CC BY
67
ИД ПРАКТИКУМ ПОМОЩНИКА ВРАЧА
Пароксизмальная тахикардия с широким комплексом QRS: принципы оказания неотложной медицинской помощи взрослому населению фельдшером / помощником участкового врача на догоспитальном этапе
Авраменко Т.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Avramenko TV.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Paroxysmal tachycardia with a wide range of QRS: principles of emergency medical care for the adult population by a paramedic / assistant district doctor at the prehospital stage
Резюме. Приведены принципы клинической и электрокардиографической (ЭКГ) диагностики пароксизмальных тахикардий с широкими комплексами QRS. Рассмотрены классификация тахиаритмий с широким желудочковым комплексом, правила неотложной ЭКГ-диагностики тахиаритмий, тактика на догоспитальном этапе, в том числе в зависимости от наличия и тяжести острого нарушения кровообращения. Приведен алгоритм экстренного восстановления синусового ритма фельдшером /помощником участкового врача на догоспитальном этапе и показания к госпитализации пациентов.
Ключевые слова: пароксизмальная тахикардия, широкий комплекс QRS, оказание неотложной помощи фельдшером /помощником врача.
Медицинские новости. — 2019. — №12. — С. 43-47. Summary. The article presents the principles of clinical and electrocardiographic (ECG) diagnosis of paroxysmal tachycardia with wide QRS complexes. The classification of tachyarrhythmias with a wide ventricular complex rules of emergency ECG diagnosis of tachyarrhythmias, tactics at the prehospital stage, including depending on the presence and severity of acute circulatory disorders. The algorithm of emergency recovery of sinus rhythm by the paramedic / assistant district doctor at the prehospital stage and indications for hospitalization of patients is given.
Keywords: paroxysmal tachycardia, a wide range of QRS, emergency medical assistant. Meditsinskie novosti. - 2019. - N12. - P. 43-47.
иагностика аритмий проводится толь-I I ко на основании анализа предвари ^«тельно снятой электрокардиограммы.
Критерии ЭКГ-диагностики аритмий:
1) частота ритма;
2) регулярность возбуждения предсердий и желудочков;
3) вид возбуждения предсердий;
4) форма и продолжительность желудочковых комплексов;
5) связь между возбуждением предсердий и желудочков.
Правила неотложной ЭК-диагностики аритмий
1. Дифференцировать аритмии настолько, насколько от этого зависит оказание неотложной помощи.
2. В первую очередь, иметь в виду часто встречающиеся аритмии.
3. Использовать четкие критерии, не допускающие иного толкования.
4. Строго соблюдать последовательность анализа ЭКГ.
5. Анализировать ЭКГ во всех отведениях, определять продолжительность комплексов и интервалов в тех отведениях, где наиболее хорошо видны начало и конец зубцов ЭКГ.
6. Регистрировать длинный (10-20 комплексов QRS) фрагмент ЭКГ в наиболее информативном отведении.
7. В первую очередь, отграничивать наджелудочковые тахиаритмии от желудочковых, выявлять любые (!) нарушения проводимости.
8. При тяжелом состоянии больного, например, синдроме Морганьи -Эдемс - Стокса (МАС), шоке или отеке легких, вызванных аритмией, - немедленно проводить электроимпульсную терапию (ЭИТ), не теряя времени на дополнительное уточнение характера аритмии.
Классификация тахиаритмий
1. Наджелудочковые:
1.1. Предсердные.
1.2. Атриовентрикулярные (АВ).
2. Желудочковые.
