CC BY
46
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 193
УДК 617.7-007.681:617.723-007.281
Т.В. СОКОЛОВСКАЯ, Ю.Ф. КОВАЛЕНКО, Ю.Б. ГОРОДЕЦКАЯ
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Патогенетически ориентированный метод лечения цилиохориоидальных отслоек после антиглаукомных операций
Соколовская Татьяна Викторовна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела хирургии глаукомы, тел. (499) 906-50-01, e-mail: dr.sokoltv@mail.ru
Коваленко Юрий Федорович — кандидат медицинских наук, врач-анестезиолог, тел. (499) 906-50-01, e-mail: dr.sokoltv@mail.ru Городецкая Юлия Борисовна — аспирант отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. +7-916-087-13-13, e-mail: kiota@mail.ru
Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) — частое осложнение, способное усугубить течение послеоперационного периода, изменить результаты операции и увеличить срок реабилитации, в том числе у пациентов с различными видами глаукомы, особенно в далекозашедшей стадии. Поэтому поиск надежного и эффективного способа лечения данного осложнения актуален и в настоящий момент. В связи с этим нами разработан патогенетически ориентированный метод лечения ЦХО, включающий проведение крылонебно-орбитальных блокад (КОБ). В статье представлены результаты анализа применения КОБ при консервативном лечении цилиохориоидальных отслоек после непроникающих антиглаукомных операций. Применение патогенетически ориентированного метода с проведением крылонебно-орбитальных блокад для лечения ЦХО показало свою эффективность.
Ключевые слова: глаукома, цилиохориоидальная отслойка, крылонебно-орбитальная блокада, офтальмотонус, анти-глаукомные операции.
T.V. SOKOLOVSKAYA, Yu.F. KOVALENKO, Yu.B. GORODETSKAYA
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59а Beskudnikovskiy Blvd, Moscow, Russian Federation, 127486
Pathogenetically oriented treatment of ciliochoroidal detachment after glaucoma surgery
Sokolovskaya T.V. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher of the Department of Glaukoma Surgery, tel. (499) 906-50-01, e-mail: dr.sokoltv@mail.ru
Kovalenko Yu.F. — Cand. Med. Sc., anesthesiologist, tel. (499) 906-50-01, e-mail: dr.sokoltv@mail.ru
Gorodetskaya Yu.B. — post-graduate student of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. +7-916-087-13-13, e-mail: kiota@mail.ru
Ciliochoroidal detachment (CCD) is a frequent complication which can aggravate the postoperative period, change the operation results and increase the rehabilitation period, including in patients with various kinds of glaucoma, especially at late stages. Thus, the search for a reliable and effective method of treatment is still a topical issue. Due to this fact, we have elaborated a pathogenetically oriented treatment of ciliochoroidal detachment which includes spenopalatine-orbital blockade (SOB). The article presents an analysis of SOB effectiveness for conservative treatment of the ciliochoroidal detachments after non-penetrating deep sclerectomies. Application of the pathogenetically oriented treatment of ciliochoroidal detachment with SOB for the treatment of CCD was proved to be an effective method.
Key words: glaucoma, ciliochoroidal detachment, spenopalatine-orbital blockade, ophthalmotonus, glaucoma surgery.
Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) — нередкое и серьезное осложнение хирургических вмешательств, способное изменить результаты операции и увеличить срок реабилитации пациента. Развитие ЦХО — типичное осложнение после антиглаукомных операций. Хирургия далекозашед-ших форм глаукомы, и особенно вмешательства у
пациентов с вторичной глаукомой и ее формами, увеличивает частоту и тяжесть клинического течения данного осложнения. Раннее развитие ЦХО, в первые трое суток после операции, по различным данным, встречается в 77% случаев, при этом на 4-5-е сутки отмечается 13% случаев ЦХО, на 6-7-е сутки — 5%, на 9-11-е сутки и поздние от-
194 р ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
Таблица 1.
Распределение пациентов в первой и второй группах по стадиям глаукомы
Количество пациентов
Стадия глаукомы 1-я группа 2-я группа
I 3 3
II 5 3
III 8 6
Всего: 16 12
слойки — до 2% [1]. Частота развития ЦХО непосредственно зависит от уровня градиента внутриглазного давления (ВГД) в течение операции, а также в раннем послеоперационном периоде [2].
Развитие ЦХО значительно снижает эффект хирургического вмешательства в послеоперационном периоде за счет движения внутриглазной жидкости в обход новых хирургически сформированных путей оттока, что препятствует их правильному формированию. Этот аспект крайне важен при непроникающей антиглаукомной хирургии. Ранняя диагностика и своевременное лечение ЦХО значительно уменьшают риск появления таких осложнений, как: развитие или прогрессирование катаракты, вторичная закрытоугольная глаукома, гипотоническая макулопатия, дистрофические изменения роговицы [3-5].
