CC BY
46
УДК 616.8-009.7-008
DOI: 10.26347/1607-2499201803-04044-048
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ ПРИ ПОЛИНЕВРОПАТИИ
Рассмотрен современный подход к патофизиологии боли при полиневропатии. Невропатическая боль является клиническим диагнозом и требует систематического подхода к оценке, включая детальную историю болезни, физикальное обследование и соответствующее диагностическое тестирование. Постоянное развитие лабораторных и клинических исследований по патофизиологии боли при полиневропатии позволяет прогнозировать в будущем эффективное индивидуальное лечение пациентов на основе понимания болевого механизма. Ключевые слова: патофизиология, боль, полиневропатия
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
PATHOPHYSIOLOGY OF PAIN IN POLYNEUROPATHY
This article focuses on the modern approach to the pathophysiology of pain associated with polyneuropathy. Neuropathic pain is a clinical diagnosis, and it requires a systematic approach to the assessment including a detailed medical history, physical examination, and appropriate diagnostic testing. Continuous progress in the laboratory and clinical studies on the pathophysiology of pain associated with polyneuropathy makes it possible to predict future effective individualized treatment of patients based on the understanding of pain mechanism. Key words: pathophysiology, pain, polyneuropathy
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
К.В. Фирсов, А.С. Котов
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ)
им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия
K.V. Firsov, A.S. Kotov
Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI) named after M.F. Vladimirsky, Moscow, Russia
Еще Лев Николаевич Толстой сказал: «Это редкость - человек, понимающий чужую боль». Прошло более 100 лет, но механизм боли так и остался тайной за семью печатями. Многочисленные «теории боли», в лучшем случае, заслуживают статуса гипотезы. Подтверждает это увеличение числа пациентов, которым не могут помочь самые современные методы лечения, применяемые в соответствии с нынешним пониманием патологического процесса. Благородная попытка вмешаться в ход болезни зачастую запускает дополнительные, более опасные звенья, в результате чего врачи выигрывают битву, но проигрывают войну.
Боль бывает при многих заболеваниях, в том числе и при полиневропатии. При полиневропатии имеется множество симптомов, в том числе и боль. Область их взаимного пересечения является предметом исследования ученых и страдания больных.
Цель работы - рассмотреть патофизиологию боли при полиневропатии. Возможно, это послужит толчком для дальнейших исследований, направленных на поиск новых методов воздействия на звенья патологического процесса.
Разумеется, в рамках одной статьи невозможно охватить столь огромный пласт знаний, изу-
чаемый различными науками. Основное внимание уделено рассмотрению тех аспектов, которые могут учитываться в практической деятельности. Прежде всего необходимо определиться, что понимается под терминами «боль» и «полиневропатия».
Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах этого повреждения.
Полиневропатия - патология периферической нервной системы с множественным диффузным, часто симметричным поражением нервных волокон; проявляется моторными, сенсорными и вегетативными симптомами.
Рассматривая патофизиологию боли, необходимо учитывать строение тела человека. Иерархически от простого к сложному она выглядит следующим образом: атомы, молекулы, клетки, межклеточное вещество, ткани, органы, системы органов, целостный организм человека. Более высокие ступени обладают большей дифференциацией. В то же время некоторые органы выполняют несколько функций и относятся к разным системам: так, вилочковая железа является
функциональным звеном как иммунной, так и эндокринной системы, поджелудочная железа -эндокринной и пищеварительной, мужская уретра - мочевыделительной и репродуктивной и т. д. Патологический процесс затрагивает в той или иной степени все уровни иерархии. Изолированного поражения какой-то определенной структуры не бывает. Степень и характер вовлечения структур обусловливает особенности течения болезни, в том числе и боли. Например, при болезни Фабри, сахарном диабете, помимо цепочки нервная клетка - периферические нервы - нервная система поражаются клетки, ткани, органы других систем, что привносит дополнительные составляющие боли [1-4].
Рассматривать механизм развития боли можно на разных уровнях иерархии. Чем он ниже, тем сложнее его исследование. Увидеть повреждение миелиновой оболочки при полиневропатии проще, чем изменение спина электрона.
За миллионы лет эволюции на человека воздействовало множество различных стрессоров. Рациональная природа не стала на каждый повреждающий агент придумывать свой индивидуальный ответ. Были выработаны стандартные механизмы реагирования, заботливо отобранные естественным отбором.
