CC BY
70
1
{^¿¿//ребёнка
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
УДК 616.321-002-085-092-053.2
ЮЛИШ Е.И., ЧЕРНЫШЕВА O.E., КРИВУЩЕВ Б.И.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького ГЛИНСКАЯ Е.В.
Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака ЛЕВЧЕНКО А.А.
Центр первичной медико-санитарной помощи № 1, г. Донецк
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛОТКИ У ДЕТЕЙ
Резюме. В работе представлены данные о методах купирования воспалительного процесса при фарингитах и тонзиллитах у детей. Рассмотрен механизм действия местных терапевтических средств. Ключевые слова: воспаление, глотка, терапия, дети.
Острые респираторные инфекции по-прежнему остаются актуальнейшей проблемой, как медицинской, так и социально-экономической. Прежде всего это касается группы детей, часто болеющих респираторными инфекциями. По данным многих эпидемиологических исследований известно, что взрослый человек переносит острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в среднем не реже 2—3 раз в течение года, ребенок — до 6—10 раз. А в целом ОРВИ, нередко протекающие тяжело, с развитием осложнений, составляют почти 90 % всей инфекционной патологии [1]. ОРВИ обычно сопровождаются проявлениями поражений различных, чаще верхних, отделов дыхательных путей — носа, глотки, гортани. Так, по данным министерства здравоохранения Великобритании, ежегодно один врач общей практики принимает около 600 человек с жалобой на боль в горле и инфекциями верхних дыхательных путей. Из-за большого количества возбудителей, которые могут вызывать поражение носоглотки, четкой сезонности в заболеваемости не существует. Однако отмечено, что весной и осенью заболевание в большинстве случаев вызывается риновирусной инфекцией, зимой — респираторно-синцитиаль-ным вирусом.
Первым барьером на пути вдыхаемых частиц атмосферного воздуха, который содержит микроорганизмы, являются носоглотка и гортань. В них происходят согревание, увлажнение, фильтрация и регуляция потока воздуха. Кроме того, слизистые оболочки респираторного тракта выполняют функцию осаждения чужеродных агентов — инфекционных, токсических субстанций и поллютантов, их растворения и элиминации. Недостаточные защит-
ные функции, нарушения в системе неспецифической резистентности верхних дыхательных путей приводят к размножению вирусов, развитию воспалительного процесса и активации бактериальной сапрофитной флоры. При этом повреждаются эпителиальные клетки, несущие реснички, замедляется их двигательная активность, снижается продукция слизи с изменением ее реологических свойств и транспорта ионов, а также изменяется структура клеточных рецепторов бактериального прилипания.
Первыми симптомами фарингита являются боли, першение и саднение в глотке, приносящие страдание и дискомфорт маленьким пациентам. Особое значение при остром фарингите придается болевому синдрому, связанному с воздействием воспалительного процесса на нервные рецепторы глотки, представляющие дистальные отделы глоточного нервного сплетения [2]. Это сплетение формируется за счет ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатических волокон верхнего шейного ганглия. Чувствительная иннервация глотки в основном осуществляется языкоглоточным нервом, однако в области глоточных устьев слуховых труб имеются нервные связи со второй ветвью тройничного нерва. В иннервации гортаноглотки также принимает участие верхний гортанный нерв — ветвь блуждающего нерва. Богатство нервных связей объясняет возможность иррадиации боли при заболеваниях глотки в ухо, нижнюю челюсть и т.д.