Диагностика желудочковых пароксизмальных тахикардий
Пароксизмальные тахикардии с широким комплексом QRS могут представлять собой как истинные желудочковые аритмии (то есть воз-
ЛИЦЕЛ Дифференциальная диагностика тахиаритмий по ЭКГ
Узкие желудочковые комплексы № <0,12 с) Широкие желудочковые комплексы № >0,12 с)
Подозрение на наличие суправентрикулярной тахикардии: • Синусовая тахикардия. • Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. • Фибрилляция / трепетание предсердий Подозрение на наличие желудочковой тахикардии: • Желудочковая тахикардия. • Синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта. • Фибрилляция / трепетание желудочков
ШЕИ Желудочковые аритмии в зависимости от необходимости неотложной помощи
Требуют проведения неотложной терапии Не требуют проведения неотложной терапии
Фибрилляция желудочков: • Устойчивая мономорфная ЖТ. • Устойчивая полиморфная ЖТ (в том числе torsades de pointes) типа «пируэт». • Неустойчивая ЖТ у больных с инфарк-том миокарда. • Частая, парная, политопная, желудочковая экстрасисто-лия у больных с инфарктом миокарда Желудочковая экстрасистолия: • Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из АВ-соединения) с ЧСС >50 ударов в минуту и без серьезных нарушений гемодинамики. • Реперфузионные аритмии после успешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (медленная ЖТ ускоренный идиовентрику-лярный ритм), не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики
никать дистальнее разделения пучка Гиса на его ножки), так и суправен-трикулярные пароксизмальные тахикардии с нарушением проведения по ножкам пучка Гиса. Расширение и деформация желудочковых комплексов указывают лишь на нарушение проведения возбуждения на уровне внутрижелудочковой проводящей системы (табл. 1).
При этом источник ритма может быть наджелудочковым, а расширения и деформация комплекса QRS могут быть обусловлены как исходно существующей блокадой одной из ножек пучка Гиса, так и аберрантным проведением по ножкам пучка 1иса вследствие неполного окончания процессов реполяризации, проведения возбуждения по дополнительным предсердно-желудочковым соединениям и др. К пароксизмальным тахикардиям с широким комплексом QRS, имеющим наджелудочковое происхождение, прежде всего, относят реци-прокные пароксизмальные АВ-узловые тахикардии (обычно с высокой частотой желудочковых сокращений) с аберрантным проведением по ножкам пучка 1иса, антидромные пароксизмальные реци-прокные АВ-тахикардии на фоне явного синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW), фибрилляцию и трепетание предсердий на фоне явного синдрома WPW.
В то же время важно подчеркнуть, что наиболее часто пароксизмальные тахикардии с широким комплексом QRS являются истинными желудочковыми тахикардиями (ЖТ), особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных тахикардий с широким комплексом QRS с помощью стандартной ЭКГ представляет собой значительные трудности даже в специализированных кардиологических отделениях, тем более, она сложна на этапе скорой медицинской помощи (СМП). По этой причине, если при паро-ксизмальной тахикардии с широким комплексом QRS нет полной уверенности в том, что это одна из конкретных форм суправентрикулярной тахикардии, она должна рассматриваться как ЖТ. Соответственно должен строиться и алгоритм действий на догоспитальном этапе.
Истинная ЖТ - нарушение ритма, при котором источник эктопических возбуждений расположен в проводящей системе желудочков (ниже общего ствола пучка Гиса, в ветвях пучка Гиса или волокнах Пуркинье). При этом возбуждение от одного желудочка к другому идет необычным путем, что
обусловливает появление широких деформированных комплексов QRS c числом сердечных сокращений (ЧСС) до 120-250 ударов в минуту, атриовен-трикулярной диссоциации; ритм в большинстве случаев остается правильный. Как правило, ЖТ развивается на фоне значительных органических поражений миокарда.
По длительности ЖТ разделяют на неустойчивые (длительностью от 3 последовательных комплексов до 30 секунд) и устойчивые (длительностью более 30 секунд). По форме комплексов QRS ЖТ дифференцируют на мономорфную (комплекс QRS не изменяется) или полиморфную (непрерывно изменяющиеся комплексы QRS).