Типовыми патологическими процессами являются: расстройства кровообращения; нарушения обмена веществ в тканях; некроз; воспаление; атрофия; гипертрофия; опухоли. Здесь также выстраивается иерархия. Внутри каждого типа имеются подтипы. Например, расстройства кровообращения включают: гиперемию артериальную (местную и общую) и венозную (местную и общую), стаз, ишемию, кровотечение, инфаркт, тромбоз, эмболию. Далее подразделяются и подтипы. Например, различаются следующие виды местной ишемии: ангиоспастическая, обтураци-онная, компрессионная.
Один тип патологического процесса может запустить другой. Например, расстройства кровообращения и нарушения обмена веществ в тканях при сахарном диабете могут привести к некрозу тканей стопы. Соответственно это меняет и характер боли. А в каждом типе один из его подтипов может вызвать другой. Например, тромбоз вызывает эмболию, затем ишемию и инфаркт.
Механизм боли как таковой слагается из общих, не зависимых от природы повреждения, компонентов и частных, привносимых конкретной нозологией. В то же время один симптом,
при рутинном неврологическом осмотре, например, жгучая боль в нижних конечностях, может быть вызван различными причинами.
Практический врач у пациента с полиневропатией, поставив диагноз болезни Фабри или сахарного диабета, проводя патогенетическое лечение основного заболевания (агалсидазой или инсулином), нейтрализует пусковой механизм, частную болевую составляющую. Он может воздействовать и на общие патофизиологические болевые механизмы, например, назначая прега-балин. При этом подходе учитывается системный характер процесса, и лечение не ограничивается воздействием только на нейропатическую со ставляющую.
Следовательно, для уменьшения боли необходимо учитывать типы патологических процессов, их стадии, вовлечение тех или иных систем организма, конкретную нозологию.
Полиневропатия, как наиболее частое поражение периферической нервной системы, может быть различной причины и при различных болезнях. В зависимости от того, какая часть повреждена - аксон, миелиновая оболочка или тело клетки, имеются различные механизмы боли и клинические проявления [5].
Дистальная аксонопатия является результатом прерывания функции периферических нервов [6]. Это наиболее распространенная реакция нейронов на метаболические или токсические нарушения, и может быть вызвана метаболическими заболеваниями, такими как диабет, почечная недостаточность, болезни соединительной ткани, дефицитарные синдромы (недоедание и/или алкоголизм), воздействие токсинов, наркотиков, лекарств [7].
Выделяют поражение толстых, тонких или обоих типов аксонов одновременно. Вначале дегенерирует дистальная часть аксона, затем патологический процесс медленно продвигается к телу нейрона. Если устранить причины поражения, начать лечение в ранней стадии, то возможна регенерация. У пациентов с дистальной аксонопати-ей наблюдаются сенсомоторные нарушения [8].
При миелинопатии происходит разрушение миелиновой оболочки шванновских клеток [9]. Демиелинизация замедляет или полностью блокирует проводимость потенциалов действия через аксон нервной клетки (нейроплаксия) [10]. Поражение может носить характер острой или хронической воспалительной демиелинизирую-щей полиневропатии.
Нейронопатия наблюдается при моторной и сенсорной нейропатиях, автономной дисфункции. Нейротоксины как агенты химиотерапии могут вызывать нейропатию.
Считается, что боль при полиневропатии является чисто нейропатической и связана с изменением свойств соматосенсорных нервных волокон. Соответственно все симптоматические методы лечения ориентированы на данный механизм, а ноцицептивная боль, связанная с раздражением болевых рецепторов, выносится за скобки.
Вполне допустимым может быть предположение о том, что наряду с поражением нервных волокон происходит и поражение болевых рецепторов, которое современные методы исследования не обнаруживают. Причем эти изменения могут отличаться от ныне известных.
В настоящее время известно, что может происходить периферическая сенситизация связанных с С-волокнами ноцицепторов медиаторами воспаления и биологически активными веществами (субстанция Р, нейрокинин А, кальцито-нин-ген-связанный пептид), приводящая к снижению порога возбуждения ноцицепторов и повышению уровня их активности, что клинически проявляется в гипералгезии и аллодинии [11].
