CC BY
196
24 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
УДК 617.736 ББК 56.7
ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛАЗ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Е.В. ИЛЬИНСКАЯ, ГБОУВПО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: ilinskaya.ekaterina@bk.ru
Е.В. ЯДЫКИНА, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия Аннотация
Статья посвящена анализу современной литературы, в которой освещены патогенетические факторы развития макулярного отека при воспалительных заболеваниях. Данное осложнение характеризуется значительной распространенностью и приводит к слабовидению, слепоте и инвалидизации по зрению, что определяет актуальность изучения его механизмом развития.
Ключевые слова: увеит, макулярный отек, заболевания.
Актуальность Макулярный отек является неспецифическим симптомом различных глазных заболеваний. Он может развиться при самых разнообразных патологиях, включая увеит, травмы, сосудистую ретинопатию, витреоретинальную тракцию, наследственные дистрофии, диабет, возрастную макулярную дегенерацию, послеоперационный отек (Ирвина-Гасса).
Патогенез возникновения и развития отека макулярной области при воспалительных заболеваниях является наименее изученным несмотря на свою актуальность.
Общепризнано, что проблема увеитов является одной из наиболее значимых в офтальмологии в связи со значительной распространенностью, многообразием
этиологических факторов и клинических проявлений, а также высокой частотой осложнений, приводящих к слепоте, слабовидению и инвалидности по зрению [1, 2,
3].
Отек макулярной области относится к тяжелейшим осложнениям при увеитах -основной причины снижения зрения, менее 0,1, что по статистике составляет около 35% пациентов [4].
Тем самым хронический отек макулы оказывает значительное влияние
на качество жизни этих пациентов, влияет на их способность читать и их способность самостоятельно существовать в обществе [5, 6].
патогенетические факторы, воспалительные
Важно также помнить, что по сравнению с другими заболеваниями вызывающими отек макулы, это, как правило, дети и молодые люди (часто между 30 и 50 годами).
Цель исследования: предоставить обзор
современной литературы на тему: патогенез макулярного отека при воспалительных заболеваниях глаз
Макулярная область сетчатки
предрасположена к развитию отека из-за ее уникального строения, которое характеризуется следующими особенностями:
1. Чрезвычайно высокая концентрация клеток;
2. Высокая метаболическая активность;
3. Наружный плексиформпый слой, который
образуется соединениями между
фоторецепторами и горизонтальными биполярными клетками, становится более толстым и скошенным в направлении от фовеа к периферия. В зоне фовеа этот слой почти параллелен поверхности сетчатки и является потенциальным резервуаром для накопления внесосудистой жидкости;
4. Макулярная область является аваскулярной, за счет этого уменьшается резорбция внеклеточной жидкости.
Увеличение содержания воды в ткани сетчатки, обусловливающие отек макулярной области, может быть внутриклеточным или внеклеточным.
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015 25
Внеклеточной отек, непосредственно связан с нарушением проницаемости
гематоретинального барьера, как внутреннего (эндотелиальные клетки сосудов сетчатки), так и наружного (пигментный эпителий сетчатки). В этом случае отек развивается за счет выхода жидкости в межклеточное пространство.
Предполагается роль следующих факторов:
• осмотическое давление;
• гидростатическое давление;
• проницаемость капилляров;
Гематоретинальный барьер контролирует
переход молекул и клеток между сетчаткой и сосудами (например, при воспалении).
Соединение по типу слипания (zonulae
adherentes), между фоторецепторами и клетками Мюллера, образующими наружную пограничную мембрану, является неплотным (в отличие от соединения, которое присутствует между пигментным ретинальным эпителием и капиллярами сетчатки). Как следствие это соединение, только частично может ограничить движение больших молекул, что подтвердилось в исследованиях по распространению альбумина из субретинального пространства в полость стекловидного тела, так и обратно [7].
При разрушении гематоретинального барьера и деструктивного процесса в тканях сетчатки в очаге воспаления, повышается содержание белков (продуктов распада), онкотическое давление возрастает в 2-3 раза, жидкость переходит из сосудов в ткани и развивается отек.
Любое нарушение метаболизма при воспаление, может привести к повреждению ионных каналов гематоретинального барьера, высвобождению медиаторов воспаления, свободных радикалов, что провоцирует дальнейшее воспаление и соответственно дальнейшее развитие и поддержание уже существующего отека.
Внутриклеточный отек.
Развившиеся в результате воспаления ишемические / гипоксические условия приводят к нарушению работы ионных каналов. Доказано, что на фоне К + проницаемость мембран глиальных клеток значительно снижается (из-за повреждения аквапорина-4), как следствие, его внутриклеточная концентрация возрастает. Относительная осмолярность в цитоплазме повышается
жидкость проникает в клетку и развивается внутриклеточный отек [9].
