EDITORIAL COUNCIL
ОBSTETRICS AND GYNECOLOGY
Inna A. Apolikhina, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Irina V. Kuznetsova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Alexandr D. Makatsariya, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Natalia M. Podzolkova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Vera N. Prilepskaya, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Vladimir N. Serov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGУ
Natalia I. Ilina, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Elena S. Fedenko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Rahim M. Khaitov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
ОTORHINOLARYNGOLOGY
Sergey A. Karpishchenko, prof., MD, PhD (Saint Petersburg, Russia) Sergei Ya. Kosyakov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Andrei I. Kriukov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Andrei S. Lopatin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Svetlana V. Morozova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Andrei Yu. Ovchinnikov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Sergey V. Ryazancev, prof., MD, PhD (Saint Petersburg, Russia) Valery M. Svistushkin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
INTERNAL MEDICINE
Sergei A. Babanov, prof., MD, PhD (Samara, Russia) Arkadii L. Vertkin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Leonid I. Dvoretsky, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Oxana M. Drapkina, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Natalia L. Kozlovskaya, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Marina V. Leonova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Tatiana E. Morozova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Abram L. Syrkin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Dmitrii A. Sychev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Dmitry I. Trukhan, prof., MD, PhD (Omsk, Russia) Elena A. Ushkalova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Evgenia V. Shikh, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
GASTROENTEROLOGY
Dmitrii N. Andreev, PhD (Moscow, Russia) Dmitrii S. Bordin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Vladimir T. Ivashkin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Maria A. Livzan, prof., MD, PhD (Omsk, Russia) Igor V. Maev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Oleg N. Minushkin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Maria Yu. Nadinskaia, PhD (Moscow, Russia) Asfold I. Parfenov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Sergei I. Pimanov, prof., MD, PhD (Vitebsk, Republic of Belarus) Svetlana D. Podymova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Petr L. Shcherbakov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
GERONTOLOGY AND GERIATRICS
Yurii V. Konev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Leonid B. Lazebnik, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Olga N. Tkacheva, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) DERMATOLOGY
Vladimir P. Adaskevich, prof., MD, PhD
(Vitebsk, Republic of Belarus)
Aida G. Gadzhigoroeva, MD, PhD (Moscow, Russia)
Mikhail V. Zhuchkov, PhD (Ryazan, Russia) Irina M. Korsunskaya, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Olga Iu. Olisova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Olga B. Tamrazova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Aleksei A. Khaldin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
INTENSIVE THERAPY
Boris M. Blokhin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Andrei V. Butrov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Igor V. Molchanov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Vladimir A. Rudnov, prof., MD, PhD (Ekaterinburg, Russia)
Leonid E. Tsypin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Efim M. Shifman, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
INFECTION AND ANTIMICROBIAL THERAPY
Vladimir B. Beloborodov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Sergei V. Sidorenko, prof., MD, PhD (Saint Petersburg, Russia)
Sergei V. Iakovlev, prof ., MD, PhD (Moscow, Russia) СARDIOLOGY
David M. Aronov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Olga L. Barbarash, prof., MD, PhD (Kemerovo, Russia) Yurii N. Belenkov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Sergey A. Boytsov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Yurii A. Bunin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Anatolii I. Martynov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Victor S. Nikiforov, prof., MD, PhD (Saint Petersburg, Russia) Olga D. Ostroumova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Sergei N. Tereshchenko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Irina E. Chazova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Evgenii V. Shliakhto, prof., MD, PhD (Saint Petersburg, Russia)
RADIOLOGY
Leonid S. Kokov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Valentin E. Sinitsyn, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Tatiana N. Trofimova, prof., MD, PhD
(Saint Petersburg, Russia)
Igor E. Tyurin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
NEUROLOGY
Aleksei N. Boiko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Olga V. Vorobeva, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Andrei A. Grin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Evgenii I. Gusev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Igor V. Damulin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Tatiana L. Demina, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Pavel R. Kamchatnov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Vladimir V. Krylov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Oleg S. Levin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Leonid B. Likhterman, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Veronika I. Skvortsova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Anatolii I. Fedin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Nikolai N. Iakhno, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
