CC BY
377
Обзор литературы
О.В. Стенникова, Н.Е. Санникова
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург
Патофизиологические и клинические аспекты дефицита кальция у детей. Принципы его профилактики
В СТАТЬЕ АНАЛИЗИРУЮТСЯ СВЕДЕНИЯ О ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РОЛИ КАЛЬЦИЯ, НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХ ФАКТОРАХ РИСКА РАЗВИТИЯ НАРУШЕНИЙ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ, РАССМАТРИВАЮТСЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА КАЛЬЦИЯ. ПРЕДСТАВЛЕНЫ СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И КОРРЕКЦИИ МИКРОНУТРИЕНТНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, КАЛЬЦИЙ, ОБМЕН, ДЕФИЦИТ, ПРОФИЛАКТИКА.
Контактная информация:
Стенникова Ольга Викторовна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней Уральской государственной медицинской академии
Адрес: 620029, Екатеринбург, ул. Репина, д. 3, тел. (343) 371-89-25 Статья поступила 21.03.2007 г., принята к печати 17.08.2007 г.
Роль кальция (Са) в организме велика, особенно в детском возрасте. Рост и развитие ребенка в значительной мере зависят от состояния минерального обмена, под которым понимается, прежде всего, обмен Са и фосфора (Р) как основных составных элементов сложных апатитов костной ткани [1]. Непременным условием роста скелета и поддержания нормальной жизнедеятельности человека служит постоянное и сбалансированное поступление Са с пищей [2, 3].
Са — минерал, содержащийся в организме человека в больших, чем другие ионы, количествах. В среднем в теле человека содержится около 1 кг Са, 99% которого находится в скелете, 0,87 г — в мышцах, 0,41 г — в коже [4]. Между костной тканью и тканевой жидкостью постоянно происходит обмен Са. В организме Са существует в свободной форме (ионизированный), связанной с протеинами, комплексированной с анионами (лактат, бикарбонат, цитрат и др.), что принципиально важно для определения Са и интерпретации изменений его уровня [5]. Ионизированный Са составляет около 50% всего его количества в крови и является наиболее информативным показателем кальциевого обмена [3, 5, 6].
Са выполняет ряд важнейших функций в организме, среди которых [4]:
• формирование костей, дентина и эмали зубов;
• обеспечение процессов сокращения мышц (регулирует трансмембранный потенциал клетки), нервной и нервно-мышечной проводимости;
• участие в коагуляции крови с контролем всех этапов каскада свертывания крови;
• уменьшение проницаемости стенок сосудов;
• регуляция кислотно-щелочного состояния организма;
• активация ряда ферментов и некоторых эндокринных желез, например, усиление действия вазопрессина, гормона, регулирующего тонус сосудов;
• противовоспалительное, антистрессовое, десенсибилизирующее, противоаллергическое действие;
• участие в формировании кратковременной памяти и обучающих навыков;
• активация апоптоза и транскрипционного аппарата клеток.
59
O.V. Stennikova, N.Ye. Sannikova
Ural State Medical Academy, Yekaterinburg
Pathophysiological and clinical aspects of the calcium deficit among children. Principles of its prevention
THE ARTICLE ANALYZES THE DATA ON THE PHYSIOLOGICAL ROLE OF CALCIUM, MOST SIGNIFICANT RISK FACTORS FOR THE PHOSPHO-CALCIC EXCHANGE DISORDERS IN THE CHILDHOOD, CLINICAL MANIFESTATIONS OF THE CALCIUM DEFICIT. THE AUTHORS ALSO PRESENT THE MODERN APPROACHES TO THE PREVENTION AND CORRECTION OF THE MICRONUTRIENT DEFICIENCY AMONG CHILDREN.
KEY WORDS: CHILDREN, CALCIUM, EXCHANGE, DEFICIT, PREVENTION.
Обзор литературы
Большинство функций с участием Са реализуется на внутриклеточном уровне, поэтому уровень Са в сыворотке и внеклеточных жидкостях связан с его количеством в мембране и органеллах клетки. Столь широкие физиологические функции Са предопределяют значительные нарушения роста, развития, адаптации организма к условиям внешней среды, возникающие как при недостаточном, так и при избыточном поступлении Са в организм [2].
В обычных физиологических условиях обмен Са складывается из нескольких направлений [7]:
• всасывание в тонкой кишке и поступление в кровоток при участии Са-связывающего белка;
• перенос с кровью и фиксация в костях скелета (минерализация);
• высвобождение, мобилизация из костей в кровоток;
• поступление в мягкие ткани (нервная, мышечная и др.) и выход из них в кровоток;
• секреция из крови в просвет кишечника и удаление с экскрементами (основной путь выведения Са из организма);
• секреция с мочой и обратная реабсорбция в почечных канальцах (с мочой выделяется не более 20-30% Са, выводимого из организма).
Фосфорно-кальциевый обмен в организме регулируется многокомпонентной гормональной системой, важнейшими звеньями которой являются: витамин D и его активная форма 1,25-диоксивитамин D (кальцитриол), паратирео-идный гормон, тиреокальцитонин, а также гормон роста, половые гормоны, пролактин, инсулин и ряд других [8]. Благодаря взаимодействию этих регуляторов удается поддерживать постоянство соотношения Са/Р в крови, необходимое для правильного формирования скелета [9].
