CC BY
14УДК 616.717.5-001.5-06:616.418/.47-031.14-092:612.017.1]-008.6
DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-218-222
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВЫХ КОСТЕЙ У БОЛЬНОЙ С АУТОИММУННЫМ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫМ СИНДРОМОМ
1-ГО ТИПА
Атаманов В. М.
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера МЗ РФ», 614000, Петропавловская
26, Пермь, Россия.
Для корреспонденции: Атаманов Вадим Михайлович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии и
клинической фармакологии, электронная почта: atamanov_vm@list.ru
For correspondence: Atamanov Vadim Mikhailovich, PhD, Associate Professor of the Department of Endocrinology and Clinical
Pharmacology, e-mail: atamanov_vm@list.ru
Information about author:
Atamanov V. M., http://orcid.org/0000-0003-3912-3895
РЕЗЮМЕ
Автор наблюдал одну больную с АПГС-1 типа. Заболевание проявлялось аутоиммунным поражением периферических желез (гипопаратиреозом, надпочечниковой недостаточностью, гипотиреозом, гипогонадизмом), деструктивным кератитом и кандидозом. При незначительной травме на протяжении последних 14 лет фиксируются патологические переломы лучевых костей в нижней трети предплечья. В течение года не удалось полностью консолидировать эти переломы. Автор предполагает, что объяснить всё многообразие клиники можно лишь наличием ещё одного генетического заболевания - несовершенного остеогенеза. Предлагается комплекс мероприятий коррекции АПГС-1 и ускорения процессов консолидации патологических переломов.
Ключевые слова: патологические переломы; гипогонадизм; гипокортицизм; аутоиммунные болезни; гипопаратиреоз; несовершенный остеогенез; синдром взаимного отягощения; лечение АПГС - 1 типа.
PATHOLOGICAL FRACTURES OF THE RADIAL BONES IN A PATIENT WITH AUTOIMMUNE POLYGLANDULAR TYPE 1 TYPE
Atamanov V. M.
Perm State Medical University named after academician E. A. Wagner, 614000, Petropavlovskaya 26, Perm, Russia.
SUMMARY
The author observed 1 patient with APGS-1 type. The disease was manifested by autoimmune damage of peripheral glands (hypoparathyroidism, adrenal insufficiency, hypothyroidism, hypogonadism), destructive keratitis and candidiasis. With a minor injury, pathological fractures of radial bones in the lower third of the forearm have been reported over last 14 years. Within a year, it was not possible to consolidate these fractures completely. The author suggests that the the diversity of the signs can be explained only by the presence of another genetic disease - imperfect osteogenesis. A complex of measures for the correction of APGS-1 and acceleration of consolidation of pathological fractures is proposed.
Key words: pathological fractures; APGS-1 type; hypogonadism; hypocorticism; autoimmune diseases; hyperparathyroidism; imperfect osteogenesis; mutual burden syndrome; treatment.
Проблема патологических переломов костей у детей и взрослых является актуальным вопросом, как в травматологии, ортопедии, так и в эндокринологии, при генетических нарушениях. Прочность костей зависит от очень многих факторов и определяется дисбалансом образования костной ткани и её резорбцией [1; 2]. Количество и качество кости влияет на её прочность. Известно, что сниженная минеральная плотность костной ткани является хорошим предиктором риска переломов [2; 3]. В костной структурной единице (остеоне) важно сохранение нормальной архитектоники губчатой кости для сохранения её прочности. Важно оценивать функцию костного ремоделирования -поддержание прочности кости посредством за-
мещения утомлённой, старой кости механически более прочной, новой [4; 5].
Остеопороз является системным метаболическим заболеванием скелета. В эндокринной практике чаще встречается постменопаузальный остео-пороз у женщин, старческий остеопороз у мужчин, эндо-, либо экзогенный избыток стероидных гормонов. Более редкий вариант, наблюдаемый эндокринологами, - врожденная повышенная ломкость костей на фоне гипогонадизма (дефицита андроге-нов, эстрогенов), хромосомных или генетических аномалий развития.
