CC BY
32
№ 6 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 618.19-006.6:612.017.1]:616-092
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
О. А. Ткачук, В. Е. Войцицкий
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
В исследование были включены 107 женщин после радикальной мастэктомии, выполненной по поводу рака молочной железы I и II стадий. Всем пациенткам проводилось комплексное лечение, включая два основных компонента — хирургический и лекарственный. За сутки до операции производился забор крови для лабораторных исследований. Исследования крови повторялись на 1-е и 7-е послеоперационные сутки с включением изучения раневого отделяемого (лимфы) в указанный период. В исследовании приводится перечень лабораторных критериев, характеризующих степень тяжести и динамику течения эндотоксикоза в ближайшем послеоперационном периоде у пациенток после мастэктомии, включая оценку иммунологических показателей крови и лимфы (содержание интерлейкина-2 (ИЛ-2), ИЛ-6, -8, лактоферрина и нативной ДНК). Следует подчеркнуть, что иммунологическое исследование раневого отделяемого (лимфы) из-под лоскута после мастэктомии было оценено впервые.
Ключевые слова: мастэктомия, интерлейкины (ИЛ), нативная ДНК, лактоферрин.
Ткачук Ольга Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 343-56-22, e-mail: naiz@rambler.ru
Войцицкий Владимир Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 343-56-22, e-mail: V.Vladimir@ngs.ru
Введение. За последние 30 лет заболеваемость и смертность от рака молочной железы (РМЖ) возросли в 4 раза. Как в России, так и в мире РМЖ занимает I место среди злокачественных заболеваний среди женского населения. По данным статистики, число
заболевших РМЖ в России составляет 46,1 на 100 000 женщин, в США показатель 100-120 на 1 000 00 женщин [1].
Специальное лечение пациенток, страдающих РМЖ, должно быть комплексным, и хирургическое лечение играет главную роль [2]. Статистические данные по Новосибирской области в 2013 году показывают, что хирургический метод применялся в комплексном лечении операбельного РМЖ в 100 % случаев. Невзирая на все современные достижения в хирургической практике онкологических больных, частота ранних послеоперационных осложнений после радикальной мастэктомии (лимфорея, кровотечение, диастаз краев раны, гематома, нагноение послеоперационной раны, некроз краев раны и др.) остается высокой и составляет от 0,5 до 19,3 % случаев [3].
Значительная величина послеоперационных осложнений объясняется спецификой онкологических операций, которые предусматривают удаление больших объемов тканей органа с прилежащими лимфатическими сосудами единым блоком, высокой травматичностью, частым нарушением регионального лимфотока вследствие иссечения лимфатических коллекторов, что создает условия для развития и генерализации инфекции и ослабления иммунитета [4, 5]. Эти данные определяют актуальность изучения патофизиологических особенностей при возникновении ранних послеоперационных осложнений у больных после радикальной мастэктомии [6-8].
Цель исследования: изучить иммуновоспалительный ответ во время самого распространенного осложнения после мастэктомии — лимфореи, исследовать содержание в лимфе и сыворотке крови про- и противовоспалительных цитокинов.
Материал и методы. В исследование на основании добровольного информированного согласия вошли 107 женщин после радикальной мастэктомии, выполненной по поводу РМЖ I и II стадий. Пациентки получали комплексное лечение в 100 % случаев. Лечение состояло из двух основных компонентов — хирургического и лекарственного. Пациентки госпитализировались в ГБУЗ НСО «НООД» за 3-5 дней до проведения радикальной мастэктомии по Маддену (функционально щадящая операция с сохранением обеих грудных мышц и удалением подмышечно-подключично-подлопаточной клетчатки единым блоком).
После операции устанавливался вакуумный дренаж под лоскут, из которого и был произведен забор раневого отделяемого. Предоперационная подготовка варьировала в зависимости от полноты обследования пациенток и необходимости коррекции их сопутствующей патологии и осложнений после неоадъювантного лечения (полихимиотерапии — ПХТ). ПХТ в стандартных дозах с антрациклинами по схеме CAF (Циклофосфан — 100 мг/м2, Доксорубицин — 30 мг/м2, 5-фторурацил — 500 мг/м2) в количестве 4-х курсов с интервалом в 2 недели получали 107 пациенток (что составило 100 % женщин). Циклофосфан вводился внутримышечно ежедневно в дозе 100 мг/м2 с 1-го по 14-й день ПХТ; Доксорубицин вводили внутривенно в 1-й и 8-й день ПХТ в дозе 30 мг/м2; 5-фторурацил также вводился внутривенно в дозе 500 мг/м2 соответственно в 1-й и 8-й день ПХТ. Длительность одного курса составляла 14 дней. Осложнения после ПХТ наблюдались в виде лейкопении I и II степени, которые у 15-ти пациенток в 16,05 % случаев соответственно купировались введением колониестимулирующих препаратов (КСФ) — Нейпогена 48 млн ЕД (480 мкг) подкожно 1 раз в сутки № 2-3. Серьезной токсичности и осложнений во время проведения неоадъювантных курсов ПХТ не было зарегистрировано.