© Юлиш Е.И., Чернышева О.Е., Кривущев Б.И.,
Глинская Е.В., Левченко А.А., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
Согласно статистическим данным, боль в горле является частой жалобой, с которой пациенты обращаются за медицинской помощью. Ребенок до определенного возраста не может предъявить конкретной жалобы, поэтому стоит учитывать клинические проявления: изменение окраски слизистой оболочки ротоглотки, отказ от плотной пищи или появление капризности при ее приеме. Дети грудного возраста становятся беспокойными, капризными, у них нарушается сон, ухудшается аппетит. При фарингоскопии наблюдаются гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки задней стенки глотки, небных дужек, мягкого неба, миндалин. При боковом фарингите определяется гиперемия и отек боковых валиков глотки. Степень гиперемии слизистой оболочки глотки может быть различной — от слабой до выраженной, с налетами или гнойным экссудатом. Лихорадка, шейная лимфаденопатия и лейкоцитоз отмечаются как при вирусном, так и при бактериальном фарингите.
До 70 % острых фарингитов у детей обусловлено вирусами. Из них типичным возбудителем острого фарингита являются риновирусы, и их значение в настоящее время возрастает. Считается, что они вызывают более 80 % случаев ОРВИ в период осенних эпидемий. Вирусное инфицирование часто является лишь первой фазой заболевания, «прокладывая путь» для последующего бактериального воспаления, возбудители которого могут постоянно присутствовать в глотке человека. Среди этиологически значимых бактериальных возбудителей ведущую роль играет бета-гемолитический стрептококк группы А. У детей младше 15 лет вероятность ангины стрептококковой этиологии особенно высока. В то же время в 90 % случаев бактериальная флора задней стенки глотки представлена ассоциациями из 2—3 видов микробов. Кроме того, острый фарингит может быть первым проявлением таких инфекционных заболеваний, как корь, скарлатина, коревая краснуха [3].
Острое воспаление миндалин называют тонзиллитом, или ангиной, и эти термины применимы к инфекционному поражению любой из миндалин: глоточной, небных, язычной, трубных. Однако на
практике под понятием «ангина» обычно подразумевают воспаление небных миндалин, традиционно выделяя несколько классических форм ангины: катаральную (преимущественное воспаление слизистой оболочки миндалин), фолликулярную (воспаление лимфоидных фолликулов) и лакунар-ную, характеризующуюся образованием налетов в устьях лакун миндалин (рис. 1), фибринозную и др. Инфекционный мононуклеоз также проявляется выраженными изменениями в миндалинах: они увеличены, отечны, покрыты налетом фибрина (рис. 2), в случае присоединения бактериальной инфекции могут преобладать язвенно-некротические изменения.
Этиотропная терапия как острого бактериального фарингита, так и ангины (тонзиллофа-рингита) в первую очередь представлена антибиотиками, спектр которых рекомендован в многочисленных отечественных и зарубежных работах [5—9]. Кроме того, в педиатрической практике предпочтительно назначение средств, купирующих основные симптомы заболевания, как на фоне антибиотикотерапии, так и при отсутствии показаний к ее применению — при вирусной этиологии заболевания, в частности при вирусных фарингитах и тонзиллофарингитах. Данный подход позволяет свести к минимуму количество принимаемых лекарственных препаратов и купировать основные звенья патологического процесса: воспалительный, отечный, болевой и т.д. Лечебные мероприятия в этом случае не только дополняют этиотропную противоинфекционную антибактериальную терапию, но и способствуют коррекции патогенетических нарушений, развивающихся при воспалительных процессах в полости глотки. Они включают в себя:
— щадящую диету: жидкие теплые бульоны, негустые каши. На время острого периода заболевания необходимо исключить горячее, холодное, кислую, острую пищу. Пить следует больше обычного;
— полоскание глотки антисептическими растворами с морской солью, травами (например, раствором хлорофиллипта, эвкалипта и др.) 3—4 раза в день, желательно после приема пищи;
■ К
к
Рисунок 1. Лакунарная ангина [4]
Рисунок 2. Ангина при инфекционном мононуклеозе[4]
— орошение глотки антисептическими или содержащими антибактериальные средства аэрозолями, рассасывание таблеток или леденцов с антисептическим, обезболивающим, смягчающим действием (например, Тантум Верде® и др.);
— при бактериальном фарингите необходимо назначение системных антибиотиков.
