Научная статья на тему 'Патогенетический подход в профилактике гестоза'

Патогенетический подход в профилактике гестоза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
244
51
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ГЕСТОЗ / GESTATIONAL TOXICOSIS / ПАТОГЕНЕЗ / ПРОФИЛАКТИКА / PREVENTION / КАРДОНАТ / KARDONAT

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Небышинец Л.М., Тесакова М.Л.

Современной медициной достигнуты определенные успехи в разработке методов комплексной терапии гестоза наиболее распространенного и тяжелого осложнения беременности, характеризующегося полиорганной функциональной недостаточностью. Терапия гестоза базируется на лечении симптомов и предупреждении осложнений и далеко не всегда характеризуется высокой эффективностью. В связи с этим следует стремиться к патогенетически обоснованному комплексному подходу как в лечении гестоза, так и в его профилактике. В данной статье освещены актуальные в настоящее время механизмы развития гестоза, а также представлен полный комплекс профилактических мер по предупреждению развития этого осложнения беременности, исходя из сегодняшних знаний о его патогенезе.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Небышинец Л.М., Тесакова М.Л.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Pathogenetic approach in prevention of gestational toxicosis

Modern medicine has made a significant progress in the development of methods of complex therapy of gestational toxicosis the most common and serious complication of pregnancy characterized by multiple organ functional failure. Treatment of gestational toxicosis is based on the treatment of symptoms and prevention of complications and is not always characterized by high efficiency. In this connection, one should seek pathogenetically justified complex approach in the treatment of gestational toxicosis and its prevention. This article highlights the currently topical mechanisms of development of gestational toxicosis, and also provides a complete set of preventive measures to prevent the development of complications of pregnancy, on the basis of today’s knowledge about its pathogenesis.

Текст научной работы на тему «Патогенетический подход в профилактике гестоза»

Патогенетический подход в профилактике гестоза

Небышинец Л.М., Тесакова М.Л.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Nebyshinets L.M., Tesakova M.L.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Pathogenetic approach in prevention of gestational toxicosis

Резюме. Современной медициной достигнуты определенные успехи в разработке методов комплексной терапии гестоза - наиболее распространенного и тяжелого осложнения беременности, характеризующегося полиорганной функциональной недостаточностью. Терапия гестоза базируется на лечении симптомов и предупреждении осложнений и далеко не всегда характеризуется высокой эффективностью. В связи с этим следует стремиться к патогенетически обоснованному комплексному подходу как в лечении гестоза, так и в его профилактике. В данной статье освещены актуальные в настоящее время механизмы развития гестоза, а также представлен полный комплекс профилактических мер по предупреждению развития этого осложнения беременности, исходя из сегодняшних знаний о его патогенезе.

Ключевые слова: гестоз, патогенез, профилактика, кардонат.

Медицинские новости. — 2017. — №2. — С. 46-50. Summary. Modem medicine has made a significant progress in the development of methods of complex therapy of gestational toxicosis - the most common and serious complication of pregnancy characterized by multiple organ functional failure. Treatment of gestational toxicosis is based on the treatment of symptoms and prevention of complications and is not always characterized by high efficiency. In this connection, one should seek pathogenetically justified complex approach in the treatment of gestational toxicosis and its prevention. This article highlights the currently topical mechanisms of development of gestational toxicosis, and also provides a complete set of preventive measures to prevent the development of complications of pregnancy, on the basis of today's knowledge about its pathogenesis. Keywords: гестоз, gestational toxicosis, prevention, Kardonat. Meditsinskie novosti. - 2017. - N2. - P. 46-50.

Гестоз является одной из основных причин материнской смертности и во многом определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Высокая частота развития патологии обусловлена неудовлетворительным состоянием здоровья беременных, а также воздействием стрессорных раздражителей, обеспечивающих не только развитие компенсаторно-приспособительных реакций, но и усиливающих механизмы дезадаптации в процессе развития беременности.

В последние годы отмечается тенденция к преобладанию моносимптомных гестозов и форм со стертой клинической симптоматикой, что приводит к недооценке тяжести течения патологии, недостаточному объему лечебных мероприятий и развитию осложнений.

