CC BY
164
УДК 616.831-005.1+616.127-005.8+616.8-008.64
особенности тревожно-депрессивных расстройств при осложнениях гипертонической болезни (инфаркте миокарда и ишемическом инсульте)
И. А. Челышева*, доктор медицинских наук,
И. С. Бунина,
Ю. А. Герасимова,
Л. И. Краснощекова, доктор медицинских наук
ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России,
153012, Россия, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8
РЕЗЮМЕ С целью установления клинических особенностей тревожно-депрессивных расстройств при ишемическом инсульте и инфаркте миокарда обследовано 25 больных с ишемическим инсультом и 25 пациентов с инфарктом миокарда в остром периоде. Установлены возрастные и гендерные различия в структуре тревожно-депрессивных расстройств, которые чаще развиваются у больных с инфарктом миокарда с преобладанием формы большой депрессии. При ишемическом инсульте превалируют тревожные расстройства. Развитие тревожно-депрессивных расстройств чаще происходит при левополушарном ишемическом инсульте и не зависит от тяжести неврологического дефицита.
Ключевые слова: депрессия, тревожное расстройство, ишемический инсульт, инфаркт миокарда.
* Ответственный за переписку (corresponding author): e-mail: [email protected]
Тревожно-депрессивными расстройствами (ТДР) страдают 25-40% больных с ишемическим инсультом (ИИ) и 15-45% лиц с инфарктом миокарда (ИМ) [13], но только у 10% стационарных пациентов эти состояния диагностируются и назначается соответствующая коррекция [19]. До настоящего времени больше внимания уделялось диагностике и лечению депрессии у больных с инсультами, в стандарт их лечения введены антидепрессанты.
Тревожные и депрессивные расстройства у больных в раннем постинсультном и постинфарктном периодах оказывают существенное влияние на процессы реабилитации и ресоциализации, увеличивая период полного восстановления. Тревога является фактором риска развития повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), способствует хронизации основного заболевания и росту числа случаев инвалидизации
[3, 5]. Депрессивные расстройства у больных с инфарктом повышают риск возникновения ишемического инсульта [18], а также желудочковых аритмий и других осложнений инфаркта миокарда [14]. Постинсультная депрессия может развиваться как в ранние (1-4 месяца) [4], так и в поздние (4-6 месяцев) [6] сроки. Суицидальный риск в постинсультном периоде примерно вдвое превышает таковой для стандартной популяции [4]. У большого числа людей, перенесших инсульт, наблюдаются соматизированные депрессии, создающие дополнительные сложности для диагностики и лечения [1]. Согласно исследованиям ряда авторов, для левополушарных инсультов характерно развитие сочетанного ТДР, а для правополушарных - преимущественно тревожного расстройства [10, 11].
В кардиологии большое значение диагностики тревожных расстройств подтверждается резуль-
PECULIARITIES OF ANXIETY AND DEPRESSION DISORDERS IN HYPERTONIC DISEASE COMPLICATIONS (MYOCARDIAL INFARCTION AND ISCHEMIC INSULT)
Chelysheva I. A., Bunina I. S., Gerasimova Yu. A., Krasnoschekova L. I.
abstract Clinical peculiarities of anxiety and depression disorders in ischemic insult and myocardial infarction were studied. Age and gender distinctions were determined in the structure of anxiety and depression disorders in such diseases. Depression disorders predominantly in the form of great depression were developed in patients with myocardial infarction more often. Anxiety disorders prevailed in patients with ischemic insult. Development of anxiety and depression disorders were reported in left hemisphere ischemic insult more often and was not depended on the severity of neurological deficiency.
Key words: depression, anxiety disorder, ischemic insult, myocardial infarction.
татами проспективного 32-летнего исследования
[20], которое показало, что повышенная тревожность увеличивает вероятность фатального инфаркта миокарда в 1,9 раза, внезапной смерти -в 4,5 раза. Возможно, это обусловлено характерной для тревоги активацией симпатической нервной системы и нарушением вагусного тонуса, ведущими к развитию желудочковых аритмий [14]. Также могут играть роль более выраженные отклонения профиля атерогенного риска у пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожным расстройством (более высокий индекс массы тела, концентрация триглицеридов и более низкий уровень холестерина ЛПВП) по сравнению с больными ишемической болезнью сердца без повышенной тревожности [15].