ONCOLOGY
Elena V. Artamonova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Andrey D. Kaprin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Irina V. Kolyadina, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Nikolai A. Ognerubov, prof., MD, PhD (Tambov, Russia)
Irina V. Poddubnaya, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Tatiana Iu. Semiglazova, prof., MD, PhD (Saint Petersburg, Russia)
РULMONOLOGY
Sergei N. Avdeev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Andrei S. Belevskii, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Aleksandr A. Vizel, prof., MD, PhD (Kazan, Russia) Andrei A. Zaitsev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Mikhail M. Ilkovich, prof., MD, PhD (Saint Petersburg, Russia) Nadezhda P. Kniazheskaia, PhD (Moscow, Russia) Oksana M. Kurbacheva, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Svetlana I. Ovcharenko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Aleksandr I. Sinopalnikov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Igor E. Stepanyan, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Aleksandr G. Chuchalin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
RHEUMATOLOGY
Ludmila I. Alekseeva, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Evgenii L. Nasonov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Nadezhda A. Shostak, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
UROLOGY
Yurii G. Aliaev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Konstantin I. Zabirov, prof., MD, PhD
(Moscow, Russia)
Mihail I. Kogan, prof., MD, PhD
(Rostov-on-Don, Russia)
Grigori G. Krivoborodov, prof., MD, PhD
(Moscow, Russia)
Oleg B. Loran, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Dmitrii Yu. Pushkar, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
PHTHISIOLOGY
Sergei E. Borisov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Vladimir Yu. Mishin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Evgenii I. Shmelev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
SURGERY
Vadim Yu. Bogachev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Magomed D. Dibirov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Igor A. Zolotukhin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Aleksandr I. Kirienko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Valery M. Koshkin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Anatolii V. Pokrovskiy, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Yurii M. Stoyko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
ЕNDOCRINOLOGY
Aleksandr S. Ametov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Ivan I. Dedov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Irina Yu. Demidova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Tatiana Yu. Demidova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Galina A. Melnichenko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Nina A. Petunina, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Ekaterina A. Troshina, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Valentin V. Fadeev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Marina V. Shestakova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Содержание
ОБЗОР
Патогенетические механизмы ишемического инсульта: от верификации до вторичной профилактики
А.А. Кулеш, Д.А. Демин, О.И. Виноградов 792
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Внутривенная тромболитическая терапия инфаркта мозга вследствие окклюзии артерии Першерона
С.А. Чугунова, М.М. Попов, А.Э. Макиевская, Н.В. Яковлева, В.В. Тарабукина 800
ОБЗОР
Сложные вопросы внутривенной тромболитической терапии при ишемическом инсульте
A.А. Кулеш 805
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Влияние постинсультной эпилепсии на течение раннего восстановительного периода инсульта
Т.В. Данилова, Д.Р. Хасанова, Е.В. Токарева, Г.Р. Васкаева, Н.Т. Саепова 814
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Прогностический и предиктивный анализы эффективности фармакологического и нелекарственного подходов к лечению хронической инсомнии
П.В. Пчелина, М.Г. Полуэктов 818
ОБЗОР
Нарушения сна у пациентов с COVID-19
М.А. Самушия, Н.В. Миронова, М.Г. Полуэктов 825
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Вопросы оптимизации ведения пациентов с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией
B.С. Прокопович, В.А. Парфенов 829
ОБЗОР
Возможности применения топических нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексной терапии болевого синдрома при заболеваниях опорно-двигательного аппарата
О.А. Шавловская, И.А. Бокова, Н.И. Шавловский 834
ОБЗОР
Терапия болевой диабетической невропатии
В.А. Парфенов, М.В. Коняшова 841
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Избыточное потребление лекарственных средств для купирования головной боли при мигрени: результаты интернет-опроса
Н.А. Ковальчук, А.Э. Шагбазян, Г.Р. Табеева 847
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Лечение хронической мигрени и боли в шее с помощью когнитивно-поведенческой терапии
В.А. Головачева, А.А. Головачева 852
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Дефицит витамина D при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении
A.С. Беденко, Л.М. Антоненко 858
ОБЗОР
Тардивная дискинезия
B.А. Толмачева 862
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Опыт комплексной реабилитации пациента после инсульта с болезнью моя-моя
Е.В. Слюнькова, А.А. Кондур 867
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Вопросы эффективного лечения фибромиалгии
Т.И. Насонова, Д.В. Романов, А.И. Исайкин 874
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Случай рецидивирующей острой идиопатической невралгической амиотрофии Персонейджа-Тернера
Е.А. Ковражкина, Т.А. Абрамова, А.В. Сердюк, В.Г. Лелюк 879
