CC BY
16
Проблемная комиссия «Эпилепсия. Пароксизмальные состояния» РАН и Министерства здравоохранения Российской Федерации
Российская Противоэпилептическая Лига
ЭПИЛЕПСИЯ
и пароксизмальные
состояния
к о н
<2 к
X
я а х о
я а
Я
а с
ф о и
К)
К О. С 5
¡5 ¡^
ф ®
EPILEPSY AND PAROXYZMAL CONDITIONS
ISSN 2077-8333 2015 Vol. 7 №4
» _
^ а
® I! М ф
н а
х 0 а о
а
о
к я
Включен в перечень ведущих Ц ^ рецензируемых журналов и изданий ВАК 13 5
о
£ »
Й
<J0
w
"О
о
о
со сл
О
£ »
Й
о
£ »
й
X
m
г»
зс S
s<
0)
о □
№ X
о ы
к »
й
!
I
45 §
I ?
S
I
0
t
en «
S
1
з
§
00 S
s &
i il
£5 О
£ DO
Cl
S ^
§ Cù
su Хз
i ^
S О
DO
g; ûi
о « m
s a»
и ¡> S ч
oo
s*
H о
ss
л
и
n
я s
n
a
и
я
>4
er1
w er1
и a > er1
S
о
w »1
о о
CD IV) О
oo со со со Ko о
©
X w ь о
w
7s w
"О
о
IV)
о
о
со
о со со
со со
IV)
о
oo со со со
3 ф
1
s -
щ
1 i û>
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su. Не предназначено для Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: ¡п^ЦгЫзИ
использования в коммерческих целях. |
.ru. Copyright © 2015 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
2015 Том 7 №4
Биоэтические проблемы
■ Такого рода проблемы не имеют чисто медицинского решения, ибо они тэнже порождают серьезные
• Именно с катастрофическими проблемами биомедицины имеет дело биоэтика - наука о моральных дилеммах
• Сегодня человек оказался г ситуации, когда границы его существования при определённых условиях оказываются «размытыми», его жизнь и смерть настолько медикализированы, что стали артефактами (лат. «искусственно сделанное»). В этих условиях каждый человек, как нравственная личность, обречен
на моральный выбор. Для врача он императивен.
Слайд 5.
ЭПИЛЕПСИЯ
и пароксизмальные состояния
Конфликт принципов
Одна из самых трудных, с точки зрения морального выбора, ситуаций для врача.
Например: сообщать ли самому пациенту правдивую информацию о неблагоприятном исходе его заболевания? Здесь налицо конфликт двух принципов биоэтики.
Принцип непричинения вреда требует скрывать от пациентов такую жестокую правду. Принцип уважения автономии личности требует честности во взаимоотношениях врача и пациента и следовательно - правдивого информирования. Сделать правильный выбор врача обязывает принцип наивысших интересов пациента.
Слайд 7.
Этическое сопровождение и этическое измерение
Этическое сопровождение - это своего рода алгоритм действий в грача в соответствии с принципами биоэтики и принципами своей профессии в отношении конкретного пациента в конкретных обстоятельствах на всех этапах лечебного процесса. Этическое измерение - проверка соответствия поведения врача принципам биоэтики на всех этапах лечебного процесса. Словом, это своего рода экспертиза.
Этическое сопровождение и этическое измерение — две стороны одного и того же процесса. Это диалектически взаимосвязанные противоположности. Диалектика их такова, что смысл их существования - не порознь, а в единстве.
Слайд 9.
Биоэтика
Предложила регул ятивы медицинской практики, которые если и не ликвидируют катастрофичность проблем, то, по крайней мере, минимизируют ее. Такими регул яти вам и являются принципы биоэтики, важнейшими среди которых являются: автономия личности и её человеческое достоинство, непричинение вреда, благодеяние, справедливость. В соответствии с принципом автономии сформировалась этика уважения прав пациента, сердцевиной которой является концепция «информированного согласия».