К средствам, активно воздействующим на различные патогенетические звенья воспалительного процесса в глотке, относится бензи-дамина гидрохлорид (Тантум Верде®). Это нестероидное противовоспалительное средство из группы индозолов для местного применения в лор-практике и в стоматологии, обладающее комбинированным действием — обезболивающим, противоотечным, местноанестезирующим и противомикробным [10]. Механизм действия препарата связан с подавлением продукции про-воспалительных цитокинов, особенно фактора некроза опухоли a (ФНО-a) и интерлейкина-1р (ИЛ-ip). Основной особенностью является то, что бензидамин — слабый ингибитор синтеза простагландинов, но в то же время — мощный ингибитор провоспалительных цитокинов. По этой причине он может быть классифицирован как цитокин-подавляющий противовоспалительный препарат (CSAID).
При местном применении препарат хорошо абсорбируется через слизистые оболочки и проникает в воспаленные ткани. Эти эффекты были детально изучены в работах многих авторов (Blackwell и соавторы, 1975; Centini и соавторы, 1983; Cioli и соавторы, 1985; Cushman и Cheung, 1976; Moneada и соавторы, 1976; Serge и Hammarstrom, 1985). Приготовленный в виде 0,15% водного раствора для полоскания, он широко используется в мире с начала 1960-х годов для лечения различных воспалительных процессов ротовой полости и горла. Тантум Верде® в виде спрея или раствора для полоскания полости рта широко применяют для лечения вос-
паления и боли при различных состояниях в оториноларингологии, стоматологии, анестезиологии (применяется для снижения тяжести и интенсивности боли после интубации как до, так и после оперативного вмешательства) [13, 14].
Эти результаты были недавно подтверждены в сравнительном клиническом исследовании. В этом исследовании полоскание горла раствором бензи-дамина (0,15% раствор для полости рта, 15 мл в 30 мл дистиллированной воды) приводило к уменьшению послеоперационной боли в горле длительностью до 24 часов, в то время как полоскание раствором ацетилсалициловой кислоты (таблетка 350 мг, растворенная в 30 мл дистиллированной воды) — только до 2 часов [15].
В 1998 году бензидамин был добавлен в список лекарств, одобренных FDA для профилактического лечения мукозита в результате лучевой терапии рака головы и шеи. В 2004 году Американским онкологическим обществом бензидамин был рекомендован для профилактики мукозита, индуцированного радиотерапией, у пациентов с раковым процессом в области головы и шеи [16].
Данные рекомендации по использованию бен-зидамина для профилактики радиационных муко-зитов были подтверждены в обновленном протоколе по клинической практике, опубликованном 1 марта 2007 года [17].
Бензидамин уменьшает проницаемость капилляров; стабилизирует лизосомальные мембраны; тормозит выработку АТФ, других макроэргических соединений в процессах окислительного фосфори-лирования; тормозит синтез или инактивирует про-стагландины, гистамин, брадикинины, цитокины, факторы комплемента и другие неспецифические эндогенные повреждающие факторы. Блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и снижает болевую чувствительность в очаге воспаления. Влияет на таламические центры боле-
НПВП
Противовоспалительная активность
>
Местное обезболивающее действие
Угнетение синтеза простаглан-динов
>
Структурные свойства НЕ сходны с местнообезболи-вающими препаратами
m
о
IL
CSAID бензидамин
Угнетение цито-кинов
Структурные свойства сходны с местнообезболи-вающими препаратами
Отсутствие некоторых типичных побочных эффектов, характерных для аспириноподобных препаратов
Быстрое облегчение боли
Рисунок 3
Рисунок 4
Боль в горле
s §
го ^ о. х
3 2,5 2 1,5 1
0,5 0
-1-1-1-1-1-
1 2 3 4 5 6
Дни лечения
-♦—Тантум Верде®
■ Плацебо
вой чувствительности (локальная блокада синтеза простагландинов Е1, Е2 и F2a). Анальгезирующее действие обусловлено косвенным снижением концентрации биогенных аминов, обладающих альго-генными свойствами, и увеличением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата.