До выполнения радикальной мастэктомии за одни сутки производился забор крови для
лабораторных исследований. Кровь исследовалась на 1-е и 7-е послеоперационные сутки. В эти же сроки производился забор лимфатической жидкости из дренажа для исследования. Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (т), и представляли в виде М ± т, где М — среднее арифметическое значение, т — ошибка среднего арифметического значения. Для установления различия средних показателей в сравниваемых группах использовался критерий Стьюдента, достоверными считались результаты при р < 0,05.
Обсуждение результатов. В настоящем исследовании было проведено лабораторное тестирование сыворотки крови 107-ми женщин в 1-е и 7-е сутки после радикальной мастэктомии. После окончания операции всем пациенткам устанавливался вакуумный дренаж под лоскут, из которого производился забор раневого отделяемого в послеоперационном периоде. В результате проведенных исследований были получены следующие данные, представленные в табл.
Содержание ИЛ-2, -6, -8, лактоферрина и аутоантител к антигенам нативной ДНК в сыворотке крови обследованных пациенток на 1-е и 7-е сутки после
мастэктомии (М ± т)
Группы Показатели
ИЛ-2, пг/мл ИЛ-6, пг/мл ИЛ-8, пг/мл ЛФ, нг/мл ААТ к нДНК, МЕ/мл
Контрольная группа, п = 25 34,2 ± 5,6 28,9 ± 4,3 36,6 ± 4,6 1112 ± 117 23,9 ± 3,75
Пациентки с РМЖ I и II стадий до оперативного лечения, п = 107 127 ± 14,3* 169,6 ± 28,3* 446 ± 56* 1657 ± 157* 58,7 ± 11,2*
Пациентки с РМЖ I и II стадий на 1-е сутки после оперативного лечения, п = 107 280 ± 38*,** 297 ± 30*,** 558 ± 71* 2678 ± 200*,** 75,9 ± 13,1*
Пациентки с РМЖ I и II стадий на 7-е сутки после оперативного лечения, п = 107 254 ± 32* 178 ± 12,4* 439 ± 65* 1657 ± 157* 58,7 ± 11,2*
Примечание: * — достоверно отличается содержанием изучаемого показателя в контрольной группе (р < 0,05), ** — достоверно отличается содержанием изучаемого показателя в группе до оперативного лечения (р < 0,05)
Показатели концентрации цитокина интерлейкина-2 (ИЛ-2), определяющего клеточную цитотоксичность в сыворотке крови пациенток после мастэктомии в 1-е сутки после оперативного лечения, в 8,1 раза превышали аналогичные значения показателя в контрольной группе пациенток и достоверно от него отличались (р < 0,01). При сравнении значений изучаемых показателей было установлено, что концентрации ИЛ-2 в сыворотке крови после проведения операции в 2,2 раза превышают содержание до оперативного лечения и достоверно от них отличаются (р < 0,05). Значения концентраций изучаемого ИЛ в раневом отделяемом составили 1191,5 ± 52,3 пг/мл, что достоверно (р < 0,05), в 4,25 раза, превышало его содержание в сыворотке крови. На 7-е сутки после оперативного лечения концентрации ИЛ-2 достоверно не изменились относительно данных, полученных в 1-е сутки послеоперационного лечения, в 2 раза
превысили аналогичные значение показателя до оперативного лечения и были в 7,3 раза выше, чем концентрации ИЛ-2 в контрольной группе пациенток. Достоверность различий с указанными точками обследования — p < 0,01. Концентрация ИЛ-2 в раневом отделяемом (лимфе) составила 656 ± 38,7 пг/мл, что было достоверно, в 1,8 раза, ниже, чем концентрация этого ИЛ в 1-е сутки послеоперационного периода (1191,5 ± 52,3 пг/мл, p < 0,05).