Актуальность изучения проблем этиологии, патогенеза, разработки эффективных принципов терапии гестоза обусловлена также тяжелыми последствиями патологии не только в период беременности и родов, но и в отдаленный период наблюдения. У большинства женщин, перенесших это осложнение беременности, формируется хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения [1, 2, 6, 9].

Определение гестоза как болезни адаптации отвечает общим представлениям и позволяет найти пути к выяснению многих деталей заболевания. Исследова-

тели, занимающиеся изучением данной проблемы, уделяют большое внимание следующим моментам:

- нарушению адаптационных реакций организма беременной в ответ на воздействие эндогенных и экзогенных дестабилизирующих факторов;

- развитию синдрома системного воспалительного ответа;

- изменениям функционального состояния эндотелия;

- хронической и структурной гиперкоагуляции на фоне угнетения фибринолити-ческой и антикоагулянтной систем;

- нарушению плацентарной перфузии;

- развитию системной эндотоксемии;

- гестационной иммуносупрессии в системе мать-плацента-плода;

- повреждению структурно-функциональных свойств клеточных мембран в результате активации перекисного окисления липидов (ПОЛ), дефицита полиненасыщенных жирных кислот на фоне депрессии систем антиоксидантной защиты клетки;

- генетическим факторам [2, 3, 6].

Вместе с тем единой концепции патогенеза гестоза, удовлетворяющей запросам практики, до настоящего времени нет. Несомненно, что синдром непосредственно связан с беременностью, так как прекращение последней до развития тяжелых осложнений всегда способствует выздоровлению. Одна-

ко, будучи обусловленным беременностью, гестоз возникает не у всех беременных.

На данный момент существует более 30 различных теорий этиологии и патогенеза гестоза, при этом практически ни одна из них не объясняет весь симптомо-комплекс, возникающий при гестозе. Гестоз с полным основанием можно назвать «болезнью теорий». Учитывая то, что данное осложнение беременности встречается только у людей и ученые не могут воспроизвести его в лабораторных условиях, большая часть исследований в данной области - клинические.

Гестоз представляет собой синдром полиорганной функциональной недостаточности, в основе которой лежит генерализованный периферический спазм сосудов. Страдают все регуляторные системы организма. Поражаются жизненно важные паренхиматозные органы (почки, печень, легкие, мозг, плацента).

Пусковым механизмом развития гестоза считают нарушение процессов инвазии ворсин трофобласта в спиральные артерии матки - основные приводящие сосуды матки. У здоровых женщин при физиологическом течении беременности проникновение цитотрофобласта в миометральные сегменты спиральных артерий матки полностью ликвидирует мышечные клетки в артериальных сосудах субплацентарной зоны матки. Последние

во время беременности теряют мышечную и эластическую оболочки, которые замещаются рыхлым фибриноидом, что облегчает погружение ворсин хориона в кровоток спиральной артерии, откуда плод получает питательные вещества. Кроме того, потеря мышечной оболочки делает артерию нечувствительной к действию прессорных веществ, поэтому изменение артериального давления в общей системе гемодинамики не влияет на микроциркуляцию в плаценте.

аутоантитела (титр антифосфолипидных антител при гестозе повышен, но это не антифосфолипидный синдром). Деструкция клеточной мембраны ведет к высвобождению лейкотриенов - биологически активных веществ, повреждающих эндотелий, прежде всего спиральных артерий, маточных сосудов, а в более поздние сроки беременности - сосудов других органов [2, 3, 6, 9].

Именно эндотелиальная дисфункция с позиций сегодняшнего дня считается первостепенной в патогенезе гестоза.

В последние годы отмечается тенденция к преобладанию моносимптомных гестозов и форм со стертой клинической симптоматикой, что приводит к недооценке тяжести течения патологии, недостаточному объему лечебных мероприятий и развитию осложнений

Процесс формирования маточно-пла-центарных сосудов, обладающих большой емкостью и низким сопротивлением, происходит в две стадии. Вначале в деци-дуальные сегменты спиральных артериол проникают ворсины трофобласта, после чего во втором триместре происходит вторая волна процесса, когда трофобласт проникает в миометрий примерно на треть его толщины. У беременных с гестозами отмечается дефект как раз этой стадии. В результате те сегменты спиральных артерий, которые проходят в миометрии, сохраняют свою морфологическую структуру: в них не происходит трансформации мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных артерий матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают их к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса, вызывает поражение эндотелия сосудов с нарушением его вазоактивных свойств и выделением ряда медиаторов, играющих ключевую роль в нарушениях регуляции сосудистого тонуса и микроциркуляции и развитии структурных изменений тканей плаценты [1-3, 9].