Биоэтические принципы действуют в ситуациях конфликта: врача и пациента, ценностей, интересов и принципов друг с другом. В каждой конкретной ситуации врач должен отдавать приоритет одному из конкурирующих принципов, не упуская из виду другие. На разных этапах одной ситуации приоритеты могут меняться. Врач всегда оказывается перед выбором.
Слайд 6.
Этический контроль современной биомедицины
■ «Ко всем без исключения людям следует применять одни и те же этические нормы в медицине и исследованиях
в области наук о жизни», - говорится в Преамбуле Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека ЮНЕСКО [Париж, 3-21 октября 2005 г.). Так, ООН выразила свою поддержку и дальнейшее развитие социальных механизмов этического контроля современной биомедицины, предложенных «Конвенцией по биоэтике», принятой Советом Европы (СЕ) в 1997 г. (Россия стала членом СЕ в 1996 г.), К ним относятся этическое сопровождение и этическое измерение.
■ Применение принципов биоэтини на всех этапа* лечения конкретного заболевания у конкретного пациента называется этическим сопровождением.
Слайд 8.
ЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ
• Общество посредством ЭС и ЭИ а рамках биоэтики создало социальные механизмы этического контроля развития современной биомедицины.
■ В «Конвенции по биоэтине» (СЕ, 1997) биоэтика как социальный институт представлена через систему этических комитетов в здравоохранении. Именно этические комитеты через процедуру этического измерения должны осуществлять контроль этического сопровождения клинических исследований, диагностики и лечения любых заболеваний.
• «Этические комитеты» (комиссии)-разнообразные по составу и статусу аналитически-консультативные, э в отдельных случаях и контролирующие органы
Слайд 10.
к
0 н
<2 к
1
я л X о
я а с л
Е
Ф О
ю
* ?
К ВС 5
* 8
* £
Ф ¡V
и
и
§ ¡2
* 5
а (ч
£ ©
1 £
ц (Л
о Ь
и >
л £
с о
о о
Е .
о з
к V с <л «2
о ±
¡5 ®
V о
я ,Е х . .
¡3 н
Ч
ф Е Е С
ф
п
х щ ■ «
аЗ
® л
3 ■:
Е
а Ф
Л
5 Ц
О Ф
я а
X са
(
2 у
0 >
я 5
ю о
* £
I- о
Я 5
£ х
а &
® Е
М ф
н а
X 0
а о
Н
8 I
1 I
х4
Я X
Материалы форума
ТИПЫ ЭТИЧЕСКИХ КОМИТЕТОВ
• Призваны вырабатывать нравственные правила функционирования конкретных исследовательских и медицински* учреждений, а также давать этическую Экспертизу и рекомендации по конфликтным ситуациям, возникающим в биомедицинских исследованиях и медицинской практике {Этика: энциклопедический словарь / Под ред. Р.Г. Апресяна и A.A. Гусейнова. М.: 2001; 598-600).
■ Выделяют два типа этических комитетов:
исследовательские и больничные. В России в основном состоялись первые. Что же касается больничных этических комитетов, то они в лучшем случае выполняют функции этических исследовательских комитетов.
Слайд 11.
МОРАЛЬНЫЕ ДИЛЕММЫ
• Dilemma... (греч. Di-«два» + Lemma-«логическая посылка»: 1. Логическое умозаключение из двух условных и одного двучленного разделительного суждения; 2, Необходимость выбрать один из двух предлагаемых вариантов (Большой словарь иностранных слов / Сост. А.Ю. Москвин. М. 2001; с. 197).
■ Моральные дилеммы стоял и п е ред в рач ом с моме нта возникновения врачебной деятельности. Что же касается биоэтических дилемм, то они своим возникновением обязаны научно-техническому прогрессу в медицине, породившему совершенно новые состояния
Слайд 13.
