Патогенетические аспекты комплексной терапии первичного гипотиреоза и сопутствующей неалкогольной жировой болезни печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

NK

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

УДК: 616.441-008.64:616.36 Код специальности ВАК: 14.01.02

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПОТИРЕОЗА И СОПУТСТВУЮЩЕЙ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Коровкина Елена Вадимовна - e-mail: dr.korovkina@gmail.com

Цель исследования: выявить патогенетические эффекты и оценить эффективность комплексного лечения ремаксолом и рибоксином пациентов с первичным гипотиреозом и сопутствующей неалкогольной жировой болезнью печени. Материалы и методы. 50 пациентам с первичным гипотиреозом и сопутствующей неалкогольной жировой болезнью печени проводились клинический, биохимический анализы крови, гормональный анализ крови, УЗИ щитовидной железы и печени. Пациенты разделены на две группы. Группу наблюдения составили 30 пациентов с первичным гипотиреозом и неалкогольной жировой болезнью печени, которые получали следующее лечение: левотироксин натрия, ремаксол внутривенно капельно с последующей терапией рибоксином внутрь. Группа сравнения была представлена 20 пациентами с первичным гипотиреозом и неалкогольной жировой болезнью печени, которые получали только левотироксин натрия. Всем пациентам через один и через четыре месяца после лечения проводился повторный биохимический анализ крови. Результаты. Комбинированная терапия пациентов в группе наблюдения значительно улучшает функциональное состояние печени и липидный обмен через месяц после лечения. Спустя четыре месяца после данной терапии по ряду показателей продолжает улучшаться функция печени. После месяца комбинированной терапии отмечается статистически значимое улучшение компенсации гипотиреоза - снижение уровня ТТГ. При сравнении результатов лечения через месяц у пациентов в группе наблюдения и сравнения отмечается более выраженное улучшение функционального состояния печени. А также комбинированная терапия позволяет быстрее достичь компенсации гипотиреоза: уровень ТТГ статистически значимо выше в группе пациентов, получавших только заместительную гормональную терапию. Выводы. Анализ полученных результатов показал, что применение комплексной терапии - левотироксин натрия, ремаксол, рибоксин - у пациентов с гипотиреозом и неалкогольной жировой болезнью печени улучшило функциональное состояние печени, тем самым повысило эффективность компенсации гипотиреоза.

Ключевые слова: гипотиреоз, печень, неалкогольная жировая

болезнь печени, ремаксол, рибоксин.

Purpose of the study: to reveal pathogenetic effects and to evaluate the effectiveness of complex treatment of patients with primary hypothyroidism and concomitant non-alcoholic fatty liver disease using remaxol and riboxin. Materials and methods. 50 patients with primary hypothyroidism and concomitant non-alcoholic fatty liver disease underwent clinical, biochemical blood tests, hormonal blood analysis, ultrasound examination of the thyroid and liver. Patients were divided into 2 groups. The observation group consisted of 30 patients with primary hypothyroidism and non-alcoholic fatty liver disease. They received the following treatment: levothyroxine sodium, remaxol intravenously followed by riboxin therapy per os. The comparison group included by 20 patients with primary hypothyroidism and non-alcoholic fatty liver disease who received only levothyroxine sodium. All patients after 1 month and 4 months of treatment had the second biochemical blood test. Results. Combination therapy of patients in the observation group significantly improves the functional state of the liver and lipid metabolism after 1 month of treatment. After 4 months of this therapy the liver function continues to improve in a number of parameters. After 1 month of combined therapy, there was a statistically significant improvement in compensation of hypothyroidism -a decrease in the level of TSH. When comparing the results of patient's treatment in the observation and comparison groups after 1 month of therapy, there was a marked improvement in the functional state of the liver. Combined therapy also allows faster compensation of hypothyroidism: the TSH level is statistically significantly higher in the group of patients receiving only hormone replacement therapy. Conclusions. The analysis of the obtained results showed that the use of complex therapy - levothyroxine sodium, remaxol, riboxin in patients with hypothyroidism and non-alcoholic fatty liver disease improved the functional state of the liver, thereby increasing the efficiency of hypothyroidism compensation.

Key words: hypothyroidism, liver, non-alcoholic fatty liver disease, remaxol, riboxin.