Отдельно выделяют полиморфную ЖТ по типу «пируэт» (другие названия: двунаправленная веретенообразная, torsade de pointes, «пляска точек»), которая возникает при удлинении интервала QT и встречается при гипомагниемии, ишемии миокарда, вследствие терапии прокаинамидом, амиодароном, при синдромах врожденного удлинения интервала QT. В каких случаях требуется оказание неотложной помощи, указано в таблице 2.
Лечение ЖТ
ЖТ служит показанием для проведения немедленной активной терапии,
направленной на восстановление ритма. Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма и стабильности гемодинамики, а также эффективности лекарственных средств в анамнезе.
В условиях стабильной гемодинамики показана медикаментозная терапия.
Амиодарон - 300 мг (5 мг/кг) препарата внутривенно (в/в) болюсно, при необходимости - повторно 150 мг в 10-20 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 3-5 минут. При относительно стабильной гемодинамике 300 мг амиодарона вводят в 100 мл физиологического раствора внутривенно медленно в течение 15-20 минут. Амиодарон не совместим в растворе с другими лекарственными средствами. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении (гипотония и брадикардия). Следует помнить, что при в/в введении имеется риск развития полиморфной ЖТ. Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни легких, беременность.
Лидокаин - препарат выбора для купирования желудочковой тахикардии -внутривенно болюсно в дозе 1-1,5 мг/кг (2% 4-5 мл) вводят в течение 3-5 минут. При необходимости - повторное введение дозы через 5-10 минут (до общей дозы 3 мг/кг).
Прокаинамид (новокаинамид) - показан при неэффективности (отсутствии) амиодарона и/или лидокаина и сохраненной стабильной гемодинамике либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ) - в/в медленно по 100 мг (5 мл 10% раствора разводят раствором натрия хлорида 0,9% до 10 мл и вводят по 1 мл в течение 1 минуты), затем повторяют введения по 100 мг через каждые 5 минут до суммарной дозы 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела, возможно в одном шприце с 0,1-0,3-0,5 мл 1% раствора фенил-эфрина). В момент купирования ЖТ введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введе-
ние проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, фибрилляция и трепетание желудочков, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжелой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT.
Дополнительным средством при ЖТ (в том числе рефрактерных к те-
рапии лидокаином и прокаинамидом), а также при удлиненном интервале QT и увеличении его дисперсии признан магния сульфат.
Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия, в том числе по типу «пируэт» (torsades de pointesj, обычно протекает с тяжелыми гемодинамиче-скими расстройствами, требующими немедленного применения электрической кардиоверсии. Однако, поскольку этот вид ЖТ склонен к рецидивированию, необходимо одновременное проведение и медикаментозной антиаритмической терапии (препаратом выбора является магния сульфат). Кроме введения препаратов магния, для предупреждения рецидивов полиморфной ЖТ типа «пируэт» может использоваться временная эндокардиальная электрическая стимуляция желудочков сердца с относительно высокой частотой 80-100 импульсов в минуту.
Магния сульфат - применяют в/в 1000-2000 мг (10-20 мл 10%, 5-10 мл 20% или 4-8 мл 25%). Вводят медленно в течение 10-15 минут (первые 3 мл -
в течение 3 минут). При отсутствии эффекта проводят повторное введение через 30 минут. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается во внутривенном капельном введении магния сульфата со скоростью 3-20 мг/мин. в течение 2-5 ч. Ранние признаки и симптомы гипермагниемии: брадикардия, диплопия, внезапный прилив крови к коже лица, головная боль, снижение АД, тошнота, одышка, смазанность речи, рвота, астения. При дальнейшей передозировке - угнетение дыхатель-
ного центра, нарушение проводимости сердца, остановка сердца. Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, тяжелая хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20 мл/ мин.). С осторожностью следует применять при заболеваниях органов дыхания, беременности. Пожилым больным часто требуется снижение дозы (ослабление функции почек).
При неустойчивой ЖТ (за исключением реперфузионных желудочковых аритмий) у больных с инфарктом миокарда показано проведение медикаментозной антиаритмической терапии. На догоспитальном этапе для этой цели используют внутривенное введение амиодарона или лидокаина.
