CC BY
84
УДК 616.5:616.1
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ ПРИ ПСОРИАЗЕ
А.С. Нестеров, Н.Г. Гумаюнова, Н.И. Потатуркина-Нестерова, С.В. Пантелеев, О.Ю. Шроль
ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск, Россия
e-mail: [email protected]
Целью исследования явилось изучение состояния толстокишечной микробиоты у больных псориазом и ее состава в зависимости от вида и тяжести заболевания.
Материалы и методы. Проводили объективное обследование пациентов. Оценка тяжести псориаза производилась с помощью общепринятого индекса охвата и тяжести псориаза PASI. Изучение микрофлоры кишечника у больных псориазом и лиц контрольной группы проводили согласно приказу Минздрава России. Культуры, выросшие на питательных средах, подвергали групповой, родовой и видовой идентификации (стафилококки, эшерихии).
Результаты исследования показали, что у всех пациентов кожный процесс был распространенным с оценкой PASI от 38,8 до 72 баллов. Обследованные пациенты имели следующие формы псориаза: псориаз вульгарный (ПсВ) - 73,55 %, псориатический артрит (ПсАр) - 26,45 %. Во всех случаях псориатический артрит сопровождался наличием кожных проявлений распространенного псориатического процесса. При изучении изменений микрофлоры толстой кишки было отмечено некоторое угнетение облигатных микроорганизмов, проявлявшееся в уменьшении обсеме-ненности толстого отдела кишечника. Полученные данные свидетельствуют о наличии более глубоких дисбиотических нарушений в толстом отделе кишечника у больных с тяжелой формой псориаза в сочетании с артритом, проявляющихся в угнетении нормальной микрофлоры и росте условно-патогенных и даже патогенных микроорганизмов. Наибольшие сдвиги по составу микрофлоры отмечались при стаже заболевания псориазом более 20 лет.
Выводы. У 86 % обследованных пациентов с псориазом обнаружены явления дисбиоза в толстом отделе кишечника. Дисбиотические сдвиги усугублялись в зависимости от тяжести течения кожного процесса и были более выражены у больных с псориазом в сочетании с артритом.
Ключевые слова: псориаз, толстая кишка, дисбиоз, микробиота, коморбидность, Bifidobacterium, Lactobacillus, Candida.
Введение. Псориаз представляет собой генетически детерминированное аутоиммунное заболевание мультифакториального гене-за с рецидивирующим течением, многообразием фенотипов, клинических разновидностей и возможным выявлением различных коморбидностей [1-3].
По данным литературы, распространенность псориаза во всем мире достигает 4-7 % [4]. По мнению K. Reich, легкие формы заболевания, которые поражают менее 3-5 % площади тела и не дают значимых изменений в иммунном статусе больного, требуют только местного лечения [3]. Псориаз среднетя-желого и тяжелого течения является системным, иммуноопосредованным воспалительным процессом, приводящим к развитию со-
путствующих заболеваний или усугубляющим их [1, 5-7].
Проблема лечения псориаза не теряет своей актуальности и, несмотря на появление новых современных методов лечения, остается сложной задачей, требующей персонифицированного и, в случае выявления тяжелых коморбидностей, мультидисциплинарно-го подхода [1, 8]. Для лечения псориаза существует широкий спектр местных и системных препаратов, большинство из которых обладает иммуномодулирующим эффектом [9, 10]. При выборе индивидуальной схемы терапии учитывается распространенность и степень тяжести псориаза, стадия псориатического процесса, его клиническая форма, а также отношение к болезни самого пациента [11].
Так, при локализации высыпаний на открытых участках кожного покрова (лицо, волосистая часть головы и кисти) болезнь оказывает значительное влияние на качество жизни и вызывает тяжелые психоэмоциональные переживания. По данным О. Krueger й а1., 40 % больных псориазом были разочарованы в эффективности получаемого лечения и 32 % считали лечение недостаточным [12]. В связи с этим необходимо продолжать поиск новых патогенетических подходов в терапии псориаза.