Е. В. Коровкина, Г. И. Ахмадуллина, А. Е. Шкляев,

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия»

Дата поступления 15.08.2018

Введение

Гипотиреоз оказывает значительное негативное влияние на все виды обмена веществ и вызывает специфические изменения во всех тканях и органах. При снижении уровня гормонов щитовидной железы в крови замедляется метаболизм, повышая тем самым вероятность жировых отложений и развития неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП). Большая

часть тироксина и трийодтиронина связана с транспортными белками, а именно тироксинсвязывающим глобулином, ти-роксинсвязывающим альбумином и преальбумином, которые синтезируются в печени. С другой стороны, печень метаболи-зирует гормоны путем дейодирования с помощью дейодиназ, образование которых происходит в основном в печени [1].

▲1

5щ

НЖБП занимает первое место среди метаболических поражений печени [2] и затрагивает 25-30% населения в целом [3]. Имеется ряд исследований, подтверждающих повышенный риск развития НЖБП у пациентов с субклиническим и манифестным первичным гипотиреозом [4, 5]. Одним из важных факторов поражения печени при гипотиреозе является активация свободно радикального окисления, снижение антиокислительного потенциала, а также дисбаланс между про- и антиоксидантными системами организма [6]. Тем не менее, проблема первичности этих двух заболеваний по-прежнему актуальна.

В ряде случаев не удается достичь компенсации первичного гипотиреоза, несмотря на высокую комплаентность пациентов и необходимый лабораторный контроль. Причиной тому, по нашему мнению, может быть нарушение функционирования ферментных систем печени, вызванное различными ее поражениями, в том числе НЖБП.

Применение гепатопротекторов позволяет улучшить клинико-биохимические показатели пациентов с НЖБП. На сегодняшний день особо выделяется гепатопротекторный препарат ремаксол, обладающий способностью восстанавливать митохондриальную мембрану, липидный слой мембраны клеток, окислительное фосфорилирование и модифицировать клеточный обмен за счет присутствия в нем янтарной кислоты и инозина. Имеются данные успешного применения ремаксола при НЖБП в виде улучшения функционального состояния печени, уменьшения гепатомегалии и положительного влияния на липидный обмен [7]. Во многих работах показаны позитивные эффекты применения ремаксола при токсическом гепатите, поражении печени на фоне применения лекарственной противотуберкулезной терапии, при химиотерапии онкологических больных, остром отравлении алкоголем, механической желтухе, циррозе печени [8-12].

Давно известно метаболическое средство, оказывающее антигипоксическое действие - рибоксин. Отмечено положительное влияние рибоксина в комплексной терапии на показатели системы пероксидазной и антиоксидантной защиты у пациентов с невирусными хроническими гепатитами [13]. Кроме того, в комплексной терапии вирусных гепатитов А и В, включающей препарат рибоксин, отмечена нормализация клинико-биохимических показателей и, в целом, улучшение функционального состояния печени [14].

Цель исследования: выявить патогенетические эффекты и оценить эффективность комплексного лечения ремаксо-лом и рибоксином пациентов с первичным гипотиреозом и сопутствующей неалкогольной жировой болезнью печени.

Материалы и методы

Проведено комплексное обследование 50 пациентов с первичным гипотиреозом и сопутствующей неалкогольной жировой болезнью печени (41 женщина и 9 мужчин) на стадии стеатогепатита. Среди них хронический аутоиммунный тиреоидит выявлен у 30 человек (60,0%), послеоперационный гипотиреоз - у 20 (40%). Средний возраст составил 58,9±12,3 года. Длительность гипотиреоза колебалась от 6 месяцев до 32 лет (14,9±9,4 года). Все пациенты получали заместительную гормональную терапию препаратами тире-оидных гормонов. Средняя доза левотироксина натрия составила 95,5±42,1 мкг/сут. Компенсация гипотиреоза наблюдалась у 22 пациентов - 44,0%, уровень ТТГ составил 1,7±1,2 мМЕ/л. Декомпенсированный гипотиреоз выявлен у

28 человек - 56,0% (ТТГ 29,6±52,2 мМЕ/л). Стеатогепатит диагностирован 35 пациентам (70%), стеатогепатоз - 15 пациентам (30%). Ни один пациент не имел нормальную массу тела, избыточный вес выявлен у 11 человек с ИМТ 27,7±1,6 кг/м2 (22,0±13,1%), ожирение 1-й степени - у 20 человек с ИМТ 32,9±1,6 кг/м2 (40,0±11,2%), ожирение 2-й степени - у 14 человек с ИМТ 37,0±1,6 кг/м2 (28,0±12,4%), морбидное ожирение - у 5 человек с ИМТ 44,8±4,2 кг/м2 (10,0±15,0%). Всем пациентам проводились клинический и биохимический анализы крови (общий белок, альбумин, общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, АлАТ, АсАТ, ЩФ, общий билирубин, глюкоза, СРБ), иммуноферментный анализ крови на ТТГ и свободный Т4 для оценки компенсации гипотиреоза, на АТ к ТПО и АТ к ТГ для определения этиологии гипотиреоза, УЗИ щитовидной железы и печени. Диагностика НЖБП осуществлялась на основании данных анамнеза, объективного осмотра больных, биохимического анализа крови (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, общий

ТАБЛИЦА 1.

