CC BY
94
УДК: 618.19-089.87-06-089.168.1:616-022.7-084
профилактика инфекционных осложнений и лимфореи в послеоперационном периоде у больных после радикальной мастэктомии
М.С. любарский1, о.А. Ткачук2, в.в. Иимаев1, Ю.З. Иаров2, в.Е. Войцицкий2, В.и. коненков1
Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт
клинической и экспериментальной лимфологии» СО РАМН (НИИКЭЛ СО РАМН), г. Новосибирск1 ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»2 630010, г. Новосибирск, ул. Плахотного, 2, e-mail: naiz@rambler.ru2
Проведено хирургическое лечение 107 больным раком молочной железы. После выполнения радикальной мастэктомии в послеоперационном периоде у 52 женщин была добавлена к стандартной схеме лечения иммунотропная терапия с препаратом Глутоксим, который вводился при помощи межостистых лимфотропных инъекций. Изучена частота послеоперационных осложнений, проведены лабораторные исследования раневого отделяемого из дренажа, установленного стандартно под лоскут после выполнения радикальной мастэктомии. Было установлено, что использование предложенной методики сокращает сроки и объем раневого отделяемого из-под лоскута, предупреждает длительную лимфорею в послеоперационном периоде. Наблюдается положительная динамика и нормализация содержания лейкоцитов, лимфоцитов, трансаминаз в лимфе.
Ключевые слова: радикальная мастэктомия, раневое отделяемое, Глутоксим, межостистые лимфотропные инъекции.
PREVENTION OF INFECTIOUS COMPLICATIONS IN THE IMMEDIATE POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS
AFTER RADICAL MASTECTOMY M.S. Lubarsky1, O.A. Tkachuk2, V.V. Nimaev1, Yu.E. Narov2, V.E. Voytsitsky2, V.I. Konenkov1 Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology, Siberian Branch of RAMS (NIIKEL RAMS), Novosibirsk1 State educational institution of higher education «Novosibirsk State Medical University Ministry of Health and Social Developmen»2 2, Plakhotnogo str., 630010- Novosibirsk, e-mail: naiz@rambler.ru2
One hundred and seven patients with breast cancer have been investigated. All patients were divided to two groups. The first group (fifty five patients) has the usual management before and after surgery. Fifty two patients of the second group after radical mastectomy received immunotropic therapy with Glutoxim by interospinous lymphotropic injections. The number of complications, laboratory investigations of lymph from skin flap has been observed. It was found that using the proposed method allows to minimize the duration and volume of lymph and to prevent long lymphorhea in postsurgical period. Normalization of leucocytes, lymphocytes and transaminase in lymph has been achieved. All of these have been allowed to continue the adjuvant chemotherapy in time.
Key words: radical mastectomy, wound discharge, Glutoxim, interspinous lymphotropic injections.
Повышенное внимание к онкологии в России, как и во всем мире, обусловлено устойчивой тенденцией к росту онкологической заболеваемости и высокой смертностью на фоне увеличения доли больных пожилого и старческого возраста [2]. В современной онкологической практике радикальное удаление опухоли с лимфодиссекцией в подавляющем большинстве случаев остается основным этапом в комплексном лечении злокачественных новообразований
любой локализации. В частности, при раке молочной железы хирургическая помощь составляет до 98 %. Однако у онкологических больных есть предрасполагающие факторы к возникновению послеоперационных инфекционных осложнений - миело- и иммуносупрессии, возникающие на фоне неоадъювантной полихимиотерапии, опухолевая интоксикация, множество инвазивных процедур, длительное пребывание в стационаре, продолжительные и
обширные оперативные вмешательства. По данным Всемирной организации здравоохранения, инфекционные послеоперационные осложнения возникают, в зависимости от локализации процесса, в 12-50 % случаев, что ухудшает прогноз онкологического заболевания, так как задерживаются сроки адъювантного лечения [1, 3, 4, 6, 8]. Все это определяет актуальность разработки новых, патогенетически обоснованных подходов к ведению послеоперационного периода, направленного на профилактику инфекционных осложнений у онкологических больных.
Цель исследования - разработать способ профилактики возникновения инфекционных осложнений и лимфореи в послеоперационном периоде у больных после радикальной мастэктомии.
Материал и методы
В соответствии с целью настоящего исследования 107 больных методом случайной выборки был разделен на две группы. Всем больным выполнялась радикальная мастэктомия по Маддену с подмышечно-подключично-подлопаточной лимфодиссекцией.
Группа «1А» - 55 пациенток, страдающих раком молочной железы (ТД0М0 (мультцентрич-ный рост) - 12, ТДЦ, - 14, ТДМ0 - 15, ТДМ0 - 14) , у которых применялась стандартная схема ведения в послеоперационном периоде.
