CC BY
44
ПРАКТИКУМ ПОМОЩНИКА ВРАЧА ИД
Пароксизмальная тахикардия с узким комплексом QRS: принципы оказания неотложной медицинской помощи фельдшером / помощником участкового врача на догоспитальном этапе
Авраменко Т.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Avramenko TV.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Paroxysmal tachycardia with a narrow QRS complex: principles of providing emergency medical care to the adult population by a paramedic / assistant district doctor at the prehospital stage
Резюме. В статье приведены принципы клинической и электрокардиографической (ЭКГ) диагностики пароксизмальных тахикардий с узкими комплексами. Рассмотрены классификация тахиаритмий, в том числе в зависимости от наличия и тяжести острого нарушения кровообращения, и правила неотложной ЭКГ-диагностики тахиаритмий. Приведен алгоритм экстренного восстановления синусового ритма фельдшером /помощником врача на догоспитальном этапе и даны показания к экстренной госпитализации пациентов. Ключевые слова.: пароксизмальная тахикардия, узкий комплекс QRS, оказание неотложной помощи фельдшером /помощником врача. Медицинские новости. — 2019. — №9. — С. 32—34.
Summary. The article presents the principles of clinical and electrocardiographic (ECG) diagnosis of paroxysmal tachycardia with narrow complexes. The classification of tachyarrhythmias, including depending on the presence and severity of acute circulatory disorders and the rules of emergency ECG diagnosis of tachyarrhythmias. The algorithm of emergency recovery of sinus rhythm by a paramedic/physician assistant at the prehospital stage and indications for emergency hospitalization of patients are presented. Keywords: paroxysmal tachycardia, the narrow QRS complex, the acute care nurse practitioner/physician's assistant. Meditsinskie novosti. - 2019. - N9. - P. 32-34.
Диагностика аритмий проводится исключительно на основании анализа предварительно снятой электрокардиограммы (ЭКГ). Критерии ЭКГ-диагностики аритмий: частота ритма, регулярность и последовательность возбуждения предсердий и желудочков, вид возбуждения предсердий, форма и продолжительность желудочковых комплексов, связь между возбуждением предсердий и желудочков.
Правила неотложной ЭКГ-диагностики аритмий на догоспитальном этапе (ДЭ):
1) дифференцировать аритмии настолько, насколько от этого зависит оказание неотложной помощи;
2) в первую очередь иметь в виду часто встречающиеся аритмии;
3) использовать четкие критерии, не допускающие иного толкования;
4) строго соблюдать последовательность анализа ЭКГ;
5) анализировать ЭКГ во всех отведениях, определять продолжительность комплексов и интервалов в тех отведениях, где наиболее хорошо видны начало и конец зубцов ЭКГ;
6) регистрировать длинный (10-20 комплексов QRS) фрагмент ЭКГ в наиболее информативном отведении;
7) в первую очередь отграничивать наджелудочковые тахиаритмии от желудочковых, выявлять любые (!) нарушения проводимости;
8) при тяжелом состоянии больного, например, синдроме Морганьи - Эдемс -Стокса (МАС), шоке или отеке легких, вызванных аритмией, немедленно проводить электроимпульсную терапию (ЭИТ), не теряя времени на дополнительное уточнение характера аритмии.
Классификация тахиаритмий: 1) наджелудочковые; 1.1) предсердные; 1.2) атриовентрикулярные; 2) желудочковые.
К предсердным тахиаритмиям относятся предсердная тахикардия и фибрилляция предсердий (ФП) (мерцание и трепетание предсердий). Атриовентрикулярные (АВ) тахиаритмии включают два варианта: АВ-узловую тахикардию и АВ-тахикардию с участием дополнительных путей проведения (различные варианты синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW)). Такая классификация тахиаритмий по ЭКГ вполне достаточна для оказания неотложной помощи на ДЭ. Однако по ЭКГ можно провести более точную диагностику отдельных вариантов наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий.
