CC BY
30Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2000. № 10. С. 437442.
9. Ткачёва О. Н. Диабетическая автономная невропатия: руководство для врачей / О. Н. Ткачёва, А. Л. Вёрткин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 115.
10. Шнайдер Н. А. Диабетическая невропатия / Н. А. Шнайдер, М. М. Петрова, Г. А. Киричкова // Междунар. неврол. журн. 2008. № 3. С. 115-119.
11. Assessment of cardiovascular autonomic function: age-related normal ranges and reproducibility of spectral analysis, vector analysis, and standard tests of heart rate variation and blood pressure responses / D. Zi^gler [et al.] // Diabet. Med. 1992. Vol. 9. N 2. P. 166-175.
12. Autonomic neuropathy is associated with increased cardiovascular risk factors: the EURODIABIDDM Complications Study / P. Kempler [et al.] // Diabet. Med. 2002. Vol. 19. N 11. Р. 900-909.
13. Benfotiamine blocks three major pathways of hyperglycemic damage and prevents experimental diabetic retinopathy/ H. P. Hammes [et al.] // Nat. Med. 2003. Vol. 9. N 3. Р. 294-299.
14. Effects of thiamine and benfotiamine on intracellular glucose metabolism and relevance in the prevention of diabetic complica-
tions / E. Beltramo [et al.] // Acta Diabetol. 2008. Vol. 45. N 3. P. 131-141.
15. Haupt E. Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy — a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP study) / E. Haupt, H. Ledermann, W. Kopcke // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 43. N 2. P. 71-77.
16. Kahn J. K. QT interval prolongation and sudden cardiac death in diabetic autonomic neuropathy/ J. K. Kahn, J. C. Sisson, A. I. Vinik // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1987. Vol. 64. N 4. P. 751-754.
17. Thornalley P. J. Prevention of microvascular complications of diabetes by high dose S-benzoylthiamine monophosphate (benfotiamine): mechanism of thiamine delivery into cells / P. J. Thornalley, R. Babaei-Jadidi // Diabetologia. 2005. Vol. 48. P. A377.
18. Thornalley P. J. Suppression of the accumulation of triosephosphates and increased formation of methylglyoxal in human red blood cells during hyperglycaemia by thiamine in vitro / P. J. Thornalley, I. Jahan, R. Ng// J. Biochem. 2001. Vol. 129. N 4. P. 543-549.
19. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic add: a meta-analysis / D. Ziegler [et al.] // Diabet. Med. 2004. Vol. 21. N 2. P. 114-121. ■
Патогенез диабетической нейропатии, подходы к ее лечению
А. С. Фокина, А. В. Зилов
Diabetic Neuropathy: Pathogenesis and Therapeupic Approaches
A. S. Fokina, A. V. Zilov
Во всем мире отмечается стремительное увеличение числа больных, страдающих СД. По имеющимся данным, в 2000 г. в мире насчитывалось около 170 млн человек с СД, а к 2030 г. предсказывалось увеличение распространенности в мире СД до 366 млн человек [16]. Однако уже к 2012 г. количество больных СД достигло 300 млн человек, причем СД 2 типа стали выявлять у лиц более молодого возраста. Следует учитывать также, что большое число больных СД 2 типа еще не имеет установленного диагноза. Увеличение числа и продолжительности жизни больных СД приводит к прогрессирующему распространению поздних осложнений СД, к которым относятся диабетические нейропатии (ДН).
ДН являются одной из наиболее важных проблем с медико-социальной и экономической точек зрения, которые формируются при СД как 1, так и 2 типа и приводят к развитию болевого синдрома, нарушениям чувствительности, формированию язв стопы, снижению трудоспособности, ухудшению качества жизни и увеличению смертности [3, 4, 8, 21].