В настоящее время особенно остро ставится вопрос об участии микрофлоры кишечника в патологии человека [13-15]. Установлено, что при псориазе наиболее часто встречающимися коморбидными состояниями являются сахарный диабет, неалкогольный стеатогепатит, кардиоваскулярные расстройства [16, 17]. При этом основную роль в развитии стеатогепатита отводят качественным и количественным нарушениям состава мик-робиоты кишечника, которые рассматриваются в качестве индуктора ФНО-а-стимули-рованной воспалительной реакции, являющейся также одним из патогенетических звеньев в развитии псориаза [18]. Таким образом, как при псориазе, так и при ряде ко-морбидных состояний имеется взаимосвязь воспалительных реакций с изменениями микрофлоры кишечника. В частности, недавно опубликованные данные свидетельствуют о том, что изменение (модификация) состава микробиоты кишечника за счет подавления патогенной и условно-патогенной микрофлоры улучшает толерантность к пероральной нагрузке глюкозой и уменьшает стеатоз печени [19]. Кроме того, в этих же исследованиях отмечена корреляция между уменьшением количества патогенных и условно-патогенных бактерий в слепой кишке и снижением концентрации липополисахарида в плазме крови, а также уменьшением экспрессии м-РНК кишечного ФНО-а. Полученные данные указывают на то, что микробиота кишечника является фактором, объединяющим патогенез псориаза и коморбидных состояний [1]. В связи с этим изучение микро-биоты толстой кишки может являться одним из звеньев диагностики такого системного процесса, как псориаз.
В настоящее время существуют различные методы оценки микрофлоры толстого отдела кишечника, однако, несмотря на некоторые недостатки, способ культурального изучения толстокишечной микробиоты не теряет своей актуальности в связи с доступностью для врача и пациента и приемлемой системой оценки результатов [13].
Цель исследования. Изучение состояния толстокишечной микробиоты у больных псориазом и ее состава в зависимости от вида и тяжести заболевания.
Материалы и методы. Согласно современным представлениям, диагностика псориаза проводится на основании данных объективного обследования с применением пробы на наличие у пациентов симптомов псо-риатической триады [6, 11]. Оценка тяжести псориаза производится с помощью общепринятого индекса охвата и тяжести псориаза РЛ81. Основываясь на значениях индекса, выделяют 3 степени тяжести псориаза (легкую, среднюю и тяжелую).
Обследовано 90 больных псориазом в возрасте от 21 до 78 лет (средний возраст -38 лет), находившихся на лечении в стационаре Областного клинического кожно-венерологического диспансера г. Ульяновска в 2013-2015 гг. Группу сравнения составили 20 практически здоровых людей.
Изучение микрофлоры кишечника у больных псориазом и лиц контрольной группы проводили согласно приказу Минздрава России от 09.06.2003 № 231 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003) на базе бактериологической лаборатории.
Забор фекалий для микробиологического исследования производили в стерильные флаконы с использованием стерильных стеклянных палочек после естественной дефекации из глубины исследуемого материала.
Культуры, выросшие на питательных средах, подвергали групповой (анаэробные, неспорообразующие бактерии), родовой (лактобациллы, бифидобактерии, энтерококки) и видовой идентификации (стафилококки, эшерихии). Таксономическую принадлежность изолированных бактерий оценивали на
основании изучения роста бактерий в аэробных и анаэробных условиях, отношения к окраске по Грамму, характера роста на селективных средах, биохимической и серологической идентификации [21].
Полученные результаты подвергали корреляционному анализу с помощью пакета программ Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение. Среди обследованных больных мужчины составили 63 % (57 чел.), женщины - 37 % (33 чел.). Стаж заболевания псориазом у пациентов варьировал от 2 мес. до 43 лет (в среднем - 15 лет), псориаз у всех пациентов находился в прогрессирующей стадии. К моменту госпитализации период обострения псориаза продолжался от 2 нед. до 5 мес. (в среднем - 1 мес.).