По ЭКГ все тахиаритмии можно разделить на 2 группы: тахиаритмии с нор-
мальными (неуширенными) комплексами QRS и тахиаритмии с уширенными желудочковыми комплексами (0,12 с и более). Если во время тахикардии регистрируются неуширенные комплексы, то тахиаритмия наджелудочковая. Тахиаритмия с уширенными комплексами QRS может быть как наджелудочковой (с нарушением внутрижелудочковой проводимости), так и желудочковой. При регистрации тахикардии с уширенными комплексами QRS вероятность желудочковой тахикардии примерно в 4 раза выше, чем наджелудочковой. При мерцании предсердий независимо от ширины комплексов QRS характерными являются полная нерегулярность ритма желудочков, отсутствие зубцов Р и регистрация волн мерцания. По форме и частоте предсердных комплексов определяют, какой именно вариант предсердной тахиаритмии имеет место: предсердная тахикардия (мономорфная или полиморфная) или трепетание предсердий. Для АВ тахи-кардий характерен регулярный ритм сердечных сокращений с частотой 120-150- 180 уд./мин. При всем многообразии аритмий все связанные с ними неотложные состояния в зависимости от наличия и тяжести острого нарушения
Практикум помощника врача
кровообращения можно разделить на пять групп.
I. Аритмии, при которых показано проведение реанимационных мероприятий. При возникновении аритмий, вызывающих прекращение кровообращения, показано проведение реанимационных мероприятий.
II. Аритмии, при которых показана интенсивная терапия. Аритмии, которые вызывают острые нарушения кровообращения, опасные для жизни (шок, отек легких, синдром MAC). Любое из этих осложнений аритмии является абсолютным жизненным показанием к проведению ЭИТ или электрокардиостимуляции (ЭКС).
III. Неотложное лечение тахиарит-мий показано при острых нарушениях сердечного ритма или проводимости, приводящих к клинически значимому ухудшению системного либо регионарного кровообращения (вызывают умеренную артериальную гипотензию, застойную сердечную недостаточность, ангинозную боль или неврологическую симптоматику), а также при повторных «привычных» пароксизмах тахиаритмий с известным способом подавления. В этих случаях следует руководствоваться имеющимся положительным опытом их предшествующего лечения. В то же время важно учитывать, что при острой коронарной недостаточности, острых воспалительных заболеваниях сердца, тяжелых расстройствах электролитного баланса или в результате действия других полученных больным лекарственных препаратов реакция на введение привычных для него антиаритмических средств может существенно измениться.
IV Состояния, cвязанные с возникшей аритмией и требующие интенсивного наблюдения, но планового лечения. При внезапно возникших нарушениях сердечного ритма и проводимости без острых расстройств кровообращения, но с угрозой их возникновения необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение аритмий. О прямой угрозе развития острых расстройств кровообращения свидетельствуют нестабильность сердечного ритма или проводимости в момент осмотра или указания на то, что аритмия сопровождалась обмороками, ангинозной болью или их эквивалентами. Так, если в момент осмотра аритмия не вызывает острого расстройства кровообращения, экстренное восстановление сердечного ритма не показано, но из-за наличия прямой угрозы возникновения острого нарушения кровообращения необходима экс-
тренная госпитализация с обеспечением интенсивного наблюдения и готовностью к проведению лечебных мероприятий.
V Состояния, при которых показана симптоматическая терапия: непароксиз-мальные тахиаритмии, увеличение числа сердечных сокращений (ЧСС) при постоянной форме мерцания предсердий, снижение ЧСС при хронических брадиа-ритмиях, если они не приводят к острому нарушению кровообращения и не создают прямой угрозы их возникновения. Так как эти нарушения ритма обычно обусловлены нарастающей сердечной или коронарной недостаточностью, расстройствами электролитного баланса, интоксикацией (в частности, алкогольной), действием лекарственных средств, на эти причины и следует воздействовать в первую очередь. Если снижение или увеличение ЧСС плохо переносится субъективно, то нужно провести ее коррекцию. В зависимости от клинической ситуации уменьшения ЧСС достигают с помощью назначения 20-40 мг про-пранолола внутрь или сублингвально либо медленного внутривенного (в/в) введения верапамила в дозе 5 мг (2 мл 0,25% раствора) с интервалом в 5 минут до достижения эффекта либо суммарной дозы 20 мг либо в/в введения 0,25 мг дигоксина (1 мл 0,025% раствора). Препараты калия и магния назначают только при наличии прямых показаний. Важно помнить о возможных побочных реакциях при совместном или последовательном применении верапамила и р-адреноблокаторов.