Согласно определению, принятому на согласительной конференции в Сан-Антонио (США), ДН — это доказуемая патология, клинически выраженная или субклиническая, которая выявляется при наличии СД и отсутствии других причин нейропатии и проявляется поражением соматического и/или автономного отделов нервной системы [13]. Распространенность ДН широко варьирует в разных странах и этнических группах, что может определяться как различием обследованных когорт больных, так и разнообразием критериев диагностики. Имеются данные генетических исследова-
ний, которые позволяют предполагать влияние полиморфизма различных генов на сроки развития и распространенность ДН в разных странах [6, 18].
Цель настоящего обзора — оценить возможности лечения и профилактики осложнения СД — диабетической полиней-ропатии.
Клинические признаки нейропатии выявляются у 10% пациентов на момент постановки диагноза СД 2 типа, а через 5-10 лет — уже у 50% [5]. Это обусловлено тем, что длительное время заболевание протекает бессимптомно, с момента появления нарушения углеводного обмена проходит 5-7 лет, и на протяжении этого периода пациент пребывает в состоянии хронической гипергликемии.
Около 70% случаев поражения периферической нервной системы приходится на дистальную (периферическую) симметричную полинейропатию (ДПН), которая представляет собой комбинированное поражение периферических сенсорных, моторных и автономных нервных волокон. Локализация первых клинических симптомов в области стоп обусловлена вовлечением в патологический процесс наиболее длинных нервных волокон; при прогрессировании процесса симптомы возникают в более проксимальных отделах.
Поражение тонких сенсорных нервных волокон выражается в снижении или полной потере температурной и болевой чувствительности, что значительно увеличивает риск травматизации стоп и развития синдрома диабетической стопы. Чаще всего пациенты жалуются на парестезии, чувство зябкости, жжение, острые колющие боли в области стоп. Дегенеративные изменения толстых сенсорных нерв-
ных волокон ведут к снижению или полной потере вибрационной чувствительности, отмечаются ослабление глубоких сухожильных рефлексов (слабость при ходьбе и невозможность удерживать предметы рукой), жалобы на «ватные ноги».
Поражение моторных нервных волокон выражено, как правило, умеренно и характерно в основном для дистальных отделов нижних конечностей. Происходит атрофия мелких мышц стопы, перераспределяется тонус между сгибателями и разгибателями пальцев, что выражается в атрофии межкостных мышц и развитии молоточкообразной деформации пальцев ног.
Острая болевая форма нейропатии представляет собой разновидность дистальной сенсорной полинейропатии и характеризуется наличием выраженного болевого синдрома. Пациенты жалуются на жжение, колющие, режущие боли в области стоп. Часто можно выявить повышенную чувствительность к тактильным раздражителям (обычные тактильные раздражители, такие как прикосновение, могут вызывать резкие болезненные ощущения). Усиление болевого синдрома характерно в покое, особенно в ночное время, ослабление — днем, при физической нагрузке. Пациенты часто вынуждены принимать большие дозы обезболивающих препаратов, седативных, снотворных средств.
Острая болевая полинейропатия обычно развивается в состоянии декомпенсации СД; при достижении компенсации углеводного обмена ее течение в значительной степени улучшается: симптоматика претерпевает обратное развитие в течение 6-8 месяцев.
По классификации стадий ДПН, предложенной американским неврологом P. J. Dyck, выделяется не только симптом-ная, но и доклиническая (бессимптомная) стадия ДПН, когда поражение соматических и автономных нервов выявляется только при обследовании больного (ЭМГ, количественное сенсорное и автономное тестирование). Выявление доклинической стадии ДПН крайне важно, так как в этом случае уже есть необходимость проведения патогенетического лечения ДПН.
Известно, что основным патогенетическим фактором развития ДН является гипергликемия. Вызванные ею нарушения
метаболизма приводят к функциональным, а затем и структурным изменениям в нервных волокнах.
Основные патогенетические механизмы развития диабетической нейропатии
1. Длительно существующая гипергликемия активизирует полиоловый путь утилизации глюкозы, что приводит к накоплению в нервной ткани сорбитола и фруктозы. Снижение активности Na+/K+-АТФазы вызывает задержку N8+ и жидкости, отек миелиновой оболочки и в результате приводит к дегенерации периферических нервов.