Клинические случаи (казусы)
* КАЗУС №1. Пациенгт М, 29 лег, с иди статической генерализованной эпилепсией наблюдался в Москве. Б 2013 г. поступил в стационар в состоянии эпилептического статуса. Лечение проводилось согласно клиническим рекомендациям без эффекта в течение двух суток. Фактически это был уже
* Родственники пациента обратились к лечащему врачу, доктору П., с просьбой попробовать леветирацитам в виде раствора для инфузий (эту информацию они сами нашли
в интернете}. Доктор Н. отказался это сделать, аргументируя это тем, что данный препарат не зарегистрирован для лечения эпилептического статуса и он сам лично никогда о нем
* Таким образом, пациент, находясь в стационаре, не получил своевременной полноценной помощи.
Слайд 15.
ФУНКЦИИ БОЛЬНИЧНЫХ ЭТИЧЕСКИХ КОМИТЕТОВ
• Прививка больничных этических комитетов в нашем здравоохранении, к сожалению, пока не состоялась.
• Между тем, на больничные комитеты возлагаются очень важные функции: этическое и правовое образование медперсонала и пациентов,-разработка рекомендаций по улучшению законодательства, распределению дефицитных медицинских ресурсов, отключению жизнеподдерживающей аппаратуры
или прекращению искусственного питания терминальных больных, профилактике и разрешению конфликтных ситуаций; мониторинг и экспертиза решения врачами моральных дилемм.
Слайд 12.
БИОЭТИЧЕСКИЕ ДИЛЕММЫ ПАРОКСИЗМАЛЬНОГО МОЗГА
• Первые биоэтические дилеммы возникли в связи
с формированием реаниматологии и созданием современных технологий интенсивной терапии, оживления,
• В клинической практике невролога и эпилептолога биоэтические дилеммы отнюдь не редкое явление в процессе лечения пароксизмов. Врач часто оказывается лицом к лицу со сложнейшими биоэтическими дилеммами, ставящими его перед трудным выбором. Решение таких дилемм должно иметь этическое сопровождение.
■ в биоэтике такие клинические случаи называются казусами (лат. casus «случай, падение»), в англоязычном варианте-case. В России утвердился латинский вариант.
Слайд 14.
Этическое сопровождение
В данном случае имеется несколько этически чувствительных моментов:
1. Если у препарата не зарегистрировано показание, фармацевтические компании не имеют права проактивно распространять информацию среди специалистов. Увы! Далеко не все врачи следуют ст. 2 Этического кодекса российского врача, несмотря на Клятву, которую они дают после окончания вуза, и 11 и 12 принципам предоставления медацинекой помощи в любой системе здравоохранения (Михаловска-Кэрловэ Е.П., Горелова Л.Е. Биоэтический практикум. М, 2012; 133-134,146).
2. Врач имеет право применять тот или иной препарат при условии информированного согласия пациента. Данный врач, очевидно, не знаком с принципами биоэтъжи.
Слайд 16.
к
I
я а к о
IS и
IS
а с
ф о ю
* ?
К в-
Е S
* S
* §
S *
Ф ¡V
и
и
§ ¡2
* s
eg (ч
£ ©
1 £
в m
о fc
и >
J £
Е О
о о
Е .
о з
к V с <л «Б
о ±
IF ®
V о т 'S is ,Е х ..
8 Е
Ч
ф Е Е С
ф
п
х in ■ «
г*
аЗ
® S
i ■: -Й Е а Ф
Н
3 I
0 Ф IS a X м
1 *
S т
0 >
« 5 =
ш 8
* £
I- о
Ü S
ä Я
5 I
a a
® is
м Ф
н a
® л
х 0
а о
1 I
S a о
Эпилепсия и пароксизмальные состояния www.epilepsia.su 37
к
IS
IS X EIS
2015 Том 7 №4
ЭПИЛЕПСИЯ
и пароксизмальные состояния
Отсутствие биоэтического
• Доктор Н. построил взаимоотношения с представителями пациенте на основе принципа патернализма, в худшем его понимании, ибо подлинный патернализм требует делать всё возможное для спасения жизни пациента. Он нарушил: принципы Лиссабона и Декларацию ЮНЕСКО: «Врач всегда должен действовать в соответствии с его совестью и в интересах пациента», если правительственные и законодательные действия отрицают эти права пациента, врачи должны с помощью подходящих средств обеспечить или восстановить данные права» (с. 146}. Нарушены также 11-й и 12-й принципы предоставления медицинской помощи в любой Системе Здравоохранения: «В интересах больного не может быть никаких огранимений на выписку любых препаратов и назначение любого лечения сточки зрения Современных Стандартов; (11-й принцип).