Патогенез цилиохориоидальных отслоек сложен и до конца не изучен. В литературе описаны различные теории развития ЦХО. Ряд авторов отмечают воспалительный процесс как ключевой фактор (Мошетова Л.К., 2010), сосудистую реакцию (Еремина А.И., 1971), а также наружную фильтрацию внутриглазной жидкости, связанную с несостоятельностью послеоперационных швов (Смелов-ский А.С., 1981). Учитывая актуальность поиска эффективного лечения, нами был разработан патогенетически направленный метод лечения ЦХО, включающий проведение крылонебно-орбиталь-ных блокад (КОБ).
Цель исследования — анализ результатов применения КОБ при консервативном лечении ци-лиохориоидальных отслоек после непроникающих операций у больных глаукомой.
Пациенты и методы
Обследовано 28 пациентов (28 факичных глаз) с установленным диагнозом первичной открыто-угольной глаукомы. Средний возраст составил 64±5,7 года; 18 мужчин и 10 женщин. Отбор пациентов проходил сплошным методом; сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания — гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца — были выявлены у 23 пациентов. Наличие сахарного диабета являлось критерием исключения. Были проведены стандартные методы обследования пациентов: визометрия, периметрия, биомикроскопия, апланационная тонометрия по Маклакову, эхобиометрия, В-сканирование.
В качестве антиглаукомной операции выполнялась микроинвазивная непроникающая глубокая скле-рэктомия. Сроки развития цилиохориоидальных отслоек составляли от одного до трех дней после вмешательства.
До лечения ЦХО во всех случаях были диагностированы: «синдром мелкой передней камеры», выраженная гипотония (тонометрическое ВГД в среднем 6,0±2,1 мм рт.ст.); по данным В-сканирования, у всех пациентов ЦХО была серозной, средняя высота отслойки составляла 4,5±2,2 мм. Распределение пациентов по стадиям глаукомы представлено в табл. 1.
В рамках исследования были сформированы две клинические группы. В первую группу вошло 16 пациентов (16 глаз), которым проводились КОБ с введением следующей композиции препаратов: бувакаин+эпинефрин 0,5% 2-4 мл, этамзилат натрия 1,5 мг/кг, кофеин-бензоат натрия 1,5 мг/кг, бетаметазона дипропионат 25 мк/кг один раз в сутки в количестве 2-4 блокад в зависимости от клинического течения. Вторую группу составили 12 пациентов (12 глаз), получавшие традиционное лечение в виде субконъюнктивальных инъекций дексаметазона натрия фосфат 0,4% — 0,3 мл, кофеина натрия бензоат 10% — 0,1 мл, фени-лэфрина гидрохлорид 0,5% — 0,2 мл. По данным В-сканирования, наибольшая высота отслойки сосудистой оболочки в 1-й группе составляла 6,7 мм (в среднем 3,38±1,91 мм), во 2-й группе — 5,3 мм (в среднем 3,2±1,48 мм).
Результаты и обсуждение
При биомикроскопии пациентов с развившейся ЦХО отмечалось значительное измельчение передней камеры глаза. Динамика изменения глубины передней камеры, по данным эхобиометрии, в обеих группах приведена в табл. 2.
При оценке результатов лечения выявлено: купирование «синдрома мелкой передней камеры глаза» с восстановлением ее глубины происходило в обеих группах пациентов, при этом в 1-й группе положительный эффект наблюдался уже в первые сутки, во 2-й группе — на 2-3-й день после начала лечения.
Динамика восстановления ВГД в обеих группах была положительной, при этом скорость восстановления офтальмотонуса была различной. Так, средняя величина ВГД после лечения достигла в
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 195
Таблица 2.
Динамика изменения глубины передней камеры в первой/второй группах
Стадия глаукомы ПК до лечения (мм) ПК после лечения (мм)
1,4-1,8 1,9-2,2 2,3-2,4 2,2-2,6 2,7-3,1 3,2-3,6
I (n=3/3) -/- 1/2 2/1 -/- -/2 3/1
II (n=5/3) 1/1 3/2 1/- -/1 3/2 2/-
III (n=8/6) 1/2 5/3 2/1 2/1 4/3 2/2
Всего 2/3 9/7 5/2 2/2 7/7 7/3
среднем 15,3±2,8 мм рт.ст., при этом скорость нормализации офтальмотонуса у пациентов 1-й группы была выше — 2-4 дня (в среднем 2,8±0,8 дня), чем во 2-й группе — 5-7 дней (в среднем 6,3±0,7 дня).
По данным литературы, ключевое место в развитии ЦХО занимает резкий перепад внутриглазного давления в ходе операции, а также гипотония в раннем послеоперационном периоде. Это приводит к транссудации плазмы крови через сосудистую стенку [6]. По данным некоторых авторов, причиной гипотонии может служить выраженная наружная фильтрация внутриглазной жидкости в связи с недостаточной герметизаций операционной раны [7]. Существует теория, согласно которой в отслойке цилиарного тела ключевую роль играет его тракция, вызванная смещением иридохруста-ликовой диафрагмы во время и после операции в связи с измельчением передней камеры.
