CC BY
11патогенетическое обоснование гнойных послеоперационных
осложнений
у больных раком слизистой оболочки полости рта
В. И. Кононенко, С. Ю. Максюков, Ш. Г. Кипиани, И. А. Демидов
Аннотация: При сравнительном анализе качественно-количественного состава зубного налета и тканевого уровня HIF-1a и NF-kBр65 у больных раком слизистой оболочки полости рта (СОПР) Т2-3N0-1M0 с высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений показано, что сочетанное системное и местное применение препарата на основе лактоферрина в дополнение к стандартному лечению в послеоперационный период привело к снижению частоты встречаемости и числа превышений клинически значимой концентрации микробов ротовой полости, содержания транскрипционных факторов
HIF-1a и NF-kBp65, выраженности экспрессии HIF-1a в ткани, к ограничению транслокации HIF-1a в ядро. Применение препарата на основе лактоферрина доказало значимость патогенетических составляющих при раке СОПР и показало обоснованность и эффективность включения его в схему профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний у этой группы онкологических больных.
Ключевые слова: рак слизистой оболочки полости рта, гнойно-воспалительные осложнения, лактоферрин, микро-биота зубного налета.
pathogenetic substantiation of treatment of purulent postoperative complications in patients with oral mucosa cancer
V. Kononenko, S. Maksyukov, Sh. Kipiani, I. Demidov
Annotation. The comparative analysis of the qualitative and quantitative composition of plaque and HIF-1a and NF-kBp65 tissue level in patients with oral mucosa cancer Т2.3N0.1M0 with a high risk of purulent inflammatory complications, showed that a combined systemic and topical use of the lactoferrin-based drug in addition to the standard treatment in the postoperative period leads to a decrease in the incidence and number of the excess clinically significant concentration of oral microbes, content of HIF-1a and
NF-kBp65 transcription factors, intensive expression of HIF-1a in the tissue, to the restriction of HIF-1a translocation to the nucleus. The use of the lactoferrin-based drug proves the importance of pathogenetic components for oral mucosa cancer and shows the substantiation and effectiveness of its inclusion in the scheme of prevention and treatment of purulent inflammatory diseases in this group of cancer patients.
Keywords: oral mucosa cancer, purulent inflammatory complications, lactoferrin, plaque microbiota.
На современном этапе у больных раком слизистой оболочки полости рта (СОПР) механизм сопряжения гнойно-воспалительных осложнений после хирургического вмешательства и химиолучевой терапии с последующей прогрессией основного заболевания (продолженный рост, рецидивирова-ние, метастазирование), несмотря на научный и практический интерес — до конце не изучен.
Наличие в ротовой полости различной микрофлоры, способствующей развитию гнойно-воспалительных осложнений при проведении химиолучевой терапии, является дополнительным патогенным фактором при раке СОПР. В исследованиях были выявлены патогенетически значимые факторы, влияющие на развитие гнойных послеоперационных осложнений у больных раком СОПР: повышение транскрипционной активности HIF-1a и NF-kBр65 [3], уровня лактоферрина в послеоперационном периоде, которые были сопряжены с развитием
гнойных осложнений у этой категории больных [1].
Одним из известных антибактериальных, противовирусных и им-муномодулирующих средств, применяемых для лечения гнойных и воспалительных осложнений при различных нозологиях, является препарат на основе лактоферрина человеческого [3]. Стабилизирующее и протекторное влияние лакто-феррина на гипоксия-индуцибель-ный фактор (HIF-1a) лежит в основе его антигипоксического действия [4]. Очевидно, включение в схему лечения больных раком СОПР препарата, действующего на звенья патогенеза при этой нозологии, позволит доказать значимость последних и обосновать терапевтическую эффективность его применения.
материалы и методы
В исследование были включены 50 больных раком СОПР (38 мужчин и 12 женщин) со стадией Т2-зNo-1Mo. Возраст пациентов составил в среднем 57,1 ±2,3 лет. Распределение больных по стадии TNM рака СОПР
было следующим: T2N0M0 — 9 (18%), T2N1Mo — 17 (34%), TзNoMo — 10 (20%), TзN1Mo — 14 (28%). В клинической группе у больных раком СОПР умеренная степень дифференцировки ^2) преобладала по частоте (п=32, 64%). Высокая ^1) степень диффе-ренцировки рака СОПР встречалась у 16 (32%) и низкая ^3) — у 2 (4%) пациентов. У больных клинической группы опухоль располагалась в области дна ротовой полости (п=26, 52%), подвижной части языка (п=11, 22%), слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти (п=7, 14%), альвеолярного отростка верхней челюсти (п=4, 8%), щек (п=2, 4%).