Еще одним механизмом, определяющим развитие гестоза, является нарушение функции клеточных мембран трофобласта, а после 20 недель - других органов и систем. Клеточная мембрана выполняет барьерную функцию, защищена антиоксидантной системой (АОС), в состав которой входят жирные кислоты, фосфолипиды, ферменты, витамины (Е, С), белки, аминокислоты (цистин), стероидные гормоны. Истощение АОС приводит к интенсивному ПОЛ с образованием токсических метаболитов (гидроперекисей, перекисей и т.д.). Образуются антитела к фосфолипидам, так называемые

Эндотелий, или внутренняя клеточная выстилка сосудов, обеспечивает целостность сосудистой стенки и селективную проницаемость для различных субстанций между внутрисосудистым и интерстициальным пространством.

Повреждающее действие на эндотелий при гестозе оказывают различные субстанции плазмы: растворимые протеины (эндотелиальные антитела, антифос-фолипидные антитела, цитокины и др.), перекиси липидов и липопротеины низкой плотности (ЛПНП), форменные элементы крови (тромбоциты и нейтрофилы), микрочастицы плацентарной мембраны и некоторые тяжелые металлы. При этом одним из главных механизмов повреждения эндотелия при гестозе считается усиление процессов ПОЛ, приводящее к образованию перекисей липидов и свободных радикалов, дефициту клеточных антиокси-дантных ферментов, нарушению баланса между оксидантами и антиоксидантами в пользу первых и к развитию оксидативного стресса. Оксидативный стресс снижает защитные функции сосудистого эндотелия: вазодилататорную, антиагрегантную и барьерную, что сопровождается циркуляцией в крови множества маркеров активации эндотелия: тромбоксана А2, эндотелина-1, простациклина, фактора Виллебранда, фибронектина, тканевого активатора плазминогена и его ингибитора, эндотели-ального релаксирующего фактора, циркулирующих клеток эндотелия. Нарушение баланса между сосудорасширяющими (простациклин, эндотелиальный релак-сирующий фактор - ЭРФ) и сосудосуживающими (тромбоксан А2, эндотелин-1) веществами при поврежде2 нии эндотелия является ведущим фактором развития гипертензии при гестозе: происходит снижение секреции простациклина, ЭРФ

и увеличение продукции тромбоксана А2 и эндотелина-1 [2, 3, 6, 9].

До настоящего времени не существует единого мнения о том, как и почему при гестозе происходит повреждение функции эндотелиальных клеток. Предполагается наличие двух основных факторов: плацентарного, как результата сниженной плацентарной перфузии, и материнского, как следствия предшествующих нарушений функции эндотелия, обусловленных наличием у матери экстрагенитальных заболеваний, сопровождающихся дисфункцией эндотелия [2, 6].

Очевидно, что плацента играет главную роль в развитии гестоза: последний развивается после того, как начинает функционировать плацента. Плацентарный фактор связан с неполной инвазией трофобласта в спиральные артерии матери, что приводит к недостаточной перфузии плаценты с последующими ишемией, нарушением синтеза местных тканевых гормонов -про-стагландинов группы Е2 и их функциональных антагонистов - простагландинов группы F2a. Последние, вырабатывающиеся в из2быточном количестве, являются вазокон-стрикторами и запускают один из наиболее мощных механизмов спазма сосудов. Сосуды в организме обладают различной чувствительностью к простагландинам. При дисбалансе их продукции наиболее чувствительны к действию вазопрессорных факторов сосуды плаценты, матки, почек, мозга, печени, легких - именно эти органы наиболее уязвимы при гестозах [2, 9].