Сравнительная характеристика группы наблюдения и сравнения до лечения

Показатели группы наблюдения П (P±m%) M±m Показатели группы сравнения п (P±m%) M±m Р

Возраст, лет 30 (60,0±8,9) 59,6±11,3 20 (40,0±11,2) 57,9±14,08 0,29

Пол:

Женщины 27 (90,0±5,9) 14 (70,0±12,7) p>0,05

Мужчины 3 (10,0±21,1) 6 (30,0±20,5) p>0,05

Этиология:

Послеоперационный гипотиреоз 18 (60,0±11,9) 2 (10,0±30,0) p>0,05

АИТ 12 (40,0±28,3) 18 (90,0±7,3) p>0,05

Давность, лет 30 (60,0±8,9) 13,5±9,2 20 (40,0±11,2) 17,5±9,3 0,42

Дозировка левотироксина, мкг/сут 30 (60,0±8,9) 88,8±39,7 20 (40,0±11,2) 10 5,6±44,5 0,06

ИМТ, кг/м2 30 (60,0±8,9) 34,3±5,5 20 (40,0±11,2) 32,5±6,8 0,87

Общий белок, г/л 29 (60,4±9,2) 63,2±7,9 19 (39,6±11,5) 72,5±8,3 p=0,11

Альбумин, г/л 29 (60,4±9,2) 37,5±8,5 19 (39,6±11,5) 35,1±5,6 p=0,41

Общий холестерин, ммоль/л 30 (60,0±8,9) 6,4±1,1 20 (40,0±11,2) 6,2±0,9 p=0,83

Триглицериды, ммоль/л 28 (58,3±9,5) 3,3±1,7 20 (41,7±11,3) 2,5±1,3 p=0,07

ЛПВП, ммоль/л 20 (51,2±11,5) 1,4±0,4 19 (48,8±11,7) 1,3±0,4 p=0,91

ЛПНП, ммоль/л 29 (60,4±9,2) 4,6±0,8 19 (39,6±11,5) 3,9±1,2 p=0,08

АсАТ, Ед/л 30 (60,0±8,9) 32,2±13,3 20 (40,0±11,2) 34,5±13,4 p=0,63

АлАТ, Ед/л 30 (60,0±8,9) 31,5±12,4 20 (40,0±11,2) 29,1±12,5 p=0,47

ЩФ, Ед/л 28 (58,3±9,5) 267,9±55,5 20 (41,7±11,3) 255,7±27,7 p=0,36

Общий билирубин, мкмоль/л 30 (60,0±8,9) 23,7±6,9 20 (40,0±11,2) 27,4±8,2 p=0,17

ТТГ, мМЕ/л 30 (60,0±8,9) 8,1±12,3 20 (40,0±11,2) 10,1±13,1 p=0,36

Свободный Т4, пмоль/л 30 (60,0±8,9) 12,6±3,1 20 (40,0±11,2) 12,6±5,4 p=0,58

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

ТАБЛИЦА 2.

Оценка результатов терапии в группе наблюдения до и через один месяц после лечения

ТАБЛИЦА 4.

Сравнительная характеристика результатов терапии в группе наблюдения и сравнения через один месяц после лечения

Показатели группы наблюдения П (P±m%) M±m Показатели группы сравнения п (P±m%) M±m Р