2. Оксидативный стресс, избыточное образование свободных радикалов повреждают мембранные структуры нейронов и ДНК. Помимо прямого повреждения, накопление свободных радикалов способствует нарушению энергетического обмена, развитию эндоневральной гипоксии. Активация про-оксидантных систем организма сопровождается активацией процессов атерогенеза и, следовательно, увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Неферментативное гликозилирование белков основано на способности глюкозы, фруктозы и галактозы вступать в реакции гликозилирования с аминогруппами, входящими в структуру белков, липидов и нуклеиновых кислот. Гликозилирование различных молекулярных структур нейронов способствует атрофии, нарушению транспорта, деми-елинизации нейронов и, как следствие, снижению проводимости.
4. Нарушение обмена жирных кислот ведет к нарушениям в циклооксигеназном цикле, снижению продукции вазоак-тивных субстанций и тем самым к нарушению эндоневраль-ного кровотока.
5. Нарушение нейротрофики — нарушение синтеза ней-ротрофных факторов и/или их рецепторов.
Мультипатогенетическая модель развития ДН в настоящее время является общепризнанной. Сочетание, преобладание различных патогенетических механизмов в патогенезе ДН определяют ее функциональные и морфологические особенности при СД 1 и 2 типа (рис.).
Профилактика диабетической нейропатии
Основным направлением в профилактике ДН является достижение нормогликемии: на фоне интенсивной инсули-
нотерапии и достижения компенсации углеводного обмена через 5 лет наблюдения частота развития нейропатии снижается более чем в 2 раза. Поддержание нормогликемии в течение длительного времени у больных с выраженными проявлениями нейропатии приводит к задержке прогрессирова-ния повреждения периферических нервов, что чрезвычайно ценно, однако не способствует полному исчезновению ее проявлений [23, 24]. В связи с этим для повышения качества жизни пациентов, особенно при наличии болевого синдрома, требуется дополнительное симптоматическое лечение.
В России в настоящее время используются два подхода к лечению больных с диабетической полинейропатией: патогенетическая и симптоматическая терапия. Симптоматическая терапия направлена на ликвидацию основных проявлений ДПН. Патогенетическая терапия не только уменьшает проявления невропатических симптомов, но и приводит к снижению невропатического дефицита, приводящего к развитию диабетической стопы.
Как было сказано ранее, оксидативный стресс является одним из патогенетических звеньев в развитии поздних осложнений СД. В связи с этим обоснованно применение в терапии СД антиоксиданта — альфа-липоевой кислоты (АЛК). Основными механизмами действия АЛК являются: подавление образования свободных радикалов, улучшение энергетического метаболизма нейронов, восстановление нарушенного эндоневрального кровотока и, как результат, увеличение проводимости по сенсорным и моторным нервным волокнам.
В настоящее время АЛК является довольно эффективным средством лечения периферической полинейропатии. Так, в ходе исследования ALADIN (ALpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy) 1995 г. [25] была подтверждена ее высокая клиническая безопасность и определена эффективная дозировка — 600 мг/сут. В ходе исследования также было отмечено, что кратковременная терапия АЛК внутривенно в дозе 600 мг/сут способствует клиническому регрессу основных проявлений диабетической полинейропатии. В ходе исследования ALADIN III 1999 г. [26] было показано, что длительная пероральная терапия АЛК статистически значимо улучшает нейрофизиологические показатели, в частности скорость проведения по сенсорным и моторным нервным волокнам. Эффективность АЛК в терапии и профилактике автономной кардиальной нейропатии была доказана в исследовании DEKAN (Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie) 1997 г. [12]. Ее внутривенное введение в течение 3 недель в дозе 600 мг/сут способствует клиническому регрессу основных проявлений диабетической полинейропатии и улучшению показателей нейрофизиологических тестов SYDNEY Trial (The Sensory Symptoms of Diabetic Polyneuropathy) 2002 г.
