CC BY
11
упускается возможность его проникновения в организм иммунокомпрометированных лиц. Между тем, такая возможность все же существует - однажды инфицировав человека, такой вирус может обрести рецепторы клеток человека и стать патогенным для него эпигенетическим путем [6].
Таким образом, изложенные выше данные и теоретические выкладки не оставляют сомнений в том, что проблема вторичных инфекций у ВИЧ-инфи-цировавнных лиц отнюдь не исчерпана, а а дальнейшее ее изучение несомненно может принести существенную пользу в деле борьбы с ВИЧ-инфекцией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И. ВИЧ-инфекция. Элиста: АПП Джан-гар, 2006, 224 с.; 2. Бобкова М.Р. Иммунитет и ВИЧ-инфекция. М.: Олимпия-Press, 2006, 240 с.; 3. Гепатит С и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ. Под ред. И.Ерамова, С.Матич, М.Мюнз. Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген, 2006, 27 с.; 4. Гранитов В.М. ВИЧ-инфекция/СПИД, СПИД-ассоциированные инфекции и инвазии. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003, 120 с.; 5. Кадырова А.А. - Инфекция и иммунитет (Баку), 2008, N.1, с.18-24; 6. Кадырова А. А., Маме-дов М.К. - Биомедицина, 2006, N.1, с.4-10; 7. Кадырова А.А., Дадашева А.Э., Мамедов М.К. - Современные достижения азербайджанской медицины, 2006, N.2, с.3-11; 8. Кадырова А.А., Дадашева А.Э., Мамедов М.К. - Современные достижения азербайджанской медицины, 2007, N.3, с.123-126; 9. Кадырова А.А., Дадашева А.Э., Мамедли Ф.М., Мамедов М.К. - В кн.: Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика. Мат-лы 7-й российской научно-практ. концеренции. М.,
2007, с.35-36; 10. Кадырова А.А., Дадашева А.Э., Юзбашев Ф.П., Мамедов М.К. - Современные достижения азерб. медицины, 2008, N.1, с. 2326; 11. Лукас С., Нельсон М. - В кн.: Туберкулез. Патогенез, защита, контроль. Под ред. Б.Блума. М.: Медицина, 2002, с.543-555; 12. Мамедов М.К. - Биомедицина, 2006, N.1, с.41-47; 13. Мамедов М.К., Кадырова А.А. - Биомедицина, 2007, N.2, с.35-40; 14. Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Кадырова А.А. - Экоэнергетика, 2006, N.2, с.42-45; 15. Мамедов М.К., Кадырова А.А., Дадашева А.Э. - Биомедицина, 2007, N.4, с.9-16; 16. Мамедов М.К., Кадырова А.А., Дадашева А.Э., Мамедли Ф.М. - Биомедицина, 2007, N.2, с.8-12; 17. Мамедов М.К., Кадырова А.А., Таги-за-де Р.К., Дадашева А.Э. - Соврем. достижения азербайджанской медицины, 2006, N.1, с.3-10; 18. Kadiyrova A.A., Almamedova E.A., Mamedlee F.M. - Azerb.J.Oncology, 2007, N.1, р.89; 19. Wasmuth J., Rockstroh J. - In: HIV Medicine. Paris: Flying Publisher, 2005, р.487-507; 20. Weis N. -Clinical Infectious Diseases, 2006, v.42, р.1481-1487.
SUMMARY
Concerning problems of secondary infections among HIV-infected persons M.Mamedov, A.Kadiyrova
The review is devoted to problem of secondary infections regularly registered among HIV-infect-ed persons and contains brief epidemiologic characteristics and classification of secondary infections mainly spread at HIV-infected persons and information reflected wide spreading viral hepatitis and tuberculosis among those persons including HIV-infected persons living in Azerbaijan.
Поступила 27.11.2007
Патогенетические аспекты диагностики и фармакотерапии больных хронической сердечной недостаточностью
Ф.А.Кулиев, К.Х.Захидова, С.С.Алиева
Азербайджанский институт усовершенствования врачей им.А.Алиева, г.Баку
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой современной кардиологии. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении больных с ХСН, смертность от этого осложнения сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].
В Европе зарегестрировано около 10 млн больных с симптомной ХСН, в США - почти 5 млн. Принято считать, что больных с бессимптомной дисфункцией миокарда примерно столько же, сколько с симптомной ХСН. Каждый второй больной с ХСН умирает в течение 4 лет, а среди больных с тяжелой ХСН в течение года умирает более 50%. Больные с бессимптомной дисфункцией миокарда имеют отдаленный прогноз.