На этом этапе также начинается выработка других вазоактивных (медиаторов и маркеров воспаления, фактора некроза опухоли ^Ральфа), интерлейкинов) веществ, выполняющих компенсаторную функцию, со временем приводящих к нарушению целостности эндотелия сосудов, с переходом этих веществ в сосудистое русло матери и дальнейшим развитием сосудистой дисфункции в материнском кровотоке, что выражается полиорганной недостаточностью у матери. Вследствие плацентарной ишемии и опосредованного цитокинами оксидативного стресса увеличивается содержание ЛПНП, что способствует накоплению триглицеридов в эндотелии, что еще более усугубляет процесс повреждения эндотелия. Большую роль в развитии спазма сосудов сейчас отводят оксиду азота (эндотелийрелакси-рующему фактору), который продуцируется эндотелиоцитами, обладает мощным сосудорасширяющим действием: его продукция при гестозе снижается [2, 6, 9].

Материнский фактор включает имеющиеся у матери экстрагенитальные

заболевания (артериальная гипертензия (АГ), заболевания почек, ожирение, сахарный диабет (СД) и др.), которые имеют непосредственное отношение к повреждению эндотелия. К примеру, повышенный уровень липидов сыворотки крови при сахарном диабете или ожирении может повысить ПОЛ и предрасположить к эндотелиальному повреждению. Из материнских факторов следует также

отметить повышенный уровень гомоци-стеина - продукта превращения незаменимой аминокислоты метионина. Избыток гомоцистеина накапливается в крови и обладает токсическим влиянием на эндо-телиальную клетку. Во время нормально протекающей беременности уровень гомоцистеина снижается. При дефиците витаминов группы В и фолиевой кислоты, а также у курящих женщин, при сидячем образе жизни, СД и почечной патологии, нарушении метаболизма метионина уровень гомоцистеина растет [2, 6, 9].

В ходе исследований по изучению функции спиральных артерий у женщин группы риска по развитию гестоза было установлено, что изменения спиральных артерий в сроке 7-10 недель беременности такие же, как при клинических формах гестоза, и характеризуются сохранением исходной структуры, отсутствием инвазии ворсин хориона в некоторые сосуды, ги-алинозом, фиброзом последних. Из этого следует, что пусковые механизмы гестоза, которые проявляют себя клинически после 20 недель, а чаще всего после 30-32 недель формируются в 6-7 недель беременности. Механизмы гестоза начинают работать в ранних сроках, а клиническая манифестация проявляется значительно позже. Вероятнее всего, это обусловлено тем фактом, что иммунная система плода до 20 недель индифферентна (антигенные свойства им-мунокомпетентных клеток слабоактивны), а с 20-22-й недели у плода образуются свои специфические антигены, которые при нарушенной к этому времени проницаемости сосудов попадают в кровоток матери. Антигены проникают через плаценту в организм матери, где вырабатываются антитела - образуются иммунные комплексы, которые, в первую очередь, осаждаются на стенках сосудов, облитерируют их, травмируя и раздражая эндотелий, являясь первоначальным

поражением сосудистой системы плаценты. С этого срока гестоз превращается в полисистемное поражение с формированием типичного симптомокомплекса - А[ отеки, протеинурия [9].

Для врача-акушера-гинеколога очень важно представлять механизм развития гестоза, поскольку только точные знания его патогенеза могут способствовать эффективной профилактике развития и

прогрессирования заболевания, и самым главным должно быть понимание того, какая причина лежала в основе развития гестоза.

Для действенной профилактики ге-стоза необходим целый комплекс профилактических мер, в основе которых лежит защита эндотелиальной выстилки сосудов от повреждения. Объем профилактической терапии зависит от степени риска развития гестоза.

На сегодняшний день определены факторы риска развития гестоза, которые могут быть оценены при сборе анамнеза и первичном обследовании беременной:

- наличие гестоза при предыдущей беременности;

- наличие гестоза у предыдущей жены партнера;

- экстрагенитальная патология (СД, ожирение, АГ различного генеза, заболевания почек, заболевания сосудов, аутоиммунные заболевания);

- юный возраст и старше 35 лет;

- наличие антифосфолипидных антител;

- многоплодная беременность;

- крупный плод;

- наличие очагов инфекции;

- наследственные тромбофилии;

- приобретенные нарушения гемостаза [1, 7].

Дополнительные факторы риска могут быть выявлены при исследовании генов предрасположенности к гестозу (а именно к иммунной дезадаптации, нарушению ци-токинового профиля, наследственной тром-бофилии, эндотелиальной дисфункции).