Целью настоящей работы явилось установление клинических особенностей тревожнодепрессивных расстройств в остром периоде ишемического инсульта и инфаркта миокарда.
материал и методы
Работа проводилась на базе МУЗ ГКБ № 3 г. Иванова. Обследовано 50 больных с ИИ и ИМ в остром периоде (29 женщин и 21 мужчина, средний возраст - 64,8 ± 15,4 года). Критерии исключения: отсутствие речевого контакта с больным, онкологические заболевания, деменция, алкоголизм, наличие тревожно-депрессивных расстройств в анамнезе. Пациенты были разделены на две статистически сопоставимые группы:
I группа - 25 пациентов с ИИ, госпитализированных в неврологическое отделение для больных с ОНМК (средний возраст - 65,5 ± 12,3 года),
II группа - 25 больных с ИМ, находившихся на лечении в кардиологическом отделении (средний возраст - 68,3 ± 17,7 года). Использованы: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
[21], для оценки уровня депрессии - шкала Цунга (ZDDRS) [22], для оценки уровня тревожности -шкала Тейлора (TAS) [7], для оценки неврологического дефицита - шкалы Оргогозо [17] и скандинавская (SSSG) [16], Е. И. Гусевой, В. И. Скворцовой [2]. Результаты обрабатывались методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента.
результаты и обсуждение
ТДР в сочетанной форме выявлены у 33% пациентов с ИИ, что согласуется с данными научной литературы [13]. Кроме того, у 14% больных установлены только тревожные проявления. У пациентов с ИМ тревога и депрессия диагностированы более часто, чем указано в литературных источниках (67%), причем у 53% имело место со-
четание этих расстройств, а у 14% преобладала депрессия. Таким образом, у больных с ИМ выявлена большая распространенность ТДР, чем у пациентов с ИИ (р < 0,01).
В обеих группах в зрелом (45-59 лет) и старческом (75-89 лет) возрасте отмечена наибольшая частота ТДР. Это можно объяснить влиянием последствий развившегося заболевания на социальный статус пациента, а также дисгормональ-ными (45-59 лет) и инволюционными (75-89 лет) особенностями данных периодов.
Распространенность депрессий у женщин в обеих группах превышала таковую у мужчин (35 и 28% соответственно), что не расходится с данными литературы [13, 19]. Частота тревожных расстройств не имела гендерных различий.
Тревожные и депрессивные расстройства у пациентов обеих групп развивались в субклинически и клинически выраженных формах. Депрессивные расстройства выявлены у 33% пациентов I группы, причем у 20% - в субклинически выраженной форме, а у 13% - в клинически выраженной. Тревожные расстройства в I группе установлены у 47% больных, они также развивались в субклинически и клинически выраженных формах (20 и 27% соответственно). Таким образом, у лиц с ИИ тревожные расстройства преобладали над депрессивными (р < 0,01), чаще они развивались в клинически выраженной форме.
Депрессивные расстройства отмечались у 67% пациентов II группы, в субклинически выраженной форме - у 27%, в форме большой депрессии -у 40%. Тревожные расстройства выявлены у 53% больных этой группы, в субклинически выраженной форме - у 40%, в клинически выраженной -у 13%. Таким образом, у пациентов с ИМ преобладали депрессивные расстройства, причем в клинически выраженной форме (р < 0,01).
Тревожное расстройство у пациентов с ИИ проявлялось в виде жалоб на постоянную напряженность (89%), дурные предчувствия (53%), пугливость, беспокойство по разным причинам (71%), неспособность перенести неопределенность (67%), нарушения сна (96%). Особенно больных беспокоили проблемы с засыпанием, вызванные многократным обдумыванием событий, происшедших за день и ожидаемых в будущем, а также «разорванный» сон. При осмотре у них отмечались беспокойные движения, суетливость, привычка что-нибудь теребить руками, тремор пальцев, нахмуренные брови, напряженное лицо, глубокие вздохи или учащенное дыхание, частые глотательные движения.