У всех пациентов кожный процесс был распространенным, PASI составлял от 38,8 до 72,0 балла (среднее значение - 50,7 балла). Обследованные пациенты имели следующие формы псориаза: псориаз вульгарный (ПсВ) -73,55 %, псориатический артрит (ПсАр) -26,45 %. Во всех случаях псориатический артрит сопровождался наличием кожных проявлений распространенного псориатиче-ского процесса.
66,7 % (60 чел.) обследованных предъявляли жалобы со стороны работы желудочно-кишечного тракта (боли, имеющие постпран-диальный характер, явления метеоризма, эпизоды диареи).
При изучении изменений микрофлоры толстой кишки в зависимости от формы псориаза достоверных различий в составе микроорганизмов выявлено не было (p>0,05) (табл. 1). Однако было отмечено некоторое угнетение облигатных микроорганизмов, проявлявшееся в уменьшении обсемененно-сти толстого отдела кишечника. Выявлено уменьшение представителей рода Bifidobacte-rium при псориазе в сочетании с артритом и при вульгарном псориазе по сравнению с контролем в 1,3 и 1,2 раза соответственно, а также уменьшение представителей рода Lactobacillus, которых при псориазе в сочетании с артритом было меньше, чем при вульгарной форме псориаза.
Общая микробная обсемененность (общее микробное число, ОМЧ) толстого отдела
кишечника у больных псориазом была достоверно ниже, чем в группе сравнения. Изучение состояния толстокишечной микрофлоры показало наличие признаков дисбиоза у 86 % пациентов с псориазом: дисбиоз 1-й степени выявлен у 14 % пациентов, 2-й степени -у 59 %, 3-й степени - у 13 % больных.
При псориатическом артрите количество грибов рода Candida было увеличено в 1,15 раза, что косвенно свидетельствует о прогностически более тяжелом состоянии. Также при данной форме псориаза выявлено более выраженное снижение содержания типичных форм кишечной палочки по сравнению с вульгарной формой. При этом содержание нетипичных форм кишечной палочки, а также Clostridium и St. aureus при псориазе в сочетании с артритом превышало их содержание при вульгарной форме псориаза.
Полученные данные свидетельствуют о наличии более глубоких дисбиотических нарушений в толстом отделе кишечника у больных с тяжелой формой псориаза в сочетании с артритом, проявляющихся в угнетении нормальной микрофлоры и росте условно-патогенных и даже патогенных микроорганизмов.
Наибольшие сдвиги по составу микрофлоры отмечались при стаже заболевания псориазом более 20 лет (табл. 2).
S. aureus и Klebsiella spp. выявлены только у больных со стажем заболевания более 20 лет. При этом у данных пациентов обнаружено в 2 раза больше представителей рода Candida, чем в группе сравнения, и меньше основных представителей фекальной нормальной микробиоты в толстой кишке (би-фидо- и лактобактерий, типичных кишечных палочек) (p<0,05).
Установлена прямая зависимость между продолжительностью заболевания псориазом и микробной обсемененностью толстой кишки (r=0,56) (рис. 1).
Таким образом, наиболее выраженные нарушения в составе толстокишечной микро-биоты выявлены у больных, страдающих псориазом более 20 лет. Эти изменения проявлялись в снижении количества индигенной микробиоты и появлении кишечных палочек с нетипичными свойствами.
