CC BY
27
УДК 378.046.4
DOI 10.53065/kaznmu.2021.64.42.015
С.Ж. Уразалина
АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», Алматы
ncvb-dir@yandex.kz
ПАРТНЕРСТВО С ПАЦИЕНТАМИ: КОНЦЕПЦИЯ СОВМЕСТНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ КАРДИОЛОГОВ
Резюме.
Целью данной статьи являлось ознакомить кардиологическое сообщество страны с результатами работы ESC Education Conference (2020), которая была посвящена обсуждению проблем и возможности интеграции участия пациентов в совместном ведении их с врачами.
ESC создан специальный форум по вовлечению уже пролеченных «старых» пациентов в программу совместного ведения «новых» пациентов, а также привлечению их в программы образования и науки.
Конференция подтвердила единодушие участников в том, что интеграция пациентов в разработку их диагностических и лечебных планов требует выделения большего количества времени для обучения пациентов во время каждой встречи, а также сделала акцент о необходимости введения в учебные программы разделов по обучению медицинских работников совместному ведению.
Вывод: Таким образом, концепция тесного сотрудничества пациентов и медицинских работников предоставляет огромную возможность для развития программы совместного ведения больных в области медицинского образования. Ключевые слова: ESC образовательная конференция, медицинское образование, совместное ведение пациентов.
Хронические заболевания являются основной причиной госпитализации или амбулаторных посещений пациентов, особенно больных с сердечнососудистыми заболеваниями. Успешная тактика ведения пациентов с хроническими сердечнососудистыми заболеваниями требует от самих пациентов понимания своей болезни и чувства ответственности за ее ведение. Концепция совместного ухода, включающая в себя вовлечения пациентов (а также их семьи и опекунов), врачей была успешно протестирована в лечении сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий [1.2].
Кардиология - это особенная область медицины, которая обычно требует серьезных решений о назначении терапии, целесообразности применений интервенционных вмешательств и операций. Принятие таких решений в процессе совместной тактики ведения пациентов требует от кардиолога определенных навыков. Расширение прав и возможностей пациентов в совместной работе с командой медицинских работников, отведя им центральную роль в тактике их ведения, может привести к тому, что клиническая практика будет ориентирована на потребности пациента. Предоставление пациентам четкого понимания своей болезни и путей ее лечения повышает их приверженность к терапии, эффективность ведения пациентов и улучшает доступ к медицинской помощи. Четкие разъяснения относительно желательных и нежелательных последствий каждого варианта лечения приведут к принятию заслуживающих доверия, адаптированных решений о необходимости понимания интервенционных вмешательств или операций. Большой объем медицинской информации в онлайн формате теперь легко доступен пациентам и родственникам, включая точную и неточную, правильную и неправильную информацию. Эти достижения требуют новых подходов в общении с пациентами и новых коммуникативных навыков от медицинских работников для обеспечения адекватного ведения больных [3].
Целью данной статьи являлось ознакомить кардиологическое сообщество страны с результатами работы ESC Education Conference (2020), которая была посвящена обсуждению проблем и возможности интеграции участия пациентов в совместном ведении их с врачами.
Кроме того, обсуждалась необходимость включения в образовательные программы кардиологов
принципов такого подхода с совместным активным участием «старых» (уже пролеченных) пациентов в тактике ведения «новых» больных с сердечнососудистыми заболеваниями [4]. В работе конференции принимали участие не только врачи-кардиологи, но и группа пациентов, которая находится под наблюдением врачей после успешно перенесенных интервенционных или оперативных вмешательств. В результате проведенного анкетирования среди участников конференции выяснилось, что все согласны с тем, что пациенты имеют право знать свой план лечения и прогноз и что все кардиологи должны быть обучены совместной тактике ведения с пациентами или их родственниками. Напротив, не все участники согласились с тем, что они выделяют слишком мало времени из своего ежедневного графика для обучения и информирования пациентов (29% не согласились), что пациенты обычно хотят знать подробности о своих планах лечения и прогнозе (7% не согласились) и что пациентов следует поощрять обращаться к онлайн-ресурсам, имеющим отношение к их болезни (20% не согласились и 27% были безразличны). На конференции были даны ответы на актуальные вопросы.