Неустойчивая медленная ЖТ (ускоренный идиовентрикулярный ритм) как проявление реперфузионных аритмий после успешной тромболитической терапии при инфаркте миокарда с Q-зубцом не требует проведения специальных антиаритмических меро-
Основные опасности и осложнения при лечении тахиаритмий: - прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия); - синдром MAC; - острая сердечная недостаточность (отек легких, шок); - артериальная гипотензия; - у пациентов с фибрилляцией предсердий (особенно не получающих антикоагулянты) - возникновение тромбоэмболии; - нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диа-зепама; - ожоги кожи при проведении ЭИТ.
приятий. Однако при этом должна быть готовность к проведению экстренной электрической кардиоверсии в случае трансформации этой относительно доброкачественной желудочковой аритмии в фибрилляцию желудочков или в устойчивую ЖТ.
При нестабильной гемодинамике ЖТ требует немедленной ЭИТ. Начальная
энергия составляет 100 Дж (в случае тахикардии типа torsades de pointes -200 Дж) с повышением при неэффективности первого разряда вплоть до 360 Дж. После восстановления синусового ритма проводят экстренную госпитализацию больного и поддерживающую терапию капельным введением амиодарона или лидокаина.
Фибрилляция желудочков сердца требует проведения сердечно-легочной реанимации.
Электроимпульсная терапия
Если пациент находится в сознании, то необходимо провести премедикацию: диазепам 10-30 мг или 0,15-0,25 мг/кг массы тела внутривенно медленно (вводить отдельными порциями).
Установка электродов
P Стандартное расположение: один электрод помещают рядом с правым краем грудины в верхней ее части под ключицей; второй - слева от левого соска (середина электрода - на уровне средней подмышечной линии).
P Альтернативное: расположение верхушечного электрода спереди слева в прекардиальной зоне, а второго (обозначаемого «стернальный») - на задней поверхности туловища в области сердца под правой лопаткой.
Чтобы уменьшить сопротивление тканей проходящему току (трансторакальный импеданс), во время дефибрилляции нужно сильно нажимать на рукоятки прикладываемых электродов и использовать токопроводящий гель, крем или намоченную солевым
раствором салфетку, которую помещают между электродом и грудной клеткой.
В случае отсутствия эффекта после первого разряда следует постепенно наращивать мощность разряда: 100 Дж; 200 Дж; 300 Дж; максимально - 360 Дж для монофазного дефибриллятора и 70-100 Дж; 120
Дж; 150 Дж - для бифазного дефибриллятора.
При устранении суправентрику-лярной тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий необходимо выбрать синхронизированный режим кардиоверсии. Синхронизация с комплексом QRS позволяет уменьшить вероятность спровоцировать фибрилляцию желудочков. При суправентрикулярной тахикардии и трепетании предсердий мощность первоначального разряда составляет 50-100 Дж, при фибрилляции предсердий - 200 Дж с последующим нарастанием (см. выше) для монофазного дефибриллятора и 70-100 Дж (120-150 Дж) - для двухфазного.
При устранении ЖТ применяют несинхронизированную дефибрилляцию: при мономорфной ЖТ начальный разряд составляет 100 Дж, при полиморфной ЖТ - 200 Дж в случае использования монофазного дефибриллятора и 70-100 Дж - для двухфазного.
Порядок оказания неотложной медицинской помощи при парок-сизмальной тахиаритмии с широким желудочковым комплексом фельдшером / помощником участкового врача
1. Больным с тяжелым или нестабильным состоянием необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены c налаживанием инфузии 0,9% раствором натрия
хлорида). Венозный доступ следует сохранять до передачи больного врачу специализированной бригады или стационара.
2. Консультация с участковым врачом / врачом бригады неотложной медицинской помощи поликлиники и(или) вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи (кардиологическая, реанимационная) показаны при осложненном (шок, отек легких, синдром МАС и др.) течении аритмии.