Всем больным проводилось стандартное лечение, включающее неоадъювантную химиолучевую терапию и последующее хирургическое удаление опухоли. При проведении химиотерапии использовали комбинацию препаратов цисплатина (или карбоплатина) и 5-фторурацила по стандартным схемам. Дистанционную гамма-терапию осуществляли по методу
расщепленного курса лучевой терапии в режиме традиционного фракционирования дозы. При хирургическом лечении проводили расширенно-комбинированные операции с одномоментной одно- или двусторонней шейной лимфодиссек-цией. Объем фасциально-футлярно-го иссечения шейной клетчатки соответствовал уровню регионарных метастазов. Пластику послеоперационного дефекта осуществляли кожным лоскутом, кожно-мышечным лоскутом, кожно-мышечно-костным лоскутом на питающей ножке, рева-скуляризированным костным трансплантатом. После выписки больных по месту жительства проводили адъ-ювантную химиотерапию.
Среди 50 исследованных пациентов высокий риск развития гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений был установлен у 33 (66%), используя методику оценки экспрессии И!Р-1а в биопта-те опухоли [2]. 17 (51,5%) из 33 пациентов в послеоперационный период был дополнительно назначен препарат на основе лактоферрина (Лапрот), который применялся со-четанно системно и местно, а 16 (48,5%) больных получали стандартную терапию без оптимизации. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.
Лапрот 25—100 мг вводили ежедневно внутривенно капельно в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия. Кратность введения и курсовые дозы — 7 ин-фузий (350—700 мг). Местное применение препарата осуществляли промыванием 0,025—0,10% раствором Лапрота зоны хирургического вмешательства. У больных в двух изученных подгруппах проводили сравнительный анализ сроков заживления послеоперационной раны и частоты гнойно-деструктивных осложнений — (местные раневые осложнения, некроз мышечного или кожно-жирового лоскута, используемого для пластики, остеомиелит нижней челюсти, флегмона нижней челюсти).
Качественное и количественное соотношение облигатных и факультативных анаэробных грамотрицательных бактерий в зубном налете до операции определяли с помощью панели «Дентоскрин» методом ПЦР в режиме реального
Шмай (55) • 2017
_ _-
Таблица 1
Частота качественного выявления микроорганизмов зубного налета у больных раком СОПР при дополнительном применении препарата Лапрот
Больные с высоким риском гнойно-воспалительных п/о осложнений
Вид микроорганизма Лапрот+ (n=17) Лапрот- -(n=16) Р
Абс. % Абс. %
Porphyromonas endodontalis 11 64,7 12 75,0 0,79
Porphyromonas gingivalis 10 58,8 15 93,8 0,05
Aggregatibacter actinomycetemcomitans 8 47,1 16 100,0 0,002
Treponema denticola 8 47,1 15 93,8 0,01
Prevotella intermedia 9 52,9 14 87,5 0,05
Fusobacterium nucleatum 7 41,2 13 81,3 0,04
Tannerella forsythensis 11 64,7 12 75,0 0,79
Таблица 2 Частота превышений КЗК микробов зубного налета у больных раком СОПР при дополнительном применении препарата Лапрот
Больные с высоким риском гнойно-воспалительных п/о осложнений
Вид микроорганизма Лапрот+ (n=17) Лапрот -(n=16) Р
Абс. % Абс. %
Porphyromonas endodontalis 6 35,3 13 81,3 0,02
Porphyromonas gingivalis 10 58,8 15 93,8 0,05
Aggregatibacter actinomycetemcomitans 11 64,7 16 100,0 0,03
Treponema denticola 11 64,7 16 100,0 0,03
Prevotella intermedia 10 58,8 15 93,8 0,05
Fusobacterium nucleatum 5 29,4 13 81,3 0,008
Tannerella forsythensis 6 35,3 12 75,0 0,05
времени. В биоптатах тканей, полученных при некрэктомии, методом ИФА определяли уровень экспрессии гипоксия-индуцибель-ного фактора-1a (HIF-1a; USCN Life Science, Китай) и ядерных факторов транскрипции семейства каппа-В (NF-кБрбБ, Caymanchem, США). Для выявления белка HIF-1a был применен иммунопероксидазный метод (EnVision/HRP, Dako Cytomation),
а для оценки экспрессии И!Р-1а количество позитивных клеток подсчитывали на 1000 клеток.