Среди этиологических факторов сердечной недостаточности первое место в Европе занимают дисфункции миокарда, далее - аритмии, поражения клапанов сердца, заболевания перикарда и более редкие причины: анемии, дисфункции почек и щитовидной железы, прием препаратов кардиодепрессантов.
У больных старше 75 лет основной причиной систолической дисфункции миокарда являются ИБС, перенесенный инфаркт миокарда. Среди причин диас-толической дисфункции важное место занимает систолическая артриальная гипертензия и гипертрофия миокарда, потеря клеток и фиброз миокарда [ 1,2, 3 ].
В зависимости от особенностей внутрисердечной гемодинамики и приспособительных механизмов, причины сердечной недостаточности (СН) можно разделить на три группы: перегрузка сердца давлением (при аортальном и митральном стенозе), перегрузка сердца объемом (при недостаточности аортального и митрального клапанов), непосредственное поражение миокарда (кардиомиопатии, миокардиты, ИБС, сахарный диабет).
Крупные эпидемиологические исследования такие как и UKPDS (United Kingdom Prospektive Diabetes Study), HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) продемонстрировали прямую зависимость между СД, ИБС и СН [1,
2, 3, 4, 5]. Они позволили выработать новую стратегию снижения сердечно-сосудистого риска при СД. При ХСН наличие ИНСД заметно ухудшает прогноз у пациентов с СД и достаточно сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка - (ЛЖ) более 38-46% и при систолическом АД более 120 мм рт.ст. - на 42%. При низкой ФВ и гипотонии неблагоприятный прогноз определяется выраженностью ХСН, а не ИНСД.
При СД миокард поражается независимо от наличия атеросклероза коронарных артерий (диабетическая карди-омиопатия). По данным Фремингемского исследования, риск развития ХСН в 2,4 раза выше, чем у мужчин, и в 5,1 раза выше у женщин, стрдающих СД-2-го типа [5, 6, 7]. Относительный риск развития сердечной недостаточности при СД-2-го типа превышает относительный риск появления ХСН при артериальной гипертензии, ожирении, гиподинамии, курении и клапанных пороках [6]. Почти 40% больных СД-2-го типа умирают в течение 1 года после первой госпитализации по поводу ХСН [6, 7].
Отягащающее действие СД-2-го типа на развитие и прогноз ХСН обусловлено рядом тесно связанных между собой механизмов. Во-первых, это группа факторов сердечно-сосудистого риска, входящих в синдром инсулино-резистентности: дислипидемия, артериальная гипертен-зия, ожирение и воспаление [6, 8]. Во-вторых, СД способствует развитию коронарного атеросклероза и реализует отрицательное влияние на ХСН через прогрессирование ИБС [8]. В третьих, СД-2-го типа предрасполагает к развитию сердечной недостаточности через наличие специфической диабетической кардиомиопатии [6, 7, 8]. Последнюю связывают с диабетической микроангиопатией, метаболическими нарушениями и фиброзом [8]. В то же время, на аутопсии у пациентов с СД и СН выявляли неизмененные коронарные артерии и клапаны сердца. В дальнейших исследованиях доказано наличие как систолической, так и диастолической дисфункции у пациентов с СД без признаков МБС [8]. Как было указано выше, другие авторы указывают на наличие диабетической кардио-миопатии [5, 6]. После интенсивного изучения этого вопроса исследователи пришли к мнению, что ведущей причиной развития СН при СД служит все же ИБС, а не диабетическая кардиомиопатия [6, 8]. Однако, по данным других источников, этот вопрос окончательно не решен [6].
В настоящее время доказано, что примерно в 50% всех случаев ХСН в ее основе лежит диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) [ 1, 5, 9]. Чаще наблюдается сочетание ДДЛЖ с той или иной степенью систолической дисфункции. Кроме того, имеются данные о том, что ДДЛЖ может лучше коррелировать с прогнозом в отношении выживаемости пациентов и динамики симптомов ХСН, чем традиционные показатели систолической функции [9]. В то же время, ДДЛЖ приводит к ухудшению центральной гемодинамики и может способствовать прогрессированию систолической сердечной недостаточности [1, 5, 9]. Это делает актуальной проблему медикаментозной коррекции ДДЛЖ. Однако, методы коррекции ДДЛЖ не разработаны, так как результаты исследований в этом направлении противоречивы и не четкие [1]. В литературе имеются сведения о благоприят-
ном влиянии на прогноз жизни пациентов с ХСН с нарушениями диастолической функции ИАПФ [1, 9]. В тоже время, другие авторы считают, что ИАПФ для коррекции ДДЛЖ менее эффективны и предпочитают р-блокаторы [1, 11, 12]. Другие клиницисты же предпочтение дают блокаторам рецепторов антотензина П [1, 5, 9].