На следующем этапе настоящего исследования была изучена динамика взятых нами показателей, обладающих провоспалительной активностью. Значение концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-6 в сыворотке крови пациенток в 1-е сутки после радикальной мастэктомии в 10,2 раза превышало аналогичное значение показателя в контрольной группе пациенток и достоверно от него отличалось (p < 0,01). При сравнении значений изучаемых показателей было установлено, что концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови после проведения операции в 1,75 раза превышают его содержание до оперативного лечения и достоверно от них отличаются (p < 0,05). Показатели концентрации изучаемого ИЛ в раневом отделяемом составили 1405 ± 78 пг/мл, что достоверно (p < 0,05), в 4,7 раза, превышало его содержание в сыворотке крови. Концентрация цитокина ИЛ-6 в сыворотке крови женщин на 7-е сутки после радикальной мастэктомии достоверно, в 1,45 раза, снизилась относительно данных, полученных в 1-е сутки послеоперационного лечения (p < 0,05), и не отличалась от концентрации этого провоспалительного цитокина до оперативного лечения. Однако значение оставалось достоверно, более чем в 7 раз, выше, чем концентрация ИЛ-6 в контрольной группе пациенток (p < 0,05). Показатели концентрации ИЛ-6 в лимфе составили 893 ± 78 пг/мл, что было достоверно, в 1,57 раза, ниже, чем концентрации этого ИЛ в 1-е сутки послеоперационного периода (1405 ± 78 пг/мл, p < 0,05).
Значения концентраций провоспалительно хемоатрактанта ИЛ-8 в сыворотке крови пациенток в 1-е сутки после мастэктомии в 15,2 раза превышали аналогичные значения показателя в контрольной группе пациенток и достоверно от него отличались (p < 0,01). При сравнении значений изучаемого показателя было установлено, что концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови после проведения операции в 1,25 раза превышают его содержание до оперативного лечения. Однако выявленная тенденция к нарастанию концентраций этого цитокина не была достоверной. Концентрация изучаемого ИЛ в раневом отделяемом составила 2093 ± 78 пг/мл, что достоверно (p < 0,05), в 3,75 раза, превышало его содержание в сыворотке крови. Значение концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови у женщин после радикальной мастэктомии на 7-е сутки достоверно, в 1,4 раза, снизилось относительно данных, полученных в 1-е сутки послеоперационного лечения (p
< 0,05), и достоверно не отличалось от концентрации этого провоспалительного цитокина до оперативного лечения. Однако значение ИЛ-8 оставалось достоверно, более чем
в 10 раз, выше, чем в контрольной группе пациенток (p < 0,01). Концентрация ИЛ-8 в лимфе составила 1235 ± 123 пг/мл, что было достоверно, в 1,65 раза, ниже, чем концентрация этого ИЛ в 1-е сутки послеоперационного периода (2093 ± 24 пг/мл, p < 0,05).
Уровень содержания полифункционального белка лактоферрина (ЛФ) в сыворотке крови пациенток в 1-е сутки после оперативного лечения в 2,4 раза превышал аналогичное значение показателя в контрольной группе пациенток и достоверно от него отличался (p
< 0,01). При сравнении значений изучаемого показателя было установлено, что концентрации ЛФ в сыворотке крови после проведения операции в 1,6 раза превышают его содержание до оперативного лечения и достоверно от них отличаются (p < 0,05). Концентрация изучаемого острофазового белка в раневом отделяемом составила 13038 ±
759 нг/мл, что достоверно ф < 0,05), в 4,8 раза, превышало его содержание в сыворотке крови. Показание концентрации ЛФ в сыворотке крови на 7-е сутки после оперативного лечения достоверно, в 1,8 раза, снизилось относительно данных, полученных в 1-е сутки послеоперационного лечения ф < 0,05), и достоверно не отличалось от концентрации этого острофазового белка до оперативного лечения, однако оставалось достоверно, более чем в 1,3 раз, выше, чем концентрация ЛФ в контрольной группе пациенток ф < 0,05). Значения концентрации ЛФ в лимфе на 7-е сутки составили 8145 ± 368 нг/мл, что было достоверно, в 1,6 раза, ниже, чем концентрация этого острофазового белка в 1-е сутки послеоперационного периода (13038 ± 759 нг/мл, p < 0,05).