Внутривенное курсовое введение АЛК в дозе 600 мг/сут эквивалентно терапии перорально в дозе 1800 мг/сут (ORPIL STUDY — OraL Pilot Study).
Наиболее эффективно курсовое применение АЛК: курс внутривенных вливаний по 600 мг/сут в течение трех недель и дальнейший прием препарата внутрь по 600 мг/сут в течение 2-3 месяцев.
В исследовании NATHAN I Study (Neurological Assessment of Thioctic Acid I) [14] попытались ответить на еще один крайне важный нерешенный вопрос. Уменьшение позитивной и негативной невропатической симптоматики при использова-
нии таблеток АЛК сомнений не вызывает, это подтверждают многочисленные контролируемые исследования; но вопрос, способна ли АЛК замедлить или остановить прогрессирова-ние ДПН при длительном применении, оставался открытым. В рандомизированном двойном слепом исследовании NATHAN I 460 пациентов с СД и ДПН получали 600 мг/сут АЛК или плацебо в течение 4 лет. Оценивали показатели по комбинированной шкале симптомов нейропатии нижних конечностей (Neuropathy Impairment Score — Lower Limbs, NIS-LL), результаты пяти электрофизиологических тестов, вариабельность сердечного ритма и порог вибрационной чувствительности (NIS-LL + 7 score), согласно разработкам P. J. Dyck из клиники Mayo [19]. Было показано статистически значимое различие между группой, получавшей АЛК, и группой плацебо в отношении неврологического дефицита, вариабельности сердечного ритма и скорости проведения возбуждения [14].
Таким образом, таблетированная форма АЛК может использоваться не только в виде коротких курсов для улучшения состояния больных, но и в виде длительной терапии с целью профилактики прогрессирования ДПН и предотвращения развития синдрома диабетической стопы.
В России более 15 лет используются различные препараты АЛК: Берлитион, Тиогамма, Тиоктацид, Эспа-липон. Таблетированные формы этих препаратов по составу не различаются.
В исследовании NATHAN II в 33 диабетологических центрах США, Канады и Европы показана статистически значимо большая эффективность у больных СД с ДПН амбулаторного трехнедельного внутривенного введения АЛК (n = 241) в сравнении с плацебо (n = 236) с оценкой по шкалам Total Symptom Score (TSS) и NIS [28].
Метаанализ четырех исследований (ALADIN, ALADIN III, SYDNEY, NATHAN II) позволил сравнить данные 716 больных ДПН, получавших АЛК, и 542 больных, получавших плацебо [27]. Выявлен лучший эффект АЛК по шкале TSS в сравнении с плацебо (p < 0,05). Метаанализ динамики по шкале NIS проводился для трех исследований, так как в исследовании ALADIN шкала NIS не использовалась. При сравнении отдельных симптомов, включенных в шкалу NIS, статистически значимая разница получена в отношении болевой и тактильной чувствительности и ахилловых рефлексов. Результаты метаанализа свидетельствуют, что при ДПН внутривенное введение АЛК в течение трех недель (14 инфузий) приводит к значительному уменьшению позитивной невропатической симптоматики и неврологического дефицита.
Необходимо отметить, что внутривенные инфузии АЛК готовят непосредственно перед введением. Для этого содержимое ампулы (как правило, 600 мг) растворяют в 100 мл физиологического раствора. Готовый раствор необходимо защищать от солнечных лучей, тщательно закрывая его темной бумагой, так как АЛК разрушается под действием солнечного света.
В последнее время накапливается все больше данных о необходимости длительного применения АЛК с профилактической и лечебной целью, так как курсовое лечение не способно полностью и на длительное время подавить оксидативный стресс и тем самым оказать какое-либо профилактическое воздействие в отношении развития осложнений СД [7].