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Оптиконевромиелит, ассоциированный с меланомой
В.В. Гудкова, Е.И. Кимельфельд, В.П. Падерина, Д.С. Кошурников, Д.И. Ульянов, Д.С. Ермаков, Н.А. Малютина 884
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Поражение лицевого нерва как осложнение криодеструкции базальноклеточного рака кожи лица
Н.А. Огнерубов 891
Contents
REVIEW
Pathogenetic mechanisms of ischemic stroke: from verification to secondary prevention
Aleksey A. Kulesh, Dmitrii A. Demin, Oleg I. Vinogradov 792
CASE REPORT
Intravenous thrombolytic therapy for cerebral infarction due to the Persheron artery occlusion
Sargylana A. Chugunova, Mikhail M. Popov, Anastasia E. Makievskaya, Natalia V. Yakovleva, Varvara V. Tarabukina 800
REVIEW
Difficult questions of intravenous thrombolytic therapy in ischemic stroke
Aleksey A. Kulesh 805
ORIGINAL ARTICLE
The impact of post-stroke epilepsy on the rehabilitation potential of patients
Tatiana V. Danilova, Dina R. Khasanova, Ekaterina V. Tokareva, Gulnaz R. Vaskaeva, Nafisa T. Saepova 814
ORIGINAL ARTICLE
Prognostic and predictive analysis of effectiveness of pharmacological and non-pharmaceutical treatment
approaches for chronic insomnia
Polina V. Pchelina, Mikhail G. Poluektov 818
REVIEW
Sleep disorders in patients with COVID-19
Marina A. Samushiya, Natalia V. Mironova, Mikhail G. Poluektov 825
ORIGINAL ARTICLE
Issues of optimization of management of patients with discogenic lumbosacral radiculopathy
Vladislav S. Prokopovich, Vladimir A. Parfenov 829
REVIEW
The possibilities of using topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the complex pain syndrome therapy
of musculoskeletal system diseases
Olga A. Shavlovskaya, Irina A. Bokova, Nikita I. Shavlovskiy 834
REVIEW
Treatment of painful diabetic neuropathy
Vladimir A. Parfenov, Mariya V. Konyashova 841
ORIGINAL ARTICLE
Abuse of medications for the treatment of migraines: results of an online survey
Nadezhda A. Koval'chuk, Anait E. Shagbazian, Giuzial R. Tabeeva 847
CASE REPORT
Treatment of chronic migraine and neck pain with cognitive-behavioral therapy
Veronika A. Golovacheva, Anzhelika A. Golovacheva 852
ORIGINAL ARTICLE
Vitamin D deficiency in benign paroxysmal positional vertigo
Anna S. Bedenko, Ludmila M. Antonenko 858
REVIEW
Tardive dyskinesia
Violetta A. Tolmacheva 862
CASE REPORT
The experience of comprehensive rehabilitation of a patient after a stroke with moya-moya disease
Elena V. Slyunkova, Anna A. Kondur 867
CASE REPORT
Questions of effective treatment of fibromyalgia
Tatiana I. Nasonova, Dmitry V. Romanov, Alexey I. Isaykin 874
CASE REPORT
Parsonage-Turner recurrent acute idiopatic neuralgic amyotrophy case
Elena A. Kovrazhkina, Tatiana А. Аbramova, Anna V. Serdyuk, Vladimir G. Lelyuk 879
CASE REPORT
Opticoneuromyelitis associated with melanoma
Valentina V. Gudkova, Ekaterina I. Kimelfeld, Vera P. Paderina, Dmitrii S. Koshurnikov, Dmitrii I. Ulianov,
Dmitrii S. Ermakov, Nadezhda A. Maliutina 884
ORIGINAL ARTICLE
Facial nerve lesion as a complication of cryodestruction for facial basal cell carcinoma
Nikolai A. Ognerubov 891
ИЩЩЛ ОБЗОР
Патогенетические механизмы ишемического инсульта: от верификации до вторичной профилактики
А.А. Кулеш*1, Д.А. Демин2, О.И. Виноградов3
1ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия; 2ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань, Россия; 3ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
Ишемический инсульт представляет собой чрезвычайно гетерогенное заболевание: существует более 200 причин мозговой катастрофы. Раннее установление патогенетического механизма (подтипа) ишемического инсульта позволяет спланировать индивидуальную стратегию вторичной профилактики, которая включает широкий спектр медикаментозных и хирургических методов. В статье представлена характеристика кардиоэмболического (на фоне фибрилляции и трепетания предсердий, протезированных клапанов, хронической сердечной недостаточности, тромба в левом желудочке, инфекционного эндокардита, открытого овального окна и др.), атеротромботического (вследствие экстра- и интракраниального атеросклероза), лакунарного и криптогенного инсульта, а также более редких причин заболевания, в частности диссекции артерий шеи и головного мозга. Освещены и обобщены в виде алгоритма вопросы вторичной профилактики инсульта в зависимости от патогенетического подтипа. Статья иллюстрирована клиническими примерами.
Ключевые слова: ишемический инсульт, механизмы, подтипы, диагностика, вторичная профилактика
Для цитирования: Кулеш А.А., Демин Д.А., Виноградов О.И. Патогенетические механизмы ишемического инсульта: от верификации до вторичной профилактики. Consilium Medicum. 2021;23(11):792-799. DOI: 10.26442/20751753.2021.11.201153
REVIEW
Pathogenetic mechanisms of ischemic stroke: from verification to secondary prevention
Aleksey A. Kulesh*1, Dmitrii A. Demin2, Oleg I. Vinogradov3
1Wagner Perm State Medical University, Perm, Russia; 2Federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan, Russia; 3Pirogov National Medical and Surgical Center, Moscow, Russia
Abstract
Ischemic stroke is an extremely heterogeneous disease: there are more than 200 causes of cerebral catastrophe. Early identification of the pathogenetic mechanism (subtype) of ischemic stroke allows planning an individual secondary prevention strategy, which includes a wide range of pharmaceutical and surgical methods. The article presents the characteristics of cardioembolic (associated with atrial fibrillation and flutter, prosthetic valves, chronic heart failure, left ventricle thrombus, infective endocarditis, open foramen ovale, etc.), atherothrombotic (due to extra- and intracranial atherosclerosis), lacunar and cryptogenic stroke, as well as less common causes of the disease, in particular cervical or cerebral artery dissection. Issues of secondary prevention of stroke according to the pathogenetic subtype are described and summarized as an algorithm. The article is illustrated with clinical examples.