Слайд 17.
Клинический случай доктора И «А. Жидковой (казус №2)
* Пациентка К.И., 25 лет, инвалид 1-й группы, проконсультирована в неврологическом отделении 29-й больницы г. Москвы. С раннего детского возраста наблюдалась неврологом по поведу туберозного склероза, аутизма, симптоматической фокальной эпилепсии. Длительно получает комбинированную антиэпилептическую терапию. Госпитализирована в 2015 г. в связи с учащением приступов. Самостоятельно себя не обслуживает. Уход за пациенткой
• Во время осмотра у пациентки зарегистрированы постоянные миоклонические подёргивания в конечностях, в связи с чем рекомендовано в экстренном порядке на месте провести ЭЭГ. На протяжении всей записи ЭЭГ регистрировались генерализованные билатерально-синхронные пик-полипик-волновые разряды. Данное состояние было расценено как эпилептический статус мноклонических приступов.
Слайд 19.
Этическое сопровождение
Доктор построила отношения с представителем пациентки на основе принципа уважения автономии, представителю дана достоверная репрезентативная (на основе всестороннего обследования) информация, объяснены риски в случае отказа от перевода в реанимационное отделение и выгоды перевода и Тем не менее не удалось получить информированное согласие представителя. Доктор имела право, действуя в интересах пациента, перевести её без информированного согласия представителя. Но, учитывая психическое состояние представителя, доктор приняла её альтернативу н ей удалось справиться с ситуацией наилучшим образом.
В данном случае доктор рисковала, ибо всегда сохраняется риск перехода в более тяжёлую форму - эпилептический статус тоннко-клонических припадков.
Такое решен не доктора было вынужденным. Ситуация в стране такова, что становится необходимостью биоатическое образование не только врачей, но пациентов. Срач и пациент - всегда в одной лодке. В ургентмых случаях ато становится особенно очевидно.
Слайд 21.
«Врач должен активно стремиться к углублению своих знаний и повышению профессионального статуса» (12-й принцип). Нарушены права пациента {иметь представителя) и представителя (реализовать принципы информированного согласия и наилучших интересов пациента). Представители пытались реализовать свои права и применить принципы биоэтики, но не сумели преодолеть сопротивление врача.
Слайд 18.
Клинический случай И.А. Жидковой (казус №2, продолжение)
* После консультации врача-реаниматолога рекомендовано перевести пациентку в ней ро реанимационное отделение. С матерью пациентки проведена беседа о возможных рисках и осложнениях, связанных с тяжелым состоянием дочери. Мать категорически (в грубой форме) отказалась
от предложенного перевода: «Лечите здесь!». Она подвергла сомнен и ю п ра в и л ь ность на зн а ч ен и й и та кти ку ее де н ия лечения, диктовала свои условия.
* Пациентка осмотрена нейрореаниматологом, взята расписка об отказе от перевода. Назначено в/в введение конвулекса 1000 мг, затем е/е капельное введение конвулекса
(до 3000мг/с), проведена коррекция
проти во эпилептической терапии. Миоклонические приступы прекратились, на ЭЭГ- положительная динамика.
Слайд 20.
Клинический случай доктора В.А. Карлова (казус N23)
* Помимо этического аспекта, этот случай примечателен тем, что это 3-й на то время в мире случай купирования сверх резистентно го эпилептического статуса охлаждением эпилептического очага на открытом мозге.
* Участниками драмы, помимо ведущего невролога В.А. Карлова, были родители 14-летней пациентки
и сотрудники имени Н.В. Склифосовского; анестезиолог проф. Б. Жилиз и нейрохирурги ю. Иоффе и в. Исаков.
