., Lamkin D.M., Suis J. Associations of depression with C-reaktiv protein,IL-1, and IL-6: metaanalysis // Psychosom. Med. - 2009. - V.71, N2. - P. 171-186.
57. Mathers C.D., Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 // PLoS. Med. - 2006. - V.3, N11. - P. 442.
58. Mendlewiczj R. In search of lost time. a new dimension in antidepressant efficacy // Madicograph. - 2010. -V.32, N2. - P. 109-209.
59. Müller N., Schwarz M.J., Dehning S. et al. The cyclooxygenase-2 inhibitor celecoxib has therapeutic effects in major depression: results of a double-blind, randomized, placebo controlled, add-on pilot study to reboxetine // Mol. Psychiatry. - 2006. - V.11, N7. - P. 680-4.
60. Pascoe M.C., Crewther S.G., Carey L.M., Crewther D.P. Inflammation and depression: why poststroke depression may be the norm and not the exception; Theimflammatoryresonce in stroke // J. Neuroimmunol. -2007. - V.184, N1-2. - P. 53-68.
61. Ramasubbu R., Tobias R., Buchan A.M., Bech-Hansen N.T. Serotonin transporter gene promoter region polymorphism associated with poststroke major depression // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. - 2006. - V.18, N1. - P. 96-9.
62. Robinson R.G. Poststroke depression: prevalence, diagnosis, treatment and disease progression // Biol. Psychiatry. - 2003. - V.54. - P. 376-87.
63. Sturm J.W., Donnan G.A., Dewey H.M. et al. Determinants of handicap after stroke: the North East Melbourne Stroke Incidence Study (Nemesis) // Stroke. - 2004. -N35. - P. 715-720.
64. Thomas S.A., Lincoln N.B. Factors relating to depression after stroke // Br. J. Clin. Psychol. - 2006. - V.45. - P. 49-61.
65. Williams L.S., Ghose S.S., Swinde R.W. Depression and other mental health diagnoses increase mortality risk after ischemic stroke // Am. J. Psychiatry. - 2004. - V.161, N6. - P. 1090-1095.
Информация об авторах
Маслова Наталья Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: neuro_smolensk@mail.ru
Уласень Татьяна Валентиновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: ulas.tat@yandex.ru
Трясунова Марина Александровна - аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: neuro_smolensk@mail.ru