Общий белок, г/л 29 (50,0±9,4) 63,2±7,9 29 (50,0±9,4) 67,2±11,8 p=0,049

Альбумин, г/л 29 (50,0±9,4) 37,5±8,5 29 (50,0±9,4) 41,1±8,5 p=0,06

Общий холестерин, ммоль/л 30 (50,0±9,1) 6,4±1,1 30 (50,0±9,1) 5,6±0,9 p=0,012

Триглицериды, ммоль/л 28 (50,0±9,6) 3,3±1,7 28 (50,0±9,6) 2,6±1,1 p=0,11

ЛПВП, ммоль/л 20 (50,0±11,5) 1,4±0,4 20 (50,0±11,5) 1,3±0,3 p=0,78

ЛПНП, ммоль/л 29 (50,0±9,4) 4,6±0,8 29 (50,0±9,4) 4,0±0,7 p=0,012

АсАТ, Ед/л 30 (50,0±9,1) 32,2±13,3 30 (50,0±9,1) 25,9±10,6 p=0,037

АлАТ, Ед/л 30 (50,0±9,1) 31,5±12,4 30 (50,0±9,1) 23,2±9,3 p=0,0086

ЩФ, Ед/л 28 (50,0±9,6) 267,9±55,5 28 (50,0±9,6) 229,8±35,9 p=0,006

Общий билирубин, мкмоль/л 30 (50,0±9,1) 23,7±6,9 30 (50,0±9,1) 17,5±4,8 p=0,0004

ТТГ, мМЕ/л 30 (50,0±9,1) 8,1±12,3 30 (50,0±9,1) 4,28±5,11 p=0,04

Свободный Т4, пмоль/л 30 (50,0±9,1) 12,6±3,1 30 (50,0±9,1) 13,5±1,9 p=0,19

Показатели группы наблюдения П (P±m%) M±m Показатели группы сравнения п (P±m%) M±m Р

Общий белок, г/л 29 (60,4±9,2) 67,2±11,8 19 (39,6±11,5) 72,1±8,6 p=0,92

Альбумин, г/л 29 (60,4±9,2) 41,1±8,5 19 (39,6±11,5) 35,0±4,8 p=0,004

Общий холестерин, ммоль/л 30 (60,0±8,9) 5,6±0,9 20 (40,0±11,2) 6,0±0,9 p=0,29

Триглицериды, ммоль/л 28 (58,3±9,5) 2,6±1,1 20 (41,7±11,3) 2,1±1,3 p=0,17

ЛПВП, ммоль/л 20 (51,3±11,5) 1,3±0,3 19 (48,7±11,8) 1,3±0,3 p=0,86

ЛПНП, ммоль/л 29 (60,4±9,2) 4,0±0,7 19 (39,6±11,5) 4,0±0,9 p=0,85

АсАТ, Ед/л 30 (60,0±8,9) 25,9±10,6 20 (40,0±11,2) 31,1±13,6 p=0,29

АлАТ, Ед/л 30 (60,0±8,9) 23,2±9,3 20 (40,0±11,2) 25,0±14,3 p=0,84

ЩФ, Ед/л 28 (58,3±9,5) 229,8±35,9 20 (41,7±11,3) 239,2±49,3 p=0,34

Общий билирубин, мкмоль/л 30 (60,0±8,9) 17,5±4,8 20 (40,0±11,2) 26,2±12,2 p=0,04

ТТГ, мМЕ/л 30 (60,0±8,9) 4,28±5,11 20 (40,0±11,2) 5,26±3,6 p=0,04

Свободный Т4, пмоль/л 30 (60,0±8,9) 13,5±1,9 20 (40,0±11,2) 11,9±4,8 p=0,02

ТАБЛИЦА 3.

Оценка результатов терапии в группе наблюдения через один и четыре месяца после лечения

ТАБЛИЦА 5.

Сравнительная характеристика результатов терапии в группе наблюдения и сравнения через четыре месяца после лечения

Показатели группы наблюдения П (P±m%) M±m Показатели группы сравнения п (P±m%) M±m Р