С метаболизмом Са тесно связан обмен фосфора. Последний во внутриутробном периоде активно поступает к плоду против градиента концентрации и затем более 80% этого элемента находится в костях. Уровень Р в сыворотке крови у детей первого года жизни несколько выше (1,29-2,26 ммоль/л), чем в последующие годы (от 2-14 лет — 0,65-1,62 ммоль/л) [10]. Содержание Р в сыворотке крови, в отличие от Са, может меняться в течение суток. Такие колебания обусловлены приемом пищи и действием паратиреоидного гормона [5, 11]. Паратиреоидный гормон — один из регуляторов фосфорно-кальциевого гомеостаза и костного метаболизма. Он вырабатывается главными клетками околощитовид-ных желез. Стимуляция секреции паратиреоидного гормона снижает уровень ионизированного Са в крови по механизму обратной связи. Основное воздействие паратиреоидного гормона на костную ткань — это стимуляция костной резорбции путем активации остеокластов и ос-теоцитов, мобилизация Са из костей. Паратиреоидный гормон является функциональным антагонистом кальци-тонина [11, 12].
Кальцитонин — гормон, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы. Главным органом-мишенью для него является костная ткань. Основной биологический эффект — торможение костной резорбции за счет снижения активности и количества остеокластов. Кальцитонин уменьшает реабсорбцию Са и Р в почечных канальцах, усиливает отложение Са в костную ткань [7].
Важную роль в обеспечении организма Са играет витамин D. За последние годы представления о роли витамина D как активного регулятора обмена Са значительно дополнились данными о преобразовании этого витамина в организме, что привело к изменению взглядов на витамин D. Это единственный из витаминов, который может
синтезироваться самим организмом в коже из 7-дегидро-холестерола под действием ультрафиолетовых лучей [1,13]. Образующийся в коже витамин Dз (холекальцифе-рол) депонируется в мышцах, печени, жировой ткани и является основным источником витамина D в организме. Около 10% витамина D поступает с пищей — это витамин D2 (эргокальциферол). Исходные формы витамина D становятся биологически активными после изменения их структуры в процессе метаболизма. В печени фермент 25-гидро-ксилаза превращает холекальциферол в 25-ОН^3 (кальцидиол), который обладает достаточно выраженной активностью. Наиболее активным метаболитом витамина Dз является 1,25-(ОН)2^3 (кальцитриол), синтезирующийся в почках в результате действия фермента а-гидрокси-лазы. Кальцитриол рассматривают как быстродействующее гормонально-активное соединение, которое играет важную роль в усилении всасывания Са в кишечнике и в его доставке к органам и тканям. Кальцитриол оказывает влияние на дифференциацию остеобластов и через них стимулирует активность остеокластов [14, 15]. Т.е. в условиях гипокальциемии витамин D действует на кость аналогично паратиреоидному гормону, временно увеличивая резорбцию костной ткани, и одновременно усиливая всасывание Са из кишечника. После восстановления уровня Са в крови до нормы витамин D улучшает качество костной ткани: способствует увеличению количества остеобластов, уменьшает кортикальную порозность и резорбцию кости [16].
Следовательно, биологическое действие активных метаболитов витамина Dз заключается в стимуляции кишечной абсорбции Са и Р, активации костного обмена и усилении экскреции Са с мочой [17].
Таким образом, на сегодняшний день хорошо известна структурная роль Са, образующего вместе с другими соединениями минеральную основу скелета. Доказано исключительное многообразие биологических эффектов Са на уровне клетки, обеспечивающих процессы роста, развития, адаптации организма к условиям внешней среды. Описана сложная гормональная регуляция фосфорно-кальциевого метаболизма. Однако недостаточно освещены вопросы фосфорно-кальциевого обмена в раннем детстве и в возрастном аспекте с учетом критических периодов развития, когда велика вероятность возникновения нарушений метаболизма Са.
Обеспеченность растущего организма Са зависит от уровня его поступления во внутриутробный и постнатальный периоды. Источником Са для плода является организм матери. Существуют данные, что у беременных с дефицитом Са чаще рождаются дети с врожденным рахитом [18, 19]. Не вызывает сомнений, что активность поступления Са к плоду зависит от его содержания в крови матери, а также от скорости и объема плацентарного кровотока. Осложнения беременности, сопровождающиеся нарушениями маточноплацентарного кровообращения, могут способствовать недостаточной передаче Са от матери плоду [3, 20]. Адекватное количество микронутриентов при полноценном питании беременной женщины играет важную роль в нормальном течении беременности, предупреждении преждевременных родов и благополучном нутритивном статусе новорожденного ребенка. Скорость включения Са в скелет плода существенно возрастает в последний триместр беременности, Поэтому при преждевременных родах он не получает необходимые для развития компоненты рациона [10, 21]. В связи с этим проблеме фосфорно-кальциевого обмена у недоношенных детей в последние годы посвящен ряд работ, в которых описывается
характер изменений параметров минерального гомеостаза Са-регулирующих гормонов и других показателей здоровья у преждевременно родившихся младенцев [22, 23]. Как уже указывалось ранее, осложнения беременности оказывают негативное влияние на фосфорно-кальциевый обмен. Гестоз — наиболее распространенное и тяжелое осложнение — в ряде случаев приводит к рождению детей с признаками недостаточной минерализации костей, дисгармоничностью развития, склонных к рахиту или имеющих симптомы этого заболевания в период новорожден-ности [24, 25]. По мере увеличения тяжести гестоза прогрессирует выраженность гипокальциемии.