Keywords: ischemic stroke, mechanisms, subtypes, diagnostics, secondary prevention
For citation: Kulesh AA, Demin DA, Vinogradov OI. Pathogenetic mechanisms of ischemic stroke: from verification to secondary prevention. Consilium Medicum. 2021;23(11):792-799. DOI: 10.26442/20751753.2021.11.201153
Введение
Ишемический инсульт (ИИ) представляет собой чрезвычайно гетерогенное заболевание: существует более 200 причин мозговой катастрофы [1]. Современные возможности диагностики позволяют уже в первые дни ИИ определить его причину у 3 из 4 пациентов, в остальных случаях требуется проведение дополнительного обследования. Однако у каждого 10-го пациента идентифицировать потенциальный механизм развития заболевания не удается, в таком случае диагностируется криптогенный инсульт [2]. Раннее установление патогенетического механизма (подтипа) ИИ
позволяет спланировать индивидуальную стратегию вторичной профилактики, которая включает широкий спектр медикаментозных и хирургических методов. Таким образом, принципиально важно, чтобы механизм развития ИИ устанавливался уже в рамках I этапа лечения в первичном сосудистом отделении или региональном сосудистом центре. С другой стороны, заболевание, явившееся причиной церебрального ишемического события, может проявиться значительно позднее, что определяет важность длительного медицинского наблюдения за пациентами с криптоген-ным инсультом и необходимость повышения осведомлен-
Информация об авторах / Information about the authors
*Кулеш Алексей Александрович - д-р мед. наук, доц., проф. каф. неврологии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера» E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-6061-8118
Демин Дмитрий Алексеевич - врач-невролог, ФГБУ ФЦССХ. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-2670-4172
Виноградов Олег Иванович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. неврологии с курсом нейрохирургии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова». E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-3847-9366
*Aleksey A. Kulesh - D. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Wagner Perm State Medical University. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-6061-8118
Dmitrii A. Demin - neurologist, Federal Center for Cardiovascular Surgery. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-2670-4172
Oleg I. Vinogradov - D. Sci. (Med.), Prof., Pirogov National Medical and Surgical Center. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-3847-9366
ности врачей различных терапевтических специальностей о причинах развития ИИ.
Подтипы ИИ
Существует несколько патогенетических классификаций ИИ (TOAST, SSS-TOAST, CCS, ASCOD, SPARKLE, CISS) [3]. В настоящее время в практике наиболее часто используется классификация SSS-TOAST, автоматизированная версия которой доступна по адресу: https://ccs.mgh.harvard.edu/ ccs_title.php [4]. В соответствии с данной классификацией ИИ может быть обусловлен атеросклеротическим поражением крупных артерий (атеротромботический), кардио-генной тромбоэмболией (кардиоэмболический), окклюзией мелких артерий (лакунарный), другой установленной причиной (другой установленной этиологии) и неустановленной причиной (неустановленной этиологии). Каждый из первых 3 подтипов подразделяется, в свою очередь, на достоверный, вероятный и возможный.
По данным зарубежных исследований, атеротромботи-ческий, лакунарный и криптогенный подтипы составляют по 25% в этиологической структуре ИИ, тогда как кардиоэмболический инсульт имеет место у каждого 5-го пациента, а редкие причины - у каждого 20-го больного [5]. Анализ данных регионального сосудистого центра ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница №4» за 2020 г. показал, что доля кардиоэмболического инсульта составляет 27%, атеротромботического - 22%, лакунарного - 6%, неизвестной этиологии - 36%. Столь значимые различия обусловлены не только популяционными особенностями, но и подходами к классификации, а также диагностическими возможностями.
Кардиоэмболический инсульт
Под кардиоэмболическим понимают ИИ вследствие церебральной артериальной окклюзии эмболом, предположительно сформированным в сердце [6]. К источникам высокого кардиоэмболического риска относятся: фибрилляция предсердий (ФП) или трепетание предсердий (ТП), синдром слабости синусового узла, механические и биологические протезы клапанов, тромб в левых камерах сердца, инфаркт миокарда (ИМ) в течение ближайшего месяца, последствия ИМ со снижением фракции выброса (ФВ) <28%, дилатационная кардиомиопатия со снижением ФВ <40%, инфекционный эндокардит (и небактериальный тромбэн-докардит), миксома предсердия (и папиллярная фибро-эластома), ревматическая болезнь сердца, а также открытое овальное окно (ООО) с тромбозом in situ [4, 7, 8]. Достоверный кардиоэмболический инсульт устанавливается при верификации кардиальных источников эмболии высокого риска, вероятный - при наличии системной эмболии или множественных острых инфарктов, сопоставимых по степени давности, расположенных в обоих полушариях в бассейнах артерий каротидной системы или локализованных в каротидном и вертебрально-базилярном бассейне. Диагноз носит возможный характер, если у пациента имеются карди-альные источники эмболии низкого или неустановленного риска или не исключены другие потенциальные причины ИИ. К источникам низкого или неустановленного риска относятся: застойная хроническая сердечная недостаточность с ФВ<30%, региональная акинезия или аневризма левого желудочка (ЛЖ) без тромба, гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрабекулярность/некомпактность ЛЖ, феномен спонтанного эхоконтрастирования в левом предсердии, кальциноз митрального кольца, ООО (без тромба) и/или аневризма межпредсердной перегородки. Помимо карди-альных источников эмболии поражение разных сосудистых бассейнов и системную эмболизацию может вызывать атерома аорты, из-за этого фенотипического сходства в классификации CCS был выделен объединенный «кардиоаорталь-ный источник эмболии» [4].
