CC BY
68
УДК 617.715-089.87-089.48
А.Д. ЧУПРОВ, Ж.Х. САНЕЕВА, Ю.И. ЛАНОВСКАЯ
Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 460052, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17
Опыт применения дренажа «Глаутекс» при непроникающей глубокой склерэктомии
Контактная информация:
Чупров Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru Санеева Жанна Хазиахметовна — врач-офтальмолог, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru Лановская Юлия Ивановна — врач-офтальмолог, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru
В случае неэффективности медикаментозной терапии и лазерного лечения глаукомы прибегают к хирургическим методам лечения, предпочтительно непроникающего типа. Для улучшения эффекта операции применяются различные дренажи. Основными требованиями к антиглаукомному дренажу являются: выведение водянистой влаги из передней камеры без развития гипотонии, длительность гипотензивного эффекта, высокая биосовместимость, эластичность, устойчивость и влагопроницаемость, которым соответствует дренаж «Глаутекс».
Цель — оценить эффективность оперативного лечения глаукомы с использованием биодеградируемого дренажа «Глаутекс» при непроникающих гипотензивных операциях. Материал и методы. Проанализированы результаты НГСЭ с применением биодеградируемого дренажа «Глаутекс» у 32 пациента (32 глаза) с первичной открытоуголь-ной глаукомой 1-4 стадии в возрасте от 32 до 80 лет, находящихся на максимальном медикаментозном режиме. Внутриглазное давление (ВГД) у пациентов колебалось от 16 до 45 мм рт. ст., наблюдалось прогрессирование экскавации диска зрительного нерва и сужение полей зрения.
Результаты и обсуждение. ВГД в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов было в пределах 12-19 мм рт. ст. Острота зрения не изменилась в 12 случаях, в 20 — повысилась на 0,05-0,3. Небольшой процент цилиохори-оидальной отслойки (на 2 глазах) в раннем послеоперационном периоде объясняется тем, что дренаж «Глаутекс» препятствует резкому снижению ВГД и чрезмерной фильтрации внутриглазной жидкости. По истечении 1 года наблюдалось стабильное снижение ВГД, офтальмоскопировалась плоская разлитая фильтрационная подушка за счет подавления рубцевания и длительной резорбции дренажа. Ключевые слова: глаукома, дренаж, резорбция.
A.D. CHUPROV, Zh.Kh. SANEEVA, Yu.I. LANOVSKAYA
Orenburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya Str., Orenburg, Russian Federation, 460047
Experience of using Glautex drainage in non-penetrating deep sclerectomy
Contact information:
Chuprov A.D. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru Saneeva Zh.Kh. — ophthalmologist, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru Lanovskaya Yu.I. — ophthalmologist, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru
In case of ineffectiveness of drug therapy and laser treatment of glaucoma, surgical methods of treatment are applied, preferably of non-penetrating type. To improve the effect of the operation, various drainages are used. The main requirements to antiglaucoma drainage are: removal of aqueous humor from the anterior chamber without hypotension development; durable; hypotensive effect; high biocompatibility, elasticity, stability and humidity permeability. These requirements are met by Glautex drainage.
The research objective is to estimate the effectiveness of glaucoma surgical treatment using Glautex biodegradable drainage for non-penetrating antihypertensive operations.
Material and methods. The results of non-penetrating deep sclerectomy with Glautex biodegradable drainage were analyzed in 32 patients (32 eyes) with 1-4 stages of primary open-angle glaucoma, aged 32 to 80 years, on the maximum drug regimen.
198 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (114) апрель 2018 г.
Intraocular pressure (IOP) in patients ranged from 16 to 45 mm Hg, progression of optic nerve disc excavation and narrowing of the visual fields were observed.
Results and discussion. IOP in the early postoperative period in all patients was in the range of 12-19 mm Hg. Visual acuity did not change in 12 cases, in 20 cases it increased by 0.05-0.3. A small percentage of ciliochoroidal detachment (2 eyes) in the early postoperative period is explained by the fact that Glautex drainage prevents a sharp decrease in IOP and excessive filtration of the intraocular fluid. 1 year after the surgery there was a stable IOP decrease, a flat diffuse filter cushion due to suppression of scarring and prolonged resorption of drainage.
Key words: glaucoma, drainage, resorption.