Может быть, в будущем более корректным будет рассматривать боль при полиневропатии не как чисто нейропатическую в современном понимании, а как полимодальную.
Невропатическую боль можно отличить от ноцицептивной по двум признакам. Во-первых, при невропатической боли отсутствует транс-дукция (преобразование ноцицептивного стимула в электрический импульс). Во-вторых, при невропатической боли прогноз хуже. Повреждение нервной ткани чаще, чем повреждение других тканей, приводит к хронической боли. Кроме того, невропатическая боль более рефрактерна к лечению обычными анальгетиками, как нестероидные противовоспалительные препараты и опиоиды [12]. Может быть, учитывая определенное дублирование невропатической и ноцицеп-тивной боли с точки зрения их механизмов и методов лечения, возможно рассматривать их как различные точки в одном континууме [13-17].
Патофизиология невропатической боли точно не определена. Предложено несколько гипотез относительно ее механизма: сенсибилизация центральной и периферической нервной системы, деафферентация, нейрогенное воспаление [18], «windup» теория [19].
Организм во всех стадиях патологического процесса продолжает бороться за свое существование. Боль - одно из проявлений этой схватки. Например, при поражении периферической нервной системы происходят демиелинизация и регенерация. В результате нестабильности мембранного потенциала за счет увеличения количества и перераспределения тетродотоксин-ре-зистентных натриевых каналов возникает аномальная эктопическая спонтанная активность поврежденных нервов [20-23].
В войну оказываются втянутыми и смежные структуры. Например, в месте электрического контакта могут взаимодействовать волокна разного диаметра, при этом сигнал распространяется в обоих направлениях, происходит перекрестное возбуждение соседних волокон за счет эфапти-ческой (без участия медиатора) передачи электрического импульса от одних аксонов к другим (например, между соматосенсорными и болевыми волокнами) при их контакте. Этим может объясняться ненормальное восприятие безвредной стимуляции при аллодинии и гиперпатии. Но чаще всего страдают те структуры, которые наиболее уязвимы при конкретной патологии. Например, при сахарном диабете причиной боли чаще всего является повреждение A5- и C-воло-кон [24,25].
Одним и универсальных механизмов невропатической боли служит повышение возбудимости мембран нервных волокон, связанное с повышением экспрессии потенциалзависимых натриевых каналов [26].
Центральная нервная система не остается безучастной к изменениям периферической. В ней также развивается каскад изменений, следовательно, практический врач не должен ограничиваться лечением только нервных стволов.
К центральным механизмам невропатической боли относят центральную сенситизацию, деаф-ферентацию, дезингибицию, активацию дополнительных афферентных путей.
При центральной сенситизации происходит нарушение баланса в ЦНС между возбуждающими и ингибиторными процессами в результате получения нейронами задних рогов повышенной импульсации от ноцицепторов. При этом происходит избыточный ответ центральных нейронов на надпороговые стимулы, появление ответа на подпороговую стимуляцию, расширение площади гипералгезии за пределы иннервации поврежденного нерва.
Основным механизмом стимулнезависимой боли считается повышенная спонтанная активность нейронов [23]. Стимулозависимые феномены (аллодиния, гипералгезия) связаны с аномальной активацией нейронов задних рогов Ар-волокнами за счет их прорастания в наружные пластины заднего рога (спрутинг-процесс), изменениями нейрохимического состава и нарушениями центральных тормозных влияний.
При повреждении соматосенсорных путей возникает деафферентация. Происходят расторма-живание нейронов и усиление передачи болевых импульсов к вышележащим структурам ЦНС. Нейрональная активность генерируется не в поврежденном нейроне, а в нейронах высшего порядка. Это наблюдается при диабетической полиневропатии и постгерпетической невралгии.
При дезингибиции происходит редукция процессов, ингибирующих передачу ноцицептив-ной информации.
В результате уменьшения восходящего болевого потока компенсаторно происходит активация дополнительных (интактных у здорового человека) афферентных путей. Это вызвано тем, что для нормальной работы антиноцицептивных систем необходимо сохранение потока болевой афферентации.
Боль является клиническим диагнозом и требует систематического подхода к оценке, включая детальную историю болезни, физикальное обследование и соответствующее диагностическое тестирование. С точки зрения организации медицинской помощи, она требует также эпидемиологического мониторинга [27].