Таблица 1
Количественное содержание микробиоты в толстом отделе кишечника, lg КОЕ/мл
Микроорганизмы ПсВ ПсАр Здоровые
Bifidobacterium 7,70±1,07* 7,18±1,18* 9,50±0,50
Lactobacillus 6,37±0,76* 6,05±0,77* 7,54±0,59
E.coli типичн. 6,49±1,38 6,03±1,24 7,71±0,42
E. coli л/нег. 4,06±1,20* 4,85±1,03* 3,25±0,50
E. coli гемол. 3,18±1,30 3,53±1,35 -
Enterococcus 5,77±0,91 5,65±1,04 5,99±0,64
S. viridans 5,02±1,42 5,25±1,53 -
St. aureus 3,05±0,61 4,06±0,71 -
S. epidermidis 5,03±1,05 4,68±0,68 3,04±0,11
Candida 4,70±1,00* 5,40±0,75* 2,80±0,45
Acinetobacter 6,15±1,20 - -
Proteus 3,58±0,66 3,43±0,51 3,08±0,15
Clostridium 4,17±0,66* 4,60±0,55* 3,15±0,21
Bacteroides 7,27±1,20 7,34±1,04 9,02±0,46
Klebsiella 5,49±0,85 4,49±1,31 -
ОМЧ 8,28±0,87 7,92±0,84 9,71±0,40
Примечание. * - достоверность отличия показателя от показателя здоровых лиц (р<0,05).
Таблица 2
Состояние микробиоты толстой кишки при стаже псориатической болезни более 20 лет, ^ КОЕ/г
Микроорганизмы Больные псориазом Здоровые
Bifidobacterium 6,88±0,76* 9,50±0,50
Lactobacillus 5,77±0,59* 7,54±0,59
E. coli типичные 5,90±1,23* 7,71±0,42
E. coli лак/нег. 4,54±1,51 3,25±0,50
E. coli гемолит. 3,68±1,17 -
Enterococcus 6,09±0,78* 5,99±0,64
S. viridans 4,98±0,80 -
S. aureus 3,69±0,81 -
S. epidermidis 5,27±0,77 3,04±0,11
Candida 5,32±0,81* 2,80±0,45
Acinetobacter 5,30±0,00 -
Proteus 3,58±0,51 3,08±0,15
Clostridium 4,43±0,98 3,15±0,21
Bacteroides 7,00±1,26* 9,02±0,46
Klebsiella 4,99±1,46 -
ОМЧ 7,72±0,77* 9,71±0,40
Примечание. * - достоверность отличия показателя от показателя здоровых лиц (р<0,05).
10,5 10,0 9,5 9,0
8,5 8,0 7,5 7,0 6,5
о о
о О ° о ° Q> 8 ЛЛ о 3
о о С о
9~ooi"..... О
t о О О 5 О .-. л О Л - - г -ЧЭ-- .. о
оо°о о о о о £ ъ ° о а я 3
° с о
-10 0 10 20 30 40
Стаж заболевания
Рис. 1. Зависимость микробной контаминации толстой кишки от продолжительности течения псориаза
50
ВО
Выводы:
1. У 86 % обследованных пациентов с псориазом обнаружены явления дисбиоза в толстом отделе кишечника. Большая часть (66,7 %) обследованных больных предъявляла жалобы на боли, имеющие постпранди-альный характер, явления метеоризма, эпизоды диареи. При этом все пациенты имели прогрессирующую форму заболевания и распространенный кожный процесс.
2. Дисбиотические сдвиги усугублялись в зависимости от тяжести течения кожного процесса и были более выражены у больных с псориазом в сочетании с артритом.
3. Оценка полученных данных свидетельствует о наличии корреляции между тяжестью псориатического процесса по PASI и степенью выраженности дисбиоза в толстой кишке (г=0,56).
4. Наиболее выраженные нарушения в составе толстокишечной микробиоты выявлены у больных, страдающих псориазом более 20 лет. Эти изменения проявлялись в снижении количества индигенной микробио-ты и появлении кишечных палочек с нетипичными свойствами.
Литература
1. Квереши А.А., Чой Х.К., Сетти А.Р., Курхан Г.С. Псориаз и риск развития диабета и гипертен-зии (Проспективное исследование медицинских сестер США). Русский медицинский журн. 2010; 12: 765-768.