Одним из важнейших направлений офтальмологии в большинстве развитых стран мира и России является противоглаукомная деятельность [1]. Глаукома занимает лидирующее место среди причин слепоты в развитых странах [2-4]. Лечение глаукомы направлено на снижение уровня офтальмо-тонуса как медикаментозным, так и хирургическим путем [5]. В случае неэффективности медикаментозной терапии и лазерного лечения [6] прибегают к радикальным хирургическим методам лечения данной патологии [7] и предпочтительным в настоящее время являются операции непроникающего типа [8]. Техника операции была предложена И.Я. Барановым в 1986 г. [9], позже акад. С.Н. Федоровым и В.И. Козловым (1989), и получила название непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) [10]. Операция позволяет добиться гипотензивного эффектав 89,2% без вскрытия глазного яблока, избежать части послеоперационных осложнений, таких как отслойка сосудистой оболочки, образование кистозной фильтрационной подушки, катаракты и др. Для улучшения эффекта операции и сохранения зрительных функций на длительное время применяются различные дренажи, которые вводятся под склеральный лоскут: акриловые, полиуретановые, коллагеновые, гидрогелевые, на основе никеля, титана и др. Каждый из этих материалов имеет как достоинства, так и определенные недостатки. Однако непродолжительный эффект из-за быстрого рубцевания склеро-склерального ложа, сформированного в ходе операции для оттока водянистой влаги из передней камеры глаза и облитерации зоны воздействия в позднем послеоперационном периоде приводят в 20-30% случаев к повышению внутриглазного давления (ВГД) [11]. Одним из основных требований к любому антиглаукомному дренажу является возможность выведения водянистой влаги из передней камеры без развития гипотонии. Другим критерием является длительность гипотензивного эффекта с минимальным побочным воздействием на окружающие ткани [12]. В связи с этим, актуальным остается поиск новых полимерных материалов для дренирования в хирургии глаукомы, сочетающих в себе высокую биосовместимость, эластичность, устойчивость и влагопроницаемость [13, 14]. Всем этим требованиям соответствует дренаж «Глаутекс» [15]. Он изготовлен из композиции на основе полимолочной кислоты (полилактида). Представляет собой пористую, биорезорбируемую пленку белого цвета с хорошим фильтрующим эффектом; имеет форму прямоугольной муфты (замкнутое кольцо) размером 5,5х2,5 мм в сложенном виде толщиной 80 мкм, диаметр пор — 30-50 мкм. Глаутекс имеет малую толщину и не набухает, не оказывает избыточного давления на окружающие ткани. Преимущества дренажа — биосовместимость с окружающими тканями и полная ареактивность. Сроки полной резорбции 4-5 месяцев.
Цель — оценить эффективность оперативного лечения глаукомы с использованием биодегради-руемого дренажа «Глаутекс» при непроникающих гипотензивных операциях.
Материал и методы
Антиглаукомные операции выполнены в 100% случаев у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Все пациенты находились на максимальном медикаментозном режиме, внутриглазное давление (ВГД) у пациентов колебалось от 16 до 45 мм рт. ст., наблюдалось прогрессирование экскавации диска зрительного нерва и сужение полей зрения. В ходе исследования были проанализированы результаты НГСЭ с применением био-деградируемого дренажа «Глаутекс» у 32 пациентов (32 глаза) с открытоугольной глаукомой 1-4 стадии. Пациенты были в возрасте от 32 до 80 лет.
Операция НГСЭ проводилась классическим способом: рассекали конъюнктиву глазного яблока от лимба и отсепаровывали ее. Далее выкраивали поверхностный лоскут склеры размером 4х4 мм и толщиной 1/3 с основанием к лимбу, с последующим иссечением наружной стенки Шлеммова канала. Дренаж «Глаутекс» помещали на склеральный лоскут, охватывающий его в виде муфты. На склеральный лоскут и конъюнктиву накладывались по 2 узловых шва. Наблюдение больных после операции осуществлялось с интервалом 1, 3, 6 и 12 месяцев. При динамическом наблюдении оценивались: степень тканевой реакции глаза, гипотензивный эффект операции и его стабильность, осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода, необходимость дополнительного применения гипотензивных препаратов или хирургического лечения.
Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включавшее в себя определение остроты зрения по таблицам Сивцева — Головина, оценку поля зрения на проекционном периметре, измерение внутриглазного давления тонометром Маклакова, биомикроскопию переднего отрезка глаза и глазного дна, гониоско-пию, ОСТ зрительного нерва до операции и при каждой последующей явке. Границы поля зрения определяли дои после операции через 6 и 12 месяцев.