1. Как пациенты предпочитают получать информацию о своем состоянии здоровья для того, чтобы участвовать в их оптимальном уходе? Как врач должен вовлекать пациентов в их собственное лечение, чтобы улучшить результаты?
Основными трудностями были предоставление информации пациентам в экстренной ситуации. Эти трудности усугубляются информационной перегрузкой, когда выбор терапии приходится
обсуждать с экстренно больными пациентами; "чувством одиночества, потерянности",
испытываемым как пациентом, так и врачом при неопределенном, непонятном диагнозе; трудностью отличить достоверную информацию от "фальшивых новостей" и учебным материалом, содержание которого непонятно целевой аудитории пациентов (иногда усугубляется низким культурным уровнем пациентов). Для решения такой проблемы предложено:
- использование так называемого "скрытого ресурса" коммуникации между самими пациентами, то есть привлечение так называемых «старых» пациентов с такими же диагнозами, но уже успешно пролеченных. В качестве примера могут применяться программы поддержки пациентов, реализуемой Датской организацией кардиологических пациентов, с использованием специально обученных пациентов (и Foldager D., personal communication), где информация исходит не только от врачей, но и от хорошо информированной группы пациентов; использование устоявшихся технологий (например, телемедицины) и открытого доступа к информации (например, к собственным записям пациентов) [5].
- вовлечение пациентов в клинический процесс, начиная с личной клинической среды, а также вовлечение родственников в разработку плана совместного ухода;
-обеспечение исчерпывающей информацией о целях лечения и средств их достижения (возможно, с применением моделей, приложений и устройств), которые могут быть использованы пациентами; -стимулирование медицинских работников к вовлечению пациентов в "общую борьбу" с болезнью. 2. Как понять то, чего вы не знаете о своем пациенте и его оптимальном лечении?
Как восполняются пробелы в знаниях, навыках медицинских работников для улучшения качества ведения пациентов?
Для того, чтобы врач мог получить представление о пробелах в своих знаниях, касающихся предпочтений своих пациентов, необходимо установить доверительные отношения с ними. Основными препятствиями для эффективной коммуникации пациентов с врачами являются неуверенность при консультировании с медицинским работником, а также диагноз или план лечения, объясненные в терминологии, нагруженной непонятным медицинским жаргоном. Со стороны врача барьерами для взаимопонимания с пациентами являются отсутствие времени, отведенного на консультацию, плохая мотивация, низкий культурно-образовательный уровень пациентов и отсутствие формального обучения навыкам общения с пациентами. Для решения данной проблемы рекомендовано:
-обучение медицинских работников
коммуникативным навыкам в рамках образовательных программ, включая программы бакалавриата, резидентуры, магистратуры; -вовлечение всей клинической команды (врачей, медсестер, студентов, резидентов и, возможно, групп сверстников пациентов) в общение с пациентами; -получение «обратной связи» от пациентов о предыдущих встречах с медицинскими работниками, возможно, с использованием структурированного вопросника перед консультацией;
-организация структурированного процесса предконсультационной подготовки на основе данных, содержащихся в этих анкетах.