Общий белок, г/л 29 (56,9±9,4) 67,2±11,8 22 (43,2±10,8) 71,1±6,7 p=0,25

Альбумин, г/л 29 (56,9±9,4) 41,1±8,5 22 (43,2±10,8) 41,5±6,4 p=0,11

Общий холестерин, ммоль/л 30 (57,7±9,0) 5,6±0,9 22 (42,3±10,7) 5,34±0,8 p=0,17

Триглицериды, ммоль/л 28 (56,0±9,5) 2,6±1,1 22 (44,0±10,8) 2,1±0,7 p=0,11

ЛПВП, ммоль/л 20 (66,7±10,8) 1,3±0,3 10 (33,3±15,7) 1,2±0,2 p=0,62

ЛПНП, ммоль/л 29 (56,9±9,4) 4,0±0,7 22 (43,2±10,8) 3,6±0,5 p=0,04

АсАТ, Ед/л 30 (57,7±9,0) 25,9±10,6 22 (42,3±10,7) 20,8±7,3 p=0,04

АлАТ, Ед/л 30 (57,7±9,0) 23,2±9,3 22 (42,3±10,7) 19,1±8,0 p=0,08

ЩФ, Ед/л 28 (57,1±9,5) 229,8±35,9 21 (42,9±11,1) 199,9±30,8 p=0,002

Общий билирубин, мкмоль/л 30 (57,7±9,0) 17,5±4,8 22 (42,3±10,7) 15,3±3,8 p=0,037

ТТГ, мМЕ/л 30 (57,7±9,0) 4,28±5,11 22 (42,3±10,7) 3,5±2,6 p=0,87

Свободный Т4, пмоль/л 30 (57,7±9,0) 13,5±1,9 22 (42,3±10,7) 14,2±2,9 p=0,12

Показатели группы наблюдения П (P±m%) M±m Показатели группы сравнения п (P±m%) M±m Р

Общий белок, г/л 22 (53,6±10,8) 71,1±6,7 19 (46,4±11,7) 71,5±9,0 p=0,75

Альбумин, г/л 22 (53,6±10,8) 41,5±6,4 19 (46,4±11,7) 35,5±5,6 p=0,006

Общий холестерин, ммоль/л 22 (53,6±10,8) 5,34±0,8 19 (46,4±11,7) 5,9±0,9 p=0,02

Триглицериды, ммоль/л 22 (53,6±10,8) 2,1±0,7 19 (46,4±11,7) 2,3±1,16 p=0,38

ЛПВП, ммоль/л 10 (34,5±15,8) 1,2±0,2 19 (65,5±11,2) 1,3±0,3 p=0,28

ЛПНП, ммоль/л 22 (53,6±10,8) 3,6±0,5 19 (46,4±11,7) 4,1±0,9 p=0,03

АсАТ, Ед/л 22 (53,6±10,8) 20,8±7,3 19 (46,4±11,7) 30,1±13,1 p=0,01

АлАТ, Ед/л 22 (53,6±10,8) 19,1±8,0 19 (46,4±11,7) 26,9±12,5 p=0,04

ЩФ, Ед/л 21 (52,5±11,2) 199,9±30,8 19 (47,5±11,8) 238,6±41,0 p=0,001

Общий билирубин, мкмоль/л 22 (53,6±10,8) 15,3±3,8 19 (46,4±11,7) 24,6±10,5 p=0,001

ТТГ, мМЕ/л 22 (52,3±10,9) 3,5±2,6 20 (47,7±11,4) 3,1±1,9 p=0,83

Свободный Т4, пмоль/л 22 (52,3±10,9) 14,2±2,9 20 (47,7±11,4) 15,5±2,8 p=0,06

▲1

SSM

билирубин, амилаза), анализа крови на HCV и HBV, УЗИ органов брюшной полости с последующей консультацией гастроэнтеролога. Критерии исключения из исследования: вирусные гепатиты В и С, аутоиммунные гепатиты, токсические гепатиты, цирроз печени, сахарный диабет 1-го и 2-го типов. Оценка качества жизни осуществлялась по опроснику SF-36. Случайным образом выделены группа наблюдения и группа сравнения. Группу наблюдения составили 30 человек, в которую включены пациенты с первичным гипотиреозом и НЖБП. Пациенты данной группы получали лечение: коррекция заместительной гормональной терапии по уровню ТТГ, ремаксол внутривенно капельно 600 мг в сутки в течение 10 дней с последующей терапией рибоксином в первые 3 дня 200 мг 3 раза в день внутрь, затем 400 мг 3 раза в день. Группа сравнения была представлена 20 пациентами, в которую включены больные с первичным гипотиреозом и НЖБП. Пациенты данной группы получали следующее лечение: коррекция заместительной гормональной терапии в зависимости от уровня ТТГ. Всем пациентам через 1 месяц и через 4 месяца после лечения проводился повторный биохимический анализ крови. Качество жизни в группе наблюдения оценивалось до и после лечения.

Обработка полученных данных была произведена с использованием программы BioStat 2008 Professional ver.5.0.1.1. Анализ данных производился с помощью линейной описательной статистики с исчислением стандартной ошибки средних. Достоверность различий независимых групп количественных переменных вычислена непараметрическим методом с использованием критерия Манна-Уитни. За уровень статистической значимости принят р<0,05. Абсолютные величины представлены в виде средней±стандартная ошибка средней (M±m).

Этическая экспертиза: Комитет по биомедицинской этике Ижевской государственной медицинской академии одобрил проект «Эффективность комбинации ремаксола и рибоксина в коррекции поражений печени у больных гипотиреозом» (протокол заседания № 527 от 23.05.2017).

