Депрессивные и двигательные расстройства у больных в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

25

21,23

17,34

9,43

5,99 IS П 6,38 6,08

2,46 ЕЕ ■ 2,72' ЕЕ

25

Соматически здоровые лиця

До стандартного

После стандартного базисного лечении

21,23

13,35

12.7S

5,99 5,17 6,55 Ъ 7R 6,15

2,46 ЕЕ ■ ■ ill

Соматически здоровые лица

До стандартного Базисного лечения

После стандартного базисного лечения

Ш ТБК-активные продукты (мкмоль/л)

О Супероксиддисмутаза (у.е./мл)

□ Карбонильные пр от водные (ед.опт.пл./мл)

Рис. 2. Показатели системы свободнорадикальное окисление -антиоксидантная защита у больных 2 группы исследования до и после лечения (М+ш).

ли статистически незначимы (^<1,96).

У больных третьей группы, получавших на фоне стандартной базисной терапии препарат Элтацин (рис. 3), после проведенной терапии уровень ТБК-активных продуктов статистически значимо снизился (^>1,96), а показатель активности СОД статистически значимо увеличился (^>1,96). По сравнению с группой соматически здоровых лиц значения данных показателей стали статистически не значимы (^<1,96). Уровень КП после лечения Элтацином достоверно не изменялся (^<1,96), при этом сохранялись статистически значимые отличия от показателей в группе соматически здоровых лиц (^>1,96).

При исследовании корреляционных взаимосвязей нами была установлена выраженная обратная корреляционная взаимосвязь между показателем активности СОД в плазме крови больных бронхиальной астмой и суточным колебанием пиковой скорости выдоха (ПСВ) 8=-0,724 (р=0,001).

ЛИТЕРАТУРА

1. Аматуни В.Г., Карагезян К.Г., Сафарян М.Д. Роль пере-кисного окисления липидов мембран и антирадикаль-ной защиты в патогенезе бронхиальной астмы // Тер. архив. - 1980. - № 3. - С.96-100.

2. Болевич Даниляк И.Г., Коган А.Х. и др. Роль свободнорадикальных процессов в патогенезе бронхиальной астмы // Пульмонология. — 1995. — № 1. — С.18-24.

3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А.Г Чучалина. — М.: Атмосфера, 2007. - 104 с.

EJ ТБК-активные продукты (мкио.ть/л)

□ Супер оксиддисмугаза (у.с./мя)

□ Карбонильные производные (сд.спт.гел.'мл)

Рис. 3. Показатели системы свободнорадикальное окисление -антиоксидантная защита у больных 3 группы исследования до и после лечения (М+ш).

Также, нами была обнаружена умеренная обратная корреляционная зависимость между включением в схему лечения БА препаратов, обладающих антирадикаль-ной активностью и показателями СРО белков s=0,489 (р=0,017) и липидов s=-0,462 (р=0,020), что отражает уменьшение интенсивности СРО на фоне проводимой антиоксидантной терапии.

Кроме того, нами было выявлено положительное влияние антиоксидантной терапии на функцию внешнего дыхания, что подтверждала корреляционная зависимость между приемом препаратов, нормализующих баланс в системе СРО-АОЗ, и объемом форсированного выдоха за первую секунду s=-0,324 (р=0,024).

Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают наличие оксидативного стресса при БА и доказывают целесообразность и эффективность применения медикаментозных средств, нормализующих дисбаланс в системе СРО-АОЗ в комплексной патогенетической терапии обострения БА.

4. Дубинина Е.Е. Продукты метаболизма кислорода в функциональной активности клеток (жизнь и смерть, созидание и разрушение). Физиологические и клиникобиохимические аспекты. — СПб.: Медицинская пресса, 2006. - 400 с.

5. Bowler R.P. Oxidative stress in the pathogenesis of asthma // Curr. Allergy Asthma Rep. — 2004. — Vol. 4, № 2. — P116-122.

6. Levine R.L., Stadtman E.R. Oxidative modification ofpro-teins during aging // Exp. Gerontol. — 2001. — Vol. 36, № 9.

— P1495-1502.