Статистическая обработка результатов проведена с определением достоверного отличия долей путем применения критерия Пирсона с2 с поправкой Йетса на непрерывность. Средние величины количественных показателей сравнивали с помощью критерия Манна — Уитни.
www.akvarel2002.ru
СТОМАТОЛОГИЯ
- —¡|И>Л1|
результаты
Качественное и количественное соотношение в зубном налете бактерий, ассоциированных с развитием воспалительно-деструктивных заболеваний ротовой полости, у пациентов двух подгрупп определяли через 2 недели после операции (табл. 1, 2).
У пациентов, получавших Лапрот, по результатам сравнительного анализа Aggregatibacter actinomycetem-comitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum в зубном налете встречались реже (табл. 1). У больных, получавших дополнительно препарат на основе лактоферрина, для всех изучаемых бактерий частота превышений клинически значимой концентрации (КЗК) в зубном налете была статистически значимо ниже по сравнению с пациентами со стандартным лечением: Aggregatibacter actinomycetemcomitans — 64,7% против 100% (р=0,03), Treponema denticola — 64,7% против 93,8% (р=0,03), Porphyromonas gingivalis — 58,8% против 93,8% (р=0,05), Prevotella intermedia — 58,8% против 87,5% (р=0,05), Fusobacterium nucleatum — 29,4% против 81,3% (р=0,008), Porphyromonas endodontalis — 35,3% против 75% (р=0,02), Tannerella forsythensis — 35,3% против 75% (р=0,05) (табл. 2).
Повторно биоптат СОПР был взят у больных клинической группы в случае некрэктомии, лечении абсцессов и других гнойно-деструктивных осложнений из зоны хирургического вмешательства в послеоперационный период. Это позволило в динамике оценить содержание транскрипционных и ростовых факторов в ткани и провести ИГХ исследование с оценкой экспрессии HIF-1a и особенностей распределения фактора в цитоплазме и ядре у пациентов при дополнительном применении препарата на основе лактоферрина и при стандартной терапии. Число пациентов, у которых двукратно — до операции и в послеоперационный период после курса Лапрота — был взят биоптат СОПР, составило 13, а при стандартной терапии — 15.
До операции содержание транскрипционных и ростовых факторов в гомогенате опухолевой ткани у больных с высоким риском гнойно-воспалительных послеоперационных
HIF-1a в биоптате
<и х
а
X
ч
е б
L.
Ш
19 18 17 16 15 14 13 12 11 10
на 23,8%*
До
ЛАПРОТ+
После лечения
ЛАПРОТ-
Рис. 1. Динамика гипоксия-индуцибельного фактора-1а в биоптате СОПР у больных раком СОПР при дополнительном применении препарата Лапрот (* — достоверное отличие у больных Лапрот+ и Лапрот- при р<0,05).
NF-kBp65 в биоптате
е
х
х
^
ч
в а
X
п
е б
L.
Ш
20 19 18 17 16 15 14 13 12 11
\
на 30,2%*
-\
До
ЛАпРОТ+
После лечения
ЛАПРОТ-
Рис. 2. Динамика транскрипционного фактора ЫР-кВр65 в биоптате СОПР у больных при дополнительном применении препарата Лапрот (* — достоверное отличие у больных Лапрот+ и Лапрот- при р<0,05).
Таблица 3
Характеристика экспрессии И!Г-1а в биопсийной ткани у больных с высоким риском гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений при дополнительном применении препарата Лапрот
Назначение Этап Уровень экспрессии HIF-1a Всего
препарата 1 + 2++ 3+++
Исходный 1 (7,7%) 12 (92,3%) 13 (100%)
Лапрот+ После лечения - 9 (69,2%)* 4 (30,8%)* 13 (100%)
Исходный 2 (13,3%) 13 (86,7%) 15 (100%)
Лапрот- После лечения - 5 (33,3%) 10 (66,7%) 15 (100%)
Примечание: * - достоверное отличие между группами при p<0,05.
www.akvarel2002.ru а
осложнении в двух подгруппах не различалось (р>0,05) (рис. 1, 2). После лечения с дополнительным назначением Лапрота содержание транскрипционных факторов И!Р-1а и ЫР-кВр65 в ткани снижалось на 23,8% (р<0,05) и 30,2% (р<0,05) соответственно.