Определение маркеров клеточной деструкции аутоантител к антигенам нативной ДНК (ААТ к АГ нДНК) в сыворотке крови пациенток в 1-е сутки после радикальной мастэктомии позволило зафиксировать, что их содержание в 3,17 раза превышало аналогичное значение показателя в контрольной группе пациенток и достоверно от него отличалось ф < 0,01). При сравнении значений изучаемых показателей было установлено, что концентрации ААТ к АГ нДНК в сыворотке крови после проведения операции в 1,29 раза превышают его содержание до оперативного лечения. Однако выявленная тенденция к нарастанию концентраций этого показателя не была достоверной. Показатели ААТ к АГ нДНК в раневом отделяемом составили 24,2 ± 2,51 МЕ/мл, что достоверно ф < 0,05), в 3,1 раза, было ниже их концентраций в сыворотке крови. Значение уровня ААТ к АГ нДНК в сыворотке крови на 7-е сутки после оперативного лечения в 1,45 раза снизилось относительно данных, полученных в 1-е сутки послеоперационного лечения, но достоверно от него не отличалось. Также не было выявлено достоверности различий от уровня ААТ к АГ нДНК до оперативного лечения, однако полученное значение оставалось достоверно, более чем в 2,2 раз, выше, чем содержание ААТ к АГ нДНК в контрольной группе пациенток ф < 0,05).
При изучении сыворотки крови пациенток как после оперативного лечения, так и до проведения операции были выявлены следующие взаимосвязи: прямая достоверная взаимосвязь между концентрациями ИЛ-6 и -8 (г = 0,48; p < 0,05); прямые достоверные взаимосвязи между концентрациями ИЛ-6 и полифункционального белка ЛФ в сыворотке крови (г = 0,41; p < 0,05), между концентрациями ИЛ-8 и ЛФ (г = 0,4; p < 0,39). Полученные взаимосвязи свидетельствуют о корпоративном участии биологически активных веществ, обладающих провоспалительной активностью, в развитии деструктивно-воспалительного процесса в послеоперационном периоде у пациенток с онкологической патологией.
Кроме того, были выявлены корреляции между концентрациями ряда изучаемых показателей в сыворотке крови и лимфе: прямая достоверная взаимосвязь между концентрациями ИЛ-6 (г = 0,63; p < 0,05); прямая достоверная взаимосвязь между концентрациями ИЛ-8 (г = 0,45, p < 0,05); прямая достоверная взаимосвязь между содержанием ААТ к АГ нДНК (г = 0,48; p < 0,05). Выявленные взаимосвязи свидетельствуют о взаимозависимости в развитии деструктивно-иммуно-воспалительного процесса на системном и местном уровнях в послеоперационном периоде у пациенток после радикальной мастэктомии.
Выводы. В результате проведенного исследования было показано, что в 1-е сутки послеоперационного периода у пациенток отмечается достоверное нарастание концентраций ИЛ-2, -6, ЛФ и тенденция к повышению содержания ИЛ-8 и ААТ к АГ нДНК в сыворотке крови. Это доказывает, что после радикальной мастэктомии у обследованных женщин происходит активация деструктивно-воспалительного процесса.
Показано, что содержание в раневом отделяемом ИЛ-2 достоверно превышает его концентрацию в сыворотке крови в 4,25 раза, ИЛ-6 — в 4,7 раза, ИЛ-8 — в 3,75 раза и ЛФ — в 4,8 раза. Из вышесказанного можно сделать вывод о большей выраженности у обследованных женщин в 1-е сутки послеоперационного периода местных проявлений деструктивно-иммуновоспалительного процесса. Данные корреляционного анализа, позволившие выявить взаимосвязи между ИЛ-6 (r = G,63; p < G,G5); ИЛ-8 (r = G,45; p < G,G5); ААТ к АГ нДНК (r = G,48; p < G,G5) в сыворотке крови и лимфе, свидетельствуют о взаимосвязи развития деструктивно-иммуновоспалительного процесса на системном и местном уровнях. Результаты исследования на 7-е послеоперационные сутки показывают, что происходит снижение содержания биологически активных веществ, обладающих провоспалительными свойствами (ИЛ-6, -8, ЛФ), однако оно незначительно выражено, что доказывает значительное снижение активности появлений местного и системного воспалительного процесса. А о сохранении активности деструктивно-воспалительного процесса свидетельствуют достоверно высокие концентрации маркеров клеточной деструкции ААТ к АГ нДНК в сыворотке крови пациенток на 7-е сутки послеоперационного периода. Выявленные в исследовании изменения местного и системного нарушения иммунного статуса способствуют возникновению длительной лимфореи в послеоперационном периоде и как следствие удлиняются сроки лечения, увеличивается время до проведения адъювантной ПХТ, что неблагоприятно сказывается на общей выживаемости онкологических пациенток.
Список литературы
1. Онкология : учебник с компакт-диском / Ред. В. И. Чиссов, С. Л. Дарьялова. — M. : ГЭОТАР^едиа, 2GG9. — 56G с.