3. Каким образом нужно делиться планами лечения и информацией с пациентом и всеми лицами, принимающими участие в его ведении? Выявлены проблемы, связанные с привлечением всех медицинских работников к совместному уходу: предоставление правильной информации о пациенте; обеспечение эффективной передачи информации во время посещения пациентом клиники; обеспечение согласованности информации между различными врачами; понимание противоречивых последствий, таких как проблемы психического здоровья; проблема участия в уходе за пациентом других членов семьи; обучение медсестер и других членов медицинской команды эффективному общению; необходимость использования понятного языка и терминологии для общения. На обмен информацией с пациентом и другими лицами, осуществляющими уход, может влиять осознание собственного превосходства в медицинских знаниях, восприятие сложности клинической ситуации и возможная опасность (воображаемая или нет) лидерства врача в принятии решения о тактике ведения пациента. Хотя пациент имеет равные права с врачом в разработке плана его ведения. Все эти проблемы должны решаться как можно раньше во время первичной медицинской подготовки и постоянно обновляться во время обучения на курсах повышения квалификации. Решение этих проблем зависит от достаточного распределения ресурсов, системы здравоохранения, ориентированной на пациента, и осознания того, что нам необходимы глубокие культурные изменения для того, чтобы обеспечить эффективную совместную помощь. Одной из моделей является Университет пациента в Болгарии, где специальные учебные модули ориентированы как на медицинских работников, так и на самих пациентов с целью повышения их навыков самообслуживания. Другим примером является проведение в Швейцарии мероприятий с участием лиц, осуществляющих медицинский уход, и пациентов с использованием стандартизированных источников информации, таких как единые карты выписки, для передачи информации пациентам и медицинским работникам [6].
Конференция подтвердила единодушие участников в том, что интеграция пациентов в разработку их диагностических и лечебных планов требует выделения большего количества времени для обучения пациентов во время каждой встречи, а также сделала акцент о необходимости введения в учебные программы разделов по обучению медицинских работников совместному ведению. Обсуждение. Совместное принятие решений позволяет пациентам делать осознанный выбор вариантов лечения. Совместное ведение пациентов облегчает приверженность их к лечению за счет принятия общих терапевтических целей и может снизить затраты на лечение [7,8,9]. Хотя данная концепция широко не практикуются в медицине и не прописана в ESC Рекомендациях, она не являются новой. Движущими факторами возрождения рекомендаций к совместному уходу являются стремление сократить ресурсы, необходимые для ведения пациентов с хроническими сердечнососудистыми заболеваниями путем передачи
аспектов оказания профессиональной медицинской помощи самодостаточным пациентам, а также исходя из пожеланий пациентов участвовать в управлении своим здоровьем согласно их ценностям и убеждениям. Проблемы, связанные с осуществлением совместного ухода, связаны одновременно с необходимостью изменения поведения как лиц, осуществляющих уход, так и пациентов, а также адаптации взаимодействия между ними. Это требует времени, но также и специальных знаний и навыков, которые могут быть приобретены путем обучения. Участники конференции были единодушны во мнении о том, что пациенты имеют право знать каждую деталь в своих планах лечения и прогнозе, и что врачи-стажеры должны приобрести навыки совместного ухода в рамках своей основной подготовки. Конференция рекомендовала поощрять межличностные отношения между самими пациентами, вовлекая уже пролеченных пациентов в планирование и оказание медицинской помощи и, в конечном счете, в более широкий аспект клинического руководства. Для того, чтобы обеспечить понимание пациентами концепций своей болезни, которые могут быть для них новыми, предложено использовать понятный, свободный от медицинского жаргона язык и простых наглядных пособий, моделей или приложений. Пациенты должны активно участвовать в ведении своей болезни, чтобы успешно управлять ею. Общим подходом к лечению пациентов должно быть вовлечение в лечебный процесс каждого участника медицинской команды, включая пациентов и что система обратной связи между пациентами и профессионалами имеет важное значение.
Реализация программы совместного ухода требует изменения парадигмы в типе и интенсивности сотрудничества между врачом и пациентом, так как не является обычным явлением в повседневной практике. Обучение медицинских работников этой концепции требует формирования кадрового состава "врачей-педагогов" по всему континууму медицинской помощи, приверженных этой концепции и готовых выйти за рамки традиционного медицинского образования [10,11].