■ Больная Л. поступила с левосторонним
брахиофациальным эпилептическим статусом и углубляющимися расстройствами сознания.
* Этапы безуспешной терапии...
Слайд 22.
к и h
<2 к i я а к о
я и с л
Е
Ф О
ю
* ?
К в-
Е S
* S
* £
S É
Ф ¡V
и
и
§ ¡2
* s
CG (Ч
£ ©
1 £
в m
о fc
и >
J £
е о
о о
Е .
о з
к V
Е <л «Б
о ±
í ®
V о
т 'S
« ,Е
х . .
8 ¡s
Ч
ф Е
Е С
ф
п
X in
■ о
г*
аЗ
® i
i f""
i ■: 'S E а Ф
H
3 t
U Ф
с ^
X м
i
S ir
u >
« 5 =
ш 8
* g
H O
¡s s
ё Я
£ x а &
® E
M ф
h a
® л
x 0 a o
H
I I
Я X EIS
В) "О
о
В)
о
О
Ы »
Й ы со
X
х ф "О
о . о\ 32 гв ъ За »
X 3=1
о о
■о х
1 5 5 ■о
Ч
№ тз
Ь X
X X
ш X
(0 3
тз ш
Ь
ь X X ГО
а а
п 0)
5 X Зз
X ш
"5
о X
и о-
л X »
О п
ь Л
г Е
(Л л
X X
№ X
»
Л
П ГО
О
<
00 т Т> т X
2 Е
го
£
О -о О ГО
ь
о
3
а
го я
г (Л
5§
О ? 00
гп сг
25 гп О -
II
(Л
го
>
<
л
£
<
го т -о
о »
Й ы л
О
ы »
й ы вч
■О
£и
X -С
го
о X
X £
о
13
о га ш
М О
ь
з
О зс
0
1 ■С X Ь
0> ^
I
з
5
ш сл о ч а»
3
0 га н о
5 ы
т ет
т £
1 о г га
за
сп ь
Ь Г)
сг «г
I •
ш -с
го
X
I 2
? VI
5 13
й ч 01
Ь =]
Ш Ц)
0
[Г —1
го СЛ
5 I
Г X го
1 X
го
э сл
т о
■о ь
о (г
"О х
о> о> ь
Т 3
-е
х Э
II I"
-< Т5 К X X
3 ш
35
Ш ^
0
00 ш
35
ш
1
X
п> о
X 5С
Ш 5 * * _
х
л> л* х п>
[Г
п
Ш
ш
-5 »
О №
о
35
ТЗ О)
За О
ь
£ (0 X
» >
4!« *
о »
й ы
О)
№ £
11
•И ь
X л
1° о I
-I Е О ы
? I
5 X
3 О ="
^ в>
— ы
О) о
ТЭ ш X 1
• к X
0
"О
1
5 5е 3 §
п ГО
х ш ||
к!
0 ч>
5 I х
тз Ш
1 I
ш 5
т О
х а
X *
ш •а
О
га
=1 ш
а
п ш
II
I =>
со
"о 3
0 О
1 1 СП (С
о-е-
I £
о
Ш X
о ,
ш 1
Зз из
•< 00
■ 1 ■ го
X ГС
X)
го
ч £
0
п>
1
I
от ь га <и
м
тэ О!
X ^
■а О га О"
(В
* т:
Ш к» ш
5 ? г О ы ш 1 о
ш
« -О Ш
з г эГ
-1 ГО 0)
х да и
^ га £1 < о
2
ю
-е- * ш
ш ^ и
Ш ХЗ "С
? ь —1 §
X в ■о §
й 1 эе п> X X (0
ЭС ь X X X X
л о X
ш
о
X
ч о
"О
го >
0)
Н
ф
1
!§ 1-
О 0)
со (О
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su. Не предназначено для использования Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected]. СорупдМ ©
в коммерческих целях. 2015 Издательство ИРБИС.
Все права охраняются.