Наличие экстрагенитальной патологии у матери (гипертоническая болезнь, хронические заболевания почек, печени) по данным литературы, также является значимым фактором риска развития нарушений минерального обмена у плода и новорожденного [20].
Следовательно, на депонировании витаминов и минеральных веществ у ребенка негативно отражаются отягощенное течение антенатального периода, наличие у женщины хронической соматической патологии и нерациональное питание.
Развитие кости после рождения зависит от поступления Са с пищей. Известно, что полноценное питание обеспечивает адекватные процессы роста и развития организма, укрепление здоровья, в том числе нормальный уровень минерализации ткани. Для ребенка до 6 мес основным продуктом питания является грудное молоко, содержание Са в котором прежде всего зависит от характера питания женщины и получения кальцийсодержащих добавок [26]. При условии достаточного обеспечения женщины в период лактации эссенциальными нутриента-ми младенцу с материнским молоком поступает до 200-250 мг Са ежедневно. Это количество оптимально для роста скелета в данном возрасте [27].
Ряд авторов причиной нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей первого года жизни считает именно недостаточное содержание Са в грудном молоке [28]. В ходе проведенного на Среднем Урале исследования было установлено, что содержание Са и Р в зрелом грудном молоке ниже рекомендуемых ВОЗ показателей в 1,5-2 раза [29]. Таким образом, в настоящее время складывается неблагоприятная ситуация, связанная с отсутствием полноценного питания и профилактики заболеваний, обусловленных дефицитом микроэлементов.
По мнению зарубежных исследователей, неблагоприятные воздействия в «критические» периоды развития ребенка (внутриутробный, грудной), в частности избыточное или недостаточное питание, дефицит отдельных микронут-риентов имеют отдаленные долговременные последствия, касающиеся метаболизма, роста, развития и заболеваемости в старшем возрасте. Эта гипотеза об их «программировании» питанием получила в настоящее время широкое распространение [23].
Рост и развитие кости у детей старше 6 мес, находящихся на грудном вскармливании, зависят не только от получаемого с молоком Са. На минерализацию кости и увеличение линейного роста ребенка после года влияют качество прикорма и состав пищи [30]. Усвояемость Са из пищевых продуктов по данным литературы, составляет 20-30%, из грудного молока 50-70% [1, 31].
К алиментарным факторам, затрудняющим всасывание минеральных веществ, относится избыточное содержание в пище фитиновой кислоты, фосфатов, жиров и щавелевой кислоты, которые могут связывать Са, образуя нерастворимые соединения, плохо всасывающиеся в кишечнике [13]. В литературе сообщается, что раннее введение в
рацион ребенка молочных смесей с добавлением круп или частое употребление злаковых продуктов приводит к снижению всасывания Са и Р в кишечнике, т.е. служит фактором риска развития нарушений фосфорно-кальциевого обмена [32].
Суточная потребность в Са, по данным ВОЗ, составляет в возрасте до 3 лет — 600 мг, от 4 до 10 лет — 800 мг, от 10 до 13 мг — 1000 мг, от 13 до 16 лет — 1200 мг [4]. Согласно действующим в Российской Федерации нормам, потребление Са для детей в возрасте 1-3 лет должно составлять 800 мг/сут, 4-6 лет — 900-1000 мг/сут, 7-10 лет — 1100 мг/сут, 11-17 лет — 1200 мг/сут [33]. Лучшим пищевым источником Са являются молоко и молочные продукты, которые удовлетворяют физиологические потребности в этом нутриенте на 50-60%. Недостаток молочных продуктов в ежедневном рационе питания детей неизбежно ведет к дефициту Са, способствует постепенному развитию обменных нарушений [13]. Проведенные в России научные исследования показали, что от употребления молока отказывается каждый 5-й ребенок, проживающий в сельской местности. В городах ситуация складывается еще более неблагоприятно, так как большой выбор газированных напитков, соков вообще вытесняет молоко из ежедневного рациона детей, особенно дошкольного и школьного возраста [34].
Данные последних лет свидетельствуют о неадекватности и несбалансированности питания детского населения в условиях дошкольных образовательных учреждениях, школах. Отклонения выражаются в недостаточном содержании в рационах питания основных пищевых веществ, витаминов, минеральных элементов [35]. Исследования выявили наличие среди детского населения кальциевого дефицита. В разных регионах РФ количество таких детей колеблется от 30 до 76% [36, 37]. Большинство авторов указывают на нарушение оптимального соотношения Са и Р в рационах с преобладанием последнего, что, естественно, ухудшает усвоение этих элементов в организме [38]. По данным американских исследователей только 25% мальчиков и 10% девочек ежедневно получают достаточное количество Са [35].