При клинико-лабораторном обследовании важна роль показателей системы гемостаза, поскольку доказана высокая прямая корреляционная зависимость между ними и маркерами эндотелиальной дисфункции.

К группе высокого риска развития гестоза, требующей проведения полного

комплекса профилактических мероприятий, относятся беременные с наличием:

- тяжелого гестоза в анамнезе;

- соматической патологии, подразумевающей наличие эндотелиальной дисфункции;

- 2 и более генов предрасположенности к гестозу с неблагоприятным полиморфным вариантом;

- патологических изменений при кли-нико-лабораторном исследовании;

- клиникой прегестоза [1, 7].

Профилактика гестоза должна начинаться с прегравидарной подготовки, в первую очередь, с коррекции имеющихся у пациентки вредных привычек и соматических заболеваний и продолжаться курсами указанных медикаментозных воздействий на все звенья патогенеза гестоза в течение всей беременности.

Исходя из сегодняшних знаний о патогенезе гестоза, полный комплекс профилактических мер по предупреждению эндотелиальной дисфункции включает: профилактика/коррекция микронутри-ентного дефицита (препараты магния) и гипергомоцистеинемии (витамины группы В и фолиевая кислота); коррекция простациклин-тромбоксанового соотношения (омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты - ю-3 ПНЖК); гормональная поддержка процесса плацентации (ди-дрогестерон, микронизированный прогестерон); формирование нормального антиоксидантного резерва организма (витамины Е, С, экстракт полевого артишока); иммуномодулирующая терапия (иммуно-модуляторы, системная энзимотерапия); антиагрегантная (дипиридамол, аспирин) и антикоагулянтная терапия (низкомолекулярные гепарины); коррекция имеющейся сочетанной патологии [1, 2, 4, 5, 7, 8].

Основная задача при пероральном приеме препаратов магния - профилактика дефицита магния, создание депо магния, ликвидация мышечного спазма как в стенках сосудов, так и в гладкомышечной мускулатуре, в частности, миометрия. Стабилизируя клеточные мембраны, магний обеспечивает потенциал покоя клетки. За счет данного эффекта нормальная концентрация ионов магния в организме беременной препятствует ишемизации сосудов плаценты, что особенно важно для извитых сосудов, где нет мышечного слоя. Также магний обеспечивает работу аденилатциклазной системы, что, в свою очередь, является необходимым условием для нормальной функции маточно-пла-центарного кровотока. Эндотелиопро-текторное действие магния проявляется в активации выработки простациклина

Для врача-акушера-гинеколога очень важно представлять механизм развития гестоза, поскольку только точные знания его патогенеза могут способствовать эффективной профилактике развития и прогрессирования заболевания, и самым главным должно быть понимание того, какая причина лежала в основе развития гестоза

и оксида азота и подавлении тромбок-сана А2. Кроме того, магний опосредует уменьш2ение внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, обладает антиоксидантным действием: гипомагниемия приводит к увеличению концентрации продуктов окисления, что, в свою очередь, является пусковым фактором эндотелиальной дисфункции. Физиологическая суточная потребность в магнии: беременным женщинам требуется - 10-15 мг/кг/сутки [2, 4, 5, 7, 8].

Сочетанное применение витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты обеспечивает естественный (безопасный) метаболизм гомоцистеина путем его обратного превращения в метионин или включение гомоцистеина в каскад дальнейших превращений с образованием цистатиона. В результате происходит нейтрализация повреждающего действия гомоцистеина. С целью профилактики гестоза рекомендуется как минимум 2-месячный прием комплексного препарата витаминов группы В и фолиевой кислоты. Продолжительность приема препарата зависит также от уровня гомоцистеина в крови. Суточная потребность беременной женщины в витамине В6 - 2,1 мг; В9 (фолиевая кислота) - 400-800 мкг; В12 - 4 мкг [2, 7].