2. Аблицова Н. В. Лечебная тактика при первично-множественном раке молочной железы : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. В. Аблицова. — M., 2GG9. — 31 с.
3. Ablitsova N. V. Therapeutic tactics in primary-multiple cancer of the breast : Author. dis. candidate. med. science / N. V. Ablitsova. — M., 2GG9. — 31 p.
4. Вельшер Л. З. Радикальная мастэктомия или органосохранные операции. Проблема выбора при лечении больных раком молочной железы / Л. З. Вельшер,
Л. M. Барденштейн, С. В. Аверьянова // Хирург. — 2GG9. — № 6. — С. 57-63.
5. Семиглазов В. Ф. Обоснование международных стандартов лечения операбельных форм рака молочной железы : пособие для врачей : [по материалам междунар. конф.] / В. Ф. Семиглазов, В. В. Семиглазов, Г. А. Дашян. — СПб. : Профессионал, 2GG9. — 55 с.
6. Бережная Н. M. Роль клеток системы иммунитета в микроокружении опухоли / Н. M. Бережная // Онкология. — 2GG9. — № 1. — С. 6-17.
7. Berezhnaya N. M. The role of immune system cells in the microenvironment of the tumor / N. M. Berezhnaya / Oncology. — 2GG9. — № 1. — S. 6-17
8. Влияние злокачественного процесса и химиотерапии на содержание гормонов в крови и тканях у больных с первичным раком молочной железы и рецидивом заболевания / Р. Г. Луганская [и др.] // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии : материалы региональной конф. : Сиб. онкол. журн. — 2GG9. — Прил. № 1. — С. 125-126.
PATHOPHYSIOLOGICAL FEATURES OF LOCAL IMMUNOINFLAMMATORY REFLEX AT PATIENTS WITH BREAST
CANCER
O. A. Tkachuk. V. E. Voytsitskiy
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
107 women after the radical mastectomy concerning I and II breast cancer took part in research. All patients had complex treatment, including two main components — surgical and medicinal. One day prior to operation blood sampling was made for laboratory researches. Blood analyses were repeated on the 1st and 7th postoperative days with including of studying traumatic discharge (lymphs) during the specified period. The list of the laboratory criteria characterizing severity and dynamics of endointoxication in the next postoperative period at patients after mastectomy including assessment of immunologic indicators of blood and lymph is provided in research (contents interleukin -2 (IL-2), IL-6,-8, lactoferrin and native DNA). It is necessary to emphasize that immunologic research of traumatic discharge (lymphs) from under a flap after mastectomy was estimated for the first time.
Keywords: mastectomy, interleukin (IL), native DNA, lactoferrin.
About authors:
Tkachuk Olga Anatolevna — candidate of medical science, assistant professor of oncology chair of department of general medicine at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 343-56-22, e-mail: naiz@rambler.ru
Voytsitskiy Vladimir Evgenevich — the doctor of medical sciences, professor, head oncology chair of department of general medicine at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 343-56-22, e-mail: V.Vladimir@ngs.ru
List of the Literature:
1. Oncology: the textbook with a compact disk / Edition V. I. Chissov, S. L. Daryalova. — M.: GEOTAR-media, 2009. — 560 P.
2. Ablitsova N. V. Medical tactics at primary and multiple breast cancer: theses ... cand. medical science / N. V. Ablitsova. — M, 2009. — 31 P.
3. Ablitsova N. V. Therapeutic tactics in primary-multiple cancer of the breast : Author. dis. candidate. med. science / N. V. Ablitsova. — M., 2009. — 31 p.
4. Velsher L. Z. Radical mastectomy or organ-preservation operations. A choice problem at treatment of patients with beast cancer / L. Z. Velsher, L. M. Bardenstein, S. V. Averyanova // Surgeon. — 2009. — № 6. — P. 57-63.
5. Semiglazov V. F. Justification of the international standards of treatment of resectable forms of breast cancer: guidance for doctors: [on materials of internat. conf.] / V. F. Semiglazov, V. V. Semiglazov, G. A. Dashyan. — SPb.: Professional, 2009. — 55 P.
6. Berezhnaya N. M. The role of immune system cells in the microenvironment of the tumor / N. M. Berezhnaya / Oncology. - 2009. - № 1. - P. 6-17
7. Influence of malignant process and chemotherapy on the maintenance of hormones in blood and tissues at patients with primary breast cancer and recurrence of disease / R. G. Luganskaya [etc.] // Topical issues of experimental and clinical oncology: materials
of regional conf.: Sib. onc. journal. — 2009. — Enc. № 1. — P. 125-126.