Установлено влияние низкого содержания белка в пище на формирование дефицита Са у детей, так как известно стимулирующее действие белка на всасывание Са в кишечнике [15, 39].
Многие авторы, анализируя фактические рационы питания детей дошкольного и школьного возраста, выявили белковый дефицит, что связано с уменьшением употребления продуктов животного происхождения (рыбы, мяса, творога, молока). Преобладающими в питании были хлебобулочные, кондитерские и макаронные изделия. Обнаружена избыточность рационов по жировому и углеводному компонентам [40, 41].
С учетом изложенного, следует подчеркнуть важную роль фактора питания в развитии изменений кальциевого гомеостаза.
Отечественные и зарубежные источники указывают на связь соматической патологии с нарушениями обмена Са. В ряде случаев указанные нарушения могут стать причиной манифестации таких заболеваний, как кариес, эпилепсия, нарушения ритма сердца, малая ортопедическая патология [42, 43]. Однако спектр хронических соматических заболеваний, приводящих к кальциевому дисбалансу, более широк. Ведущими среди них являются патологические состояния эндокринной системы, почек и органов пищеварения в связи с участием их в регуляции уровня Са и Р в организме. Развитию нарушений фосфорно-кальциевого обмена, по мнению исследователей, способствуют
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 4
Обзор литературы
различные эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, соматотропная недостаточность, сахарный диабет), патология почек (хроническая почечная недостаточность, идиопатическая гиперкальциурия), синдром мальабсорбции (при лактазной недостаточности, целиакии), заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori), ревматические болезни с преимущественным вовлечением опорно-двигательного аппарата [44, 45]. Ряд работ посвящен влиянию гормонально-зависимых заболеваний (болезнь Крона, бронхиальная астма) на состояние кальциевого метаболизма.
По результатам проведенных исследований, при указанных выше заболеваниях, установлено снижение показателей фосфорно-кальциевого обмена. У обследованных детей установлен высокий риск развития остеопении и остеопороза. Наиболее выраженные изменения наблюдались у больных с энзимопатиями тонкой кишки, поскольку желудочно-кишечный тракт играет главную роль в абсорбции Ca, витамина D и его метаболитов. Поэтому не удивительно, что нарушения костного и минерального обмена выявляются у пациентов с патологией кишечника [15].
Таким образом, в последние годы ученые активно изучают особенности фосфорно-кальциевого обмена у больных с разнообразными соматическими заболеваниями, не уделяя достаточного внимания практически здоровым детям. Однако, по данным М.В. Назимовой, О.А. Масягиной (2004), нарушения кальциевого метаболизма выявляются более чем у 50% здоровых школьников.
Изменения регуляции фосфорно-кальциевого обмена служат причиной различных заболеваний и синдромов гипо-кальциемии, развивающихся у ребенка. На первом году жизни и в раннем возрасте нарушения, связанные с дефицитом Ca, занимают ведущее место. У детей первых лет жизни в большинстве случаев выявляется рахит, обусловленный изменениями регуляции фосфорно-кальциевого обмена и дефицитом витамина D (D-дефицитный младенческий рахит), что объективно связано с особенностями питания и образа жизни ребенка в этот возрастной период. Некоторые авторы считают, что гиповитаминоз D и рахит — неоднозначные понятия [16, 36].
Установить предрасположенность детей к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена можно только на основании анализа неблагоприятных факторов. К развитию рахита у ребенка могут приводить: нерациональное вскармливание, недоношенность, недостаточная двигательная активность. Решающее значение имеют социальные факторы и экологическое неблагополучие. Важную роль в формировании нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста играют факторы риска у матери: возраст до 17 или старше 35 лет, несбалансированное по основным пищевым нутриентам питание в период беременности, недостаточные инсоляция и двигательный режим, наличие экстрагенитальной патологии, отягощенный анте- и интранатальный периоды [46]. Данные о распространенности рахита весьма противоречивы. Несмотря на проводимую в течение многих лет специфическую профилактику этого заболевания у детей раннего возраста (преимущественно в первый год жизни), его частота остается высокой, составляя от 30 до 66% [10]. Другие авторы указывают на наличие рахита у 50-70% младенцев первого года жизни в России [16]. По мнению В.Ф. Демина, у 100% детей грудного возраста можно диагностировать легкую степень этого заболевания и у 25-55% — рахит средней степени тяжести. Следо-
вательно, рахит остается и в наши дни серьезной проблемой у детей грудного и раннего возраста.
Несмотря на огромное количество публикаций, посвященных рахиту, у педиатров до настоящего времени нет единого представления о механизме развития этой патологии. В связи с углублением изучения метаболических аспектов рахита расхождение во взглядах на эту проблему не уменьшилось, а наоборот, увеличилось.
Нерешенным остается и вопрос о классификации рахита. Сегодня педиатры используют хорошо известную классификацию С.О. Дулицкого (1947). Однако, по мнению ряда авторов в современных условиях она требует уточнения [47].
Попытку пересмотра классификации рахита предприняли Е.М. Лукьянова и соавт. (1988). Ученые объединили разные по этиологической сущности витамин — D-дефицитный рахит и рахитоподобные заболевания и, предложили выделять при младенческом рахите кальцийпенический, фосфопенический варианты и вариант без отклонений от нормы уровня Са и Р в сыворотке крови. Но большинство авторов отмечают, что речь при этом идет не о вариантах заболевания, а о стадиях метаболических расстройств в развитии рахита [46].