Современное понимание патофизиологии невропатической боли позволяет считать основным методом ее лечения фармакотерапию (антидепрессанты, противоэпилептические средства, местные анестетики и опиоиды) [28]. Нелекарственное лечение включает психотерапию, физиотерапию, интервенционную терапию, стимуляцию спинного мозга, хирургические методы. Невропатическую боль лечить трудно, но комбинированная терапия более эффективна, чем монотерапия.
Эффективные методы обезболивания, разработанные в лабораторных исследованиях, могут быть полезными для создания рациональных схем лечения и новых лекарственных препаратов [29].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Понимание патофизиологии боли в общем и боли при полиневропатии в частности позволит найти эффективные методы лечения и избавле-
ния людей от этой неразрешенной проблемы человечества. Стагнация исследований в этой области имеет негативные социальные последствия. Узко корпоративно в рамках лишь медицинского сообщества боль не победить. Только совместные исследования представителей различных наук позволят совершить интеллектуальный прорыв в этой области.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Фирсов К.В., Котов А.С. Неврологические проявления при болезни Фабри. Журнал неврол. и психиатр. им. C.C. Корсакова. 2016; 116(9): 98-105. https://doi:10.17116/ jnevro 20161169198-105. Firsov K.V., Kotov A.S. Nevro-logicheskie proyavleniya pri bolezni Fabri. ZHurnal nev-rologii i psihiatrii im. C.C. Korsakova. 2016; 116(9): 98-105. [Firsov K.V., Kotov A.S. Neurological manifestations of Fabry disease. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2016; 116(9): 98-105 (In Russ.)]. https:// doi:10.17116/jnevro 20161169198-105
2. Котов А.С. Диабетическая полиневропатия: обзор литературы. Эффективная фармакотерапия. 2011; 50: 44-48. Kotov A.S. Diabeticheskaya polinevropatiya: obzor literatury. EHffektivnaya farmakoterapiya. 2011; 50: 44-48. [Kotov A.S. Diabetic polyneuropathy: literature review. Effective Pharmacotherapy. 2011; 50: 44-48 (In Russ.)].
3. Котов А.С., Елисеев Ю.В. Современные представления о лечении диабетической полинейропатии. Эффективная фармакотерапия. 2012; 49: 58-61. Kotov A.S., Eliseev Yu.V. Sovremennye predstavleniya o lechenii dia-beticheskoj polinejropatii. EHffektivnaya farmakoterapiya. 2012; 49: 58-61. [Kotov A.S., Eliseev Yu.V. Modern ideas about the treatment of diabetic polyneuropathy. Effective Pharmacotherapy. 2012; 49: 58-61 (In Russ.)].
4. Котов А.С., Елисеев Ю.В. Диабетическая полиневропатия и синдром диабетической стопы. Эффективная фармакотерапия. 2013; 48: 32-39. Kotov A.S., Eliseev Yu.V. Diabeticheskaya polinevropatiya i sindrom diabeticheskoj stopy. EHffektivnaya farmakoterapiya. 2013; 48: 32-39. [Kotov A.S., Eliseev Yu.V. Diabetic polyneuropathy and diabetic foot syndrome. Effective Pharmacotherapy. 2013; 48: 32-39(In Russ.)].
5. Barohn R.J., Amato A.A. Pattern-recognition approach to neuropathy and neuronopathy. Neurol Clin. 2013 May; 31(2): 343-361. doi: 10.1016/j.ncl.2013.02.001. PubMed PMID: 23642713; PubMed Central PMCID: PMC3922643.
6. Perry, edited by Michael C. The chemotherapy source book (4th ed.). Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins. 2007: 241. ISBN 9780781773287.
7. Fukuda Y., Li Y., Segal R.A. A Mechanistic Understanding of Axon Degeneration in Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy. Front Neurosci. 2017 Aug 31; 11: 481. doi: 10.3389/fnins.2017.00481. eCollection 2017. Review. PubMed PMID: 28912674; PubMed Central PMCID: PMC5583221.
8. Moloney E.B., de Winter F., Verhaagen J. ALS as a distal axonopathy: molecular mechanisms affecting neuromuscu-lar junction stability in the presymptomatic stages of the disease. Front Neurosci. 2014 Aug 14; 8: 252. doi: 10.3389/fni-ns.2014.00252. eCollection 2014. Review. PubMed PMID: 25177267; PubMed Central PMCID: PMC413237.