Адрес для переписки:

414057, г. Астрахань, ул. Звездная, д. 23, кв. 23, Лаврентьева Ольга Викторовна, e-mail: [email protected]

© НАМСАРАЕВА О.Д., БЫКОВ Ю.Н. - 2009

ДЕПРЕССИВНЫЕ И ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

О.Д. Намсараева, Ю.Н. Быков

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра нервных

болезней, зав. - д.м.н., проф. В.И. Окладников)

Резюме. Проведен сравнительный анализ характеристик 2 групп больных, перенесших ишемический инсульт с депрессией и без депрессии. В группе обследованных больных с синдромом аффективных расстройств значимо больше преобладали женщины и больные с низким уровнем образования с легкими и умеренными депрессивными расстройствами. Степень выраженности депрессии имеет прямую корреляционную зависимость от степени неврологического дефици-

та. При изучении качества жизни у больных в восстановительном периоде ишемического инсульта с синдромом аффективных расстройств показатели уровня психического компонента здоровья оказались значимо ниже, чем у лиц в контрольной группе.

Ключевые слова: ишемический инсульт, депрессия, качество жизни.

DEPRESSIVE AND MOTOR DISORDERS IN REHABILITATION OF PATIENTS AFTER CEREBRAL ISCHEMIC STROKE

O.D. Namsaraeva, Y.N. Bykov (Irkutsk State Medical University)

Summary. Comparative investigation of depressive and nondepressive patients after stroke has been conducted. Woman with secondary education prevailed in depressive group. Positive correlation was revealed between degree of depression and neurological disorders. Quality of life was reduced in depressive patients.

Key words: ischemic stroke, depression, quality of life.

Депрессия у больных, перенесших инсульт, является одним из наиболее социально-значимых расстройств. Она может возникать как реакция на катастрофически остро развившееся заболевание. Инсульт может играть роль провоцирующего фактора у лиц с наследственной отягощенностью по психической патологии и вызвать обострение депрессивной симптоматики [1,5]. Депрессивное расстройство может иметь органическую природу и развиваться как коморбидное заболевание наряду с сосудистой патологией [8,9]. Единого мнения о течении депрессии и ассоциированных с нею факторов нет. Одни авторы считают, что риск развития депрессии выше при левополушарных инсультах

[2], однако другие авторы не подтверждают эти данные

[3]. К важным факторам относят тяжесть инсульта, степень инвалидизации и нарушения функций [1]. Другими возможными факторами могут быть возраст, пол, одиночество. Выявлять и лечить тревожно-депрессивные расстройства важно, т.к. они значительно снижают качество жизни больных с инсультом, значительно снижают эффективность реабилитационных мероприятий и неблагоприятно отражаются на функциональном восстановлении.

Изложенное выше явилось основанием для проведения исследования с целью выявления депрессивных расстройств у больных в восстановительном периоде ишемического инсульта, изучения двигательных расстройств и качества жизни у больных с выявленной постинсультной депрессией, проведение корреляции аффективных и двигательных расстройств у больных с ишемическим инсультом.

Материалы и методы

Проведено обследование 121 больного в возрасте от 37 до 82 лет (средний возраст 61,4±9,9 лет), перенесших ишемический инсульт в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. Диагноз инсульта был подтвержден КТ или МРТ головного мозга в остром периоде инсульта. Исключались больные с тяжелой соматической, грубыми афатическими расстройствами, эпилепсией, выраженным когнитивным снижением. Больные распределялись в зависимости от локализации очага следующим образом: больные с ишемическим инсультом в левой гемисфере — 44 (36,3%), в правой гемисфере — у 36 (29,75%) и в вертебрально-базилярной системе — у 41 (33,95%) больного.