Клиническая картина рахита хорошо известна. Следует лишь подчеркнуть, что он развивается в первые месяцы жизни ребенка и первоначально характеризуется функциональными изменениями со стороны центральной и вегетативной нервной системы (раздражительность, беспокойство, потливость, пугливость, нарушения сна). Постепенно в патологический процесс вовлекается костная система: сначала обнаруживаются признаки остеомаляции (мягкость краев большого родничка, повышенная податливость костей черепа, краниотабес), а затем и деформации грудной клетки, искривления трубчатых костей конечностей. Зубы прорезываются несвоевременно, беспорядочно. Развивается мышечная гипотония, сопровождающаяся нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта и появлением склонности к запору. Современный рахит чаще имеет подострое течение с медленным развитием рахитического процесса. Со стороны костной системы преобладают явления остеоидной гиперплазии («рахитические четки», «браслеты», «нити жемчуга»). При прогрессировании заболевания выявляются биохимические (гипокальциемия, гипофосфатемия, повышение уровня щелочной фосфатазы) и рентгенологические признаки рахита (остеопороз, бокаловидные расширения ме-тафизов, размытость и нечеткость зон обызвествления) [10, 16, 48].
Рахитические изменения скелета могут отмечаться при патологических состояниях, сопровождающихся нарушениями кишечного всасывания (целиакия, муковисци-доз и др.), болезнях обмена веществ (цистинурия, тиро-зинемия), дефиците ряда микроэлементов, длительном приеме противосудорожных препаратов. Наиболее выраженные изменения костной системы наблюдаются при рахитоподобных заболеваниях (тубулопатиях). Последние фенотипически очень похожи на витамин D-дефицитный рахит, но этиологически связаны с наследственными дефектами. Наследственные заболевания и синдромы являются нозологическими единицами и манифестируют у детей старше года. К рахитоподобным заболеваниям относятся: витамин D-зависимый рахит 1-го и 2-го типа, витамин D-резистентный рахит (фосфат-диабет), почечный тубулярный ацидоз, синдром Тони-Дебре-Фанкони, цистиноз. В литературе достаточно полно освещены клинико-рентгенологическая картина, характер нарушений фосфорно-кальциевого
обмена и его связь с функциями почек и процессами всасывания Са и Р в кишечнике при указанных заболеваниях. Диагностика тубулопатий хорошо разработана и доступна [1].
По данным исследователей к дошкольному возрасту обнаруживаемые признаки нарушения фосфорно-кальциевого обмена проявляются: патологическим изменением осанки, единичным или множественным кариесом зубов, замедленным появлением сменного прикуса, изменением формы грудной клетки, Х- и О-образными деформациями нижних конечностей, снижением мышечного тонуса. За рубежом и в России нарушения кальциевого обмена у детей старше 3 лет предпочитают называть терминами «остеопения», «остеопороз», «остеомаляция». Эти понятия достаточно четко очерчены и разграничены; как варианты нарушений кальциевого метаболизма они служат клиническим проявлением и витамин D-дефицитного рахита, и рахитоподобных заболеваний [1, 49]. Эпидемиологические исследования, проведенные Л.А. Щеплягиной и соавт. (2002), показали, что остеопения (снижение показателей костной массы) имеется у 7-42% детей в возрасте 5-16 лет. При этом следует напомнить о том, что недостаток поступления Са в организм может длительно не проявляться клинически. В дальнейшем недиагностированный скрытый дефицит Са нередко становится причиной остеопении, а в критические периоды жизни ведет к остеопорозу [3, 50].
Таким образом, отягощенное течение беременности, отсутствие предобеспечения нутриентами, хроническая соматическая патология у матери и ребенка, нерациональное вскармливание и другие неблагоприятные факторы способствуют формированию нарушений фосфорно-кальциевого обмена в детском возрасте. Признаки дефицита Са в виде изменений костно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата встречаются в динамике роста у достаточно большого количества детей. По мнению большинства авторов, такие нарушения требуют медикаментозной коррекции или профилактического лечения с обязательным учетом возрастных особенностей детского организма.
Согласно методическому письму МЗ РФ (1990) профилактические мероприятия в отношении рахита рекомендуется начинать в антенатальном и продолжать в постнатальном периоде. Основой антенатальной профилактики является рациональное питание беременной с использованием специализированных молочных продуктов, обогащенных белком, витаминами и микроэлементами, которые способны предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена и у женщины, и у плода. При отсутствии таких продуктов авторы рекомендуют применять поливитаминные препараты, содержащие Са и витамин D, для нормализации показателей минерального обмена и снижения риска возникновения остеопенического синдрома у детей [10, 16].
Большое внимание в литературе уделяется постнатальной неспецифической профилактике. Лучшим для ребенка первых 2 лет жизни является грудное вскармливание при условии правильного питания кормящей женщины. Отечественные и зарубежные исследователи доказали, что в период лактации целесообразно продолжить прием витаминно-минеральных комплексов или специализированных молочных напитков, начатый еще в период беременности [19, 28, 30].
