Патофизиология периоперационного синдрома ишемии-реперфузии головного мозга при тотальной внутривенной анестезии у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари

жен до 26,7±2,5%. Начало свертывания крови определялось в пределах 7,2±1,3 мин, конец 11,3±1,9 мин.

Патогномоничные признаки геморрагического синдрома вследствие дефицита витамина К-зависимых факторов свертывания крови: увеличение протромби-нового времени достигало 35,8±3,1 секунд, протром-биновый индекс снижался до 64,1±5,8%, уровень фибриногена оставался в пределах нормы.

Таким образом, ведущими достоверными факторами риска развития являются отсутствие введения в родильном доме витамина К, наличия исключительно грудного вскармливания и острой респираторной инфекции с диареей. При появлении симптоматики острой внутричерепной гипертензии и прогрессирующей анемии у детей в возрасте от 1 до 3 месяцев не-

обходимо исключать внутричерепные кровоизлияния, являющиеся проявлением поздней геморрагической болезни новорожденных. К диагностическим критериям относятся острое начало, признаки выраженного беспокойства, монотонный «мозговой» крик, сры-гивания или рвота, судороги, нарушения сознания, резкая бледность, кровотечение из мест инъекций, ригидность затылочных мышц. Наиболее важными лабораторными критериями диагностики заболевания являются анемия тяжелой степени, удлинение времени свертывания крови, патогномоничным признаком заболевания - увеличение протромбинового времени и протромбинового индекса. Наличие указанных критериев позволяет в абсолютном большинстве случаев провести раннюю диагностику заболевания.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО СИНДРОМА ИШЕМИИ-РЕПЕРФУЗИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ТОТАЛЬНОЙ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ

Лобов М.А., Овезов А.М., Князев А.В., Пантелеева М.В., Борисова М.Н., Луговой А.В. ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

Общая анестезия, помимо основного аналгезирую-щего и гипногенного эффектов, может вызывать ряд побочных. Доказано патогенное воздействие анестетиков на ЦНС, выражающееся в срыве системы ауто-регуляции мозгового кровотока, прямом токсическом действии на ткани головного мозга, нарушении синтеза и высвобождения нейротрансмиттеров (Barcer J., 1982; Frost E.A., 1984; Barcer J., 1994). Опосредованное негативное действие наркоза связано с ишемически-гипоксическим влиянием на ЦНС, возникающим в результате изменения кровотока и метаболизма в тканях головного мозга (Князев А.В., 2006; Лобов М.А. и др., 2009). При этом происходит запуск каскада патохими-ческих реакций апоптогенной гибели нейронов, что впоследствии влечет за собой развитие интра- и постоперационных осложнений, диапазон которых при общем обезболивании весьма широк.

Цель исследования. Оценка влияния тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола на параметры биоэлектрической активности мозга, мозгового кровотока и свободнорадикального процесса в периоперационном периоде у детей с неотягощенным соматическим и неврологическим анамнезом.

Материал и методы. В проспективное клиническое исследование были включены 20 детей в возрасте 10-16 лет, физический статус всех пациентов соответствовал ASA!. Критерии включения: нетяжелая хирургическая патология (варикоцеле, паховая грыжа), неотягощенный соматический и неврологический анамнез. Операции выполняли в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе пропофола и фентанила. Длительность анестезии 56,8±8,9 минуты. В периоперационном периоде, помимо мониторинга Гарвардского стандарта безопасности, выполняли синхронное исследование биоэлектрической активности мозга (БЭАМ) с помощью компьютерной электроэнцефалографии (КЭЭГ) и мозгового кровотока (МК) методом транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Исследовали параметры свободнорадикального процесса (СРП): базальный и стимулированный хемилюминесцент-

ный показатель (ХЛ) генерации активных форм кислорода (АФК) лейкоцитами крови, малоновый ди-альдегид (МДА) и антиоксидантной защиты (АОЗ): антиперекисная активность плазмы (АПА). На 3 и 7 сутки определяли антитела к глиофибриллярному кислому белку и белку S-100. До и после операции оценивали состояние когнитивных функций по тесту Бурдона и компьютерному тесту Шульте. Статистическую обработку (описательная и вариационная статистика) выполняли с помощью пакета программ Analysis ToolPak - VBA (MS Excel 2002). Статистически достоверным считали значение р < 0,05.

Результаты и обсуждение. В предоперационном периоде все исследуемые показатели функциональной активности головного мозга, церебрального кровотока и когнитивных функций соответствовали возрастным нормативам. Интраоперационно ге-модинамический профиль и параметры БЭАМ соответствовали стабильному течению адекватной ТВА. При анализе лабораторных данных была выявлена «двухволновая» активация СРП в период максимального угнетения сознания и через сутки после операции, компенсаторное повышение АПА интраоперационно и ее истощение в первые сутки послеоперационного периода. Выявленная диссоциация между параметрами СРП и АОЗ после операции свидетельствовала о развитии окислительного стресса - фактора риска ускорения апоптоза, что подтвердили результаты иммунологических исследований: падение уровня свободных антител к глиофибриллярному кислому белку и белку S-100 на 3 сутки после операции с последующей нормализацией показателей на 7 сутки. При сопоставлении показателей МК, СРП и АОЗ было установлено, что первая волна генерации свободных форм кислорода соответствовала максимальной гипопер-фузии мозга по данным ТКДГ, а вторая - реперфу-зии. Вышеописанная динамика показателей МК и СРП напоминала таковую при экспериментальном моделировании ишемического инсульта и его стадий, а именно - синдром «ишемии-реперфузии».