9. Wardlaw, Graeme J. Hankey, Joanna M.; Wardlaw, Joanna M. (2008). Clinical neurology. London: Manson: 580. ISBN 9781840765182.
10. Goodman, Catherine C.; Fuller, Kenda S. Pathology: Implications for the Physical Therapist. Elsevier Health Sciences. p. 1597. ISBN 9780323266468.
11. Турбина Л.Г., Гордеев С.А. Диагностика и лечение ней-ропатической боли. Учебное пособие. М.: МОНИКИ; 2014. Turbina L.G., Gordeev S.A. Diagnostika i lechenie nejropaticheskoj boli. Uchebnoe posobie. M.: MONIKI; 2014. [Turbina L.G., Gordeev S.A. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. Tutorial. М.: Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimir-sky; 2014 (In Russ.)].
12. Cohen S.P., Mao J. Neuropathic pain: mechanisms and their clinical implications. BMJ. 2014 Feb 5; 348: f7656. doi: 10.1136/bmj.f7656. Review. Erratum in: BMJ. 2014; 348: g2323. PubMed PMID: 24500412.
13. Котов А.С., Елисеев Ю.В. Туннельные синдромы. РМЖ. 2014; 22(22): 1586-1588. Kotov A.S., Eliseev Yu.V. Tun-nel'nye sindromy. RMZH. 2014; 22(22): 1586-1588. [Kotov A.S., Eliseev Yu.V. Tunnel syndromes. RMZh. 2014; 22(22): 1586-1588 (In Russ.)].
14. Котов А.С., Елисеев Ю.В. Современные подходы к лечению болей в спине. РМЖ. 2014; 22(100): 736-738. Kotov A.S., Eliseev Yu.V. Sovremennye podhody k lech-eniyu bolej v spine. RMZH. 2014; 22(100): 736-738. [Kotov A.S., Eliseev Yu.V. Modern approaches to the treatment of back pain. RMZh. 2014; 22(100): 736-738 (In Russ.)].
15. Елисеев Ю.В., Котов С.В., Котов А.С. Спинная сухотка. Клиническая геронтология. 2014; 20(7-8): 32-34. Eliseev Yu.V., Kotov S.V., Kotov A.S. Spinnaya suhotka. Klinicheskaya gerontologiya. 2014; 20(7-8): 32-34. [Eliseev Yu.V., Kotov S.V., Kotov A.S. Syphilitic myelopathy. Clinical Gerontology. 2014; 20(7-8): 32-34 (In Russ.)].
16. Котов А.С., Елисеев Ю.В. Поясничная боль. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2012; 112(5) 90-93. Kotov A.S., Eliseev Yu.V. Poyasnichnaya bol' Zhurn. nevrol. ipsihiatr. im. S.S. Korsakova. 2012; 112(5) 90-93. [Kotov A.S., Eliseev Yu.V. Low back pain. S.S Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2012 112(5): 90-93 (In Russ.)].
17. Фирсов К.В., Котов А.С. Диагностика и лечение боли внизу спины. Фарматека. 2017; 9(342): 86-92. Firsov K.V., Kotov A.S. Diagnostika i lechenie boli vnizu spiny. Far-mateka. 2017; 9(342): 86-92 [Firsov K.V., Kotov A.S. Diagnosis and treatment of low back pain. Pharmateca. 2017; 9(342): 86-92 (In Russ.)].
18. Kiguchi N., Kobayashi D., Saika F., Matsuzaki S., Kishi-oka S. Pharmacological Regulation of Neuropathic Pain Driven by Inflammatory Macrophages. Int. J. Mol. Sci. 2017; Nov 1; 18(11). pii: E2296. doi: 10.3390/ ijms18112296. Review. PubMed PMID: 29104252.
19. Kerstman E., Ahn S., Battu S., Tariq S., Grabois M. Neuropathic pain. Handb. Clin. Neurol. 2013; 110: 175-87. doi: 10.1016/B978-0-444-52901-5.00015-0. Review. PubMed PMID: 23312640.