Клинические особенности кардиоэмболического инсульта включают: внезапное развитие неврологического дефицита с его максимальной выраженностью в дебюте; частое нарушение высших мозговых функций (афазия, не-глект), а также полей зрения в сочетании с проводниковым дефицитом; развитие классических эмболических синдромов в вертебрально-базилярном бассейне: дорсолатераль-ного медуллярного синдрома Валленберга-Захарченко, синдрома верхушки основной артерии (дистальная окклюзия основной артерии характерна для эмболии, проксимальная - для атеросклероза). Нейроангиовизуализаци-онная картина характеризуется кортикальными очагами, частым вовлечением разных артериальных бассейнов, поражением островка, геморрагической трансформацией инфаркта на первичных томограммах, а также симптомом «ампутированной артерии» без признаков проксимального атеросклеротического поражения [7-9].
Минимальный объем обследования, необходимый для выявления кардиоэмболических источников высокого риска, подразумевает проведение электрокардиографии (ЭКГ), суточного холтеровского мониторирования ЭКГ (24-72 ч) и трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), для расширенного поиска необходимо проведение чреспи-щеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ), реже - компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца и длительного мониторинга ЭКГ в течение 7-30 дней (или имплантации петлевого регистратора ЭКГ) [5].
ФП и ТП. Формирование тромба при ФП, как правило, происходит в ушке левого предсердия на фоне стаза крови вследствие нескоординированного сокращения предсердий. При этом разные формы ФП - пароксизмальная, персистирующая и перманентная (постоянная) - несут одинаково высокий риск развития ИИ и транзиторной ишемической атаки (ТИА). Миграция тромба может также приводить к системной эмболии, поэтому у пациентов с кардиоэмболическим инсультом нередко наблюдаются другие эмболические синдромы - острая ишемия конечности, мезентериальный тромбоз и пр. [8, 10]. ТП имеет схожий патогенез, часто сопутствует ФП и требует аналогичных подходов к антитромботической терапии [6].
Протезированные клапаны. Наличие протезированных клапанов повышает риск системной эмболии вследствие преходящего локального тромбообразования (реже - в результате тромбоза протеза или формирования протезного инфекционного эндокардита). При этом механические протезы (особенно в митральной позиции и в сочетании с ФП и/или сниженной ФВ) характеризуются более высоким риском кардиоэмболического инсульта в сравнении с биологическими, а наибольший риск эмболии наблюдается в первые 3 мес после имплантации [8].
Хроническая сердечная недостаточность. Снижение ФВ, региональный стаз крови, особенно в области передней стенки и верхушки сердца (вследствие гипокинезии), а также гиперкоагуляция и эндотелиальная дисфункция приводят к формированию тромба и трехкратному повышению риска ИИ на фоне хронической сердечной недостаточности [11].
Тромб в ЛЖ. Формирование тромба наблюдается у 15% пациентов с ИМ в области передней стенки, у 40% пациентов с передним ИМ и снижением ФВ менее 40% [12] и пятикратно повышает риск системной эмболии [13]. Кардиоэмболический инсульт развивается у 12% пациентов с тромбозом ЛЖ вследствие ИМ в среднем через 21 день после выявления тромба. Независимыми предикторами ИИ выступают протрузия тромба, неэффективность его первоначального растворения и рецидив тромбоза [14].
Инфекционный эндокардит. Каждый 5-й случай инфекционного эндокардита осложняется развитием инсульта, а еще у 40% больных наблюдаются бессимптомные церебральные инфаркты [15]. При этом в 1-й месяц риск
Рис. 1. Клинический пример. Мужчина 35 лет перенес ИИ с поражением разных сосудистых бассейнов: а - инфаркт в бассейне левой и правой СМА; б - геморрагическая трансформация в зоне инфаркта в левой СМА (МРТ Hemo); в -инфекционный эндокардит АК на ЭхоКГ (красная стрелка указывает на вегетацию), в посевах крови - Staphylococcus epidermidis; г - резецированная клапанная вегетация (при протезировании АК).
Примечание. СМА - средняя мозговая артерия, АК - аортальный клапан.
Рис. 2. Клинический пример. Мужчина 47 лет перенес ИИ в бассейне левой задней мозговой артерии: а - КТ головного мозга; б - гипокинез ЛЖ со снижением ФВ на ЭхоКГ (32%) и мобильный тромб в области верхушки (белая стрелка указывает на тромб).