2. Raychaudhuri S.P., Farber E.M. The prevalence of psoriasis in the world. Journal of the Europeon Academy of Dermatology and Venerology. 2001; 15: 1617.
3. Reich K. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management. Journal of the Europeon Academy of Dermatology and Venerology. 2012; 26 (2): 3-11.
4. Курников Г.Ю., Клеменова И.А., Жукова Г.И., Воронова Н.Ю. Состояние микрофлоры толстой кишки у больных хроническими дерматозами. Российский журн. кожных и венерических болезней. 2002; 3: 38-39.
5. Кочергин Н.Г., Потекаев Н.Н., Смирнова Л.М. Наш первый опыт применения адалимумаба при псориазе. Российский журн. кожных и венерических болезней. 2012; 5: 37-41.
6. Молочков В.А., Бадокин В.В., Альбанова В.И., Волнухин В.А. Псориаз и псориатический артрит. М.: Т-во научных изданий КМК; 2007. 300.
7. Нестеров А. С. Система перекисного окисления липидов эритроцитов при хронических дерматозах. Российский журн. кожных и венерических болезней. 2007; 3: 37-39.
8. Boehncke W.H., Boehncke S., Tobin A.M., Kirby B. The «psoriatic march»: A concept of how severe psoriasis may drive cardiovascular comorbidity. Exp. Dermatol. 2011; 20: 303-307.
9. Олисова О.Ю., Теплюк Н.П., Пинегин В.Б. Современные методы лечения псориаза. Русский медицинский журн. 2015; 9: 483-486.
10. Пегано Дж. О.А. Лечение псориаза - естественный путь: пер. с англ. М.: КУДИЦ-ОБРАЗ; 2001. 194.
11. Олисова О.Ю. Псориаз: эпидемиология, патогенез, лечение. Consilium medicum. 2010; 5: 34-37.
12. Krueger G., Koo J., LebwohlM., Menter A., Stern R.S., Rolstad T. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patientmembership survey. Arch Dermatol. 2001; 137 (3): 280-284.
13. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. 304.
14. Парфенов А.И. Энтерология: руководство для врачей. М.: Триада-Х; 2002. 744.
15. Zaidel O., Lin H.C. Uninvited Guests: The Impact of Small Intestinal Bacterial Overgrowth on Nutritional Status. J. Practical Gastroenterology. 2003; July: 27-34.
16. Рыбин А.В., Нестеров А.С., Потатуркина-Нестерова Н.И., Нестерова А.В. Этиологическая структура онихомикозов у больных псориазом. Успехи современного естествознания. 2011; 1: 107-108.
17. Ravi-Nikolic A., Radosavljevic G., Jovanovic I. Systemic photochemotherapy decreases the expression of IFN-y, IL-12p40 and IL-23p19 in psoriatic plaques. Eur. J. Dermatol. 2011; 21 (1): 53-57.
18. Kim I.H., West C.E., Kwatra S.G., Feldman S.R., O'Neill J.L. Comparative efficacy of biologics in psoriasis: a review. Am. J. Clin. Dermatol. 2012; 13 (6): 365-374.
19. Гриневич В.Б., Сас Е.И., Кравчук Ю.А., Ефимов О.И., Орос А.И. Новые подходы к лечению хронического системного воспаления и синдрома инсулинорезистентности у больных неалкогольной жировой болезнью печени. Русский медицинский журн. 2011; 5: 298-304.
20. Гумаюнова Н.Г., Нестеров А.С., Потратуркина-Нестерова Н.И., Магомедов М.А. Новые подходы к диагностике кишечного дисбиоза у пациентов с псориатической болезнью. Вестник РУДН. Сер. Медицина. 2009; 2: 93-97.