Механизм действия препаратов, содержащих ю -3 ПНЖК, в частности эйкоза-пентаеновую (ЭПК) и докозагексаеновую (ДГК) кислоты, обусловлен их влиянием на метаболизм арахидоновой кислоты. Угнетение липоксигеназного пути и активация циклооксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты, вызываемое ю-3 ПНЖК, приводит к выраженному изменению баланса простациклин-тромбок-сановой системы в сторону увеличения простациклина. Оптимальная ежедневная доза ю-3 ПНЖК (ЭПК и ДГК) в I триместре беременности составляет 300 мг [2, 7].

Гормональная поддержка процесса плацентации: успех беременности во многом зависит от адекватной имплантации, трансформации спиральных артерий и плацентации с установлением полноценного кровотока в системе мать-плацента-плод. Прогестерон обеспечивает подготовку к беременности и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, поддерживает нормальное течение гестационного периода за счет снижения тонуса и возбудимости матки, иммуносупрессии, подавления цитотоксических реакций. Для поддержания функции желтого тела назначают микронизированный прогестерон в дозе 200-600 мг/сутки или дидрогесте-рон 10-40 мг/сутки [2, 7].

Антиоксиданты защищают ЛПНП от перекисного окисления, а значит и от ин-

тенсивного захвата ЛПНП макрофагами, уменьшая таким образом повреждение эндотелия. Одними из наиболее известных антиоксидантов являются витамин Е - альфа-токоферол, который назначают в дозе 300 мг/сутки (100 мг соответствует 100 МЕ токоферола), и витамин С - аскорбиновая кислота (100 мг/сутки).

К комплексным природным антиоксидан-там, безопасным для применения с I триместра беременности, относится экстракт полевого артишока, который обладает антиоксидантным, мембраностабилизирующим, гепатопротектро-ным действием, способствует нормализации баланса витаминов и микроэлементов в организме. Для профилактики гестоза рекомендуется применение экстракта полевого артишока по 2 таблетки (по 0,2 г) 3 раза в день в течение 3-4 недель в сроки до 12 недель, 20-22, 30-32 недели беременности [2, 7].

Иммуномодулирующая терапия направлена на предотвращение образования и циркуляции медиаторов системного воспалительного ответа и тканевых повреждений (цитокины, продукты активации комплемента, антиэндотелиальные антитела и др.). Список иммуномодуляторов, разрешенных во время беременности, ограничен и представлен в основном вагинальными и ректальными свечами, применение которых допускается во второй половине беременности. Суппозитории отечественного производства Руферон-Рн, содержат человеческий рекомбинант-ный интерферон альфа-2Ь (500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ), применяются ректально по 500 000-1 000 000 МЕ 1 раз в сутки в течение 10 дней [2, 7].

Использование системной энзимо-терапии обусловлено тем, что ферменты принимают участие практически во всех иммунных процессах. Системная энзимоте-рапия оказывает положительное влияние на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, устраняя дисбаланс между тромбогенным потенциалом и тромборезистентностью эндотелия; обеспечивает высокий противовоспалительный эффект, воздействуя на

иммунную систему и систему гемостаза. Широко применяемый в акушерской практике вобэнзим назначается с 20 недель беременности по 3 таблетки 3 раза в сутки не менее 2-3 недель, необходимость повторного курса - в зависимости от активности очагов инфекции в организме и частоты рецидивов [2, 7].

Дезагреганты представлены ингибиторами циклооксигеназы (аспирин), ингибиторами тромбоксансинтетазы (никотиновая кислота, ксантинола нико-тинат), ингибиторами фосфодиэстеразы (папаверин, пентоксифилин), блокаторами мембран и транспорта ионов кальция в тромбоцитах (дипиридамол). Многолетние многоцентровые исследования показали, что применение аспирина в низких дозах 50-75 мг/сутки с 12-14 недель беременности ассоциируется с уменьшением риска гестоза на 15%: аспирин в низкой дозировке способствует исправлению соотношения простациклин/тромбоксан А2.

Дипиридамол обладает антиагрега2н-тым, ангиопротективным и антитромботи-ческим действием: влияя на метаболизм арахидоновой кислоты, препарат увеличивает синтез простациклина в сосудистой стенке и уменьшает синтез тромбокса-на А2 в тромбоцитах путем подавления тром2боксансинтетазы. Это также приводит к уменьшению адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов, субэндотелию и коллагену поврежденной сосудистой стенки, увеличению продолжительность жизни тромбоцитов, предотвращению их агрегации и блокированию освобождения биоактивных веществ. При лечении и профилактике гестоза и плацентарной недостаточности препарат назначают внутрь в дозах 75-225 мг/сутки в 3 приема, максимальная суточная доза - 450 мг курс терапии 4-6 недель [2, 7].