Известно, что центр тяжести патогенеза ХСН переместился с гемодинамической концепции СН на нейроэндокринную [10, 11, 12, 13]. Но нейрогумо-ральный эффект ИАПФ в процессе длительной терапии ослабевает. По этой причине фармакотерапия ХСН должна быть основана на результатах доказательной медицины, являться долгосрочной и комбинированной, используемые дозы препаратов должны быть, по возможности, минимальными, сопровождаться улучшением качества жизни пациента, снижением ближайшей и отдаленной смертности [10, 11, 12, 13].
Одной из самых динамичных в организме является система реологических свойств крови, которая быстро реагирует на различные патологические состояния. Эти факторы играют определенную роль в развитии СН и аритмий. В настоящее время установлена важная роль синдрома пероксидации в развитии СН. Недавно было высказано предположение о том, что СН, сопровождающаяся гипоксией, вызывает активацию иммунной системы и воспалительную реакцию [14, 19]. В новой теории патогенеза ХСН иммунная активация и системное воспаление являются не только маркерами прогрессирования заболевания и неблагоприятного прогноза, но и самостоятельными независимыми факторами высокого кардио-васкулярного риска [14, 15, 16]. Противовоспалительные цитокины (ПЦ), участвующие в развитии ХСН, продуцируются нейтрофилами, активированными лимфоцитами и моноцитами, эндотелиальными, гладкомышечными клетками. Увеличение титров ФНО-а ассоциируется с широким спектром патофизиологических эффектов, вследствие ФНО-а опосредственной индукции генов факторов роста, экспрессии хемокинов, медиаторов и белков острой фазы воспаления. Изучение влияния цито-кинов на прогрессирование ХСН с развитием синдрома кахексии послужило основанием для дефиниции ФНО-а как субстанции кахексии или "кахектина" [15, 16, 17, 18]. У больных с ХСН 1-П ФК или с умеренной дисфункцией ЛЖ наблюдалось увеличение в крови содержания ПЦ. Считают, что избыточная их экспрессия стимулирует процессы гиперкоагуляции крови, развитие острых коронарных синдромов, формирование эндотелиальной и миокардиальной дисфункции, прогрессирование мышечной дистрофии. У больных с тяжелой СН значительно возрастает титр ФНО-а, ИЛ-6, НЛ-8, хорошо коррелируя с содержанием в плазме крови повышенного уровня предсердного натрий-уретического пептида [21]. Влияние ПЦ на прогрессирование ХСН опосредуется их прямым кардиодепрессивным или повреждающим действием на кардиомиоциты и периферические ткани организма больного, моделированием активности нейрогормо-нальных систем, а также модулированием выработки эндогенного оксида азота (НО) и ряда других факторов [19, 22]. Цитокин-индуцированный НО оказывает прямое
токсическое воздействие на миокард, стимулирует инте-рстициальный рост и фиброз, способствует геометрическому ремоделированию сердца и апоптозу, тем самым усугубляя тяжесть ХСН [22]. Установлено, что ФНО-а, индуцируя повышенную генерацию свободных радикалов, вызывает оксидативный стресс, ассоциируемый со степенью иммунных нарушений, интенсивностью апоп-тоза, с выраженностью эндотелиальной дисфункции и повышенным кардиоваскулярным риском смерти [14, 22]. Роль апоптоза в инициации и прогрессировании застойной СН в настоящее время активно изучается. Установлена тесная корреляционная взаимосвязь между застойной СН и высокими титрами в крови ИЛ-6, ФНО-а, с ассимптомной и смптомной дисфункцией ЛЖ, которая ассоциируется с неблагориятным прогнозом больных с ХСН Ш-1В ФК [15, 16, 17, 18, 19, 20]. Повышение уровня в крови ПЦ, ассоциируемых с дисфункцией ЛЖ, с прогрессирующей застойной СН, многими учеными рассматривается как фактор эндотелиального повреждения и выраженной иммунной супрессии с высоким риском иммунодефицита [17, 18, 19, 23]. В то же время, не вполне ясно значение такой ассоциации.