На ДЭ при тахиаритмиях, возникших впервые, неотложную помощь следует проводить только при наличии абсолютных (жизненных) показаний. Экстренная госпитализация показана как в случаях сохранения аритмий, так и при восстановлении синусового ритма. При повторных пароксизмах тахиаритмии неотложную помощь следует оказывать с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и наличия факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств. В случаях, когда «привычный» пароксизм аритмии не удается купировать сразу, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть отсрочена при обеспечении наблюдения.
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСС показаны только при тахиаритмиях, которые привели к нестабильному состоянию больного (острому нарушению кровообращения либо прямой угрозе возникновения
острого нарушения кровообращения) и при повторных пароксизмах с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение (то есть экстренную госпитализацию) и плановое лечение.
Алгоритм экстренного восстановления синусового ритма
1. При прекращении кровообращения показана сердечно-легочная реанимация (СЛР).
2. Шок, отек легких или синдром MAC (вызванные тахиаритмией) - абсолютное жизненное показание к ЭИТ
- с целью седации и обезболивания - диазепам 5-10 мг (2-4 мл 0,25% раствора в/в) и по 2 мг каждые 1-2 минуты до засыпания;
- проконтролировать сердечный ритм;
- в момент разряда электроды с силой прижать к грудной клетке;
- при пароксизме трепетания предсердий или суправентрикулярной тахикардии рекомендована энергия первого разряда для монофазных дефибрилляторов 100 Дж, для бифазных - 70- 120 Дж. При пароксизме ФП - энергия первого разряда для монофазных дефибрилляторов 200 Дж, для бифазных дефибрилляторов - 120- 150 Дж. При отсутствии эффекта энергию разряда ступенчато повышают до максимальной (360 Дж);
- при отсутствии эффекта после третьего разряда дефибриллятора - повторить электрический разряд максимальной энергии.
2.1. У нестабильных больных при неясном характере аритмии, ухудшении состояния или отсутствии эффекта от медикаментозного лечения - ЭИТ (п.2).
3. При ангинозной боли, нарастающей сердечной недостаточности или неврологической симптоматике либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления необходимо проводить неотложную медикаментозную терапию (амиодарон - в/в 300 мг (5 мг/кг) болюсно, при необходимости - повторно 150 мг в 10-20 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 3-5 минут или прокаинамид 5-10 мл 10% раствора в 0,9% растворе натрия хлорида медленно под контролем АД, возможно в одном шприце с 0,1-0,3-0,5 мл 1% раствора фенилэфрина) или ЭИТ.
3.1. При пароксизме тахикардии с узкими комплексами QRS и стабильной гемодинамике показан массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы).
У больных без признаков сердечной недостаточности:
- верапамил 2,5-5 мг (1-2,0 мл 0,25%) в/в за 2 минуты;
№9 • 2019
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Практикум помощника врача |
- при отсутствии эффекта - через 15 минут верапамил 5-10 мг (2-4,0 мл 0,25% раствора) в/в за 2 минуты.
Может быть эффективным сочетание введения верапамила со следующими вагусными приемами.
А. Прием Вальсальвы. Показания: нарушения ритма сердца по типу над-желудочковой пароксизмальной тахикардии. Принцип: маневр для стимуляции блуждающего нерва. Методика: больного просят 2-3 раза глубоко вдохнуть и выдохнуть, затем на глубоком вдохе задержать дыхание и натужиться. Эффективность данного приема может быть увеличена, если больной закроет нос и при натуживании присядет на корточки.
Б. Массаж каротидного синуса. Принцип: стимуляция блуждающего нерва вызывает замедление проведения через АВ-узел сердца и отрицательный дромотропный эффект (урежение ЧСС или восстановление синусового ритма). Методика: массаж каротидного синуса проводится всегда только с одной стороны под постоянным аускультативным или ЭКГ-контролем ЧСС. Под голову больного подкладывают валик таким образом, чтобы шея была переразогнута, а голова слегка повернута набок. На уровне щитовидного хряща под углом нижней челюсти пальпируют сонную артерию. Затем двумя пальцами в этой точке проводят массаж в течение 10-20 с. Если результат не достигнут (нет замедления ЧСС), возможна повторная попытка на противоположной стороне.