Группа «2Г» - 52 пациентки, страдающие раком молочной железы (ТД0М0 (мультцен-тричный рост) - 13, ТДМо - 12, ТД0М0 - 13, ТДМ0 -14), в послеоперационном периоде у которых к стандартной схеме лечения добавлялось введение иммунотропного препарата, разрешенного для использования у онкологических больных, - Глутоксима, при помощи межости-стых лимфотропных инъекций (МЛИ).
Манипуляция выполнялась врачом в условиях процедурного кабинета, во время МЛИ пациентки находились в положении лежа на боку в колено-локтевой позе с максимально согнутой спиной. Костными ориентирами являлись остистые отростки позвонков ТЪ II до VI. Пальпаторно определяли середину расстояния между остистыми отростками соседних позвонков, в этой точке производили подкожную инъекцию внутримышечной иглой, присоединенной к шприцу с лекарственной смесью.
Введение лекарственной смеси осуществляли в две точки соседних сегментов позвоночного столба с интервалом в один сегмент. МЛИ с Глу-токсимом выполнялись 5 раз - за сутки перед операцией, в первые сутки после операции и далее с интервалом в 24 ч три раза [5, 9].
Всем пациенткам проводилось комплексное лечение, состоящее из хирургического и лекарственного, включающего в себя 2-4 курса неоадъювантной и 4-6 курсов адъювантной полихимиотерапии по стандартной схеме CAF (Циклофосфан - 100 мг/м2; Доксорубицин -30мг/м2; 5-фторурацил - 500 мг/м2) [7, 8]. У всех пациенток оценивалось общее состояние, общеклинические, биохимические и количественные показатели раневого отделяемого (лимфы) из дренажа, установленного под лоскут после выполнения радикальной мастэктомии по Маддену в 1-е и 7-е сут после операции. Указанные показатели в норме оценивались, по данным И.В. Яремы, Б.М. Буртаева [10].
Результаты и обсуждение
Осложнения в послеоперационном периоде были выявлены в 23 % у всех исследуемых пациенток (n=107). Из всех послеоперационных осложнений основным была лимфорея длительностью более 1 мес, частота проявления которой составила 18,2 % в группе «1А», в то время как в группе «2Г» длительная лимфорея отсутствовала. За исключением диастаза краев раны в 0,3 % в группе «2Г» не отмечены другие осложнения. Частота осложнений в группе «1А» составила 22,7 %, при этом у пациентов на фоне длительной лимфореи наблюдались инфекционные осложнения, такие как нагноение раны (1,9 %) и некроз краев раны (0,5 %) (табл. 1).
Осложнения потребовали продления и смены курса антибиотикотерапии, применения вторичной хирургической обработки послеоперационной раны, наложения вторичных швов. Применение МЛИ позволяло купировать болевой синдром в группе «2Г» в среднем на 2 сут раньше, чем в группе стандартного ведения послеоперационного периода, - 0,5 сут и 2,5 сут соответственно (p<0,05). Снятие швов у пациенток без послеоперационных осложнений выполняли в среднем на 10,2 ± 2,8 сут. Гладкое течение раннего послеоперационного периода, при отсутствии осложнений позволяло начи-
М.С. ЛЮБАРСКИЙ, О.А. ТКАЧУК, В.В. НИМАЕВ И ДР.
42 -----------------------------------------------------------------
Таблица 1
Осложнения после радикальной мастэктомии в эаннем послеоперационном периоде, %
Виды осложнений Группа «1А» Группа «2Г» Всего
(п=55) (п=52) (п=107)
Длительная лимфорея 18,2* - 18,2
Диастаз краев раны 2,1* 0,3 2,4
Нагноение 1,9* - 1,9
Некроз краев раны 0,5 - 0,5
Итого 22,7 0,3 23
Примечание: * - различия статистически достоверны при сравнении между группами (р<0,05).
Таблица 2
Сравнение динамики лимфореи у пациенток после мастэктомии в послеоперационном
периоде (М±т)
Сроки после операции Группа «1А» (п=55) Группа «2Г» (п=52)
1-е сут 120,3 ± 1,27* 73,3 ± 4,79*
2-е сут 114,7 ± 3,59 * 65,5 ± 2,15 *
3-и сут 91,4 ± 1,87 * 54,0 ± 1,35 *
4-и сут 87,5 ± 2,29* 45,3 ± 4,55* **
7-е сут 61,02 ± 3,56* 1,1 ± 0,55* **
10-е сут 59,08 ± 1,35* 0* **
19-е сут 40,02 ± 0,26** 0* **
21-е сут 0 0
Примечание: * - различия статистически значимы при сравнении между группами (р<0,05), ** - различия статистически значимы при сравнении внутри группы (р<0,05).