Постинсультная депрессия у пациентов I группы проявлялась преимущественно в виде астеноде-прессивного синдрома (78%), сочетавшего пониженное настроение (88%) с повышенной утомляемостью, истощаемостью (85%), неспособностью к длительному физическому или психическому напряжению (72%), снижением интереса к любому виду деятельности (40,3%). Признаки депрессивного настроения (подавленность, чувство безнадежности, беспомощности) присутствовали у большинства больных с постинсультной депрессией, однако они крайне редко высказывались спонтанно, чаще их можно было выявить либо при прямом вопросе, либо невербальным способом - по внешнему виду пациента (застывшее грустное выражение лица, сгорбленная поза, тихий монотонный голос и др.). Большинство больных сохраняло критичность и связывало свое состояние с основным заболеванием либо с реакцией на обездвиженность и другие проявления инсульта.
У 22% лиц с ИИ депрессивное расстройство развивалось в виде маскированной депрессии, основным клиническим проявлением которой были боли (преимущественно абдоминалгия).
Депрессивные расстройства чаще выявлялись при левополушарных ИИ (73%), что также соотносится с данными научной литературы. E. Chemerinski и R. Robinson роль левосторонних и правосторонних очагов в рассматриваемом аспекте объясняют биохимическими и нейрофизиологическими сдвигами [12]. Поражение правого полушария ведет к резкому снижению уровня норадреналина и серотонина, что определяет компенсаторное повышение чувствительности серотониновых рецепторов. Такая компенсация снижения активности норадренергических и се-ротонинергических систем отсрочивает манифестацию депрессии. При поражении левого полушария происходит менее значительное снижение уровня биогенных аминов, которое остается некомпенсированным и способствует немедленному появлению депрессии. M. Astrom и соавт. уточнили, что взаимосвязь левостороннего поражения с развитием постинсультной депрессии существует только в острой фазе инсульта (спустя 2-6 месяцев после инсульта ее выявить не удается) [9].
При оценке неврологического статуса пациентов с ИИ статистически достоверной связи между тяжестью неврологического дефицита и наличием ТДР не установлено, что совпадает с данными других исследователей [6, 8].
У большинства больных II группы с постинфаркт-ной депрессией доминировали такие ее про-
явления, как снижение концентрации внимания (89,2%), моторной активности (83%), работоспособности (78%), замедленность мышления и речи (53%), утрата интереса к привычным удовольствиям (86,5%).
Тревожное расстройство у больных с ИМ сопровождалось соматическими симптомами (80%), раздражительностью (73%); весьма характерными были нарушения сна (97%), причем это касалось всех видов бессонницы (трудности засыпания, беспокойный сон или многократные пробуждения в течение всей ночи, раннее утреннее пробуждение).
ТДР у пациентов I группы подтверждены обследованием, которое проводилось штатными психологом и психиатром, входящими в состав мультидисциплинарной бригады неврологического отделения для больных с ОНМК. Больные получали соответствующее лечение (психотерапия, антидепрессанты). При выписке из стационара тревожные расстройства у всех лиц I группы дезактуализировались, депрессивные расстройства уменьшились. Больные выписывались с рекомендацией по дальнейшей медикаментозной коррекции выявленных расстройств.
Во II группе консультации психиатра проводились лишь по экстренным показаниям, антидепрессанты большинству пациентов не назначались и не были рекомендованы при выписке.
Выявление и адекватное лечение депрессивных и тревожных расстройств у пациентов, перенесших ИИ и ИМ, является одним из важнейших мероприятий в системе постинсультной и постин-фарктной реабилитации, в значительной степени определяющим прогноз болезни, темп и объем восстановления утраченных функций, выживаемость, качество жизни.
выводы
1. Тревожно-депрессивные расстройства при остром инфаркте миокарда встречаются чаще, чем при ишемическом инсульте, причем депрессия преобладает над тревогой, тогда как при инсульте превалируют тревожные расстройства.
2. Тревожно-депрессивные расстройства чаще встречаются при левополушарном ишемическом инсульте и не зависят от тяжести неврологического дефицита.
3. Выявление и лечение тревожно-депрессивных расстройств, особенно у больных с инфарктом миокарда в остром периоде, необходимо оптимизировать для повышения эффективности реабилитационных мероприятий.
литература
1. Александровский, Ю. А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы / Ю. А. Александровский. - М. : Медицина, 1996. - 230 с.