С учетом анализа литературных источников, а также результатов анкетирований врачей и пациентов можно сде-
лать вывод о том, что идеальным препарат для лечения диабетической полинейропатии должен обладать следующими свойствами [2]:
• воздействие на основные звенья патогенеза ДПН;
• положительное влияние на показатели углеводного обмена;
• хорошая изученность (степень доказательности класса А или В);
• анальгетическое действие;
• удобство в применении;
• фармакоэкономические преимущества.
Полностью соответствует вышеуказанным требованиям препарат АЛК Эспа-липон.
Принимая во внимание механизм фармакологического действия, безопасность и эффективность, подтвержденные результатами многочисленных клинических исследований, можно утверждать, что терапия препаратом Эспа-липон является патогенетически обоснованной и может быть рекомендована для лечения как клинически выраженной, так и бессимптомно протекающей ДН.
Как уже было сказано ранее, поражение нижних конечностей при СД является одним из наиболее частых и тяжелых осложнений этого заболевания. Провоцирующим фактором синдрома диабетической стопы является сухость (ксероз) кожи стоп при СД. Ксероз стоп возникает как вследствие общей дегидратации на фоне декомпенсации СД, так и при автономной (вегетативной) ДН, которая приводит к нарушению иннервации и регуляции потовых желез. При сухости кожи происходит нарушение ее целостности — образование трещин, которые представляют собой входные ворота для инфекции, особенно у пациентов с нарушениями артериального кровотока (ишемией конечности). Таким образом, ксероз кожи стоп — не просто косметическая проблема, а звено патогенеза синдрома диабетической стопы.
У большинства пациентов при применении обычных косметических средств сухость кожи стоп устраняется слишком медленно. Кроме того, традиционно применяемые жирные кремы создают неприятное субъективное ощущение, что приводит к отказу пациента от лечения ксероза. Поэтому существует большая потребность в препаратах, быстро и эффективно ликвидирующих сухость кожи и формирующиеся трещины. С этой целью предложены препараты, в своем составе имеющие мочевину. Они, в отличие от средств на жировой основе, не только смягчают кожу, но и увеличивают в роговом слое эпидермиса содержание воды, восполняя ее потери при диабетическом ксерозе.
В ряде исследований с участием пациентов с СД была изучена эффективность различных по составу кремов и бальзамов для кожи, содержащих мочевину. В ряде работ эффективность этих лекарственных средств оказалась выше, чем у традиционных косметических средств на основе жиров и масел [11,12, 20]. В других исследованиях [17] эффективность была аналогичной таковой у традиционных средств, но при нанесении препаратов с мочевиной пациенты отмечали «отсутствие жирности на ощупь», что приводило к лучшей комплаентности.
В 2006 г. было проведено открытое перекрестное исследование «Сравнительный анализ эффективности препарата Бальзамед интенсив и традиционного крема при сухости
ЭСПА-ЛИПОН
Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота:
Всё в наших руках!
>• естественный эндогенный антиоксидант (связывает свободные радикалы)
>- гепатопротекторное, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое, гипогликемическое действие
► улучшает трофику нейронов
>• применение на основе данных доказательной медицины:
Алкогольная полинейропатия *
Диабетическая полинейропатия**
эспа-липон
W*
1 исследования ALADIN, ALADIN III, SYDNEY и NATHAN II ** Министерство Здравоохранения РФ утвердило в стандартах лечения наркологических больных приказом №140 от 28 апреля 1998 года применение альфа-липоевой (тиокговой) кислоты
www.esparma-gmbh.ru www.esparma.ru
>есге°
Представительство Эспарма ГмбХ в России:
115114, г. Москва, ул. Летниковская, д.1 б, оф. 306. Тел.: 8 (499) 579-33-70; факс: 8 (499) 579-33-71
БАЛЬЗАМЕД® -для ног защиты лучше нет!