У больных с аутоиммунным полигландуляр-ным синдромом 1 типа (АПГС-1) клиника определяются поражением аутоиммунным процессом 2 и
2020, том 23, № 2
более периферических желез, что приводит к их недостаточности. АПГС-1 - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленный мутацией единственного регулирующего аутоим-мунитет AIRE-1-гена, расположенного на 21q22.3 хромосоме. Для него характерна триада синдромов: слизисто-кожный кандидоз, гипопаратиреоз, первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН). Реже возникает алопеция, первичный гипогонадизм, первичный гипотиреоз [6; 7].
Кодирует белок AIRE ген AIRE, представляющий собой аутоиммунный регулятор, формирующий механизм удаления иммунных клеток, активных к собственным структурам организма (ауторе-активные клетки). Мутации в этом гене являются причиной развития аутоиммунного полиэндокринного синдрома 1 типа - синдрома APECED (Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy /dysplasia), к основным проявлениям которого относятся гипопаратиреоз, кан-дидозное поражение кожи и слизистых оболочек, первичный гипокортицизм. При дефекте белка AIRE аутореактивные клетки могут покинуть тимус и, циркулируя в организме, вызвать аутоиммунное воспаление[6; 7; 8].
Цель работы: обсуждение диагноза и тактики ведения больной с патологическими переломами костей предплечий
В нашей врачебной практике было 6 пациентов с АПГС-1, и только у одной заболевание проявлялось ещё и патологическими переломами трубчатых костей.
У наблюдаемой нами пациентки 34 лет, АПГС-1 манифестировал в 6 лет клиникой кожно-слизи-стого кандидоза и гипопаратиреоза. С 10 лет повышение пигментации кожи, выявление синдрома ХНН, выявлено отставание костного возраста от паспортного на 4 года. Менструалоподобные выделения с 14 лет на марвелоне. В последующем присоединение легкой формы гипотиреоза, поллиноза, хронического пиелонефрита, тяжелой формы дистрофии роговицы обоих глаз с участками керато-маляции. В детском возрасте у пациентки выявлялась анемия, на фоне рецидивирующих носовых кровотечений. Изучали миелограмму пациентки, проводили исследование тромбоцитов. Патологии тромбоцитов не выявили, гематолог расценил проявления, как хроническую гипохромную, железо-дефицитную анемию. Были рекомендованы препараты железа, гемостатическая губка при носовых кровотечениях. Природу носовых кровотечений не установили. Когда пациентке назначили терапию марвелоном, то носовые кровотечения стали много реже.
В возрасте 20 лет при малозначительных травмах, на фоне повышения дозы глюкокортикоидов, возникли переломы предплечья справа и слева и
перелом костей носа. Через 1 год после перелома рентгенологически выявлен неконсолидированный перелом метафиза правой плечевой кости, перелом метафизов лучевой и локтевой кости слева в стадии неполной консолидации, околосуставной остеопороз, открытые зоны роста в дистальных эпифизах костей предплечья, II-V пястных костей (значительное отставание костного возраста от паспортного). На протяжении 14 лет наблюдения эндокринологами и хирургами-травматологами зафиксировано 8 патологических переломов костей предплечий, носа со значительным замедлением формирования костной мозоли (консолидация перелома от 6 до 12 месяцев).
Настоящая госпитализация в отделение эндокринологии связана с явлениями головокружения, слабости, сохраняющимися умеренными болями в правом предплечье (1 месяц назад был перелом луча в типичном месте), выявлением язвы луковицы 12-перстной кишки.
Анализ мочи на кальций - 6,4 ммоль/сутки (норма 2,5-6,2 ммоль/л), фосфор 18,7 ммоль/л (норма 13,5-70). СКФ-116 мл/мин.
Биохимия: креатинин 65,0 мкмоль/л, билирубин 11,0 мкмоль/л, АСТ 22ед/л, АЛТ-13,9 ед/л, общий белок 89 г/л, калий 5, 7 ммоль/л, кальций 2,4 ммоль/л, хлориды 99 ммоль/л - эти показатели в норме, есть умеренное повышение ЩФ до 106 ед/л (норма 32-92).