Авторы придерживаются единого мнения о необходимости при отсутствии грудного молока назначать максимально адаптированные смеси, содержащие витамин D, Са и Р в оптимальном соотношении [21, 30, 32].
для крепких костей и здоровых зубов
препарат кальция с фруктовыми вкусами, разработанный специально для детей
Когда рекомендуется принимать таблетки Кальцинова?
• детям в период роста и развития детям, не употребляющим молока и молочных продуктов как дополнение к рациону питания для укрепления и защиты костей и зубов
Какая рекомендуется доза таблеток Кальцинова?
• дети от 2 до 4 лет:
1 таблетка в сутки - профилактическая 2 - 3 таблетки в сутки - терапевтическая
дети от 4 лет: 2 таблетки в сутки - профилактическая,
4 - 5 таблеток в сутки - терапевтическая
Таблетки Кальцинова имеют четыре фруктовых вкуса: малины, ананаса, черники и киви. Таблетки необходимо разжевывать.
і
ССишпыщ^нова
табмтми і
витаминно минеральный комплекс у
Отпускается в аптеках без рецепта врача. Упаковка: 27 таблеток Регистр, свид. М3 РФ П№015024/01 -2003 от 19.06.2003
www.krka.ru
Обзор литературы
На первом году жизни с целью предотвращения нарушений фосфорно-кальциевого обмена важно своевременно назначать ребенку пищевые добавки и прикорм. Так, известно, что отказ от введения указанных продуктов до 6-месячного возраста, в соответствии с рекомендациями по свободному вскармливанию способствует появлению и усугублению клинических проявлений рахита [33].
Больше всего спорных вопросов остается по проведению специфической постнатальной профилактики рахита. По мнению большинства авторов, профилактику рахита следует проводить физиологическими дозами 400-500 МЕ витамина D на первом и втором годах жизни ребенка, руководствуясь данными Методических рекомендаций МЗ РФ (1990) [51]. Ряд исследователей считают дозу 1000 МЕ профилактической для детей из групп риска по развитию нарушений фосфорно-кальциевого обмена [10, 16].
Таким образом, только комплексный подход к профилактике витамин D-дефицитного рахита, включая антенатальную профилактику, раннее назначение витамина D и рациональное вскармливание, позволит предотвратить развитие указанного патологического состояния у детей первых 3 лет жизни.
Для проведения специфической профилактики и лечения рахита многие годы используются различные препараты витамина D (эргокальциферол или холекальциферол). Длительное время педиатры назначали масляный или спиртовый раствор витамина D2 (эргокальциферол). Однако формы выпуска этих препаратов неудобны для использования из-за сложности дозирования. В 60-70 гг. XX века, по данным литературы, применение препаратов витамина D2 привело к всплеску заболеваемости гипер-витаминозом D среди детского населения [52].
С начала 1990-х годов на российском рынке появился новый и более безопасный водорастворимый витамин Dз, содержание его в одной капле — 500 МЕ. Опубликовано много статей о преимуществах данного препарата витамина D3 по сравнению с существующими формами эргокальциферола. Однако, некоторые авторы и сегодня не сомневаются в эффективности и безопасности масляных растворов витамина D2 и продолжают применять их на практике [10].
Тем не менее, большинство исследователей и практических врачей предпочитают назначать детям наиболее современные формы витамина D3 [47]. По мнению ряда авторов для профилактики и лечения рахита перспективным является применение масляных растворов витамина D3. Благодаря жировому составу он хорошо всасывается, что позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора не только для профилактики рахита у здоровых детей, но и для коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена при хронической патологии желудочно-кишечного тракта, в том числе при синдроме мальабсорбции [16]. Отсутствие эффекта от лечебных доз
витамина D в течение месяца указывает на возможное развитие витамин D-резистентного рахита [1, 46]. Результаты массовых обследований детей старшего возраста свидетельствуют о недостаточном потреблении ими витаминов и микроэлементов, причем глубина их дефицита сохраняется не только в зимне-весенний период, но и в более благоприятные летние и осенние месяцы. С целью коррекции микронутриентной недостаточности авторы считают необходимым регулярный прием витаминно-минеральных комплексов или включение в рацион специализированных продуктов питания, обогащенных полным спектром витаминов и микроэлементов. Так, специалистами института питания РАМН разработаны концентраты витаминизированных напитков с солями железа, Са и магния для профилактики витаминно-минерального дефицита [52].
В литературе имеются данные об использовании витаминно-минерального комплекса «Кальцинова» (^КА, Словения) для нормализации показателей кальциевого обмена у детей дошкольного возраста с нарушением осанки и сколиозом [53]. В состав витаминного препарата, рекомендованного Союзом педиатров России, введены физиологические дозы Са, Р, витаминов D, А и С, важных для процессов формирования костей. Исследования, проведенные Л.А. Щеплягиной и соавт. (2001), показали, что назначение витаминно-минерального комплекса «Кальцинова» детям по (1 таблетке 3 раза в день в течение 3 мес), приводит к существенному улучшению показателей костного метаболизма. Анализировали уровень Са, Р, магния, цинка в сыворотке крови и моче, а также уровень остеокальцина, С-концевых телопептидов, щелочной фос-фатазы в сыворотке крови и оксипролина в моче. Особенно значимым явилось повышение средних показателей остеокальцина, что свидетельствовало об активации функции остеобластов. Результаты проведенного исследования доказывают, что «Кальцинова» может считаться препаратом выбора для коррекции нетяжелых нарушений костного метаболизма у дошкольников с патологией опорно-двигательного аппарата. Витаминно-минеральный комплекс «Кальцинова» рекомендован ведущими специалистами Союза педиатров России.