Патогенетическое действие антикоагулянтов (низкомолекулярные гепарины -НМГ), представляющих по химическому строению гликозаминогликаны (ГАГ), проявляется в прямой защите эндотелия от повреждения, путем стимулирования выделения тканевого активатора плазми-ногена и липолитического фермента. ГАГ в циркулирующей крови обладают выраженной антитромботической и умеренной антикоагулянтной активностью, модулируют процессы пролиферации и заживления, восстанавливают проходимость сосудов.

Классические ИМИ клексан, фрагмин и фраксипарин - для профилактики гестоза у беременных в группе высокого риска используют в минимальной дозировке подкожно один раз в день курсами в течение 10-14 дней. Максимальные защитные для эндотелия свойства проявляют НМГ с достаточно большой молекулярной массой,

С целью профилактики гестоза рекомендуется как минимум 2-месячный прием комплексного препарата витаминов группы В и фолиевой кислоты. Продолжительность приема препарата зависит также от уровня гомоцистеина в крови

в то время как НМГ с наиболее короткой цепью гепариновой фракции оказывают максимальный антитромботический эффект в циркулирующей крови [2, 7].

Коррекция имеющейся сочетанной патологии: при наличии у пациентки соматической патологии, представляющей риск развития гестоза, необходима преграви-дарная и последующая во время беремен-

ности стойкая стабилизация (ремиссия) патологического процесса. При лечении гестоза у беременных с эндокринной патологией, в первую очередь СД 1-го типа и тиреотоксикозом, необходимо достижение максимальной компенсации основного заболевания. Никакие самые эффективные патогенетические средства коррекции микроциркуляции не окажут положительного эффекта, если не достигнута компенсация патологического процесса в эндокринной системе. Особенно важно у беременных с гестозом добиться стойкой ремиссии острых и хронических воспалительных процессов, в первую очередь в почках, мочевыдели-тельной и половой системах.

На сегодняшний день в Республике Беларусь зарегистрирован и доступен в аптечной сети комбинированный препарат «Кардонат», используемый в Украине в комплексном лечении гестозов беременных. Отличительной особенностью Кардо-ната является наличие в инструкции показания «гестозы беременных», что делает его применение в комплексном лечении и профилактике данного осложнения у беременных абсолютно оправданным. В соответствии с инструкцией по применению Кардонат может назначаться также при фетоплацентарной недостаточности и задержке внутриутробного роста плода, заболеваниях печени и анемиях.

В состав 1 капсулы Кардоната входят активные вещества: лизина гидрохлорид - 50 мг; карнитина хлорид - 100 мг; пиридоксаль-5-фосфата (кофермент В6) -50 мг; кокарбоксилаза хлорид (кофермент В1) - 50 мг; кобамамид (кофермент В12) - 1 мг. -карнитин относится к средствам с анаболическим действием, является не только прямым антиокси-дантом и удаляет уже образовавшиеся радикалы кислорода, но и опосредованно подавляет генерацию радикалов кислорода в результате образования комплексов со свободными ионами железа и меди, а также с этими катионами в

каталитических центрах ферментов, продуцирующих активные формы кислорода (опосредуемый антиоксидантный эффект). Антиоксидантное действие Ькарнитина обусловлено также участием в утилизации свободных жирных кислот в цикле Кребса и выведением недоокисленных продуктов распада жирных кислот из клеток, предотвращая их гибель. Антиишемическое