Консультирована окулистом: дистрофия роговицы обеих глаз на фоне общего системного заболевания, далеко зашедшая стадия центральных и периферических отделов роговицы с глубокой васкуляризацией, участками кератомаляции и утолщения роговицы серого цвета, сниженной чувствительностью. Рекомендовано лечение кор-нерегелем, препаратами искусственной слезы, полуданом, эмоксипином, тимогеном.
ЭКГ - синусовый ритм, единичные экстрасистолы. ФГС: язва луковицы 12-перстной кишки, кровотечения не выявлено.
R-графия лучезапястных суставов в 2-х проекциях: открыты зоны роста в дистальных эпифизах костей предплечья, околосуставной остеопороз, неконсолидированный перелом метафиза правой лучевой кости, слева - неполная консолидация перелома лучевой кости.
Гормоны: значительное снижение уровня па-ратгормона - 5,41 пг/мг (норма 15-65), эстрадиола -18,35 пмоль/л (184-881) кортизола - 11,63 нмоль/л (171-536), повышение - АКТГ - 1374, 7 пг/мл (1050), ЛГ- 46,87 мМЕ/мл (3-40), ФСГ - 63,53 мМЕ/мл (4-30), и в норме содержание С-пептида 1,9 нг/мл (1,4 - 5,5), ТТГ - 0,83 мМЕ/мл (0,27-4,2), сТ4 - 0,96 нг/дл (0,93-1,7), пролактина - 407, 9 мМЕ/л (72-511).
Диагноз: аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа - первичная надпочечниковая
недостаточность тяжелой степени, гипергонадо-тропный гипогонадизм, гипопаратиреоз средней тяжести, остеопороз смешанной этиологии, кан-дидоз слизистой полости рта, язвенный двухсторонний кератит.
Сопутствующий диагноз. Язвенная болезнь 12-персной кишки, ремиссия.
Осложнения. Патологический перелом правой лучевой кости в нижней трети на фоне остеопоро-за, множественные организованные костные мозоли костей предплечий как последствия переломов.
В доступной нам литературе при АПГС-1 не описаны патологические переломы трубчатых костей предплечий [7; 8; 9]. До 20 лет у больной переломов костей зафиксировано не было, но отставание костного возраста от паспортного (в среднем на 4 года) было выявлено. У всех 6 наблюдаемых пациентов выявлено грибковое поражение слизистых, разной степени тяжести гипопаратиреоз, гипергонадотропный гипогонадизм, первичная надпочечниковая недостаточность. У пятерых больных с АПГС-1 с годами выявлялись признаки обызвествления венозных сплетений мозговых желудочков (симптом Фарра), отложение солей кальция в ткани почек и надпочечников. Однако, явление остеопороза и переломы зафиксированы только у одной пациентки. Развитие гипергона-дотропного гипогонадизма часто сопровождается высокорослостью, евнухоидными пропорциями тела, чего мы не наблюдали у нашей пациентки по причине сниженных возможностей развития костной ткани. При оценке активности костной ткани мы зафиксировали нормальное, иногда сниженное содержание кальция крови, нормальный уровень фосфора крови, сниженный уровень паратгормо-на, незначительно повышена щелочная фосфатаза (на фоне медленно консолидирующегося перелома лучевой кости).
Таким образом, учитывая данные литературы [8; 9; 10], свой врачебный опыт, можно предполагать, что столь выраженный остеопороз с множественными переломами трубчатых костей не укладывается в сформировавшееся в практике эндокринолога представление об АПГС-1. Необходимо найти и сформулировать ещё одну нозологическую единицу, с помощью которой можно объяснить всё многообразие клинических проявлений у нашей пациентки. Если диагноз АПГС-1 с синдромами первичных: гипопаратиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма, грибкового поражения слизистых, вероятно и грибкового поражения роговицы не вызывает сомнения, то причина патологических переломов костей на фоне остеопороза, повышенной кровоточивости нуждается в уточнении.
Выявленный гипергонадотропный гипогона-дизм у пациентки в значительной мере восполня-
ется проведением заместительной терапии. Явлений почечной недостаточности, наличия онкозаболеваний нами не обнаружено. Клинически и лабораторно доказан синдром гипопаратиреоза с низким уровнем паратгормона, гипокальциемией, преходящими явлениями тетании. Паратгормон не только стимулирует остеопороз, но и восстановление костной ткани, потому сниженный уровень этого гормона недостаточно стимулирует костео-бразование.