развития мозговой катастрофы повышен в 20 раз [16]. Помимо ИИ острый инфекционный эндокардит может привести к развитию церебральных инфекционных аневризм, субарахноидального кровоизлияния, абсцессов и менинги-та/менингоэнцефалита (рис. 1, 2) [17].
ООО. Самая распространенная кардиальная аномалия, которая встречается по данным ЧПЭхоКГ у каждого 4-го индивида. ООО определяется у 7,4 и 12,6% пациентов с эмболическим криптогенным инсультом по результатам исследований ЫАУЮАТЕ-ЕЗШ и КЕБРЕСТ-ЕЗШ соответственно [18, 19]. По данным анализа госпитального регистра регионального сосудистого центра ГАУЗ ПК ГКБ №4, аномалия межпредсердной перегородки служит причиной ИИ у 16,5% пациентов моложе 45 лет [20].
В большинстве случаев инсульт, ассоциированный с ООО, реализуется по механизму парадоксальной эмболии [21], которая также может быть обусловлена наличием дефекта межпредсердной перегородки [22] и легочными ар-териовенозными мальформациями [23].
Поиск ООО у пациентов с ИИ проводится в 2 этапа: в качестве скрининга выполняется транскраниальная доп-плерография с пузырьковой пробой и маневром Вальсаль-вы (ЬиЬЫе-тест), при положительном результате которого проводится ЧПЭхоКГ с контрастированием (аэрированный физиологический раствор) [21].
Атерома дуги аорты
Атерома дуги аорты - важная потенциальная причина инсульта и маркер системного атеросклероза [24]. Атероматоз аорты повышает риск инсульта почти в 4 раза, а наличие осложненной бляшки (толщина >4 мм, с изъязвлением или мобильным компонентом) - в 6 раз [25]. Основной механизм развития ишемических событий у таких пациентов - аорто-артериальная эмболия (разрыв бляшки с тромбоэмболией или пассаж фрагментов атеромы). Заподозрить данную причину ИИ помогают наличие выраженного системного атеросклероза и визуализация на МРТ мелких очагов инфаркта мозга, рассеянных в пределах обоих полу-
шарий (больше слева). Диагностика атероматоза аорты проводится при помощи КТ-ангиографии (КТА), которая предпочтительна для острого инсульта (в рамках экстренной нейроангиовизуализации), и ЧПЭхоКГ [2, 26, 27].
Атеротромботический инсульт
Это инсульт в бассейне крупной экстра- или интракра-ниальной артерии с >50% стенозом или окклюзией по данным ангиовизуализации [6]. При наличии стеноза менее 50% атеротромботический генез инсульта может подтверждаться высокой эмбологенностью (уязвимостью) атеро-склеротической бляшки, критериями которой выступают: изъязвление, кровоизлияния в бляшку, разрыв фиброзной капсулы, толщина бляшки >3 мм, эхопрозрачная структура бляшки, богатое липидами ядро, микроэмболические сигналы (транскраниальная микроэмболодетекция) и неова-скуляризация (УЗИ с контрастом) [27, 28].
Атеротромботический инсульт может развиваться на фоне экстракраниального атеросклероза (ЭКА), интракра-ниального атеросклероза (ИКА) или их сочетания (тан-демное поражение) [29, 30].
ЭКА. К основным механизмам развития инсульта на фоне ЭКА относятся артерио-артериальная эмболия, ги-поперфузия (при выраженном стенозе) или их сочетание.
Клиническая картина данного подтипа инсульта не является специфичной и зависит от конкретного патогенетического механизма, однако можно выделить несколько клинических подсказок: ТИА в заинтересованном артериальном бассейне, транзиторная ипсилатеральная моноокулярная слепота, атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов (коронарные, периферические артерии), локализация инфаркта мозга в зонах смежного кровообращения (особенно внутренних) и наличие старых инфарктов в том же сосудистом бассейне [29, 30]. При длительном прогрессировании стенотического процесса происходит развитие сети коллатералей, что зачастую определяет невыраженный неврологический дефицит при развитии острой окклюзии [31].
ИКА. Атеросклероз мозговых артерий ответственен за 5-10% ИИ у представителей белой расы [32]. У 18% пациентов с малым ИИ или ТИА определяется клинически явный или бессимптомный ИКА со стенозированием 50-99% [33].
Основными факторами риска ИКА являются: пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, метаболический синдром, азиатская национальность [34]. Обычно ИКА сосуществует с атеросклерозом коронарных и периферических артерий и другими причинами ИИ (кардиоэмболические источники и церебральная ми-кроангиопатия - ЦМА, small vessel disease), однако может наблюдаться изолированно [35].