нать адъювантную полихимиотерапию с 10-х сут. Наличие послеоперационных осложнений вынуждало откладывать этот важный этап комплексного лечения на 5-10 суток, то есть на срок адекватного купирования осложнений.
В группе «1А» - в 1-е послеоперационные сутки количество отделяемого по дренажу было в 1,7 раза больше, чем в группе «2Г» -120,3 ± 1,27 мл и 73,3 ± 4,79 мл соответственно (р<0,05). Объем лимфореи снижался до 45,3±4,12 мл в «1А» группе у 81,8 % пациенток к 12,4 ± 3,05 сут, а в «2Г» группе - к 4,7 ± 1,03 сут. Существенное снижение объема лимфореи в группе «2Г» наблюдалось на 7-е сут, а ее полное прекращение у всех больных этой группы - на 10-е сут. В то же время в группе «1А» к 10-м сут после операции объем лимфореи составил 59,08 ± 1,35мл, у 18,2% больных этой группы отмечалась длительная лимфорея (табл. 2).
В общем анализе раневого отделяемого в 1-е сут после операции количество лейкоцитов (за норму мы принимали показатели 4,0-
6,0*109/л) [10] в «1А» группе составило - 15,7 ± 1,39*109/л, в группе «2Г» - 9,34 ± 0,97*109/л. что отличалось в 1,7 раза. На 7-е сут показатели снизились в обеих группах и составили в «1А» группе - 7,71 ± 0,63*109/л и в группе «2Г» -4,02 ± 0,62*109/л, но оставались выше нормы в 1,2 раза у женщин «1А» группы. Еще один показатель заслуживает нашего внимания - это лимфоциты (в норме - 90 %). Так, в 1-е сут в группе «1А» уровень лимфоцитов равнялся 7,25 ± 1,61 %, в группе «2Г» - 10,5 ± 2,03 %, что характеризовалось как относительная лимфо-пения. К 7-м сут послеоперационного периода в группе «2Г» зарегистрирован достоверный (р<0,05) прирост в 9 раз относительного количества лимфоцитов - 90,01 ± 1,01 %, в группе «1А» отмечался прирост в 7 раз, при этом среднее значение этого показателя в группе «1А» составило 56,06 ± 0,42 % и по-прежнему было ниже нормы. Определение относительного количества сегментоядерных нейтрофилов (в норме - 1 %) показало, что в 1-е послеоперационные сутки
Таблица 3
Динамика показателей общего и биохимического анализа раневого отделяемого (лимфы) у пациенток сравниваемых групп в различные сроки послеоперационного
периода (М±т)
Показатели Группа «1А» (п=55) Группа «2Г» (п=52)
1-е сут 7-е сут 1-е сут 7-е сут
Лейкоциты, х109/л 15,7 ± 1,39* ** 7,71 ± 0,63* ** 9,34 ± 0,97* ** 4,02 ± 0,62* **
Лимфоциты, % 7,25 ± 1,61* ** 56,06 ± 0,42* ** 10,5 ± 2,03* ** 90,01 ± 1,01**
С егментоядерные нейтрофилы, % 42,34 ± 1,04* ** 3,1 ± 1,04* ** 31,43 ± 1,04* ** 0,01 ± 0,01
АлТ, ед/л 180,14 ± 1,24* ** 36,69 ± 2,18* ** 153 ± 2,43* ** 11,63 ± 0,12* **
АсТ, ед/л 161,47 ± 1,51* ** 52,38 ± 1,12* ** 144,15 ± 2,43* ** 41,18 ± 1,15* **
Примечание: * - различия статистически значимы при сравнении между группами (р<0,05), ** - различия статистически значимы при сравнении внутри группы (р<0,05).
было повышение в 42 раза - до 42,34 ± 1,04 % в «1А» группе и в 31 раз - до 31,43 ± 1,04 % во «2Г» группе (р<0,05). Показатель возвращался к нормальным значениям к 7-м сут после операции во «2Г» группе и оставался повышенным в 3 раза в «1А» группе.