PATHOGENETIC SIGNIFICANCE OF CHANGES OF COLONIC
MICROFLORA IN PSORIASIS
A.S. Nesterov, N.G. Gumayunova, N.I. Potaturkina-Nesterova, S.V. Panteleev, O.J. Shrol
Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russia
e-mail: [email protected]
The article presents the results of a study of the microflora of the large intestine in patients with psoriasis. Installed disbiotic shifts in the composition of the colonic microbiota in the patients examined, revealed the relationship severity of psoriatic disease and severity of intestinal dysbiosis.
The aim of the study was to examine the state of the colonic microbiota in patients with psoriasis and its composition depending on the type and severity of the disease.
Materials and methods. We carry out an objective examination of patients. Estimation of the severity of psoriasis was performed by a conventional index coverage and severity of psoriasis - PASI. The study of intestinal microflora in patients with psoriasis and control group was carried out according to the order of Ministry of Health of Russia. The cultures grown on nutrient media were a group, genera and species identification (Staphylococcus, Escherichia).
The results showed that all patients skin process was widespread, with PASI assessment from 38,8 to 72 points. Surveyed patients have had the following forms of psoriasis: psoriasis vulgaris (PsV) -73,55 %, psoriatic arthritis (PsAr) - 26,45 %. In all cases, psoriatic arthritis was accompanied by the presence of cutaneous manifestations of widespread psoriatic process. In the study of colon microflora changes, depending on the forms of psoriasis, there was a slight inhibition of obligate organisms appears to reduce contamination of the large intestine. The findings suggest that the presence of deeper dysbiotic violations in the large intestine in patients with severe psoriasis in conjunction with arthritis, manifested in inhibition of the growth of normal microflora and opportunistic, and even pathogens. The greatest changes in composition of the microflora were observed at the experience of psoriasis disease for over 20 years.
Conclusions. In 86 % of surveyed patients with psoriasis found the phenomenon of dysbiosis in the large intestine. Disbiotic compounded shifts depending on the severity of the skin and the process was more pronounced in patients with psoriatic arthritis in combination.
Keywords: psoriasis, colon, dysbiosis, microbiota, comorbidity, Bifidobacterium, Lactobacillus, Candida. References
1. Kvereshi A.A., Choj H.K., Setti A.R., Kurhan G.S. Psoriaz i risk razvitija diabeta i gipertenzii (Pros-pektivnoe issledovanie medicinskih sester SShA) [Psoriasis and the risk of diabetes and hypertension (prospective study of US nurses)]. Russkij medicinskij jurnal. 2010; 12: 765-768 (in Russian).
2. Raychaudhuri S.P., Farber E.M. The prevalence of psoriasis in the world. Journal of the Europeon Academy of Dermatology and Venerology. 2001; 15: 1617.
3. Reich K. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management. Journal of the Europeon Academy of Dermatology and Venerology. 2012; 26 (2): 3-11.
4. Kurnikov G.U., Klemenova I.A., Zhukova G.I. Sostojanie mikroflory tolstoj kishki u bol'nyh hroni-cheskimi dermatozami [Status of the colon microflora in patients with chronic dermatoses]. Rossijskij zhurnal kozhnyh i venericheskih boleznej. 2002; 3: 38-39 (in Russian).
5. Kochergin N.G., Potekaev N.N., Smirnova L.M. Nash pervyj opyt primenenija adalimumaba pri pso-riaze [Our first experience with adalimumab in psoriasis. Russian Journal of Skin and Venereal Diseases]. Rossijskij zhurnal kozhnyh i venericheskih boleznej. 2012; 5: 37-41 (in Russian).
6. Molochkov V.A., Badokin V.V., Al'banova V.I., Volnuhin V.A. Psoriaz i psoriaticheskij artrit [Psoriasis and psoriatic arthritis]. Moscow: T-vo nauchnyh izdanij KMK; 2007. 300 (in Russian).