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3

271

Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях

В послеоперационном периоде наблюдалось достоверное снижение когнитивного потенциала в виде ухудшения показателей памяти и концентрации внимания.

Заключение. У детей с неотягощенным соматическим и неврологическим анамнезом при плановых операциях в условиях ТВА на основе пропофола и фен-танила в периоперационном периоде наблюдается развитие синдрома «ишемии-реперфузии»: «двухвол-

новая» активация СРП на фоне истощения АОЗ. Запуск каскада метаболических реакций является фактором риска развития окислительного стресса и ускорения апоптоза. Последнее, возможно, обусловило появление у практически здоровых детей когнитивного дефицита в раннем послеоперационном периоде. Полученные данные указывают на необходимость проведения в периоперационном периоде церебропротекции ней-рометаболиками и антиоксидантами.

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ЧРЕЗ- И НАДМЫЩЕЛКОВЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ

Машарипов Ф.А., Мусаев Т.С., Хайрутдинова М.Х., Наврузов С.Ю., Толипов Н.Н. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

В 2006-2012 гг. в отделении детской травматологии РНЦЭМП на лечении находились 1259 пациентов с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости, что составило 20,9% от общего числа госпитализированных с повреждениями костей верхней конечности. Переломы чаще встречались у детей в возрасте от 4 до 10 лет. Анализ путей доставки больных в стационар и объема догоспитальной помощи показал, (90%) пострадавших были доставлены самотеком, 1063 (84,5%) детям первая медицинская помощь не оказывалась. 903 (71,7%) больных обратились в течение от 2 до 24 часов, 356 (28,3%) - в более поздние сроки с момента травмы. Среди пострадавших с запоздалым обращением были в основном жители сельской местности, где им оказывали помощь врачи общехирургического профиля, недостаточно знающие анато-мо-физиологические и клинико-рентгенологические особенности переломов дистального отдела плечевой кости у детей. 285 (22,6%) пациентам на догоспитальном этапе помощь была оказана табибами со всеми вытекающими из этого последствиями. Именно у этих детей наблюдался выраженный патологический процесс в мягкотканных образованиях, сосудах и нервах области локтевого сустава.

Лечение больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости зависело от характера перелома, степени смещения костных отломков, возраста ребенка, а также давности травмы и наличия иммобилизации повреждённой конечности. При чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости при незначительном смещении костных отломков под местным обезболиванием области локтевого сустава 0,5% раствором новокаина накладывали гипсовые лонгеты сроком на 3-4-недели в зависимости от возраста ребенка. При переломах со смещением костных отломков у 757 (60,1%) пострадавших закрытая репозиция костных отломков была проведена под общей анестезией. В связи с экстренностью оказания травматологической помощи пострадавшим детям при общей анестезии возникает проблема предупреждения рвоты и регургитации во время вводного наркоза. Нередко рвота у детей возникает само по себе, из-за болевого синдрома. В таких случаях мы применяем комбинацию местной, и общей анестезии. При поступлении больного в приемное отделение после стандартного обследования место перелома обезболивали 1%

раствором новокаина с расчетом на 1 мл/год жизни, устраняли грубую деформацию, поврежденную конечность иммобилизировали шинами Крамера, госпитализировали в отделение детской травматологии для дальнейшего лечения. После кратковременной подготовки больного решался вопрос о методе лечения под общей анестезией.

Консервативный метод лечения применен у 504 (40%) больных, а оперативный у 755 (60%). Консервативный метод лечения заключался в проведении закрытой репозиции и наложении гипсовой повязки с последующей контрольной рентгенографией после спадения посттравматического отека. Оперативное лечение выполняли под внутривенным наркозом. Для обеспечения анестезиологической защиты использовалась комбинация пропофола с кетамином. Больным в период индукции вводили пропофол из расчета 3,5 мг/ кг, затем кетамин из расчета 3-5 мг/кг. Эффективность комбинированной анестезии оценивали на основании клинических данных, частоты сердечных сокращений, сатурации кислорода, артериального давления с помощью пульсоксиметра. Клинические течение анестезии характеризовалось стабильностью общих симптомов. У всех больных на всех этапах анестезии сохранялась нормальная сатурация кислорода. При хирургическом методе при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости производили закрытую репозицию под контролем электронно-оптического преобразователя и стабилизацию костных отломков методом внеочаго-вого компрессионно-дистракционного остеосинтеза с использованием аппарата Илизарова по методике НИ-ИТО МЗ РУз и устройством клиники для лечения чрез-мыщелковых переломов плечевой кости у детей (FAP №00772). Разработанное устройство применено у 80 больных. Оно легко устраняло ротационное смещение костных отломков при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей, что предупреждало возникновение варусных деформаций локтевого сустава и обеспечивало хороший анатомический и функциональный результат.

Таким образом, выбранная нами тактика анестезиологического пособия создает оптимальные условия для проведения закрытой репозиции костных отломков, значительно улучшает качество и исходы лечения при повреждениях локтевого сустава у детей, уменьшает и предупреждает развитие осложнений.

272

Вестник экстренной медицины, 2013, № 3