Проводилось детальное клинико-неврологическое исследование и функциональные методы исследования нервной системы. Тяжесть неврологического дефицита оценивалась с использованием шкалы Линдмарк: учитывалась возможность выполнения активных движений, подвижность больного, баланс, чувствительность, боли в суставах и движения в суставах (максимальная оценка по шкале составляет 446 баллов). Тяжелому течению инсульта с выраженной очаговой неврологической симптоматикой соответствовала интегральная оценка по шкале Линдмарка

менее 345 баллов, инсульту средней тяжести — 345-404 балла, инсульту с ограниченными последствиями — 404 балла и выше [7]. По тяжести состояния больные распределялись следующим образом: 30 (24,8%) имели незначительный неврологический дефицит, 76 (62,8%) — с выраженной очаговой симптоматикой и 15 (12,4%) больных — в тяжелом состоянии. Среднее значение суммарного балла шкалы Линдмарк составило 385,4+36,21.

Для предварительной диагностики аффективных расстройств в качестве скрининг-тестов использовались са-моопросники депрессии Бека, Цунга, Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale). По результатам этих тестов наиболее вероятной оказалась депрессия у 61 больного в восстановительном периоде ишемического инсульта. В случае клинически очерченного депрессивного расстройства и подтверждения диагноза психиатром, больной включался в исследование. Диагностика депрессии осуществлялась на основании диагностических критериев депрессивного эпизода (F32) по МКБ-10 (1994) и уточнялись с помощью шкалы депрессии Гамильтона [4]. Оценка тяжести депрессии производилась в соответствии с критериями МКБ-10: депрессивный эпизод легкой степени (F-32.0), умеренный депрессивный эпизод (F-32.1), тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F-32.2). Учитывались анамнестические данные, в том числе, наличие депрессивных расстройств в анамнезе, и объективная информация, полученная от знакомых, родственников, семейный статус, образовательный уровень и пол больных.

Исследование качества жизни больных проводилось с использованием опросника SF-36, разработанного в США в рамках исследования MOS (Medical Outcome Stady) [6]. Шкала группируется в два показателя: физический (Physical Health — PH) и психологический компоненты (Mental Health — MH) здоровья. Когнитивный статус оценивался по шкале MMSE.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов пакета Statistika 6. Значимы различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Был проведен сравнительный анализ 2 групп: основная (группа с депрессией) — 61 больной и контрольная (без депрессии) — 60 (табл. 1).

По среднему возрасту больные обеих групп не отличались. Значимо больше в группе больных с депрессией составляли лица женского пола — 45 (73,8%) (р=0,05). При анализе образовательного уровня было выявлено, что в основной группе больше больных с низким уровнем образования (р<0,001). Среди обследованных лиц с аффективными расстройствами 36 (59%) больных состояли в браке.

В группе больных с депрессией большинство больных обследованы с ишемическим инсультом в каротидной системе — у 44 (72,1%), в вертебрально-базилярной системе — у 17 (27,9%) больных. При сравнении группы больных с аффективными расстройствами и группы больных без депрессии значимого различия локализации инсульта не выявлено.

Оценка тяжести депрессивного эпизода производи-

Таблица 1

Сравнительная характеристика обследованных больных

Критерии Группы больных р

основная (п=61) контрольная (п=60)

Возраст 61,05+9,33 61,42+9,95 0,74

Пол: мужчины (п=45) 16 (26,2%) 29 (48,3%) 0,012

женщины (п=76) 45(73,8%) 31 (51,7%) 0,012

Образование:

высшее (п=52) 21(34,4%) 31 (51,8%) 0,056

среднее (п=51) 26 (42,6%) 25 (41,6%) 0,77

8 классов (п=18) 14 (33%) 4 (6,6%) 0,002

Семейное положение:

в браке (п=78) 36 (59%) 42 (70%) 0,21

без брака (п=43) 25 (41%) 18 (30%) 0,21

Локализация инсульта:

-правая гемисфера (п=35) 23 (37,7%) 12 (20%) 0,09

-левая гемисфера (п=45) 21 (34,4%) 24 (40%) 0,53

-ствол (п=41) 17 (27,9%) 24 (40%) 0,22

Уровень качества жизни по SF-36: 41,63 (37,26; 47,1) 39,69 (36,5; 44,9) >0,05

1.Физический компонент здоровья (Ме, 01, 03)

2.Психический компонент здоровья (Ме, 01, 03) 58,89 (51,44; 68,9) 48,22(43,4; 55,65) <0,001

лась в соответствии с критериями МКБ-10: депрессивный эпизод легкой степени ^-32.0) - у 29 (47,5%) больных, умеренный депрессивный эпизод ^-32.1) - у 27 (44,3%), тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов ^-32.2) был выявлен у 5 (8,2%) больных.