В настоящее время патогенез ХСН должен рассматриваться с точки зрения новых теоретических представлений, которые диктуют необходимость разработки новых методов фармакологической коррекции ХСН с применением модуляторов активности нейрогормональной и ци-токиновой систем. В патогенезе ишемической дисфункции ЛЖ, левожелудочковой сердечной недостаточности отводится роль метаболическим нейрогормональным нарушениям, в частности, гиперактивации симпатикоадре-наловой системы, вследствие чего можно предположить, что наиболее эффективными фармакологическими средствами могут быть р-блокаторы, ИАПФ, блокаторы рецепторов антотензина П [18, 26]. Однако в литературе нет четких данных о влиянии вышеперечисленных препаратов на уровень ПЦ. В литературе имеются данные об ин-гибировании неселективного р а-адреноблокатора карве-дилола и синтеза ПЦ, в особенности ФНО-а и ИЛ-6.
В последние годы в кардиологии для характеристики особенностей клинического течения постинфарктной дисфункции сердца, ассоциированной с левожелудочко-вой сердечной недостаточностью, вместе с клинико-функциональной диагностикой все шире используется анализ состояния иммунной системы. Однако, клиническое значение цитокиновых маркеров не вполне ясно. Литературные данные малочисленны и противоречивы. Ци-токины, имеющие патофизиологическое значение в развитии ХСН, делятся на 2 класса: 1 класс - вазоконстрик-торные цитокины (эндотелин -1 и большой эндотелин) и П класс - противовоспалительные "вазодепрессорные" цитокины (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6) [19, 20, 23] . В тоже время, в литературе имеется много данных о повышении уровня ФНО-а у больных с тяжелой СН, с острым инфарктом миокарда, с кардиогенным шоком ( у последних также был высокий титр ИЛ-6, ИЛ-8). Большинство же клиницистов сходятся во мнении, что ФНО-а и ИЛ 1 р вызывают обратимое кардиодепрессивное действие, играют роль в поддержании тканевого гомеостаза, а в пато-
логических условиях они способны вызывать нарушения микроциркуляции, гиперкоагуляцию, гемодинамические расстройства и кахексию. В то же время, у больных с СН П-Ш ФК по NYHA титр молекул адгезии и ФНО-а оказывается низким [14]. По данным других клиницистов, напротив, выявлялась повышенная продукция ИЛ-6 и ИЛ-8 при острой и хронической СН, независимо от ее тяжести ИЛ-6 и ФНО-а ассоциируется с худшим прогнозом жизни больных с СН [24]. Е.Мощлер и соавт. выявили корреляционную зависимость между уровнем ИЛ-6 и ФНО-а с клинической симптоматикой дисфункции ЛЖ и выживаемостью больных с ХСН Ш-1В ФК [25]. В свою очередь повышение уровня цитокинов индуцирует генерацию свободных радикалов, интенсифицирует процессы апоптоза эндотелиоцитов, ингибирует синтез НО и эндотелия. По данным литературы, повышенный уровень ИЛ-2 в крови может быть обусловлен антигенной стимуляцией ТЫ. ИЛ-2 - ключевой фактор развития специфического иммунного ответа, запускающего пролиферацию и диффренцировку Т и В-лимфоцитов и цитотоксических клеток. ИЛ-2 является поздним цитокином. Роль ИЛ-2 в генезе СН неизвестна. Исследование АЬИАТ установило, что противоцитокиновые препараты неэффективны.
В настояшее время в литературе появились сообщения о возможности влияния различных медикаментозных программ на иммунное состояние больных с дисфункцией ЛЖ, отягощенной ХСН. Так, 6-и недельная терапия ИАПФ эналаприлом в дозе 20 мг/сут. снижала уровень ФНО-а, а в дозе 40 мг/сут. ингибирова-лась избыточная активация ИЛ-6, но не влияла на высокий титр ФНО-а, ИЛ-8.Влияние других представителей ИАПФ на уровень цитокинов при ХСН не изучено.
В настоящее время активно обсуждается роль факторов в развитии фиброза: ишемии и реперфузии миокарда, активности ренин-ангиотензиновой систем состояния эндотелия, содержания катехоламинов, со-матропинов [26, 27, 28, 29, 30, 31].