Результаты и их обсуждение

На момент обследования большинство пациентов предъявляли жалобы на болевой и диспепсический синдромы. Боли были отмечены 49 пациентами (98%), преимущественно локализовались в правом подреберье - у 47 человек (94%), и в левом подреберье - у 42 человек (84%). Синдром желудочной диспепсии выявлен у 48 пациентов (96%), синдром кишечной диспепсии - у 49 человек (98%). Также большая часть пациентов предъявляла жалобы, характерные для гипотиреоза, такие как общая слабость -50 человек (100%), снижение работоспособности - 49 человек (98%), сонливость в дневное время - 49 человек (98%), выпадение волос - 44 человека (88%), зябкость - 43 человека (86%), чувство кома в горле - 42 человека (84%).

При сравнении данных биохимического и гормонального анализов крови пациентов групп наблюдения и сравнения до лечения статистически значимых различий обнаружено не было (р>0,05) (таблица 1).

В ходе комплексного лечения пациенты группы наблюдения отметили: уменьшение интенсивности болей - у 24 человек (80%), жалобы, характерные для синдрома желудочной диспепсии снизились у 22 человек (73,3%), жалобы, характерные для синдрома кишечной диспепсии

уменьшились у 23 человек (76,7%). Кроме того, 20 пациентов из группы наблюдения (66,7%) после лечения стали меньше предъявлять жалобы, связанные с гипотиреозом: уменьшение общей слабости, снижение сонливости в дневное время. В группе сравнения на фоне заместительной гормональной терапии пациенты не отмечали значительного улучшения самочувствия.

По данным анализа результатов лечения пациентов группы наблюдения, получающих помимо коррекции заместительной гормональной терапии левотироксином натрия ремаксол и рибоксин, через 1 месяц после терапии выявлено статистически значимое снижение показателей общего холестерина, ЛПНП, АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы, общего билирубина, ТТГ (таблица 2).

При сравнении показателей пациентов группы наблюдения обнаружено статистически значимое снижение уровня ЛПНП, АсАТ, щелочной фосфатазы, общего билирубина спустя четыре месяца после лечения по сравнению с данными после первого месяца терапии. Сохраняется тенденция к снижению уровня ТТГ и повышению уровня свободного Т4 спустя четыре месяца после лечения. Кроме того, отмечается тенденция к снижению количества общего холестерина, триглицеридов, АлАТ (таблица 3).

Через один месяц при анализе результатов лечения пациентов с гипотиреозом и НЖБП, в одном случае получавших комбинированную терапию левотироксином натрия, ремаксолом, рибоксином и только левотироксином натрия в другом случае, выявлено, что при комбинированной терапии отмечается более выраженное улучшение функционального состояния печени (уровень общего билирубина статистически значимо ниже). А также комбинированная терапия позволяет быстрее достичь компенсации гипотиреоза: уровень ТТГ статистически значимо выше в группе пациентов, получавших только заместительную гормональную терапию (таблица 4).

Через четыре месяца после лечения показатели функции гепатобилиарной системы также сохраняются на более высоком уровне у пациентов группы наблюдения: содержание общего холестерина, ЛПНП, АсАТ, АлАТ, ЩФ, общего билирубина статистически значимо выше в группе пациентов группы сравнения (таблица 5).

ТАБЛИЦА 6.

Оценка качества жизни пациентов в группе наблюдения до и через один месяц после лечения

Показатели до лечения n (P±m%) M±m Показатели после лечения n (P±m%) M±m Р

PF 30 (50,0±9,1) 49,8±23,1 30 (50,0±9,1) 59,8±18,9 p=0,02

RP 30 (50,0±9,1) 12,5±24,3 30 (50,0±9,1) 30,8±30,6 p=0,01

BP 30 (50,0±9,1) 39,4±16,9 30 (50,0±9,1) 54,5±18,8 p=0,04

GH 30 (50,0±9,1) 32,7±21,1 30 (50,0±9,1) 45,5±19,5 p=0,01

VT 30 (50,0±9,1) 40,2±17,8 30 (50,0±9,1) 54,8±16,3 p=0,001

SF 30 (50,0±9,1) 58,3±24,4 30 (50,0±9,1) 73,7±14,5 p=0,01

RE 30 (50,0±9,1) 27,2±38,8 30 (50,0±9,1) 45,0±41,1 p=0,09

MH 30 (50,0±9,1) 53,6±15,3 30 (50,0±9,1) 67,8±13,6 p=0,001

NK

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

Качество жизни пациентов в группе наблюдения через один месяц после лечения статистически значимо улучшилось по сравнению с данными обследования до терапии по следующим показателям теста SF-36: физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья, жизненная активность, социальное функционирование, психическое здоровье (таблица 6).