При изучении биохимических показателей лимфы в исследовании не было получено статистически значимых различий между группами по содержанию альбумина, билирубина и мочевины. В то же время в обеих группах исследования зафиксировано значительное повышение трансаминаз в 1-е сут послеоперационного периода. За норму концентрация трансаминаз в лимфе принята: АлТ - 6,0-32,0 ед/л, АсТ - 4,0-48,0 ед/л [10]. Так, уровень АлТ в среднем составил в группе «1А» - 180,14 ± 1,24 ед/л, что в 5,6 раза превышало показатели данного фермента в норме. На фоне применения МЛИ с Глутоксимом в группе «2Г» данный показатель составил 153 ± 2,43 ед/л, что было достоверно ниже, чем в группе со стандартным ведением периоперационного периода. Аналогичная динамика отмечалась при анализе уровня АсТ в сравниваемых группах (табл. 3). В частности, в группе «1А» в 1-е сут после операции уровень АсТ превысил показатели нормы в 3,3 раза, достигнув 161,47 ± 1,51 ед/л, тогда как в группе «2Г» данный показатель был достоверно ниже (р<0,05), хотя и превысил норму в 3 раза -144,15 ± 2,43 ед/л. При дальнейшем наблюдении на 7-е сут послеоперационного периода в группе «1А» уровень данных ферментов оставался выше нормы, уровень АлТ в среднем превышал
норму на 14,7 % (36,69 ± 2,18 ед/л), АсТ - на 9,1 % (52,38 ± 1,12 ед/л). На фоне проведения МЛИ к 7-м сут отмечалась нормализация уровня трансаминаз в лимфе женщин, АлТ - 11,63 ± ± 0,12; АсТ - 41,18 ± 1,15 соответственно, что достоверно отличалось от аналогичных показателей в группе «1А».
Таким образом, в результате проводимой стандартной подмышечно-подключичноподлопаточной лимфодиссекции происходит повреждение лимфатических коллекторов и возникает накопление лимфы под лоскутом на грудной клетке и в подмышечной области, что носит название лимфореи, что является серьезным осложнением, и эта проблема является актуальной [11]. Длительная лимфорея с выраженным воспалительным компонентом, по нашим данным, явилась причиной инфекционных осложнений. Использование в периоперацион-ном периоде МЛИ с Глутоксимом у пациенток после радикальной мастэктомии купирует воспалительный процесс в области хирургического вмешательства, что подтверждается данными клинического анализа раневого отделяемого, в результате чего достигается положительная динамика и нормализация содержания лейкоцитов, лимфоцитов, их соответствие указанным значениям в лимфе [10]. В результате сокращаются сроки и объем раневого отделяемого из-под лоскута, предупреждается длительная лимфорея в послеоперационном периоде. Формирование адекватного ответа на операционную травму в раннем послеоперационном периоде позволяет снизить частоту послеоперационных
осложнений на 22,4 %, что в конечном итоге даёт возможность в оптимальные сроки провести курсы адъювантной полихимиотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аблицова Н.В. Лечебная тактика при первичномножественном раке молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 31 с.
2. АСКО. Инновационные методы борьбы с онкологическими заболеваниями // Современная онкология. 2008. № 2. С. 4-6.
3. Барсуков В.Ю., Плохое В.Н., Чеснокова Н.П. Рак молочной железы: патофизиологические и клинические аспекты. Саратов: Изд-во Сарат. мед. ун-та, 2007. 207 с.
4. Борисов А.П. Лимфорея как раннее послеоперационное осложнение рака молочной железы // Паллиатив. медицина и реабилитация. 2004. № 2. С. 62.
5. Булыгин Г.В., КамзалаковаН.И., СарапП.В. Современные иммунокорректоры и их свойства // Сибирское медицинское обозрение. 2006. № 4. С. 64-65.
6. Вельшер Л.З., Барденштейн Л.М., Аверьянова С.В. Радикальная мастэктомия или органосохранные операции. Проблема выбора при лечении больных раком молочной железы // Хирург. 2009. № 6. С. 57-63.
7. Луганская Р.Г., Сидоренко И.П., Козлова М.Б. и др. Влияние злокачественного процесса и химиотерапии на содержание гормонов в крови и тканях у больных с первичным раком молочной железы и рецидивом заболевания // Сибирский онкологический журнал. 2009. Прил. № 1. С. 125-126.
8. Семиглазов В.Ф., СемиглазовВ.В., Дашян Г.А. Обоснование международных стандартов лечения операбельных форм рака молочной железы: Пособие для врачей. СПб.: Профессионал.
2009. 55 с.
9. Якимова А.Р. Глутоксим - ваш путь к выздоровлению // Цитокины и воспаление. 2005. № 2. С. 69.
10. Ярема И.В., Буртаев Б.М. Трансфузия лимфы и ее компонентов. М.: Медицина. 1995. 235 с.
11. Carcoforo P., Soliani G., Maestroni U. et al. Octreotide in the treatment of lymphorrhea after axillary node dissection: a prospective randomized controlled trial // J. Am. Coll. Surg. 2003. № 3. P. 365-369.
Поступила 22.02.11