Любое изменение структуры внеклеточного мат-рикса означает нарушение устойчивого баланса между скоростями синтеза белков и их распада. Существует равновесие между синтезом тканевого коллагена и его деградацией, предотвращающее развитие фиброза. В расщеплении коллагена основная роль принадлежит протеолитическому ферменту металлопротеина-зе. Благодаря своей способности разрушать белковый компонент большинства молекул, образующих внеклеточный матрикс, металлопротеиназы матрикса, (ММР), которые играют важную роль в эмбрио-, морфоангиоге-незе, инволюции тканей, заживлении ран.
Необходимым условием нормального протекания физиологических процессов является поддержание равновесия между активностью ММР и их ингибиторов. Тканевые ингибиторы металлопротеиназ (Т1МР) состоят из 4 представителей. Основным свойством Т1МР-1 и Т1МР-2 является торможение развития опухолей, инвазий, метастазов посредством ингибирова-ния активности ММР. Т1МР-1 и Т1МР-2 также участвуют в замедлении процесса ангиогенеза. Т1МР-3 был обнаружен лишь в экстрацелюлярном матриксе и мо-
жет считаться маркером его конечной дифференци-ровки. TIMP-4 участвует в сохранении целостности специфических тканей экстацелюлярного матрикса.
C.Laviades и соавт. [33] изучали изменения деградации коллагена 1 типа, а также связь ГЛЖ с сывороточными маркерами деградации у больных с нелечен-ной ранее ГБ по сравнению со здоровыми людьми, где наблюдалось повышение уровня TIMP-1 и снижение уровней ММР-1 и комплекса ММР-1/- TIMP-1. У пациентов с ГЛЖ, но с ГБ в отличие от пациентов с ГБ без ГЛЖ выявлялось еще более выраженное снижение уровней ММР-1 и комплекса ММР-1/ TIMP-1. По данным ЭхоКГ, в группе больных ГБ было выявлено увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), толщины задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), фракции выброса и уменьшение отношения Е/А (отношение пиков раннего и позднего наполнения желудочков) по сравнению с контрольной группой.
По данным С.ВгШа и соавт. активность ММР-1 у пациентов с ГБ снижена. Снижение активности ММР-1 и повышение активности TIMP-1 свидетельствуют о снижении у больных ГБ внеклеточной утилизации коллагена 1 типа [34].
Y.Monkrieff и соавт. установили значительную корреляцию между уровнем в крови TTMP-1 и уменьшением отношения Е/А и степени увеличения скорости систолической пульсовой волны [35]. Таким образом, уровень TIMP является достоверным прогностическим показателем наличия фиброза миокарда и сосудов.
M.Lindsay и соавт. установили, что TIMP предсказывает диастолическую дисфункцию и является сывороточным маркером фиброза [36].
F.Zannad и соавт. (2002) изучали содержание в крови маркеров внеклеточного матриксного обмена у 239 больных ХСН, у 92 здоровых лиц и у 64 пациентов с факторами риска с.с.з. Наиболее высокое содержание сывороточных пептидов RIII и Р (маркера синтеза коллагена III и 1) и наиболее низкое ММР-1 наблюдались при ХСН, наименьшее - у здоровых лиц. Наиболее низкое значение отношения RIIIR/-MMP-1 было у здоровых лиц, среднее - у лиц с факторами риска и наиболее высокое - у больных с ХСН. Установлено, что уровень RIII имеет предсказательное значение в отношении выживаемости пациентов с СН. При RIII меньше 3,85 мг/л смертность возрастает в 2,36 раз, а показатель госпитализация ± смертность - в 1,83 раза.
Итак, было выявлено, что показатель RIII / ММР-1 можно рассматривать как ранний маркер преклини-ческих форм ХСН. Однако, применение отношения RIIIR / ММР-1 в диагностике и терапии ХСН не освещено в литературе [26, 27, 28, 29, 30 31, 32, 33, 34, 35, 36]. Выполненные исследования дают основание предполагать, что при поиске оптимального лечебного воздействия на развитие патологического ремоде-лирования сердечно-сосудистой системы, следует учитывать клеточные и молекулярно-генетические основы этого процесса. Актуальным является оценка роли различных классов препаратов, применяемых в терапии ХСН, в плане их влияния на процессы торможения и об-
ратного развития поражения миокарда у больных.
Терапия ИАПФ, ß-блокаторами ХСН с учетом новых теоретических представлений ХСН послужила поводом для более широкого использования их в длительной вторичной профилактике ХСН. Именно в связи с этим обстоятельством, возникает вопрос о возможности коррекции избыточной активации симпати-ко-адреналовой и цитокиновой систем с применением ИАПФ, ß-блокаторов, блокаторов антотензина П и эн-дотелиевых рецепторов.