Предполагается, что другой механизма, способствующий отеку глиальных клеток, может быть опосредован через внутриклеточное накопление ионов Na + [10].
Повреждение сетчатки, вызванные воспалением при увеитах, способствует высвобождению глутамата и вызывает эксайтотоксичность. Длительном воздействии глутамата приводит к набуханию клеток глии.
В развитии макулярного отека считается, что отек Мюллеровых клетки (клетки глии) происходит раньше, чем внеклеточный.
Глиальные клетки сетчатки с возрастом постепенно теряют способность К + проводимости, этот факт можно объяснить риск развития и частоту отека макулы при увеитах у пожилых людей [12].
Воспалительные компоненты
Воспаление играет центральную роль в развитии макулярного отека при увеитах. Наибольшее значение в патогенезе имеют следующие медиаторы - ангиотензин II; фактор роста эндолия сосудов (VEGF); простагландины; цитокины и хемокины; матричные металлопротеиназы; интерлейкины; Р-селектина, Е-селектина; молекулы клеточной и межклеточной адгезии 1, а также провоспалительные клетки - макрофаги и нейтрофилы [8, 9].
Ангиотензин II
Существуют фундаментальные
доказательства того, что ангиотензин II способствует развитию воспаления в сосудистом русле [13]. Ангиотензин 2 инициирует привлечение лейкоцитов в периваскулярное пространства, те в свою очередь, повышают выработку молекул адгезии (селектинов, иммуноглобулинов, интегринов) для лейкоцитов, которые выделяют различные хемокины и цитокины (интерлейкины 1, 6, 8 и 12, фактор некроза опухоли а), проникают в ткань-мишень (макулярную область сетчатки), повреждают эндотелий, запускают выпуск эйкозаноидов (лейкотриенов, простагландины) и VEGF, что ведет к увеличению сосудистой проницаемости [15].
Факторы роста эндотелия сосудов
VEGF - гетеродимерный гликопротеиновый ростовой фактор, продуцируемый различными
26 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
типами клеток. При патологических условиях он стимулирует повышение проницаемости сосудов, неоангиогенез, провоцирует развитие опухолей и различных заболеваний, в частности макулярного отека. В основном в развитии глазной патологии принимает участие VEGF-A.
Он является причиной вазодиляции через NO-синтетазный путь в эндотелиальных клетках и может активировать миграцию моноцитов, активации протеинкиназы С, при взаимодействии с другими факторами роста, он может вызвать пролиферацию клеток и развитие фиброза, что ухудшает прогноз восстановления зрения при увеитах [16, 17].
Простагландины - биологически активные вещества, представляющие собой производные полиненасыщенных жирных кислот. В патофизиологии отека макулы важнейшую роль играет простагландин E1, который вызывает воспалительную реакцию, повышение проницаемости гематоретинального барьера с помощью разрушения контактов между клетками, и соответственно инициирует развитие макулярного отека при увеитах [14].
Заключение. Крайне мало исследований связи иммунологических факторов с развитием макулярного отека при воспалительных заболеваниях и имеет большое клиническое значение в связи с частыми осложнениями, склонностью к рецидивированию и значительной ассоциацией с системными заболеваниями. Несмотря на значительные достижения исследований последних лет в изучении генетических, этиопатогенетических, иммунологических факторов развития болезни, проблема ее терапии остается нерешенной и требуют дальнейшего совершенствования
Более детальное понимание иммунологических механизмов, вызывающих развитие макулярного отека, позволит предложить новые медикаментозные средства для лечения увеитов и создаст возможность селективно влиять на отдельные звенья цепи иммунного ответа, а также позволит спрогнозировать тяжесть течения заболевания, эффективность лечения и риск развития осложнений
Список литературы
1. Rothova, A. Causes and frequency of blindness in patients with intraocular inflammatory disease / A. Rothova, M.S. Suttorp-van Schulten, W.F. Terffers, A. Kijlstra // Br. J. Ophthalmol. 1996. Vol. 80. P. 332-336.
2. Rothova, A. Inflammatory cystoid macular edema / A. Rothova // Curr. Opin. Ophthalmol. 2007. Vol. 18 (6). P. 487-492.
3. Lardenoye, C.W.T.A., van Kooij B., Rothova A. Impact of macular edema on visual acuity in uveitis / C.W.T.A. Lardenoye, B. van Kooij, A. Rothova // Ophthalmology 2006. Vol. 113. P. 1446-1449.