2. Гусев, Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев,
B.И. Скворцова. - М. : Медицина, 2001. - 328 с.
3. Дамулин, И. В. Особенности депрессии при неврологических заболеваниях / И. В. Дамулин // Фарма-тека. - 2005. - № 17. - С. 25-34.
4. Корсунская, Л. Л. Депрессия у постинсультных больных / Л. Л. Корсунская, Г. М. Кушнир // Таврический журн. психиатрии. - 2003. - Т. 7, № 2. - С. 21-22.
5. Лапин, И. П. Сердечно-сосудистые заболевания и депрессия / И. П. Лапин, Н. А. Анналова // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1997.
- № 3. - С. 71-75.
6. Лечение больных, перенесших инсульт // Здоров'я УкраТни. - 2006. - № 20. - С. 36-37.
7. Личностная шкала проявлений тревоги (Дж. Тейлор, адаптация Т. А. Немчина) // Диагностика эмоционально-нравственного развития / ред. и сост.
И. Б. Дерманова. - СПб., 2002. - С. 126-128.
8. Особенности депрессивного синдрома у больных, перенесших ишемический инсульт / Е. И. Гусев
[и др.] // Журн. невропатологии и психиатрии им.
C.С. Корсакова. - 2001. - Прил. «Инсульт», вып. 3.
- С. 28-31.
9. Astrom, M. Generalized anxiety disorder in stroke patients. A 3-year longitudinal study / M. Astrom // Stroke.
- 1996. - Vol. 27 (2). - Р. 270-275.
10. Astrom, M. Major depression in stroke patients: a 3-year longitudinal study / M. Astrom, R. Adolfsson, K. Asplund // Stroke. - 1993. - Vol. 24. - P. 976-982.
11. Castillo, C. S. Clinical correlates of early-onset and late-onset poststroke generalized anxiety / C. S. Castillo, S. K. Schultz, R. G. Robinson // Am. J. Psychiatry.
- 1995. - Aug., vol. 152 (8). - Р. 1174-1179.
12. Chemerinski, E. The neuropsychiatry of stroke /
E. Chemerinski, R. G. Robinson // Psychosomatics. -2000. - Vol. 41. - P. 5-14.
13. Cohen-Cole, S. A. Perspectives on patient-doctor communication / S. A. Cohen-Cole, K. G. Kaufmann // Depression. - 1993. - Vol. 1. - P. 181-204.
14. Curtis, B. M. Autonomic tone as a cardiovascular risk factor: the dangers of chronic fight or flight / B. M. Curtis, J. H. O'Keefe // Mayo Clin. Proc. - 2002. - Vol. 77.
- P. 45-54.
15. Lavie C., Milani R. Prevalence of anxiety in coronary patients with improvement following cardiac rehabilitation and exercise training / C. Lavie, R. Milani // Am. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 93. - P. 336-339.
16. Multicenter trial of hemodilution in ischemic stroke-background and study protocol : Scandinavian Stroke Study Group // Stroke. - 1985. - Vol. 16. - P. 885-890.
17. Orgogozo, J. M. Evaluation of treatment in ischemic stroke patients / J. M. Orgogozo // Clinical trial methodology in stroke / by ed. W. K. Amery, M. G. Bousser,
F. C. Rose. - London : Balliere Tindall, 1989. - P. 35-53.
18. Starkstein, S. E. Depression in cerebrovascular disease / S. E. Starkstein, R. G. Robinson // Depression in Neurological Disease. - Baltimore : The Johns Hopkins University Press, 1983. - P. 28-49.
19. Stoudemire, A. Psychopharmacologic treatment of depression in the medically ill / A. Stoudemire // Psychosomatics. - 1998. - Vol. 39. - P. 2-19.
20. Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease. The Normative Aging Study / I. Kawachi [et al.] // Circulation. - 1994. - Vol. 90, № 5. - P. 2225-2229.
21. Zigmond, A. S. The Hospital Anxiety and Depression scale / A. S. Zigmond, R. P. Snaith // Acta Psychiatr. Scand. - 1983. - Vol. 67. - P. 361-370.
22. Zung, W. A self-rating depression scale / W. Zung // Archives of General Psychiatry. - 1965. - № 12. -P. 63-70.