Возможные побочные эффекты
При гиперчувствительности каротид-ного синуса его массаж может привести к развитию жизнеугрожающей брадикардии вплоть до обморока. При одно- или двустороннем стенозе сонных артерий на уровне каротидного синуса массаж приводит к уменьшению кровоснабжения головного мозга, что также может сопровождаться развитием обморочного состояния.
3.2. При пароксизме ФП с узкими комплексами QRS и стабильной гемодинамике для снижения ЧСС:
- вводят в/в верапамил 5-10 мг (2-4 мл 0,25% раствора) в течение 2 мин., при недостаточном эффекте повторяют инъекцию в этой же дозе через 15-30 минут;
- в нетяжелых случаях возможно назначение 20-40 мг пропранолола сублинг-вально или внутрь либо в/в введение до 0,25 мг (1 мл 0,025% раствора) дигоксина.
3.3. При пароксизме трепетания предсердий: ЭИТ (п.2); при невозможности ЭИТ - снижение ЧСС (п.3.2).
4. При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
Порядок оказания неотложной медицинской помощи при пароксизмальной тахиаритмии
1. Пациентам с тяжелым или нестабильным состоянием необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены c налаживанием инфузии 0,9% раствора натрия хлорида). Венозный доступ следует сохранять до передачи пациента врачу специализированной бригады скорой медицинской помощи (СМП) или стационара.
2. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть отсрочена при обеспечении активного наблюдения.
3. В остальных случаях показана экстренная госпитализация после возможной стабилизации состояния больного.
4. Вызов специализированной бригады СМП (кардиологическая, реанимационная) показан при осложненном (шок, отек легких, синдром МАС и др.) течении аритмии.
5. При осложненном течении аритмии после возможной стабилизации состояния показана экстренная госпитализация.
Основные опасности и осложнения при лечении тахиаритмии: прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия); синдром MAC; острая сердечная недостаточность (отек легких, шок); артериальная гипотензия; у пациентов с ФП (особенно не получающих антикоагулянты) - возникновение тромбоэмболии; нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама; ожоги кожи при проведении ЭИТ.
Примечания
• Неотложную помощь при повторных пароксизмах тахиаритмии следует оказывать с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение привычных для него антиаритмических (АА) средств.
• При тяжелом состоянии больного необходимо сразу проводить экстренную ЭИТ. ЭИТ показана при ухудшении состояния, при нестабильном состоянии, неясном характере тахиаритмии, отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. При проведении ЭИТ необходимо использовать хорошо смоченные прокладки или гель, в момент нанесения разряда - с силой прижать электроды к грудной стенке, наносить
разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники безопасности для персонала.
• При проведении синхронизированной ЭИТ необходимо заново устанавливать режим синхронизации перед каждым разрядом.
• При наличии неустранимых факторов, снижающих эффективность ЭИТ следует использовать разряды с большей энергией.
К факторам, снижающим эффективность ЭИТ относятся крайне тяжелое состояние больного, невозможность его полноценной подготовки (коррекция гипоксии, нарушения электролитного баланса, кислотно-основное состояние), невозможность использования синхронизированного разряда, высокое сопротивление цепи пациента, недостаточно высокие технические характеристики дефибриллятора.
У пациентов с ФП продолжительностью более 48 часов из-за опасности возникновения тромбоэмболии восстановление ритма целесообразно проводить в плановом порядке на фоне применения непрямых антикоагулянтов (варфарин). При необходимости проведения экстренной ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям предварительно вводят внутривенно 5000 ЕД гепарина.
Во всех случаях после ЭИТ проводят лечение непрямыми антикоагулянтами в течение месяца.
При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снижение ЧСС.
При применении нескольких АА-препаратов резко возрастает вероятность возникновения проаритмогенного эффекта (необходимость ЭКГ контроля).
При тахикардии на фоне синдрома слабости синусного узла для снижения ЧСС следует использовать в/в медленное введение до 0,25 мг (1 мл 0,025%) дигоксина.
При наличии показаний перед введением АА-средств следует применять препараты калия и магния.
Ускоренный (60-100 в 1 минуту) идиовентрикулярный или атриовентри-кулярный ритм является замещающим, поэтому применение АА-средств в этих случаях не показано.
В случае восстановления синусового ритма и стабильной гемодинамики, особенно при привычном пароксизме с известным способом купирования, возможно активное амбулаторное наблюдение и лечение без необходимости госпитализации.
Поступила 03.01.2019 г.