Несмотря на широкую доступность информации о сердечно-сосудистых заболеваниях отмечается необходимость в выявлении надежных источников информации. Необходимы специальные знания и навыки для обсуждения и интерпретации неточной информации, доступной населению. Существует широко распространенное мнение о том, что предоставление достоверной информации, например, Европейским обществом кардиологом (ESC), Национальными кардиологическими обществами может улучшить отношения между пациентом и лечащим врачом, снизить затраты на здравоохранение и, возможно, снизить риск причинения вреда пациенту и увеличить шансы на улучшение результатов лечения пациентов [12,13]. Одним из факторов, препятствующих осуществлению совместного ухода, являются слабые взаимоотношения между врачом и пациентом. Очевидно, что практика совместного ухода требует времени, и поэтому представляется разумным изначально сосредоточиться на основных пунктах тактики лечения, например, на вмешательстве (операции) или определении оптимального уровня в ведении пациента. Такое сосредоточение внимания на отдельных пунктах лечения будет способствовать развитию культуры совместного общения в принятии решений, разработке собственных моделей практики [14].
Для решения проблем коммуникации в отношениях между врачом, опекуном и пациентом предложено использование дополнительных вспомогательных материалов, начиная от печатных и цифровых (таких как мобильные приложения или карты выписки пациента на простом языке) до образовательных программ, некоторые из которых уже существуют в странах-членах ESC [15]. ESC создан специальный форум по вовлечению уже пролеченных «старых» пациентов в программу совместного ведения «новых» пациентов, а также привлечению их в программы образования и науки.
Вывод: Таким образом, концепция тесного сотрудничества пациентов и медицинских работников предоставляет огромную возможность для развития программы совместного ведения больных в области медицинского образования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Hendriks JM, de Wit R, Crijns HJ, Vrijhoef HJ, Prins MH, Pisters R, Pison LAetc. Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results of a randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in ambulatory patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33(21):2692-9.
2 Kotecha D, Chua W, Fabritz L, Hendriks J, Casadei B, Schotten U, Vardas P etc. ESC smartphone and tablet applications for patietns with atrial fibrillation and their healthcare providers. Europace 2017;published on line 10 Oct 2017.
3 Joseph-Williams N, Edwards A, Elwyn G. Power imbalance prevents shared decision making. BMJ 2014;348(may14 7):g3178-g3178.
4 Kotecha D, Bax JJ, Carrera C, Casadei B, etc, Group ESC SD, Conference ESCE. Roadmap for cardiovascular education across the European Society of Cardiology: inspiring better knowledge and skills, now and for the future. Eur Heart J 2019;40(21):1728-1738.
5 Carballo D, Rodondi N, Auer R, Carballo S, Nanchen D, Raber L, Klingenberg R, etc. Clinical impact of a structured secondary cardiovascular prevention program following acute coronary syndromes: A prospective multicenter healthcare intervention. PLoS One 2019;14(2):e0211464.
6 Coulter A. Partnerships with patients: the pros and cons of shared clinical decision-making. J Health Serv Res Policy. 2007;2(2):112-21.
7 Coulter A, Collins A. Making shared decision-making a reality: no decision about me, without me: King's Fund; 2011.
8 Oshima Lee E, Emanuel EJ. Shared Decision Making to Improve Care and Reduce Costs. N Engl J Med 2013;368(1):6-8.
9 Barry MJ, Edgman-Levitan S. Shared decision making-pinnacle of patient-centered care. N Engl J Med 2012;366(9):780-1.
10 Moore DE, Jr., Green JS, Gallis HA. Achieving desired results and improved outcomes: integrating planning and
-ВЕСТНИК КАЗНМУ #2-2021 -
assessment throughout learning activities. J Contin Educ Health Prof 2009;29(1):1-15.
11 Auseon AJ, O'Gara PT, Klodas E, Holmes DR, Jackson MJ, Green JS, Konstam MA, Nishimura RA. The Essential Role of Educator Development. J Am Coll Cardiol 2016;67(18):2177-2182.