В какой-то критический момент (у нашей пациентки в 20 лет) при сохраняющейся разнице в скорости остеогенеза и остеорезорбции потеря костной ткани становится столь выраженной, что кость не может сопротивляться обычным механическим нагрузкам, возникает перелом, и эта ситуация превращается в клиническую проблему.
Наиболее логично предположить наличие у обсуждаемой больной еще одной генетической патологии (кроме мутации гена AIRE), называемой несовершенный остеогенез (болезнь Лобштейна -Вролика). При синдроме несовершенного остеоге-неза выявляется мутация генов COL1A1, COL1A2, кодирующих синтез цепей коллагена. Это группа генетических нарушений с разнородным типом наследования, проявляющееся частыми переломами, низкой минеральной плотностью кости и остеопе-нией. Заболевание характеризуется различными степенями тяжести и IV-V-VI типы протекают без нарушения слуха, без наличия синдрома «голубых склер», с умеренной задержкой роста [11; 12]. Генетические исследования, выявляющие аномалии вышеуказанных генов (COL1A1, COL1A2) нами не проводились. Нарушения гемостаза можно расценить как нарушение агрегационной функции тромбоцитов с изменённым коллагеном при дисплазии соединительной ткани.
Мы предполагаем, что комбинацией этих двух заболеваний (АПГС-1 и несовершенного остеоге-неза) можно объяснить многообразие клинических проявлений у нашей пациентки. Описанная многочисленная симптоматика обусловливает формирование синдрома взаимного отягощения: явления гипогонадизма, сниженный уровень паратгормона, недостаток стероидных гормонов как проявление гипокортицизма. Указанные факторы отрицательно сказываются на состоянии костной ткани, вероятно, способствуют возникновению новых переломов [12; 14]. Однако эти факторы действуют и у остальных наблюдаемых пятерых больных, но патологических переломов у них не наблюдалось.
Пациентка получает лечение стероидными гормонами в физиологических дозах (10-15 мг предни-золона в сутки), кортинеф (10 мг/сутки), дифлюкан, кальций-Б3-никомед, антациды, эстроген-геста-генные препараты по рекомендации гинеколога. В
2020, том 23, № 2
настоящее время предложен синтетический аналог паратгормона - терипаратид, применяемый помповым методом [13]. Системный остеопороз с переломами может вызвать длительный прием больших доз стероидных гормонов, но наша пациентка принимает физиологические дозы преднизолона (1015 мг/сутки) в качестве заместительной терапии гипокортицизма. В этих дозах глюкокортикоиды не вызывают остеопороза, а даже способствуют остеогенезу.
Учитывая наличие синдрома незавершенного остеогенеза необходимо к терапии добавить бис-фосфанаты [14]. Травматологами-ортопедами используются интрамедуллярные эластичные титановые стержни при переломах [14; 15].
Для ускорения консолидации патологического перелома кости можно рекомендовать лечебную физкультуру, способствующую сохранению мышечного тонуса, улучшению трофики, силы мышцы, пассивные движения, препятствующие развитию тугоподвижности сустава, легкий массаж свободной от лонгеты области. Проявлять осторожность при прогулке пешком на неровных и слабоосвещенных местах, учитывая снижение зрения. В питании: твердый сыр, йогурт, молоко сметана, курага. Избегать препаратов, нарушающих восприятие, координацию (гипотензивных, транквилизаторов).