ИГХ исследование экспрессии И!Р-1а в ткани СОПР у больных при дополнительном назначении и без использования препарата на основе лактоферрина показало, что достоверное снижение выраженности экспрессии с 3+ до 2+ имело место только при дополнительном назначении Лапрота (табл. 3).
Исходно в двух подгруппах ци-топлазменная локализация Н!Р-1а в опухолевых клетках не встречалась. После лечения в подгруппе Лапрот+ цитоплазменный тип окрашивания клеток встречался в 38,5%, а при отсутствии оптимизации лечения — в 6,7%.
Оптимизация терапии у больных с высоким риском гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений хотя и не привела
Таблица 4
Характеристики типа окрашивания клеток опухоли при ИГХ исследовании экспрессии HlF-1a в ткани опухоли у больных раком СОПР при дополнительном применении препарата Лапрот
Назначение Этап Тип окрашивания
препарата ЦТМ ЯД-ЦТМ Всего
Лапрот+ Исходный - 13 (100%) 13 (100%)
После лечения 5 (38,5%) 8 (61,5%) 13 (100%)
Лапрот- Исходный - 15 (100%) 15 (100%)
После лечения 1 (6,7%) 14 (93,3%) 15 (100%)
к статистически значимому снижению частоты цитоплазменной локализации Н!Р-1а в клетках СОПР, но появилась тенденция к повышению частоты нахождения Н!Р-1а в цитоплазме без транслокации в ядро (табл. 4).
При оптимизации терапии после операции снижение числа гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений было сопряжено с ограничением пролиферативного и метастатического потенциала: в ткани СОПР снижалась концентрация транскрипционных факторов Н!Р-1а
и ЫР-кВр65, выраженность экспрессии Н!Р-1а в ткани, намечалась тенденция к ограничению транслокации Н!Р-1а в ядро.
Таким образом, применение препарата на основе лактоферрина доказало значимость патогенетических составляющих при раке СОПР и показало обоснованность и эффективность включения его в схему профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний у этой группы онкологических больных.
литература
1. Кононенко В. И., Кит О. И., Комарова Е. Ф., Максимов А. Ю. Прогнозирование и лечение гнойно-септических осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта путем оценки врожденных факторов иммунной резистентности полости рта // Аллергология и иммунология. - 2015. - Т. 16. - №4. - С. 389-390.
2. Кононенко В. И., Кит О. И., Комарова Е. Ф., Максимов А. Ю., Демидова А. А. Прогнозирование гнойно-септических осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта. // Научное обозрение. - 2015. - №16. - С.214-219.
3. Спирина Л. В, Чойнзонов Е. Л., Кондакова И. В., Шишкин Д. А., Чижевская С. Ю. Экспрессия транскрипционных факторов NF-kB и HIF-1a в плоскоклеточных карциномах головы и шеи: связь с прогнозом заболевания // Вопросы онкологии. - 2013. - №5. -С. 575-579.
4. Чиссов В. И., Якубовская Р. И., Бойко А. В. и др. Антибактериальный, антиоксидантный, иммуномодулирующий и антиканцерогенный препарат и способ его применения. Патент РФ №2165769. Опубл. 27.04.2001.
5. Шабанов П. Д. Метаболические корректоры гипоксии. - СПб.: Информ-Навигатор, 2010. - 912 с.
авторская справка
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Ростов-на-Дону
Владимир Иванович Кононенко, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии №3, e-mail: 941831@mail.ru Станислав Юрьевич Максюков, доктор медицинских наук., доцент, заведующий кафедрой стоматологии №2, e-mail: kafstom2.rostgmu@yandex.ru
Шалва Гурамиевич Кипиани, аспирант кафедры стоматологии №3, e-mail: kito777@yandex.ru
Игорь Анатольевич Демидов, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №2, e-mail: alald@inbox.ru
К - ш !=. si гг
■ л
Bilfl ПРОДУКЦИЯ УЧАСТВУЕТ О АКЦИИ
-ПРОВЕРКА ПОДЛИПНОСТИТ08ДРА-
Денталео бутик г, Москва 8 (495) 517-97-01. В (499} 755-75-13 www.rtentaieQ.ru | e-mail rtentaleo@mall oj