(антигипоксическое) действие 1-карнитина: в условиях гипоксии переводит клетку на гликолиз - более экономичный способ получения энергии с точки зрения потребности в кислороде. Участвует в репарации и восстановлении поврежденных молекул и тем самым сохраняет жизнеспособность клеток в условиях оксидативного стресса. Оказывает нейро-, гепато- и кардиопротек-тивное действие. Лизин - незаменимая аминокислота, предшественник синтеза карнитина, принимает участие во всех процессах ассимиляции и роста, стимулирует митоз клеток. Эндотелиопротективное действие витаминов Ве и В2 связано с их участием в метаболизме гомоцистеина, оказывающего повреждающее действие на эндотелий сосудов. Антигипоксантное действие: витамины В1, В6 и, в меньшей степени, В12 являются регуляторными антигипоксантами - неспецифическими активаторами ферментных и неферментных систем. Кобамамид обладает анаболической активностью, активизирует углеводный, белковый и липидный обмены, стимулирует кроветворение, регулирует свертывающую систему, способствует компенсации метаболического ацидоза и нормализации окислительно-восстановительных процессов, оказывает нейро- и гепатопротекторное действие. Кокарбоксилаза играет ключевую роль в энергетическом метаболизме, регулирует углеводный и жировой обмен, снижает в организме уровень молочной и пировиноградной кислот, улучшает усвоение глюкозы, трофику нервной ткани, проявляет кардиопротекторное действие. Антиоксидантное действие ко-карбоксилазы связано с ее способностью блокировать гликирование (окисление) белка. Пиридоксаль-5-фосфат участвует в аминокислотном и белковом обменах, играет важную роль в синтезе ферментов, простагландинов, оказывает нейро- и гепатопротекторное действие, улучшает использование ненасыщенных жирных

кислот, увеличивает количество гликогена в печени, улучшая ее дезинтоксикацион-ные свойства, необходим для усвоения организмом витамина В12 и образования магнийорганических соединений. Таким образом, Кардонат - комбинированный препарат, действие которого обусловлено синергическими эффектами компонентов, входящих в его состав. Лечебная доза кардоната - по 1-2 капсуле 3 раза в день после еды на протяжении от 3 недель до 3 месяцев.

Профилактическое применение препаратов, тормозящих развитие гестоза в ключевых звеньях его патогенеза, позволяет добиваться снижения частоты этого осложнения беременности, его тяжелых форм и плацентарной недостаточности у беременных из группы высокого риска развития гестоза. Профилактические мероприятия с применением лекарственных средств у беременных группы риска целесообразно проводить с 14-16-й недели беременности вплоть до срока родоразре-шения. Курс антиагрегантов и гепатопро-текторов длится не менее 4 недель, других препаратов - 2-3 недели. После одного курса лечение можно повторить через 2-3 недели, в течение беременности - 3 курса.

Вместе с тем при наличии большого количества факторов риска и теорий развития гестоза очевидно, что прогнозировать и проводить профилактику данного осложнения беременности достаточно затруднительно, в том числе в связи с необходимостью приема значительного количества лекарственных средств. Поэтому во избежание полипрагмазии следует применять препараты, способные осуществлять эндотелиопротекторное действие сразу по нескольким направлениям.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П., Смород-скаяЕ.П. и др. // Мед. аспекты здоровья женщины. -2011. - №6 (46). - С.43-52.

2. Гестоз: теория и практика / Э.К. Айламазян, Е.В. Мозговая. - М., 2008. - 272 с.

3. Глухова Т.Н., Чеснокова Н.П., Рогожина И.Е. и др. // Научное обозрение. Мед. науки. - 2016. -№2. - С.12-32.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Громова O.A., Лисицина ЕЮ, Торшин И.Ю. и др. // Росс. вестник акушера-гинеколога. - 2011. -№5. - С.20-25.

5. Громова O.A., Серов В.Н., Торшин И.Ю. // Трудный пациент. - 2008. - №8. - С.20-29.

6. Киселева Н.И. // Вестн. ВГМУ. - 2004. - Т.3, №3. - С.5-13.

7. Мозговая Е.В., Зайнулина М.С. // Журн. акуш. и женск. болезней. - 2008. - T.LVII, №4. - С.3-14.

8. Мозговая Е.В, Кошелева Н.Г. // Росс. вестник акушера-гинеколога. - 2007. - №5. - С.73-75.

9. Нагорная В.Ф. // Здоров'я Укради. - 2013. - №1 (9). - С.35-37.

Поступила 15.11.2016 г.

Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.

При наличии у пациентки соматической патологии, представляющей риск развития гестоза, необходима прегравидарная и последующая во время беременности стойкая стабилизация (ремиссия) патологического процесса

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.