Впечатляющие результаты исследований эффективности ß-блокаторов, ИАПФ и антагонистов аль-достерона явились убедительной демонстрацией значимости нейрогуморальной активации в патогенезе ХСН. Однако, даже при максимальной блокаде нейро-эндокринных систем, смертность больных с тяжелой ХСН в течение 2 лет достигает 35%, что инициирует поиск путей воздействия на другие патогенетические звенья развития этого синдрома [18, 26].
Одним из вазоконстрикторов являются эндотели-ны, которые также обладают пролиферативным эффектом. В норме NO уравновесил этот эффект эндоте-линов. При ХСН уровень эндотелина значительно повышен, а выработка NO снижена. Высокий уровень эндотелина (ЕТ-1), который вырабатывается эндоте-лиальными клетками миокарда и кровеносных сосудов, является причиной клинического ухудшения и связан с высоким уровнем смертности пациентов с ХСН [27]. Известно, что из ß-блокаторов III поколения небива-лол индуцирует NO [39] и необходимо включить его в терапию больных ХСН. Другие клиницисты считают, что в комплексной терапии ХСН должен участвовать антагонист рецепторов эндотелина. В клиническом испытании бозентана [REACH, 1999] принимали участие пациенты, состояние которых, несмотря на длительный прием диуретиков, ИАПФ, ß-блокаторов и дигоксина, соответствовало III-1B ФК ХСН. Через 6 месяцев на фоне терапии бозентаном в сравнении с плацебо, существенно уменьшилось число случаев госпитализации пациентов, улучшалось их клиническое состояние [41]. Имеются данные о применении другого антагониста рецепторов эндоте-лина тезосентана в малых дозах [ 45].
В физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы эндотелины занимают особое место, что обусловлено их влиянием на сосудистый тонус и сократимость миокарда, а также на процессы гемостаза, пролиферации, гипертрофии, апоптоза клеток [44, 45, 46, 47, 48]. Как говорилось выше, если в нормальном миокарде ЕТ-1 оказывает положительный инотрон-ный эффект, не влияя при этом на хронотропный ответ сердца [49, 50], то при СН ЕТ-1, концентрация которого повышается пропорционально степени недостаточности гемодинамики и выраженности клинических симптомов, оказывает депрессивное воздействие на сократимость миокарда и тем самым играет существенную роль в развитии СН [51, 52]. Причины увеличения экспрессии ЕТ-1 выяснены недостаточно. Важным источником гиперэндотелинемии является легочная сосудистая сеть [52]. Уменьшение гемодинамического стрес-
са вследствие сниженной насосной функции пораженного сердца, служит одним из первоначальных факторов, стимулирующих синтез ЕТ-1 при СН, чему способствует уменьшение плотности легочных ЕТВ-рецепторов [53]. Кроме того, образование ЕТ-1 может возрастать под влиянием повышения содержания катехоламинов, антотен-зина П, вазопрессина, цитокинов [54].
У больных с острой и хронической сердечной недостаточностью [40] при терапии ХСН с применением тезосентана, по данным в исследовании 1613 пациентов, не улучшили показатели смертности и госпитализации [55].
Дисфункция эндотелия приводит к гипертензии в малом кругу кровообращения при ХСН [42, 43]. Этот факт необходимо учитывать при лечении больных ХСН с сопутствующими заболеваниями легких. Эндотелий легких метаболизирует вазоактивные вещества, такие как ангиотензин, эндотелин, брадикинин, аденонуклеотиды, биогенные амины, простогландины (E, F), арахидоновая кислота, и в ответ на гипоксию при сопутствующих обструктивных заболеваниях легких возможно продукцирование эндотелием сосудосуживающих субстанций и уменьшение образования вазодилятирующих веществ. Развитие гипертен-зии в малом кругу таким образом постепенно приводит к ХСН [42, 43, 44]. Поэтому полученные данные указывают на целесообразность использования селективного ЕТА и неселективного ЕТ АБ антагонистов в лечении СН [52, 53, 54, 55, 56, 57].
Таким образом, вопрос о выборе антагонистов эндотелиновых рецепторов и включении их в схемы лечения СН также остается нерешенным и спорным [52, 53, 54, 55, 56, 57]. При этом необходимо учитывать эндотелий-зависимые эффекты небивалола, которые связаны не только с блокадой pi-адренерических рецепторов, но и с увеличением эндотелий-зависимого расслабляющего фактора NO [58].