Таким образом, приведенные выше данные о физиологической роли Са и широкой распространенности нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей убедительно свидетельствуют о необходимости оптимизации потребления макро- и микронутриентов с учетом периодов детского возраста. Наибольший эффект наблюдается в случае применения Са в комплексных препаратах с витаминами, в том числе с витамином D и его активными метаболитами, а также в составе витаминно-минеральных комплексов. В качестве альтернативы могут использоваться специализированные молочные продукты детского питания, обогащенные кальцием и витамином D.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Новиков П.В. Рахит и рахитоподобные заболевания у детей: профилактика, превентивная терапия: лекция для врачей. Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии. — М., 1998. — 58 с.
2. Шилина Н.М., Конь И.Я. Современные представления о физиологической роли Са и его значение в питании детей // Вопросы детской диетологии. — 2004. — Т. 2, № 2. — С. 7-10.
3. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Кальций и развитие кости // Рос. педиатр. журн. — 2002. — № 1. — С. 34-36.
4. Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины и микроэлементы — М.: АЛЕВ-В, 2003. — 670 с.
5. Базарный В.В. Лабораторная диагностика нарушений обмена кальция // Вестник ОКБ № 1 г. Екатеринбурга. — 2001. — Т. 3, № 3. — С. 36-38.
6. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. — Минск: «Беларусь», 2000. — Т. 2. — С. 281-289.
7. Sahota O., Hosking Update on calcium and vitamin D metabolism D // Curr. Orthop. — 1999. — V. 13, № 1. — R 53-63.
8. Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations, and safety // The American J. of Clinical Nutrition. — 1999. — V. 69. — R. 842-856.
9. Шицкова А.П. Метаболизм кальция и его роль в питании детей — М.: Медицина, 1984. — 107 с.
10. Романюк Ф.П., Алферов В.П., Колмо Е.А. и др. Рахит: пособие для врачей. — СПб., 2002. — 64 с.
11. Mc Kane W.R. Role of calcium intake in modulating age-related increases in parathyroid function and bone resorption // Clin. Endocrinol. Metab. — 1996. — V. 81. — R 1699-1703.
12. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз Практическое руководство для врачей. — М., 2000. — 196 с.
13. Спиричев В.Б. Роль витаминов и минеральных веществ в остеогенезе и профилактике остеопатий у детей // Вопросы детской диетологии. — 2003. — Т. 1, № 1. — С. 40-49.
14. De-Luca H. Osteoporosis and the metabolites of vitamin D // Metab. Clin. Exper. — 1990. — V. 39, № 1. — R 3-9.
15. Martin T.J. Bone structure and cellular activity. — Chapman and Hall Medical London, 1998. — R 1-28.
16. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Современные подходы к профилактике и лечению нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей: пособие для врачей. — М:. РМАПО, 2000. — 28 с.
17. Белых О.А. Функционально-метаболическая оценка состояния костной ткани у больных сахарным диабетом: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Владивосток, 2000. — 25 с.
18. Нетребенко О.К. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей — М., 2004. — 136 с.
19. Щербавская Э.А., Гельцор Б.И. Нарушения, минерального обмена и формирования костной ткани у плода и новорожденного при осложненной гестозом беременности // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2004. — № 1. — С. 10-15.
20. Кустарков В.Н. Гестоз: патогенез, симптоматика, лечение. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 159 с.
21. Anai T. Pregnancy-associated osteoporosis with elevated levels of circulating parathyroid hormone-related protein: a report of two cases // J. Obsted. Gynaecol. Res. — 1999. — V. 25. — R 63-67.
22. Рывкин А.И., Чащина Н.Н. Фосфорно-кальциевый гомеостаз и остеопения у недоношенных // Вестник Ивановской мед. академии. — 1996. — Т. 1, № 3-4. — С. 45-47.
23. Singhal A., Fewtrell C., Cole T. Aetal Low nutrient intake and early growth for later insulin resistance in adplescents born preterm / // Lancet. — 2003. — V. 361, № 28. — R 2248-2249.
24. Григорьев К.И., Запруднов А.М. Рахит у детей // Медицинская помощь. — 2000. — № 4. — С. 3-5.
25. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Снижение минеральной плотности кости у детей // Лечащий врач. — 2002. — № 9. — С. 9-11.
26. Dawson-Hughes B. Vitamin D and calcium: recommended intake for bone health // Osteoporosis Int. — 1998. — № 8. — R 30-34.
27. Мазурин А.В. И.М. Воронцов. Пропедевтика детских болезней. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999. — 928 с.
28. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И. Безопасное материнство. — М.: Триада-Х, 1998. — 531 с.