Клинико-лабораторное улучшение картины течения НЖБП у пациентов с гипотиреозом, очевидно, обусловлено гепато-протекторными и антиоксидантными свойствами ремаксо-ла. В составе ремаксола присутствует янтарная кислота, которая модифицирует клеточное дыхание, синтез белков; инозин влияет на метаболизм пировиноградной кислоты для обеспечения тканевого дыхания; метионин обладает регенерирующим, цитопротекторным, детоксикационным действием, уменьшает перекисное окисление липидов.

Процесс компенсации гипотиреоза у пациентов с НЖБП, получавших комбинированную терапию левотироксином натрия, ремаксолом, рибоксином, может быть связан с улучшением функционального состояния печени, а именно с нормализацией работы дейодиназной системы и соответственно переходом Т4 в Т3. Также нельзя исключить тот факт, что при улучшении функции печени повышается синтез транспортных белков, а именно тироксинсвязывающего глобулина, что усиливает секрецию тироксина и трийодтиронина.

В ходе комплексного лечения ремаксолом и рибоксином у обследованных пациентов каких-либо побочных эффектов или осложнений отмечено не было.

Заключение

Таким образом, на примере пациентов с гипотиреозом и неалкогольной жировой болезнью печени показано выраженное позитивное, взаимодополняющее действие комплексного лечения - заместительной гормональной терапии левотироксином натрия, ремаксолом и рибоксином. Клинико-лабораторный эффект, проявившийся как в виде улучшения самочувствия и качества жизни, так и компенсации гипотиреоза с нормализацией функции печени, имеет важное патогенетическое значение для успеха терапии. Предложенный метод является простым, доступным, хорошо переносится пациентами, в связи с чем имеет большие перспективы в отношении комплексного лечения первичного гипотиреоза и сопутствующей неалкогольной жировой болезнью печени. Исследования в данном направлении продолжаются.

ЛИТЕРАТУРА

1. Родионова С.В., Звенигородская Л.А., Ткаченко Е.В. Дисфункция щитовидной железы и неалкогольная жировая болезнь печени. ЭиКГ. 2010. № 7. С. 92-96.

Rodionova S.V., Zvenigorodskaya L.A., Tkachenko E.V. Disfunktsiya shhitovi-dnoj zhelezy i nealkogol'naya zhirovaya bolezn' pecheni. Ehksperimental'naya i klinicheskaya gastroehnterologiya. 2010. № 7. S. 92-96.

2. Byrne C.D., Targher G. NAFLD: a multisystem disease. J Hepatol. 2015. Vol. 2. P. 47-64.

3. Feisa S.V., Chopei I.V. Subclinical hypothyroidism in patients with non-alcoholic fatty liver disease at the background of carbohydrate metabolism disorders. Wiad Lek. 2018. Vol. 71. P. 261-264.

4. Щелочников С.В. Клинико-лабораторные особенности течения неалкогольной жировой болезни печени у женщин с первичным (послеоперационным) гипотиреозом. Тверской медицинский журнал. 2017. № 16 (4). C. 30-36.

ShelochnikovS.V. Kliniko-laboratornye osobennosti techeniya nealkogol'noj zhirovoj bolezni pecheni u zhenshhin s pervichnym (posleoperatsionnym) gipo-tireozom. Tverskoj meditsinskij zhurnal. 2017. № 16 (4). S. 30-36.

5. Weiwei He, Xiaofei An, Ling Li et al. Relationship between Hypothyroidism and Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2017. Vol. 8. P. 335.

6. Некрасова Т.А., Щербатюк Т.Г., Давыденко Д.В. Особенности пере-кисного окисления липидов и белков при аутоиммунном тиреоидите без и с минимальной тиреоидной дисфункцией. Клиническая и экспериментальная тиреидология. 2011. № 7 (4). С. 38-43.

Nekrasova T.A., Shcherbatyuk T.G., Davydenko D.V. Osobennosti perekisno-go okisleniya lipidov i belkov pri autoimmunnom tireoidite bez i s minimal'noj tireoidnoj disfunkciej. Klinicheskaya i ehksperimental'naya tireidologiya. 2011. № 7 (4). S. 38-43.