Основные механизмы развития ИИ на фоне ИКА включают артерио-артериальную эмболию, гипоперфузию и
Рис. 3. Клинический пример. Мужчина 63 лет: а - ИИ в бассей-
не левой СМА (МРТ FLAIR); б - стеноз левой внутренней сонной
артерии 70% (ДС); в - стеноз подтвержден (КТА); г - нестабильная
атерома (выполнена каротидная эндартерэктомия). 1 а б 1
ИшИИ^-ч»
Шж -
JM,
л 1, ^в > ^^^н - '¡Г
Рис. 4. Клинический пример. Женщина 60 лет, азиатская национальность: а - повторный ИИ в бассейне правой СМА (МРТ DWI); б - первый инсульт в том же бассейне (МРТ FLAIR); в - ДС не выявило ЭКА, однако на селективной ангиографии верифицирован ИКА со стенозом С7-сегмента внутренней сонной артерии и хронической окклюзией М1-сегмента СМА; г - выраженная сеть коллатералей, свидетельствующая об ИКА.
атероматоз перфорантов (branch atheromatous disease), а также in situ тромбоз/окклюзию и нарушение вымывания эмболов из гипоперфузированной ткани [36].
Клиническая картина ИИ на фоне ИКА включает как корковые симптомы (у 1/2 больных), так и один из лаку-нарных синдромов [34]. Риск повторных цереброваску-лярных событий при поражении внутримозговых артерий чрезвычайно высок и варьирует от 4 до 40% в год [27, 36].
Минимальный объем ангиовизуализации при остром ИИ и ТИА должен включать методики, позволяющие оценить проходимость как экстра-, так и интракраниальных артерий. В диагностике ЭКА используются дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальных артерий, КТА и магнитно-резонансная ангиография (МРА) - оптимально с контрастированием, которые имеют высокую чувствительность и специфичность по сравнению с катетерной ангиографией [29, 30]. При поступлении пациента в рамках терапевтического окна для реперфузионной терапии оптимально выполнение КТА от дуги аорты до вертекса. При поступлении в более поздние сроки возможно проведение ДС экстракраниальных артерий и бесконтрастной МРА интракраниальных артерий как диагностического минимума для большинства отделений (рис. 3, 4).
Лакунарный инсульт
Данный подтип ИИ диагностируется при наличии изолированного и клинически значимого острого инфаркта <20 мм в наибольшем диаметре по данным МРТ DWI или <15 мм по данным КТ или других модальностей МРТ, расположенного в проекции базальных ганглиев или в стволе мозга (бассейн перфорантных артерий). При этом должны отсутствовать другие патологические изменения (атерома, диссекция, васкулит, вазоспазм и др.) в крупных артериях, от которых отходят инсульт-связанные перфоранты, и кардиальные источники эмболии [4]. У 9 из 10 пациентов причиной лакунарного инсульта служит ЦМА на фоне артериальной гипертензии и/или сахарного диабета, однако у остальных заболевание связано с другими механизмами, ведущий из которых - ИКА [37]. При развитии заболевания на фоне ЦМА, обычно ассоциированной с артериальной
гипертензией, лакунарному инфаркту сопутствуют другие нейровизуализационные признаки: гиперинтенсивность белого вещества, лакуны, расширение периваскулярных пространств и церебральные микрокровоизлияния в глубинных отделах головного мозга (критерии STandards for Reporting Vascular changes on nEuroimaging - STRIVE) [38, 39].
Развитие лакунарного инфаркта обусловлено такими процессами, как липогиалиноз, артериолосклероз и микроатероматоз, которые окклюзируют перфорирующие (лентику-лостриарные) и пенетрирующие артерии и артериолы [37].
Клинической особенностью лакунарного инсульта является развитие раннего ухудшения неврологического статуса у 37% пациентов [40]. Лакунарный инсульт может проявляться классическими лакунарными синдромами: гемигипестезия с гемипарезом, изолированная гемигипе-стезия, изолированный гемипарез, синдром «дизартрия -неловкая кисть» и атактический гемипарез [41]. Важный клинический признак лакунарного инсульта - синдром «мерцающей лакуны» (capsular warning syndrome), который проявляется рецидивирующим транзиторным моторным или сенсомоторным лакунарным синдромом с вовлечением 2 из 3 частей тела (лицо, рука, нога) и полным восстановлением между эпизодами [42]. При развитии лакунарного инсульта на фоне выраженной ЦМА в клинической картине помимо очагового неврологического дефицита могут наблюдаться сосудистые когнитивные нарушения, постуральные и тазовые расстройства [43].
В диагностике лакунарного инсульта ведущее значение имеют МРТ головного мозга с оценкой признаков ЦМА в соответствии с критериями STRIVE [38] и исключение ИКА (рис. 5).
Криптогенный инсульт и ESUS
Этиология криптогенного инсульта может быть связана c кардиоэмболией на фоне источников низкого риска, пред-сердной кардиопатии и скрытой ФП; аорто-артериальной
Таблица 1. Антитромботическая терапия при основных патогенетических подтипах ИИ
Рис. 5. Клинический пример. Пациент 64 лет, страдающий артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа:
а - лакунарный инфаркт в зоне полуовального центра слева (МРТ DWI); б - лакуны в глубинных отделах обоих полушарий, гиперинтенсивность белого вещества (МРТ FLAIR); в - расширение глубинных периваскулярных пространств (T2); г - нормальный результат бесконтрастной МРА. Все это соответствует проявлениям гипертензионной микроангиопатии.