29. Вахлова И.В., Санникова Н.Е., Байков Ю.М. Региональные особенности естественного вскармливания на Урале. Питание детей XXI века: Материалы I всероссийского конгресса с международным участием. Москва, 14-17 марта 2000 г. — М., 2000. — 48 с.
30. Eds J., Bonjour R, Tsang R.S.et al. Nutrition and Bone Development // J. Bone. Mineral. Res. — 2001. — V. 16, № 4. — R. 774-781.
31. Бахтурина Г.И., Алямовский Г.И. Применение кальцийсодержащих пищевых добавок в профилактике кариеса зубов у детей дошкольного возраста. Сб. трудов V съезда Стоматологической ассоциации России. Москва, 14-17 сентября 1999 г. — М., 1999. — С. 41-42.
32. Bainbridge R.R., Mimouni F.B., Landi T. et al. Effect of rice cereal feedigs on bone mineralization and calcium homeostasis in cow milk
formula fed infants // J. Am Coll. Nutr. — 1996. — V. 15, № 4. — R. 383-388.
33. Руководство по детскому питанию / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. — М.: МИА, 2004. — 662 с.
34. Шилин Д.Е. Молоко как источник кальция в питании современных детей и подростков // Педиатрия. — 2006. — № 2. — С. 68-74.
35. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Л.П. и др. Критерии безопасности применения препаратов кальция для профилактики остеопении у подростков // Педиатрия. — 2006. — № 5. — С. 81-86.
36. Suitor C.W. Using Dietary Reference Intake-based methods to estimate the prevalence of inadequate nutrient intake among school-aged children // J. Am. Diet. Assoc. — 2002. — V. 102, № 4. — R 530-536.
37. Кудря Л.И. Протективная роль питания детей дошкольного возраста в условиях Европейского Севера: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Архангельск, 1996. — 30 с.
38. Лобанова Ю.Н. Оценка обеспеченности макро- и микроэлементами детей дошкольного возраста с помощью многоэлементного анализа волос // Вопросы детской диетологии. — 2003. — Т. 1, № 6. — С. 76-77.
39. Bosscher D., Van Cauwenbergh R., Van der Auwera J.C. et al. Calcium, iron and zinc availability from weaning meals // Acta Raediatr. — 2002. — V. 91, № 7. — R 761-768.
40. Колпакова Н.И., Шигапов РМ. Организация питания детей в дошкольных образовательных учреждениях Зеленодольска. Материалы Поволжско-Уральской научно-практической конференции. Казань, 11 июня 1999 г. — Казань, 1999. — Т. 2. — С. 68-70.
41. Истомин А.В., Михайлов И.Г. Гигиеническая характеристика питания детей в детском дошкольном учреждении северного региона // Педиатрия. — 1996. — № 4. — С. 19-22.
42. Герасимова М.М., Бабочкина О.О. О роли кальция в патогенезе эпилепсии у детей // Агрокурорт. — 2001. — № 1. — 29 с.
43. Кривошапкина Д.М., Ханды М.В., Шабалов Н.П. и др. Особенности метаболизма кальция у детей г. Якутска с малой ортопедической патологией. Актуальные проблемы педиатрии: Материалы IX Конгресса педиатров России. Москва, 10-12 февраля 2004 г. — М., 2004. — 224 с.
44. Задворный И.П. Экскреция оксалатов, кальция, фосфора, мочевой кислоты с мочой при хроническом колите у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Воронеж, 2001. — 27 с.
45. Костик М.М., Воронцов И.М., Ларионова В.И. и др. Остеопени-ческий синдром в детской ревматологии. Актуальные проблемы педиатрии: Материалы IX Конгресса педиатров России. Москва, 10-12 февраля 2004 г. — М., 2004. — 217 с.
46. Неудахин Е.В., Агейкин В.А. Спорные теоретические и практические вопросы рахита у детей на современном этапе // Педиатрия. — 2003. — № 4. — С. 95-97.
47. Самсыгина Г.А. По поводу статьи Е.В. Неудахина и В.А. Агейкина «Спорные теоретические и практические вопросы рахита у детей на современном этапе» // Педиатрия. — 2003. — № 4. — С. 107-108.
48. Запруднов А.М., [ригорьев К.И. Рахит у детей. — М., 1998. — 80 с.
49. Котова С.М., Карлова Н.А., Максимцева И.М. и др. Формирование скелета у детей и подростков в норме и патологии. — СПб., 2002. — 49 с.
50. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Проблемы остеопороза в педиатрии: возможности профилактики // РМЖ. — 2003. — Т .11, № 27 (199). — С. 1554-1556.
51. Профилактика и лечение рахита: методические рекомендации / Министерство здравоохранения СССР — М., 1990. — 34 с.
52. Шатнюк Л.Н., Спиричев В.Б., Воробьева В.М. и др. Новые специализированные продукты в профилактике микронутриентной недостаточности. Питание детей XXI века: материалы I всероссийского конгресса с международным участием. Москва, 14-17 марта 2000 г. — М., 2000. — 95 с.
53. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Богатырева А.О. и др. Витаминно-минеральная коррекция костного метаболизма у детей // РМЖ. — 2001. — № 4. — С 43-46.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 4