V. СИиёоЪа (1983) сообщал о результатах лечения, о безопасности и эффективности бензидамина гидрохлорида (Тантум Верде®) в лечении пациентов с хроническим тонзиллитом, перенесших тонзилл-эктомию. Автор отмечал статистически значимое уменьшение выраженности клинической симптоматики (рис. 4).
Эти эффекты, в частности, обусловлены инги-бированием синтеза ФНО-а и ИЛ-1р. Подобным образом в работе С1п§1 и соавторов (2011) изучали влияние спреев для горла, содержащих бензидами-на гидрохлорид и хлоргексидина глюконат, в сочетании с антибиотикотерапией на выраженность клинических симптомов у 147 пациентов с тонзил-лофарингитом, вызванным стрептококком группы А. При этом отмечено значимое и статистически достоверное снижение выраженности клинических симптомов в исследуемой группе больных по сравнению с пациентами, не получавшими бензидамина гидрохлорид. Авторы пришли к выводу, что добавление спрея, содержащего бензидамина гидрохлорид, к терапии антибиотиками позволяет значительно снизить выраженность клинических симптомов у пациентов со стрептококковым фарингитом. Идентичные данные получены у детей [11].
Таким образом, Тантум Верде® стабилизирует активность воспалительного процесса, уменьшает проявления отечности пораженных тканей и способствует купированию болевого синдрома. Высокий противовоспалительный и анальгезирующий эффект получен при лечении воспалительных заболеваний ротовой полости и горла: фарингита, гингивита, глоссита, стоматита, ларингита, ангины, тонзиллита, афтозных язв как у детей, так и у взрослых пациентов [12]. Тантум Верде® представлен несколькими лекарственными формами: таблетки для рассасывания, раствор для наружного и местного применения, аэрозоль для местного применения, гель.
Тантум Верде® в виде спрея — 1 доза (одно распыление) 0,17 мл, что соответствует 0,255 мкг бензида-мина гидрохлорида.
Детям в возрасте 4—6 лет: 1 распыление на каждые 4 кг массы тела, до максимальной дозы, эквивалентной 4 распылениям, 2—6 раз в сутки; детям в возрасте 6—12 лет: 4 распыления 2—6 раз в сутки. Взрослым — 4—8 распылений 2—6 раз в сутки.
Тантум Вердё® раствор для полости рта. Взрослым и детям старше 12 лет: используя мерный стаканчик, отмерить из флакона 15 мл раствора Тантум Верде® и неразведенным или разведенным (15 мл раствора развести в 15 мл воды) препаратом полоскать ротовую полость. Полоскание следует проводить через каждые 2—3 часа.
Список литературы
1. Зайцева О.В. Острый ринофарингит в педиатрической практике//Лечащий врач. — 2012. — № 10.
2. Oxford J.S., Lambkin R., Gibb I., Balasingam S., Chan C., Catchpole A. A throat lozenge containing amyl meta cresol and dichlorobenzyl alcohol has a direct virucidal effect on respiratory syncytial virus, influenza A and SARS-CoV// Antiviral chemistry and chemotherapy. — 2005. — 16 (2). — 129-34. PMID 15889535.
3. Лучшева Ю.В., Изотова Т.Н. Местная терапия при фарингите // РМЖ. — 2011. — Т. 19, № 6.
4. Лопатин А.С. Острые воспалительные заболевания глотки // Consilium medicum. — 2001. — Т. 1, № 1.
5. Bisno A.L. Pharyngitis // Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases / Ed. by Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. — 6th ed. — Philadelpia: Churhill Livingstone, 2005. — P. 752-758.
6. Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney J.M. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis// Clin. Infect. Dis. — 2002. — 35. — 113-125.
7. Linder J.A., Bates D.W., Lee G.M. et al. Antibiotic treatment of children with sore throat // JAMA. — 2005. — 294 (18). — 23152322.
8. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Методические рекомендации / Под ред. А.А. Баранова, Л.С. Страчунского //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2007. — 9 (3). — 200-210.
9. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиоти-корезистентность Streptococcus pyogenes в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС-I// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2005. — 7(2). — 154-166.
10. Schachtel B.P., Padjarino D.A. A Randomized, DoubleBlind, Placebo-Controlled Model Demonstrating the Topical Effect
of Benzydamine in Children with Sore Throat // Clin. Pharmacol. Ther. — 1996. — 59. — 145.
11. Великорецкая М.Д., Старостина Л.С. Эффективность местной терапии заболеваний полости рта и глотки у детей с соматической патологией// Consilium Medicum. — 2010. — № 4.
12. Крюков А.И., Туровский А.Б. Симптоматическая терапия при некоторых заболеваниях ЛОР-органов // Справочник поликлинического врача. — 2005. — Т. 4, № 4. — С. 24-28.
13. Dogan N., Sevimli Z.U., Kürqad H., Kizilkaya M. The Effects of Topically Applied Benzydamine Hydrocholoride on Postoperative Sore Throat Due to Intubation // Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dernegi Dergisi. — 2004. — 32(1). — 22-6.
14. Kati I., Tekin M, Silay E, Huseyinoglu U.A., Yildiz H. Does benzydamine hydrochloride applied preemptively reduce sore throat due to laryngeal mask airway?//Anesth. Analg. — 2004. — 99(3). — 710-2.
15. Agarwal A., Nath S.S., Goswami D., Gupta D., Dhiraaj S., Singh P.K. An evaluation of the efficacy of aspirin and benzydamine hydrochloride gargle for attenuating postoperative sore throat: a prospective, randomized, single-blind study // Anesth. Analg. —
2006. — 103(4). — 1001-3.
16. Rubenstein E.B., Peterson D.E., Schubert M., Keefe D., Mc-Guire D., Epstein J. et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis //Cancer. — 2004. — 100 (9, Suppl.). — 2026-46.
17. Keefe D.M., Schubert M.M., Elting L.S., Epstein J.B., Raber-Durlacher J.E., Migliorati C.A. et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis // Cancer. —
2007. — 109(5). — 820-31.
Получено 26.01.13 □
Юл1ш C.I., Чернишова O.e., Кривущев Б.1. Донецький нацюнальний медичний ун!верситет 1м. М. Горького Глинська е.В.
1нститутневдкладноi iвдновноIх!рурп1 ¡м. В.К. Гусака Левченко А.А.
Центр первинноI медико-сантарноI допомоги № 1, м. Донецьк
ПАТОГЕНЕТИЧНА ТЕРАШЯ ПРИ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ГЛОТКИ В Д1ТЕЙ
Резюме. У робол наведет дат про методи кутрування запального процесу при фаринптах i тогоилггах у дггей. Розглянутий мехашзм ди мюцевих терапевтичних засобiв. Kro40Bi слова: запалення, глотка, терапiя, дии.
Yulish Ye.!., Chernyshova O.Ye., KrivuschevB.I.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky
Glinskaya Ye.V.
Institute of Urgent and Reconstructive Surgery named after V.K. Gusak Levchenko A.A.
Center of Primary Medical Health Care № 1, Donetsk, Ukraine
PATHOGENETIC THERAPY FOR INFLAMMATORY DISEASES OF THE THROAT IN CHILDREN
Summary. This paper presents the data on methods of relief of the inflammatory process in pharyngitis and tonsillitis in children. The mechanism of action of local therapeutic agents is considered. Key words: inflammation, throat, treatment, children.