Дальнейшие исследования тонких патогенетических механизмов взаимосвязей между активацией иммунной системы, нарушениями нейрогуморальной регуляции, параметрами центральной и внутрисер-дечной гемодинамики, систоло-диастолической функции миокарда ЛЖ, имеют исключительно важное значение для правильного понимания факторов инициации, прогрессирования и обратного развития СН, а также для совершенствования и разрабатывания новых методов прогнозирования лечения этой патологии. Из вышеуказанного следует особая актуальность этой проблемы в современной кардиологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бахшалиева Л.Б., Закиева УГ. - Аз. мед. журнал, 1999, N.4, с.86-89; 2. Беленков Ю.Н., Асиев Ф.Т., Мириев В.Ю. - Кардиология, 2002, т.1, N.2, с.40-45; 3. Белоусов Ю.Б., Упницский АА., Ханина Н.Ю. - Кардиология, 2005, т.45, N.2, с.26-32; 4. Благосклонная Я.В., Алмазов В.А., Красиль-никова Е.Н. - Кардиология, 1996, N.5, с.35-40; 5. Васюк Ю.Я., Копелева М.В., Хадзиева Л.В. и др. - Клиническая медицина, 2002, c.5-7; 6. Гаси-лин B.C., Попов В.Г., Мартынов Л.Н. - Кардиология, 1989, N.5, с.51-54; 7. Иванченко В.В., Рязанцева Н.В., Тарасова Д.Л. - Кардиология, 2004, N.8, с. 11-18; 8. Капелько В.И. - Кардиология, 2001, N.6, c.49-55; 9. Оль-бинская Л.М., Ивашенко СБ. - Клиническая медицина, 2000, N.8, с.22-
26; 10. Терещенко С.Н., Голубев Л.В. - Кардиология, 2003, N.11, с.106-110; 6. Хежеева Ф.М., Мазур Н.А. - Кардиология, 2006, N.3, c.64-67; 7. Шляхто Е.В. - Тер. архив, 2004, N.6, c.51-58; 8. Alonso D., Radomski M.W. - Hear Failure Res., 2003, v.8, p.107-115; 9. Apcher S.Y., Weir E.K. -Amsterdum, 1989, v.5, p.68-70; 10. Berry Y. et al. - Herz, 2004, N.5, p.456-461; 11. Blum A., Miller H. - Am Heart J., 1998, v.135, p.181-186; 12. Boyer I.K., Ihanigarai S., Schechman K.B. et al. - Am Journ.Cardiol., 2004, v.93, p.870-875; 13. Bkaily G., Doreleans-Lusfe R. - Brit. med. jour., 1994, v.72, p.561-566; 14. Brila C.C., Moderer S., Salge U., Heidmann H. - Circulation, 1994, v.90, p. 1-264; 15. Bruei A., Oxlund H. - Growth Horm 1 GF Rewue, 1999, v.9, N.2, p.123-130; 16. Bussotti M., Andreini D., Agostoni P. - The European Journal of Heart Failure, 2004, N.6, p.551-554; 17. Buttre T.M. Sandstrom P.A. - Cirkulation, 1994, v. 14, p.7-10; 18. Cockoft Y.R., Brett S.J., Chem C.H. - J.Phaomacol. Exp., 1995, v.244, p.1067-1071; 19. Corbum P.Y., Cleland Y.C.F. Me Athur Y.D. et al. - Eur. Heart J., 2001, v.22, p. 1772-1784; 20. Cotter G., Kaluski E., Stongi K. et al. - Europen Heart Journal, 2004, N.6, p.601-609; 21. Covie M.R.,Wood D.A., Coats A.Y. et al. - Eur. Heart, 1999, v. 20, p.421-428; 22. Davallee M., Ihorin E. - Can J. Physiol Pharmacol, 2003, v.81, p.570-577; 23. Dupuis Y., Roulem Y., Ceracen P. - Criculation, 1998, v.98, p.1684-1687; 24. Durmowicz A.G., Stenmark K.M. - Biomed, 1999, v.3, p.8-10; 25. Ferrary R., Bachetti Т., Confortini R. et al. - Cirkulation, 1995, v.92, p.1479-1486; 26. Good Y.M., Nihoyannopoulos P., Chatee M.A. et al. -Eur. Heart J., 1994, v. 15, p. 1634-1640; 27. Hasper D. et al - Europian Heart Journal, 