Среди обследованных больных с аффективными

ными последствиями ишемического инсульта, 34 (55,7%) - средней степени тяжести, 12 (19,7%) - с тяжелым неврологическим дефицитом. Исследовалось соотношение различных по тяжести депрессий у больных, отличных по неврологическому статусу. Тенденция преобладания легких и выраженных депрессивных расстройств сохранялась в группах больных в удовлетворительном состоянии и средней степени тяжести. Проводился анализ тяжести депрессивного эпизода у больных с различной степенью выраженности неврологического дефицита, оцененного по суммарному баллу шкалы Линдмарк: 41,4% больных с ограниченными последствиями инсульта; 51,7% - средней степени тяжести и 6,9% - тяжелых больных страдали легкой формой депрессии. Трое (11,1%) больных - в удовлетвори-

тельном состоянии, 19 (70,3%) - средней степени тяжести и 5 (18,6%) больных - в тяжелом состоянии с выраженной депрессией (табл. 2). У всех тяжелых больных диагностирована тяжелая депрессия. Больше половины больных были средней степени тяжести - 35 (57,4%), с ограниченными последствиями инсульта - 14 (22,9%) и в тяжелом состоянии - 12 (19,7%) больных. Среднее значение суммарного балла шкалы Линдмарк составило 375,4+38,8 баллов.

Исследование взаимосвязи между шкалой Линдмарк и шкалой Гамильтон показало высокую степень обратной корреляции между ними (коэффициент Спирмена - 0,393, р=0,0017). На основании этого был сделан вывод о зависимости выраженности депрессивных расстройств от тяжести состояния.

У больных в восстановительном периоде ишемического инсульта с синдромом аффективных расстройств

показатели уровня психического компонента здоровья (PH) оказались значимо ниже (тест Манна-Уитни, р<0,001), чем у лиц в контрольной группе (табл. 1).

Исследование взаимосвязи между шкалой Лин-дмарк и показателем качества жизни больных с аффективными нарушениями показало слабую степень корреляции между ними (коэффициент Спирмена - 0,133, р=0,305).

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы. В группе обследованных больных с синдромом аффективных расстройств значимо больше преобладали женщины, больные с низким уровнем образования. У больных с выявленной по-стинсультной депрессией преобладали легкие и умеренные депрессивные расстройства. Степень выраженности депрессии имеет прямую корреляционную зависимость от степени неврологического дефицита. При изучении качества жизни у больных в восстановительном периоде ишемического инсульта с синдромом аффективных расстройств показатели уровня психического компонента здоровья оказались значимо ниже, чем у лиц в контрольной группе.

Таблица 2

Распределение различных по тяжести депрессивных эпизодов у больных с разной степенью тяжести состояния

Степень тяжести состояния Легкая депрессия (п=29) Выраженная депрессия (п=27) Тяжелая депрессия (п=5)

Удовлетворительное (п=15) 12 (41,4%) 3 (11,1%) -

Средняя степень тяжести (п=34) 15 (51,7%) 19 (70,3%) -

Тяжелое (п=12) 2 (6,9%) 5 (18,6%) 5 (100%)

расстройствами 15 (24,6%) больных были с ограничен-

ЛИТЕРАТУРА

1. Гехт А.Б. Динамика клинических и нейрофизиологических показателей у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде: Дисс. ... д-ра мед. наук. — М., 1993. — 156 с.

2. Изнак А. Ф. Нейрональная пластичность как один из аспектов патогенеза и терапии аффективных расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2005. — Т. 7, № 1. — C.24-27.

3. Концевой В.А. Комментарий к статье «Постинсультная депрессия (динамическое наблюдение в течение 18 месяцев)» // Stroke. — 2004. — Vol. 1. — P.24-25.

4. Aben I., Denollet J., Lousberg R., et al. Personality and vulnerability to depression in stroke patients: 1-year prospective follow-up study // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P2391-2395.