Базовый и интенсивный составы для ухода за кожей стоп при:
»- сухости, шелушении и трещинах ► трофических нарушениях и раздражениях >■ сухости кожи стоп при сахарном диабете
8 ä П
ж 1г
(esoarmaf)
кожи стоп у больных сахарным диабетом» [9]. В исследовании участвовали 45 пациентов с СД 1 и 2 типа и сухостью кожи стоп, не вызванной дерматологическими заболеваниями (ихтиоз и т. п.). У 6 пациентов имел место СД 1 типа, у 39 — СД 2 типа. Средний возраст больных — 60 ± 12 лет, длительность СД — 13 ± 7 лет. Обследование пациентов включало оценку степени сухости кожи стоп, оценку ощущений пациента при применении препарата (на основании опроса пациентов), оценку выполнения рекомендованного режима лечения. Состояние кожи стоп оценивали при осмотре пяточных областей пациента в положении лежа на животе, выраженность диабетического ксероза кожи измеряли с помощью шкалы Ехе1ЬеЛ [15]. При первом визите 1-я группа пациентов (23 человека) получила крем Бальзамед интенсив для нанесения на сухие участки стоп 2 раза в день в течение 1 месяца, а 2-я группа пациентов (22 человека) — средство сравнения для применения в том же режиме. При втором визите (через 1 месяц) пациенты 1-й группы получили средство сравнения, а пациенты 2-й группы — Бальзамед интенсив для применения в течение еще 1 месяца. В этот срок проводилась промежуточная оценка результатов применения кремов. При третьем визите (через 2 месяца после начала исследования) была про-
ведена окончательная оценка результатов. Было установлено, что крем Бальзамед интенсив статистически значимо лучше устраняет сухость кожи стоп, чем крем на основе растительных масел. Субъективные ощущения пациентов при использовании Бальзамед интенсив оказались не хуже, чем при использовании средства сравнения [9]. Таким образом, Бальзамед интенсив является средством, эффективно устраняющим такой фактор риска синдрома диабетической стопы, как сухость кожи стоп, и должен быть рекомендован пациентам с наличием этого фактора риска.
Заключение
Применение комплексных подходов к терапии диабетической нейропатии, в том числе включающих назначение аль-фа-липоевой кислоты, непосредственно влияющей на патогенез заболевания, и крема Бальзамед интенсив, позволяет не только уменьшить выраженность клинических проявлений сахарного диабета, но и предотвратить развитие ряда диабетических осложнений и улучшить качество жизни пациентов, что подтверждается реальной клинической практикой. Так, только в Москве в период с 1999 по 2011 г. удалось добиться снижения количества случаев высоких апмутаций конечностей на 48% и уменьшения доли ампутаций на уровне ниже бедра на 16% [1].
Резюме
Цель обзора — оценить возможности лечения и профилактики осложнения сахарного диабета (СД) — диабетической полинейропатии. Общие положения. Увеличение числа больных СД приводит к прогрессирующему распространению поздних осложнений СД, к которым относятся диабетические нейропатии.
В России используются два подхода к лечению больных с диабетической полинейропатией: патогенетическая и симптоматическая терапия. Оксидативный стресс является одним из патогенетических звеньев в развитии поздних осложнений СД, в связи с этим обоснованно применение в терапии СД антиоксиданта — альфа-липоевой кислоты (АЛК).
Таблетированная форма АЛК может использоваться не только в виде коротких курсов для улучшения состояния больных, но и в виде длительной терапии с целью профилактики прогрессирования дистальной симметричной полинейропатии и предотвращения развития синдрома диабетической стопы.
Накапливается все больше данных о необходимости длительного применения АЛК с профилактической и лечебной целью, так как курсовое лечение не способно полностью и на длительное время подавить оксидативный стресс и тем самым оказать какое-либо профилактическое воздействие в отношении развития осложнений.
Ключевые слова: сахарный диабет (СД), осложнения сахарного диабета, полинейропатия, синдром диабетической стопы, альфа-липоевая кислота (АЛК).