а б
/ j — ' A
r* *
1 I \ / / / /
в г
/ > \ пш tVSi V / t 1 . Ni m V ^^
\< r.ir V ^v Щ
эмболией (атероматоз дуги аорты, нестенозирующие уязвимые бляшки экстра- и интракраниальных артерий); парадоксальной эмболией на фоне ООО, дефекта межпредсердной перегородки или легочных артериовенозных мальформаций; канцер-ассоциированной эмболией [2, 5]. В практике для структурирования диагностического поиска при криптоген-ном инсульте часто используется концепция «эмболического инсульта из неустановленного источника» (embolic stroke of undetermined source - ESUS), характеризующегося следующими критериями: наличие нелакунарного ишемического очага на КТ или МРТ; отсутствие экстра- или интракрани-ального инсульт-связанного стеноза церебральной артерии (с сужением просвета >50%); отсутствие кардиальных источников высокого риска; отсутствие иных причин инсульта (артериит, диссекция, мигрень/вазоспазм, злоупотребление наркотическими веществами и др.) [44].
Редкие причины инсульта
К более редким причинам ИИ относятся невоспалительные артериопатии: диссекция, фибромышечная дисплазия, в частности каротидная сеть (carotid web), синдром обратимой церебральной вазоконстрикции, болезнь моя-моя, болезнь Фабри, церебральная аутосомно-доминантная ар-териопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнце-фалопатией (CADASIL) и другие; воспалительные артериопатии (первичный ангиит центральной нервной системы, гигантоклеточный артериит, васкулит на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани, инфекционный васку-лит на фоне сифилиса, туберкулеза, других бактериальных инфекций, вирус Varicella zoster, ВИЧ и другие); токсическая артериопатия; мигрень-ассоциированный инсульт; синдром MELAS и гематологические заболевания (наследственные тромбофилии, антифосфолипидный синдром, серповидноклеточная анемия, истинная полицитемия, эс-сециальный тромбоцитоз и др.) [45].
Спонтанная диссекция артерий шеи (цервикальная) и головы (церебральная) - самая частая причина ИИ у
Механизм инсульта Рекомендации
Кардиоэмболический
ФП/ТП НПОАК (дабигатран, апиксабан, ривароксабан), менее предпочтителен варфарин
ФП при умеренном или тяжелом ревматическом митральном стенозе, механическом протезе клапанов сердца Только варфарин
Механические протезы клапанов сердца При развитии инсульта на фоне нецелевой (недостаточной) гипокоагуляции - варфарин с достижением целевого МНО (при АК - 2,5, при МК - 3). При развитии инсульта на фоне целевой гипокоагуляции -интенсификация терапии варфарином с повышением уровня целевого МНО (при АК - 3, при МК - 4) или добавление АСК - 75-100 мг/сут
Биологические протезы клапанов После протезирования пациент должен принимать варфарин в течение 3-6 мес с дальнейшим переходом на АСК (если нет других показаний к приему НПОАК). При развитии инсульта на фоне приема АСК - замена на варфарин сроком на 3-6 мес (альтернатива - НПОАК)
Ревматический митральный стеноз (без верифицированной ФП) Варфарин
Другая клапанная патология (неревматический митральный стеноз, патология нативного АК) Антитромбоцитарная терапия
Тромб в ЛЖ Варфарин не менее 3 мес (целевое МНО - 2,5) с переходом на прием антитромбоцитарной терапии
Ишемическая/ неишемическая кардиомиопа-тия со снижением ФВ Антитромбоцитарная или антикоагулянтная терапия
ООО Антитромбоцитарная или антикоагулянтная терапия
Атерома аорты Антитромбоцитарная терапия
Атеротромботический
ЭКА АСК 50-325 мг или клопидогрел 75 мг
ИКА Стеноз 50-69%: АСК 50-325 мг или клопидогрел 75 мг. Стеноз 70-99%: АСК 50-325 мг + клопидогрел 75 мг в течение 3 мес с дальнейшим переходом на монотерапию антитромбоцитарным препаратом
Малый инсульт 1Ч!Н55<3: АСК + клопидогрел 75 мг (инициация в первые 7 дней) сроком на 21-90 дней с переходом на монотерапию антитромбоцитарным препаратом. МНББ 4-5: АСК + тикагрелор 180 мг/сут в течение 30 дней с переходом на монотерапию антитромбоцитарным препаратом*
Лакунарный
На фоне ЦМА АСК 50-325 мг или клопидогрел 75 мг
Другой уточненный
Диссекция АСК или варфарин не менее 3 мес, при стентирова-нии (показано при повторном ИИ или ТИА на фоне первичной антитромботической терапии) - АСК + клопидогрел не менее 1 мес
Криптогенный
ESUS АСК 50-325 мг или клопидогрел 75 мг
Примечание. НПОАК - новые прямые оральные антикоагулянты, МНО - международное нормализованное отношение, МК - митральный клапан, АСК - ацетилсалициловая кислота, NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) - шкала инсульта Национального института здоровья США; *в РФ тикагрелор пока не зарегистрирован как препарат для вторичной профилактики при остром нарушении мозгового кровообращения.