7. Стельмах В.В., Козлов В.К. Метаболическая коррекция при дислипидемии у больных с неалкогольной жировой болезнью печени как новая стратегия терапии. Терапевтический архив. 2013. № 85 (4). С. 71-76.

Stel'makh V.V., Kozlov V.K. Metabolicheskaya korrektsiya pri dislipidemii u bol'nykh s nealkogol'noj zhirovoj bolezn'yu pecheni kak novaya strategiya tera-pii. Terapevticheskij arkhiv. 2013. № 85 (4). S. 71-76.

8. Суханов Д.С. Антиоксидантные свойства ремаксола, реамберина и аде-метионина при лекарственных поражениях печени у больных на фоне противотуберкулезной терапии. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2013. № 76 (4). С. 45-48.

Sukhanov D.S. Antioksidantnye svojstva remaksola, reamberina i ademetionina pri lekarstvennykh porazheniyakh pecheni u bol'nykh na fone protivo-tuberkuleznoj terapii. Ehksperimental'naya i klinicheskaya farmakologiya. 2013. № 76 (4). S. 45-48

9. Шилов В.В., Шикалова И.А., Васильев С.А. и др. Коррекция метаболических расстройств печени в лечении алкогольных поражений печени у больных с острыми отравлениями алкоголем. Клиническая медицина. 2013. № 91 (2). С. 45-48.

Shilov V.V., Shikalova I.A., Vasil'ev S.A. i dr. Korrektsiya metabolicheskikh rasstrojstv pecheni v lechenii alkogol'nykh porazhenij pecheni u bol'nykh s os-trymi otravleniyami alkogolem. Klinicheskaya meditsina. 2013. № 91 (2). S. 45-48.

10. Яковлев А.Ю., Ниязматов А.А., Заречнова Н.В. и др. Влияние инфузион-ных антигипоксантов на циркуляцию микробного эндотоксина у больных с механической желтухой. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2013. № 76 (2). С. 28-31.

YakovlevA.Yu, NiyazmatovA.A., Zarechnova N.V. i dr. Vliyanie infuzionnykh antigipoksantov na tsirkulyatsiyu mikrobnogo ehndotoksina u bol'nykh s me-khanicheskoj zheltukhoj. Ehksperimental'naya i klinicheskaya farmakologiya. 2013. № 76 (2). S. 28-31.

11. Заривчацкий М.Ф., Каменских Е.Д., Мугатаров И.Н. Оценка эффективности применения ремаксола у больных циррозом печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. № 3. С. 79-82.

Zarivchatskij M.F., Kamenskikh E.D., Mugatarov I.N. Otsenka ehffektivnosti primeneniya remaksola u bol'nykh tsirrozom pecheni. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2013. №3. S. 79-82.

12. Черенков В.Г., Петров А.Б., Васильева Т.М. и др. Возможности ремаксола для профилактики токсических гепатитов при химиотерапии онкологических больных. Вопросы онкологии. 2013. № 59 (3). С. 369-374.

Cherenkov V.G., Petrov A.B., Vasil'eva T.M. i dr. Vozmozhnosti remaksola dlya profilaktiki toksicheskikh gepatitov pri khimioterapii onkologicheskikh bol'nykh. Voprosy onkologii. 2013. № 59 (3). S. 369-374.

13. Иванова Л.Н., Шевченко Л.Н. Показатели системы пероксидации и анти-оксидантной защиты при использовании препарата рибоксин в комплексом лечении больных молодого возраста с ИБС в сочетании с хроническими гепатитами невирусного генеза. Украинский журнал клинической и лабораторной медицины. 2009. № 4 (1). С. 54-57.

Ivanova L.N., Shevchenko L.N. Pokazatelisistemyperoksidatsiiiantioksidant-nojzashhity pri ispol'zovaniipreparata riboksin v kompleksom lechenii bol'nykh molodogo vozrasta s IBS v sochetanii s khronicheskimi gepatitami nevirusnogo geneza. Ukrainskij zhurnal klinicheskoj i laboratornoj meditsiny. 2009. № 4 (1). S. 54-57.

14. Пришляк А.Я. Калефлон и рибоксин в комплексном лечении больных вирусным гепатитом А и В: автореф. дис. ... кан. мед. наук. Ивано-Франковск, 1995. 25 с.

Prishlyak A.Ya. Kaleflon i riboksin v kompleksnom lechenii bol'nykh virusnym gepatitom A i В: avtoref. dis.... kan. med. nauk. Ivano-Frankovsk, 1995.25s. |