Результаты и обсуждение
ВГД в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов было в пределах 12-19 мм рт. ст. Острота зрения не изменилась в 12 случаях, в 20 — повысилась на 0,05-0,3. По истечении 1 года наблюдалось стабильное снижение ВГД, среднее значение составило 18±3,5 мм рт. ст., офтальмоскопирова-лась плоская разлитая фильтрационная подушка. Резорбцию дренажа наблюдали через 4-6 мес.
Таблица.
Количество глаз Стадия ВГД до операции ВГД п/о через 1 мес. ВГД п/о через 6 мес. ВГД п/о через 1 год
4 I 17-25 12-18 16-19 15-19
12 II 16-30 12-22 13-22 16-22
14 III 18-39 13-22 15-21 17-21
2 IV 35-45 12-19 19-22 22-24
После непроникающей АГО на 2 глазах в раннем послеоперационном периоде развилась плоская ЦХО, которую удалось купировать путем задней трепанации склеры с выпусканием супрахориои-дальной жидкости. Небольшой процент ЦХО объясняется тем, что дренаж «Глаутекс» препятствует резкому снижению ВГД и чрезмерной фильтрации внутриглазной жидкости.
Выводы
Операция НГСЭ с применением биодеградируе-мого дренажа «Глаутекс»:
1. Позволяет добиться стойкого гипотензивного эффекта;
2. Подавляет процесс рубцевания в зоне формирования фильтрационной подушки за счет длительной резорбции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // The British Journal of Ophthalmology. - 2006. - Vol. 90, №3. - P. 262-267.
2. Henson D.B., Thampy R. Preventing blindness from glaucoma // B. M. J. - 2005. - Vol. 331, №7509. - P. 120-121.
3. Kingman S. Glaucoma is second leading cause of blindness globally // Bull. World Health. - 2004. - Vol. 82, №11. - P. 887-888.
4. Leske M.C., Heijl A., Hussein M. et al. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the early manifest glaucoma trial // Arch. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 121, №1. - P. 48-56.
5. Caprioli J., Coleman A.L. Intraocular pressure fluctuation a risk factor for visual field progression at low intraocular pressures in the Advanced Glaucoma Intervention Study // Ophthalmology. — 2008. — Vol. 115, №7. — P. 1123-1129.
6. Classen L., Kiveld Т., Tarkkanen A. Histopathological and immunohisto-chemical analysis of the filtration bleb after unsuccessful glaucoma seton implantation // Am. J. Ophthalmol. — 1996 Aug. — Vol. 122, №2. — P. 205-212.
7. Баранов И.Я., Чиж Л.В., Митрофанова Н.В. Сравнительная оценка результатов субсклерального удаления наружной стенки Шлеммова канала в микрофистулизирующем варианте и микроин-вазивной непроникающей глубокой склерэктомии // Практическая медицина. — 2012. — Т. 59, №4. — С. 171-174.
8. Краснов М.М. Синусотомия при глаукоме // Вестн. офтальмологии. — 1964. — №2. — С. 37-41.
9. Баранов И.Я. Субсклеральное удаление наружной стенки Шлеммова канала в сочетании с последующей лазерной трабекуло-пунктурой в лечении открытоугольной глаукомы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Ленинград, 1989. — 22 с.
10. Козлов В.И., Соколовская Т.В., Соловьева Г.М. Непроникающая микрохирургия первичной открытоугольной глаукомы. — М, 1994. — 10 с.
11. Каспаров A.A., Маложен С.А., Труфанов C.B. Применение амниотической мембраны в хирургическом лечении глауком // Материалы Юбилейной Всероссийской научно практической конференции. — Москва, 2000. — Ч. 1. — С. 134-136.
12. Чен Т. Хирургия глаукомы. — М.: Логосфера, 2013. — 66 с.
13. Гарифуллина Х.Р. Синустрабекулэктомия с интрасклераль-ным микродренированием имплантом углерода в лечении первичной открытоугольной некомпенсированной глаукомы: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2008. — 22 с.
14. Бикбов М.М., Суркова В.К., Хуснитдинов И.И. и др. Результаты хирургического лечения рефрактерной глаукомы с использованием коллагенового биодренажа // Офтальмология. — 2014. — Т. 11, №2. — С. 55-58.
15. Слонимский А.Ю., Алексеев И.Б., Долгий С.С. и др. Новый биодеградируемый дренаж «Глаутекс» в хирургическом лечении глаукомы // Национальный журнал глаукома. — 2012. — №4. — С. 55-59.
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ I