12 Coulter A. Shared decision making: everyone wants it, so why isn't it happening? World Psychiatry 2017;16(2):117-118.
13 Patel S, Ngunjiri A, Hee SW, Yang Y, Brown S, Friede T, Griffiths F. Underwood M. Primum non nocere: shared
informed decision making in low back pain - a pilot cluster randomised trial. BMC Musculoskelet Disord 2014;15(1):282.
14 Fitzsimons D, Filippatos G, Graham I, Atar D, Vardas PE, Pinto FJ. Patient engagement. Eur Heart J 2017;38(42):3114-3115.
15 Legare F, Moumjid-Ferdjaoui N, Drolet R, Stacey D, Harter M, Bastian H, Beaulieu MD, etc. Core competencies for shared decision making training programs: insights from an international, interdisciplinary working group. J Contin Educ Health Prof 2013;33(4):267-73.
С.Ж. Уразалина
«Кардиология жэне шк аурулар гылыми-зерттеу институты» АК„ Алматы к
ПАЦИЕНТТЕРМЕН ЭР1ПТЕСТ1К: КАРДИОЛОГТАРДЫН, КЛИНИКАЛЬЩ ТЭЖ1РИБЕС1НДЕ НАУКДСТАРДЫ
Б1РЛЕС1П ЖУРГ1ЗУ Т¥ЖЫРЫМДАМАСЫ
Tyüíh Мацаланыц мацсаты елдщ кардиологиялык кауымдастыгын ESC Education Conference (2020] жумысыныщ нэтижелертен таныстыру болды, ол проблемаларды талцылауга жэне пациенттердщ дэр^ерлермен бiрлесiп жyргiзуге катысуын бiрiктiру мумктдтне арналды.
ESC емделт шыщан" еск "пациенттердi "жаща" пациенттердi бiрлесiп жyргiзу багдарламасына тарту, сондай-ак оларды Бшм жэне гылыш багдарламаларына тарту бойынша Конференция катысушылардыц пациенттердщ диагностикалык жэне емдеу жоспарларын эзiрлеуге интеграциялануы
ap6ip кездесу кезтде пациенттердi оцыту ушш Ke6ipeK уацыт 6eAydi талап ететшдтнщ 6ipayb[3dbiAb[FbiH растады, сондай-ац оку багдарламаларына медицина цызметкерлерш бiрлесiп жyргiзуге оцыту бойынша бeлiмдердi e^Î3y цажеттыт туралы баса айтты. К,орытынды: осылайша, пациенттер мен медицина кызметкерлершц тыгыз ынтымактастыгы тужырымдамасы медициналыц быт беру саласындагы науцастарды бiрлесiп басцару багдарламасын дамытуга улкен мумкшдж беред! Тушн свздер: ESC быш беру конференциясы, медициналыц быш, пациенmmердi бiрлесiп жyргiзу.
S.J. Urazalina
JSK "Scientific-Research Institute of Cardiology and Internal diseases", Almaty
PARTNERSHIPS WITH PATIENTS: THE CONCEPT OF SHARED CARE IN CLINICAL PRACTICE OF CARDIOLOGISTS
Resume The aim of article was to familiarize the cardiology community of the country with the results of the ESC Education Conference (2020), which was devoted to discussing the problems and the possibility of integrating patient participation in joint management with doctors. ESC created a special forum for the involvement of already treated "old"patients in the program of shared care of "new" patients, as well as their involvement in education and science programs.
The Conference confirmed the consensus of the participants that the patients integration in the development of their
diagnostic and treatment plans requires more time to train patients during each meeting, and also emphasized the need to introduce sections on training programs of medical professionals in the field of enabling shared care. Conclusion: Thus, the concept of close cooperation between patients and medical professionals provides a huge opportunity for the development of an enabling shared care in medical education.
Key words: ESC Education Conference, medical education, shared care with patients.