4. de Boer, J. Visual loss in uveitis of childhood / J. de Boer, N. Wulffraat, A. Rothova // Br. J. Ophthalmol. 2003. Vol. 87. P. 879-884.
5. Kiss, C.G. Reading performance of patients with uveitis-associated cystoid macular edema / C.G. Kiss, T. Barisani-Asenbauer, S. Maca et al. // Am. J. Ophthalmol. 2006. Vol. 142. P. 620-624.
6. Hazel, A. Visual function and subjective quality of life compared in subjects with acquired macular disease / A. Hazel, K. Petre, R.A. Armstrong // Invest. Ophthalmol. 2000. Vol. 41 (6). P. 1309-1315.
7. Rotsos, T.G., Moschos M.M.: Cystoid macular edema / T.G. Rotsos, M.M. Moschos // Clin. Ophthalmol. 2008. Vol. 2 (4). P. 919-930.
8. Joussen, A.M. Pathophysiology of diabetic macular edema / A.M. Joussen, N. Smyth, C. Niessen // Dev. Ophthalmol. 2007. Vol. 147. P.1-12.
9. Pasqualetti, G. Vascular endothelial growth factor pharmacogenetics: a new perspective for anti-angiogenic therapy / G. Pasqualetti, R. Danesi, M. Del Tacca, G. Bocci // Pharmacogenomics. 2007. Vol. 8. P. 49-66.
10. Pannicke, T. A. potassium channel linked mechanism of glial cell swelling in the postischemic retina / T. A. Pannicke, I. Iandiev, O. Uckermann, B. Biedermann, F. Kutzera, P. Wiedemann, H. Wolburg, A. Reichenbach, A. Bringmann // Mol. Cell. Neurosci. 2004. Vol. 26. P. 493-502.
11. Widemann, B.C. High-dose methotrexate-induced nephrotoxicity in patients with osteosarcoma / F.M. Balis, B. Kempf-Bielack, S. Bielack, C.B. Pratt, S. Ferrari, G. Bacci, A.W. Craft, P.C. Adamson // Cancer. 2004. Vol. 100. P.2222-2232.
12. Coscas, G. Macular Edema A Practical Approach // G. Coscas, J. Cunha-Vaz, A. Loewenstein, G. Soubrane / Devel. In. Ophtalmol. 2010. Vol. 47. P. 204
13. Kersten, A.J., Cystoid macular edema following immune recovery and treatment with cidofovir for cytomegalovirus retinitis / C. Althaus, J. Best, R. Sundmacher // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1999. Vol. 237. P. 893-896.
14. Diestelhost, M(Ed.) Prostaglandins in ophthalmology // Kaden Veglar, 1998.
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т.2 2015 27
15. Быковская, Г.Н. Значение иммунологических факторов в патогенезе двусторонних и односторонних увеитов: автореф. дис. ...канд. мед. наук / Г.Н. Быковская. - М., 2000.
16. Дроздова, Е.А. Увеит при ревматических заболеваниях / Е.А. Дроздова Л.Н. Тарасова, С.Н. Теплова // Москва: Издательство Т\Т, 2010. - 160 с.
17. Дроздов, Е.А. Роль нарушения процессов регуляции иммунного ответа в патогенезе увеита, ассоциированного с ревматическими заболеваниями /Дроздова Е.А., Теплова С.Н. // Вестник офтальмологии. 2008. Т. 124. № 3. С. 23-25.
18. Панова, И.Е. Увеиты: Руководство для врачей / И.Е. Панова, Е.А. Дроздова // М.: ООО "Издательство "Медицинское информационное агентство", 2014. - 144 с.
19. Теплинская, Л.Е. Нарушение иммунитета, иммунодиагностика, иммунологические основы терапии эндогенных увеитов: автореф. дис. .д-ра мед. наук / Л.Е. Теплинская. - М., 1992. - 59с.
THE PATHOGENSIS OF MACULAR EDEMA IN INFLAMMATORY DISEASES OF THE EYE
(REVIEW OF THE LITERATURE)
E.V. ILINSKAYA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia e-mail: ilinskaya.ekaterina@bk.ru E.V. YADYKINA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia
Abstract
Cystoid macular edema is the most common cause for a persisting impairment of vision in patients suffering from uveitis. Scientific knowledge on the mechanisms underlying the development of macular edema has made a great leap forward in the last decade.
Nevertheless, research is only at the edge of understanding the mechanisms on a molecular level, aiming to more specialized therapeutic strategies for the treatment of macular edema in the future.
Keywords: pathogenetic factors, macular edema, uveitis, inflammatory diseases.