Границы синдрома АПГС-1 ещё не определены, несмотря на найденную генетическую основу болезни. Многие авторы включают в состав этого заболевания не эндокринные проявления: аутоиммунный гепатит и гастрит, пернициозную анемию, ювенильную катаракту, явления мальабсорбции. По-видимому, это клиническое состояние ещё не скоро приобретёт чёткую форму, как нозологическая единица.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наши диагностические поиски, анализ литературы позволяет предполагать с большой вероятностью, что у больной имеется 2 генетических заболевания: АПГС-1, проявляющиеся гипопа-ратиреозом, гипогонадизмом, гипокортицизмом, грибковым поражением слизистых, и незавершенный остеогенез, проявляющимся остеопорозом с множественными патологическими переломами и повышенной кровоточивостью.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. American Academy of Orthopedic Surgeons clinical practice guideline on: the treatment of distal
radius fractures J Bone Joint Surg Am 2011;93(8):775-778. doi:10.2106/JBJS.938ebo
2. Neviaser R J, Resch H, Neviaser A S, Crosby L A. Proximal humeral fractures Instr Course Lect 2015;64:203-214. doi: 10.2106/JBJS.938ebo.
3. Сушкова В.Н. Переломы лучевой кости: проблемы диагностики и лечения. Устойчивое развитие науки и образования. 2018;8:277-283
4. Киселёва Н. Г., Таранушенко Т. Е., Голу-бенко Н. К. Диагностика остеопороза в детском возрасте. Медицинский совет. 2020;1:186-193. doi:10.21518/2079-701X-2020-1-186-193
5. Мельниченко Г. А., Белая Ж. Е., Рожинская Л. Я., Торопцова Н. В., Алексеева Л. И., Бирюкова Е. В., Гребенникова Т. А., Дзеранова Л. К., Древаль
A. В., Загородний Н. В., Ильин А. В., Крюкова И.
B., Лесняк О. М., Мамедова Е. О., Никитинская О. А., Пигарова Е. А., Родионова С. С., Скрипникова И. А., Тарбаева Н. В., Фарба Л. Я. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза. Проблемы эндокринологии. 2017; 63(6):392-426. doi: 10.14341/ probl20176392-426
6. Peterson P, Pitkanen J, Sillanpaa N, Krohn K. Autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy (APECED): a model disease to study molecular aspects of endocrine autoimmunity. Clin Exp Immunol, 2004;135(3):348-357. doi: 10.1111/j.1365-2249.2004.02384.x
7. Van den Driessche A, Eenkhoorn V, Gaal L, Block C. Type 1 diabetes and autoimmune polyglandular syndrome: a clinical review. The Netherlands Journal of Medicine. 2009;67(11):376-387.
8. Сичинава И. В., Кащенко Е. М., Борисова Е. В. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа: сложности диагностики у детей. ДОКТОР. РУ 2012;77(9):73-76.
9. Созаева Л. С. Новые иммунологические методы диагностики аутоиммунного полиэндокринного синдрома 1-го типа. Проблемы эндокринологии. 2015;3: 43-46. doi:10.14341/probl20156134-8
10. Erichsen M M, Lovas K, Skinningsrud B, Wolff A B, Undlien D E, Svartberg J. Clinical, Immunological, and Genetic Features of Autoimmune Primary Adrenal Insufficiency: Observations from a Norwegian Registry. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2009;94(12):4882-4890. doi: 10.1210/jc.2009-1368
11. Olsson C, Petersson C J. Clinical importance of comorbidity in patients with a proximal humerus fracture Clin Orthop Relat Res 2006; 442:93-99. doi:10.1097/01.blo.0000194673.56764.0e
12. Cosman F, de Beur S, Le Boff M, de Beur S J, Tanner B Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-81. doi: 10,1007/s00198-014-2794-2.
13. Созаева Л. С, Орлова Е. М., Карева М. А., Свириденко Н. Ю. Рекомбинантный паратгормон
у пациентки с АПГС 1-го типа: первый опыт в России. Проблемы эндокринологии. 2017; 63(6):379-384. doi: 10.14341/probl2017636379-384
14. Поворознюк В. В., Гречанина Е. Я, Балац-кая Н. И., Вайда В. М. Несовершенный остеогенез: патогенез, классификация, клиническая картина, лечение. Ортопедия, травматология и протезирование. 2009;4:110-117.