7. Nesterov A.S. Sistema perekisnogo okislenija lipidov j eritrocitov pri hronicheskih dermatozah. j [The system of erythrocyte lipid peroxidation in chronic dermatoses. Russian Journal of Skin and Venereal Diseases]. Rossijskij zhurnal kozhnyh i venericheskih bolezne. 2007; 3: 37-39 (in Russian).
8. Boehncke W.H., Boehncke S., Tobin A.M., Kirby B. The «psoriatic march»: A concept of how severe psoriasis may drive cardiovascular comorbidity. Exp. Dermatol. 2011; 20: 303-307.
9. Olisova O.U., Tepljuk N.P., Pinegin V.B. Sovremennye metody lechenija psoriaza [Modern methods of treatment of psoriasis]. Russkij medicinskij zhurnal. 2015; 9: 483-486 (in Russian).
10. Pegano Dzh. O.A. Lechenie psoriaza - estestvennyj put' / Per. s angl. [Psoriasis Treatment - Natural Way]. Moscow: KUDIC-OBRAZ; 2001. 194 (in Russian).
11. Olisova O.Ju. Psoriaz: jepidemiologija, patogenez, lechenie [Psoriasis: epidemiology, pathogenesis, treatment]. Consilium medicum. 2010; 5: 34-37 (in Russian).
12. Krueger G., Koo J., Lebwohl M., Menter A., Stern R.S., Rolstad T. The im-pact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patientmembership survey. Arch Dermatol. 2001; 137 (3): 280-284.
13. Bondarenko V.M., Maculevich T.V. Disbakterioz kishechnika kak kliniko-laboratornyj sindrom: sovremennoe sostojanie problemy Rukovodstvo dlja vrachej [Intestinal dysbiosis both clinical and laboratory syndrome: state of the art guide for physicians]. M.: GEOTAR-Media; 2007. 304 (in Russian).
14. Parfenov A.I. Jenterologija. Rukovodstvo dlja vrachej [Enterology. Guidelines for doctors]. M.: Triada-H; 2002. 744 (in Russian).
15. Zaidel O., Lin H.C. Uninvited Guests: The Impact of Small Intestinal Bacterial Overgrowth on Nutritional Status. Journal Practical Gastroenterology. 2003; July: 27-34.
16. Rybin A. V., Nesterov A.S., Potaturkina-Nesterova N.I., Nesterova A.V. Jetiologicheskaja struktura onihomikozov u bol'nyh psoriazom [The etiological structure of onychomycosis in patients with psoriasis]. Uspehi sovremennogo estestvoznanija. 2011; 1: 107-108 (in Russian).
17. Ravi-Nikolic A., Radosavljevic G., Jovanovic I. Systemic photochemotherapy decreases the expression of IFN-y, IL-12p40 and IL-23p19 in psoriatic plaques. European Journal of Dermatology. 2011; 21 (1): 53-57.
18. Kim I.H., West C.E., Kwatra S.G., Feldman S.R., O'Neill J.L. Comparative efficacy of biologics in psoriasis: a review. American Journal of Clinical Dermatology. 2012; 13 (6): 365-374.
19. Grinevich V.B., Sas E.I., Kravchuk J.A., Efimov O.I., Oros A.I. Novye podhody k lecheniju hronicheskogo sistemnogo vospalenija i sindroma insulinorezis-tentnosti u bol'nyh nealkogol'noj zhirovoj bolezn'ju pecheni [New approaches to treatment of chronic systemic inflammatory syndrome and insulinorezist-tentnosti in patients with nonalcoholic fatty liver disease]. Russkij medicinskij jurnal. 2011; 5: 298-304 (in Russian).
20. Gumajunova N.G., Nesterov A.S., Potraturkina-Nesterova N.I., Magomedov M.A. Novye podhody k diagnostike kishechnogo disbioza u pacientov s psoriaticheskoj bolezn'ju [New approaches to the diagnosis of intestinal dysbiosis in patients with psoriatic disease]. VestnikRUDN. Serija «Medicina». 2009; 2: 93-97 (in Russian).