5. Astrom M., Adolfsson R., Asplund K. Major depression in stroke patients: a 3-year longitudinal study // Stroke. — 1993.

- Vol. 74. - P.976-982.

6. BurvillP. W, Johnson G.A., Chakera T.M., et al. The place of site of lesion in the aetiology ofpost-stroke depression // Cerebrovascular Diseases. — 1996. — Vol.6, № 4. — P.208-2l5.

7. Hamilton M. Development of a rating scale forprimary depressive illness // Britain Journal of Social and Clinical Psychology. — 1967. — Vol. 6. — P.278-296.

8. Morris P.L., Robinson R.G., Rafael B., et al. The relationship between risk factors of affective disorder and poststroke depression in hospitalized stroke patients // Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. — 1992. — Vol. 26. — P911-924.

9. Ware J., Sherbourne C. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) // Medical Care. — 1992. — Vol. 30. — P473-

Адрес для переписки:

664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ, Быков Юрий Николаевич - профессор кафедры неврологии, д.м.н.

© КАЛЯГИН А.Н. - 2009

ОРГАНИЗАЦИЯ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ШКОЛ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

А.Н. Калягин

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — д.м.н., проф. Ю.А. Горяев;МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска», гл. врач —

Л.А. Павлюк)

Резюме. В статье приведен собственный опыт организации нозологических школ для 67 больных хронической сердечной недостаточностью и ревматическими пороками сердца. Установлено, что занятия в школах повышают уровень информированности больных о хронической сердечной недостаточности, способствуют уменьшению симптомов заболевания. Медицинская эффективность школ составляет от 3,3 до 12%.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ревматические пороки сердца, школы для больных, структурированные образовательные программы для больных.

ORGANIZATION OF NOSOLOGICAL SCHOOLS FOR PATIENTS WITH CHRONIC HEART FALIURF.

A.N. Kalyagin

(Irkutsk State Medical University, Irkutsk Municipal Clinical Hospital №1)

Summary. Own experience of the organization of nosological schools for 67 patients with chronic heart failure and rheumatic heart diseases is presented.

Key words: chronic heart failure, rheumatic heart diseases, schools for the patients, the structured educational programs for patients.

В последнее время особое внимание уделяется организации школ для больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [2,3,11,15,17,20,23,24,26]. Обучение больного и его ближайших родственников представляет собой чрезвычайно важную проблему. Обусловлено это тем, что низкая приверженность больных к лечению регистрируется у 18,3% больных и достигает 50,9% у лиц пожилого возраста [2,4].

В прогрессировании заболевания принимает участие ряд модифицируемых факторов риска, на которые возможно воздействовать в плане профилактики заболевания и его обострений. Выполнение этой задачи возможно, если больной активно участвует в лечебном процессе. Для этого он должен иметь определенные знания о своем заболевании, что достигается методами его обучения. В настоящее время проблема обучения больных стоит остро еще и потому, что больные с хроническими заболеваниями, в том числе ХСН, при улучшении состояния часто прерывают лечение и не следуют рекомендациям врача.

В здравоохранении внедряется приоритет качества в оценке работы медицинского работника, что застав-

ляет особое внимание уделять комплаентности (приверженности больного) в лечении. Именно комплаен-тность во многом определяет течение и прогноз заболевания. Даже при точной диагностике, квалифицированно назначенном лечении, эффективность его будет низкой, если больной не соблюдает назначенного лечения. Причиной этого нередко является недостаточная информированность больного о своем заболевании. Сейчас по-новому рассматривается роль больного в лечебном процессе, предусматривается равная ответственность врача и больного. Причем, в лечении хронических заболеваний фокус перемещается на больного.

Известны различные образовательные методы - это снабжение больного печатной продукцией, регулярные контакты по телефону, проведение групповых занятий (школ), обучение супруга (супруги). Цель любой образовательной программы для больных должна заключаться не только в том, чтобы дать знания о своей болезни, но и изменить поведение больных в отношении применения ими лекарственной терапии и реабилитационных мероприятий для улучшения исхода заболе-