20. Боль. Руководство для врачей и студентов. Под ред. Н.Н. Яхно. М.: МЕДпресс-информ; 2009: 302. Bol'. Ru-kovodstvo dlya vrachej i studentov. Pod red. N.N. Yahno. M.: MEDpress-inform; 2009: 302 [(In Russ.)].
21. Кукушкин М.Л. Общая патология боли. М.: Медицина; 2004: 144. Kukushkin M.L. Obshchaya patologiya boli. M.: Medicina; 2004: 144 [Kukushkin M.L. General pathology of pain. М.: Medicine; 2004: 144 (In Russ.).
22. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. М.: Медицина; 1997: 352. Kryzhanovskij G.N. Obshchaya patofiziologiya nervnoj sistemy. M.: Medicina; 1997: 352. [Kryzhanovskiy G.N. General pathophysiology of the nervous system. М.: Medicine; 1997: 352 (In Russ.)].
23. Крыжановский Г.Н. Центральные механизмы патологической боли. Журн. невропатол. психиатр. 1999; 12: 4-7. Kryzhanovskij G.N. Central'nye mekhanizmy pato-logicheskoj boli. Zhurn. nevropatol. psihiatr. 1999; 12: 4-7. [Kryzhanovskiy G.N. Central mechanisms of pathological pain. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 1999; 12: 4-7 (In Russ.)].
24. Строков И.А., Баринов А.Н. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии. Неврологический журнал. 2001; 6: 47-54. Stro-kov I.A., Barinov A.N. Klinika, patogenez i lechenie bolevogo sindroma pri diabeticheskoj polinevropatii. Nev-rologicheskij zhurnal. 2001; 6: 47-54. [Strokov I.A., Barinov A.N. Clinic, pathogenesis, and treatment of pain syndrome associated with diabetic polyneuropathy. Neurological Journal. 2001; 6: 47-54 (In Russ.)].
25. Vinik A.I., Mehrabyan A. Diabetic neuropathies. Med. Clin. North. Am. 2004 Jul; 88(4): 947-99, xi. Review. PubMed PMID: 15308387.
26. Dworkin R.H., Backonja M., Rowbotham M.C., Allen R.R., Argoff C.R. et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch. Neu-rol. 2003; Nov 60(11): 1524-34. Review. PubMed PMID: 14623723.
27. van Hecke O., Austin S.K., Khan R.A., Smith B.H., Tor-rance N. Neuropathic pain in the general population: a systematic review of epidemiological studies. Pain. 2014; Apr. 155(4): 654-62. doi: 10.1016/j.pain.2013.11.013. Epub 2013, 26. Review. Erratum in: Pain. 2014 Sep; 155(9): 1907. PubMed PMID: 24291734.
28. Kerstman E., Ahn S., Battu S., Tariq S., Grabois M. Neuropathic pain. Handb Clin. Neurol. 2013; 110: 175-87. doi: 10.1016/B978-0-444-52901-5.00015-0. Review. PubMed PMID: 23312640.
29. Yan Y.Y., Li C.Y., Zhou L., Ao L.Y., Fang W.R., Li Y.M. Research progress of mechanisms and drug therapy for neuropathic pain. Life Sci. 2017; Dec 1; 190: 68-77. doi: 10.1016/j.lfs.2017.09.033. Epub 2017 Sep 28. Review. PubMed PMID: 28964813.
Поступила 15.11. 2017 Принята к опубликованию 26.12.2017 Received 15.11. 2017 Accepted 26.12.2017
Сведения об авторах
Фирсов Константин Владимирович - канд. психолог. наук, врач-невролог, Московский областной научно-исследовательский институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского. Тел.: 8(495)631-49-54. E-mail: [email protected].
Котов Алексей Сергеевич - д.м.н., профессор кафедры неврологии ФУВ, заведующий детским неврологическим отделением по разделу «Наука», Московский областной научно-исследовательский институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского. Тел.: 8(495)681-56-10. E-mail: [email protected].
About the authors
Firsov Konstantin V. - Candidate of Psychological Sciences, Neurologist, Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky. Tel.: 8(495)631-49-54. E-mail: [email protected].
Kotov Alexey S. - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Neurology of the Faculty of Continuing Medical Education, Head of the Children's Neurological Department (in the area of Science), Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky. Tel.: 8(495)681-56-10. E-mail: [email protected].