Это приводит к возникновению отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве, что провоцирует транссудацию в него плазмы крови. В усилении транссудации и развитии ЦХО значительное место занимает патофизиологический процесс воспаления: альтерация (операция) приводит к активации стресс-реализующих систем, что провоцирует выброс медиаторов воспалительного процесса и, соответственно, асептическое воспаление, который влечет за собой отек тканей, увеличение проницаемости сосудистой стенки и, как следствие, усиление транссудации. Некоторые авторы также отмечают влияние оксида азота и его метаболитов 1Ю2 и 1Ю3 на развитие воспалительной реакции ци-лиарного тела [8, 9].
По нашему мнению, эффективность предложенного метода консервативного лечения напрямую связана с механизмом действия КОБ, который сочетает в себе воздействие на все структурные звенья развития воспалительного процесса. Бувакаин блокирует крылонебный и цилиарный вегетативные ганглии. Это вызывает временную денервацию цилиарного тела, хориоидеи и сфинктера радужки, что ведет к снижению продукции ВГЖ и мидриазу. Эпинефрин, обладая вазоконстрикторным эффектом, пролонгирует действие бувакаина. Этамзилат натрия останавливает транссудацию плазмы крови, нормализуя проницаемость капилляров и улучшает микроциркуляцию в сосудистой оболочке глаза. Кофеин-бензоат натрия — мощный ангиопротек-
тор, он нормализует офтальмотонус. Бетаметазон подавляет синтез медиаторов воспаления, а также блокирует иммунологический ответ.
Многими авторами отмечено: зачастую консервативные методы лечения ЦХО эффективны только при плоских и нераспространенных ЦХО [10], а в случаях высокой пузыревидной отслойки предпочтение отдается хирургическому вмешательству. Наиболее распространен способ хирургического лечения ЦХО — задняя трепанация склеры (ЗТС) в проекции максимального выстояния ЦХО с эвакуацией жидкости из субхориоидального пространства [11].
В нашем исследовании, по данным В-сканирования, полное купирование ЦХО происходило через 1-2 дня после восстановления ВГД у пациентов обеих групп. Так как сроки восстановления ВГД в группах пациентов были различны, то скорость прилегания ЦХО в 1-й группе оказалась выше. Реконвалесценция пациентов в 1-й группе наступала на 3-6-й день (в среднем 3,88±0,93 дня) после начала лечения, в то время как во 2-й группе сроки составляли 7-9 дней (в среднем 7,92±0,76 дня). Проведение ЗТС потребовалось у двух пациентов 2-й группы, в результате чего удалось добиться полного прилегания цилио-хориоидальной отслойки.
Заключение
Применение патогенетически ориентированного метода с проведением крылонебно-орбитальных блокад для лечения ЦХО доказало свою эффективность. Представленная технология позволяет добиться значительного сокращения сроков купирования данного осложнения, что в свою очередь уменьшает период реабилитации пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Матюхина Е.Н., Бабушкин А.Э. Профилактика и лечение ци-лиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций (обзор литературы). — Сборник научных трудов Научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. — Уфа, 2013.
2. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Иванова Е.С., Фаражева Э.Е., Любимова Т.С. Анализ факторов риска возникновения отслойки сосудистой оболочки глаза у пациентов после проведения непроникающей глубокой склерэктомии // Офтальмохирур-гия. — 2010. — №1. — С. 10-14.
3. Жаров В.В., Рыков В.П. Цилиохориоидальная отслойка (к вопросам этиопатогенеза, профилактики лечения) // Клиническая офтальмология. — 2009. — Т. 10, №1. — С. 40-41.
196 ^yL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
4. Кравченко А.А. Прогнозирование и профилактика послеоперационных циклохориоидальных отслоек: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Челябинск, 2007. — С. 21.
5. Edmunds B., Thompson J.R., Salmon J.F. The National Survey of Trabeculectomy. Early and late complications // Eye. — 2002. — Vol. 3. — P. 297-303.
6. Еремина А.И. Послеоперационная отслойка сосудистой оболочки глаза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 1971. — С. 178.
7. Смеловский А.С. Частота отслойки сосудистой оболочки и послеоперационных внутриглазных геморрагий // Офтальмологический журнал. — 1981. — №6. — С. 358-359.
8. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Метельская В.А. и др. Влияние оксида азота на развитие цилиохориоидальных отслоек после антиглаукоматозных операций // Глаукома. — 2010. — №1. — С. 48-51.
9. Birt C.M., Shin D.H., Puklin J. Late postoperative hypotony and choroidal detachment // Can. J. Ophthalmology. — 1996. — Vol. 31, №3. — Р. 125-129.
10. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Ивашина А.В. Амбулаторное ведение больных после антиглаукоматозных операций. — Учебное пособие для врачей. — М., 2006. — С. 6-7.
11. Краснов М.Л. Руководство по глазной хирургии / под ред. М.Л. Краснова и др. — М., 1988. — С. 317.