15. Bregou Bourgeois A, Aubry-Rozier B, Bonaf L, Laurent-Applegate L, Pioletti D P, Zambelli P Y. Osteogenesis imperfecta: from diagnosis and multidisciplinary treatment to future perspectives. Swiss Med Wkly. 2016;20(146):14322. doi:10.4414/ smw.2016.14322
REFERENCES
1. American Academy of Orthopedic Surgeons clinical practice guideline on: the treatment of distal radius fractures. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(8):775-778. doi: 10.2106 / JBJS.938ebo
2. Neviaser R J, Resch H, Neviaser A S, Crosby L A. Proximal humeral fractures. Instr Course Lect 2015; 64: 203-214. doi:10.2106 / JBJS.938ebo.
3. Sushkova V. N. Radial fractures: problems of diagnosis and treatment. Sustainable development of science and education. 2018;8:277-283. (In Russ.)
4. Kiseleva N. G., Taranushenko T. E., Golubenko N. K. Diagnosis of osteoporosis in childhood. Medical Council. 2020;1:186-193. (In Russ.) doi:10.21518/2079-701X-2020-1-186-193
5. Melnichenko G. A., Belaya J. E., Rozhinskaya L. Ya., Toroptsova N. V., Alekseeva L. I., Biryukova E. V., Grebennikova T. A., Dzeranova L.K., Dreval A.V., Zagorodni N.V., Ilyin A.V., Kryukova I.V., Lesnyak O.M., Mamedova E.O., Nikitinskaya O.A., Pigarova E.A., Rodionova S.S., Skripnikova I.A., Tarbaeva N.V., Farba L. Ya. Federal clinical guidelines for diagnosis, treatment and prevention of osteoporosis. Problems of endocrinology. 2017; 63 (6): 392-426. (In Russ.) doi:10.14341/probl20176392-426
6. Peterson P, Pitkanen J, Sillanpaa N, Krohn K. Autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy (APECED): a model disease to study molecular aspects of endocrine autoimmunity.
Clin Exp Immunol, 2004;135(3):348-357. doi:10.1111/ j.1365-2249.2004.02384.x
7. Van den Driessche A, Eenkhoorn V, Gaal L, Block C. Type 1 diabetes and autoimmune polyglandular syndrome: a clinical review. The Netherlands Journal of Medicine. 2009; 67 (11): 376-387.
8. Sichinava I. V., Kashchenko E. M., Borisova E. V. Autoimmune polyglandular syndrome type 1: diagnostic difficulties in children. DOCTOR. RU. 2012;77(9):73-76. (In Russ.)
9. Sozaeva L. S. New immunological methods for the diagnosis of autoimmune polyendocrine syndrome of the 1st type. Problems of endocrinology. 2015; 3: 4346. (In Russ.). doi:10.14341 / probl20156134-8
10. Erichsen M M, Lovas K, Skinningsrud B, Wolff A B, Undlien D E, Svartberg J. Clinical, Immunological, and Genetic Features of Autoimmune Primary Adrenal Insufficiency: Observations from a Norwegian Registry. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2009;94(12):4882-4890. doi:10.1210 / jc.2009-1368
11. Olsson C, Petersson C J. Clinical importance of comorbidity in patients with a proximal humerus fracture. Clin Orthop Relat Res 2006;442:93-99. doi:10.1097/01.blo.0000194673.56764.0e
12. Cosman F, de Beur S, Le Boff M, de Beur S J, Tanner B Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-81. doi: 10,1007 / s00198-014-2794-2.
13. Sozaeva L. S., Orlova E. M., Kareva M. A., Sviridenko N. Yu. Recombinant parathyroid hormone in a patient with type 1 APGS: first experience in Russia. Problems of endocrinology. 2017; 63 (6): 379384. (In Russ.). doi:10.14341/probl2017636379-384
14. Povoroznyuk V. V., Grechanina E. Ya., Balatskaya N. I., Vaida V. M. Imperfect osteogenesis: pathogenesis, classification, clinical presentation, treatment. Orthopedics, Traumatology and Prosthetics. 2009; 4: 110-117. (In Russ.).
15. Bregou Bourgeois A, Aubry-Rozier B, Bonaf L, Laurent-Applegate L, Pioletti DP, Zambelli PY. Osteogenesis imperfecta: from diagnosis and multidisciplinary treatment to future perspectives. Swiss Med Wkly. 2016;20(146):14322. doi: 10.4414/ smw.2016.14322