1998, N.19, p.716-765; 28. Herman В. et al. - Herz, 2004, N.5, p.504-509; 29. IRF Clin Resport on NEB USA 6, August 1994; 30. Kawn W.B., Bclanger A.Y. - Am Heart J., 1991, v. 121, p.951-957; 31. Kelly R.A., Smith T.W. - Cirkulation, 1997, v.96, p.748-781; 32. Krum H., Goldsmith R., Wilshire-Clement M. et al. - Am J. Cardiol., 2001, p.153-155; 33. Laviades С, Varo N., Fernandes J. et al. - Circulation, 1998, v.98, p.535-540; 34. Lausher I.E. Enseleit F., Pacher R.et al. - Circulation, 2002, v. 106, p.2666-2672; 35. Lidharta Das., Michra Т.К., Satpathy J., Rontray S.N. - LASM, 2004, v.5, p.55-59; 36. Lindsay M.M., Maxwell P., Dinn F.G. - Hypertension, 2002, v. 40, N.2, p.136-141; 37. Maisk - Cardiology, 1996, v.87, Supp 1:2, p.10; 38. Mac Carthy P.A., Grocoti-Mason R., Prendegast B.D., Shah A. -Criculation, 2000, v.101, p.142-147; 39. Manchini G.B., Henry G.J., Macaea C. et al. - Circulation, 1996, v.94, p.258-265; 40. Manu D.L, Young C.B. -Chest, 1994, v.105, p.897-904; 41. Mason S., Arosio В., Luvara G. et al. - J Mol Cell Cardiology, 1998, v.30, p.1505-1514; 42. Materials 8-th international Congress on Cardiovascular Pharmacotherapy. Amsterdam. 1999, p.16; 43. Miyanchi Т., Masaki T. - Amer Rev Physiol, 1999, v.61, p.391-415; 44. Mohler E.R., Serensen L.J., Ghail Y.K. et al. - J. Am.Coil Cardiol., 1997, v.30, p.35-41; 45. Monkrie F.F. et al. - Достижения в кардиологии. Новости в артериальной гипертензии, 2001, N.2, c.4; 46. Munger M., Johuns В., Amber С. et al. - Am. J. cardiol, 1996, v.77, p.723-727; 47. Orishi K., Ohno M., Little W., Chenge J. - Pharm Exp., 1999, v.288, p.1214-1222; 48. Packer M. - Presented at the American College of Cardiology 51 Clinical Scientific section in Atlanta (Georgia) 2002; 49. Packer M., Bristow M., Cohu J. et al.
- Eng. J. Med., 1996, v.334, p.1349-54; 50. Pasker M., Caspi A., Charlon V. et al. - Circulation, 1998, supple 12, p.131-134; 51. Phiebin E.F., Rocco Th.A., Lindenputh N.W. et al. - J.Am Coll Cardiol, 2000, v.35, Supple A, p.232; 52. Rodgers F., Patterson Y.H. - Am. Y. Heart, 2001, v.15, p.671-83; 53. Seta, Y., Shan K., Boskurt В. et al. - J.Cardiac Failure, 1996, v.2, p.243-249; 54. Spevac M.Daniel, Martos T. Shoch A. - The Eur. J. of Heart Failure, 2004, N.6, p.611-613; 55. Toborek M., Konser S. - J. Cardiologiya, 1999, v.94, p.295; 56. Tore-Amione G., Karabia S., Benedist C. et al. - J. Am.Coil Cardiol., 1996, v. 27, p.1201-1206; 57. Tsutamoto Т., Hisanaga Т., Wada A. et al. - Circulation, 1994, v.90, Suppl 1:1, p.381; 58. Willen Humer R., Dahlot В., Rydberg E. et al. - Eur. Hear J., 2000, v.20(12), p.807-810; 59. Yatamoto K., Masuyama Т., Sakata Y. et al. - Cardiovascul. Rewue, 2000, v. 47, N.2, p.274-283; 60. Young. Y.B. - J.Cardiol, 1997, v.43, p.151-154; 61. Zyons D.
- Circulation, 1998, v.99, p.28.
SUMMARY
CPathogenetic aspects of diagnostics and pharmacotherapy patients with chronic heart failure F.Kuliyev, K.Zakhidova, S.AJiyeva
The review dedicated to the problems of pathogenetic treatment mechanisms and methods for patients with chronic heart failure.
Поступила 15.12.2007