Summary
Objective of the Paper: To study the therapeutic and preventive options available for treating diabetic polyneuropathy, a complication of diabetes mellitus (DM).
General Provisions: As the number of DM patients increases, long-term complications of this disease, including diabetic neuropathy, become more and more frequent.
In Russia, two approaches are used to treat diabetic polyneuropathy: pathogenesis-based and symptomatic treatment. Oxidative stress is one of the pathogenetic pathways that underlie long-term diabetes complications. This provides the rationale for using alpha-lipoic acid (ALA), an antioxidant, to treat DM.
In tablets, ALA can be used not only for short-term treatment courses administered to improve patients' conditions, but also can be given as long-term therapy to prevent the worsening of distal symmetrical polyneuropathy and the development of diabetic foot disease. There is increasing evidence that ALA used for preventive or therapeutic purposes should be given on a long-term basis. This is explained by the inability of intermittent courses to fully inhibit oxidative stress for a long time and, through this, to prevent further complications. Keywords: diabetes mellitus (DM), complications of diabetes mellitus, polyneuropathy, diabetic foot disease, alpha-lipoic acid (ALA).
Литература
1. Диабетическая нейропатия: от ранних проявлений до инвалидности. Современные подходы к диагностике и лечению / А. С. Аметов [и др.] // Мат. VIII междисциплинар. конф. «Мультидисциплинарное и многофакторное управление СД 2 типа». С. 53-56.
2. Доскина Е. В. Диабетическая полинейропатия и современные методы лечения/ Е. В. Доскина, А. В. Доскин// Эффект. фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2012. N 3. С. 18-24.
3. Клиника диабетической невропатии/ И. А. Строков [и др.] // Рос. мед. журн. 1998. N 12. С. 797-801.
4. Котов С. В. Диабетическая нейропатия / С. В. Котов, А. П. Калинин, И. Г. Рудакова. М.: Медицина, 2000. 130 с.
5. Левин О. С. Полиневропатия: клиническая лекция для врачей. М.: РМАПО, 2011. С. 24-26.
6. Поиск ассоциации полиморфных маркеров генов, кодирующих ферменты антиоксидантной защиты с развитием диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа/ Е. В. Зотова [и др.] // Молекуляр. биология. 2004. N 2. С. 244-249.
7. Распространенность клинических форм диабетической дис-тальной полиневропатии в амбулаторной практике / Л. А. Капустина [и др.] // Мат. VIII Моск. гор. съезда эндокринологов 11-12 марта 2010 г. М., 2010. С. 57-59.
8. Строков И. А. Диабетическая невропатия. Сахарный диабет 2 типа: проблемы и решения/ Под ред. А. С. Аметова. М., 2011. С. 506-529.
9. Удовиченко О. В. Сравнительный анализ эффективности препарата Бальзамед-интенсив и традиционного крема при сухости кожи стоп у больных сахарным диабетом: открытое перекрестное исследование / О. В. Удовиченко, Е. В. Бублик // Сахарн. диабет. 2007. N1. С. 42-44.
10. Храмилин В. Н. Перспективы клинического применения аль-фа-липоевой кислоты / В. Н. Храмилин, И. Ю. Демидова,
А. К. Рагозин. URL: http://medexpertpress.ru/news/view_article_
textid-72_page-1.htm (дата обращения — 23.12.2012).
11. A controlled double-blind multy-center study of a moisturizer containing 4% lactic add and 10% urea versus the vehicle to control xerosis in patients with diabetes / H. T. Pham [et al.]. URL: http:// kenaroots.webs.com/urea%20and%20lactic%20acid.pdf (дата обращения — 28.12.2012).
12. Baker N. An evaluation of an urea based emollient in subjects with xeroderma and diabetes related neuropathy/ N. Baker, A. Carrington, G. Rayman // Abstractbook of the 3rd Meeting of the EASD Diabetic Foot Study Group. 2004. 2-5 Sept. Regensburg, 2004. P. 110.
13. Consensus statement. Report and recommendation of the San Antonio conference on diabetic neuropathy // Diabetes. 1988. Vol. 11. N 7. Р. 592-597.
14. Efficacy and safety of antioxidant treatment with a-lipoic add over 4 years in diabetic polyneuropathy: the NATHAN 1 trial / Ziegler D. [et al.] // Diabetes Care. 2011. Vol. 34. N 9. P. 2054-2060.
15. Exelbert L. Treatment of a grade 7 xerosis on the right heel of a patient with diabetes mellitus type 2. Case story // Diabet. management. Coloplast booklets. 1999.
16. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030 / S. Wild [et al.] // Diabetes Care. 2004. Vol. 27. N 5. Р. 1047-1053.
17. Kunzel D. Cream foams: more than just extra moisture // Podologie. 2003. N 5. P. 10-11.
18. Leu54Phe and Val762Ala polymorphisms in the poly (ADP-ribose)polymerase-1 gene are associated with diabetic poly-
neuropathy in Russian type 1 diabetic patients / A. G. Nikitin [et al.] // Diabetes Res. Clin. Pract. 2008. Vol. 79. N 3. P. 446452.
19. Longitudinal assessment of diabetic polyneuropathy using a composite score in the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort / P. J. Dyck [et al.] // Neurology. 1997. Vol. 49. N 1. P. 229-239.
20. Neander K. The role of cream mousses in the treatment of dry skin in patients with diabetes mellitus / K. Neander, F. Hesse // Podologie. 2001. N 10. P. 19-21.
21. Showing neuropathy is relared to increasing mortality in diabetic patients — a survival abaly-sis using an accelerated failure time model / D. V. Coppini [et al.] // J. Clin. Epidemiol. 2000. Vol. 53. N 5. P. 519-523.
22. Sima A. A. F. Experimental diabetic neuropathy: an update / A. A. F. Sima, K. Sugimo // Diabetologia. 1999. N 42. N 7. P. 773-778.
23. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group// Ann. Intern. Med. 1995. Vol. 122. N 8. P. 561-568.
24. The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin-dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 329. N 14. P. 977-986.
25. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the antioxidant alpha-lipoic add. A 3-Week Multicentre Randomized Controlled Trial (ALADINStudy)/D. Ziegler [et al.]//Diabetologia. 1995. Vol. 38. N 12. P. 1425-1433.
26. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic add: a 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study)/ D. Ziegler [et al.] // Diabetes Care. 1999. Vol. 22. N 8. P. 1296-1301.
27. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis / D. Ziegler [et al.] // Diabet. Med. 2004. Vol. 21. N 2. P. 114-121.
28. Ziegler D. Thioctic acid for patients with symptomatic diabetic poly-neuropathy: a critical review// Treat. Endocrinol. 2004. Vol. 3. N 3. P. 173-189. ■
Глобальный и региональный прогресс в борьбе с дефицитом йода в питании: уроки для России
Г. А. Герасимов
Lessons for Russia: Global and Regional Progress in Overcoming the Lack of Iodine in Diet
G. A. Gerasimov
Означении эффективной профилактики заболеваний, вызванных дефицитом йода, в последние годы написано немало оригинальных статей, обзоров и книг. Действительно, достигнутый прогресс в устранении йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) является одним из крупнейших достижений мирового здравоохранения за последние два десятилетия, сопоставимым по важности с ликвидацией натуральной оспы и колоссальным снижением заболеваемости полиомиелитом.
Цель обзора — анализ современных сведений о состоянии программ профилактики йодного дефицита в мире в целом и странах Восточной Европы и СНГ в частности, а также возможностей применения этих данных для планирования эффективных программ в России.
Что мешает глобальному успеху Поистине глобальный успех в профилактике и устранении ЙДЗ был достигнут в период с 1990 по 2000 г. В это десятилетие отмечалось резкое увеличение производства и потребле-