3. При осложненном течении аритмии после возможной стабилизации состояния показан вызов бригады скорой медицинской помощи и экстренная госпитализация. Необходимо обеспечить возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме и предупредить персонал стационара.
4. Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реанимации (за исключением случаев, когда в приемном отделении есть палата интенсивной терапии для больных кардио-логиче-ского профиля).
Основные опасности и осложнения при лечении тахиаритмий:
- прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);
- синдром MAC;
- острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
- артериальная гипотензия;
- у пациентов с фибрилляцией предсердий (особенно не получающих антикоагулянты) - возникновение тромбоэмболии;
- нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диа-зепама;
- ожоги кожи при проведении ЭИТ.
Примечание
Неотложную помощь при повторных пароксизмах тахиаритмии следует оказывать с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на
Показания к госпитализации При пароксизмальной ЖТ после оказания необходимых лечебных мероприятий все больные должны быть госпитализированы.
введение привычных для него антиаритмических средств.
По возможности воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.
При тяжелом состоянии больного (шок, отек легких, синдром MAC, вызванные тахиаритмией) необходимо сразу проводить экстренную ЭИТ. ЭИТ показана при ухудшении состояния, при нестабильном состоянии, неясном характере тахиаритмии, отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. При проведении ЭИТ использовать хорошо смоченные прокладки или гель, в момент нанесения разряда нужно с силой
прижать электроды к грудной стенке, наносить разряд в момент выдоха, соблюдать правила техники безопасности.
При проведении синхронизированной ЭИТ необходимо заново устанавливать режим синхронизации перед каждым разрядом.
При наличии неустранимых факторов, снижающих эффективность ЭИТ следует использовать разряды с большей энергией. К факторам, снижающим эффективность ЭИТ относятся крайне тяжелое состояние больного, невозможность его полноценной подготовки (коррекции гипоксии, нарушений электролитного баланса, кислотно-основного
состояния), невозможность использования синхронизированного разряда, высокое сопротивление цепи пациента, недостаточно высокие технические характеристики дефибриллятора.
Показания к госпитализации
При пароксизмальной ЖТ после оказания необходимых лечебных мероприятий все больные должны быть госпитализированы.
Часто встречающиеся ошибки
■ Отказ от проведения немедленной ЭИТ при нестабильной гемодинамике.
■ Отказ от госпитализации.
Поступила 03.01.2019 г.
ЕД «ПЛАСТЫРЬ-СТЕТОСКОП» электронным стетоскопам. Также с его помощью ученые ПОМОЖЕТ ВЫСЛУШИВАТЬ СЕРДЦЕ успешно определили образование тромбов в сердечной помпе Американские и корейские ученые разработали «пластырь» (носимом аппарате, помогающем сердцу перекачивать кровь для продолжительного мониторинга диагностически важных при тяжелой сердечной недостаточности). звуков, вибраций и электрофизиологических сигналов, об- Помимо медицинского применения, «пластырь» позво-разующихся при работе внутренних органов человека и речи. ляет распознавать голосовые команды по предварительно Непрерывная аускультация (выслушивание) внутренних снятой спектрограмме голоса пользователя (разработчики органов важна для наблюдения за течением ряда заболеваний проделали соответствующий эксперимент с игрой Pac-Man). и контроля работы функциональных имплантатов, особенно в Благодаря этому он может найти применение в качестве некардиологии, где она дополняет данные электрокардиографии. чувствительного к внешним звукам интерфейса управления При этом существующие электронные стетоскопы достаточно различными устройствами, например, протезами или дронами. громоздки и не защищены от помех при движениях пациента. К настоящему времени разработаны устройства в форме Сотрудники Университета Иллинойса в Урбане-Шам- пластыря для контроля уровня сахара при диабете, измерения пейне с коллегами из других научных центов разработали скорости кровотока, регистрации движений и ультрафиоле-механоакустикоэлектрофизиологическую платформу в виде тового облучения кожи. гибкого растяжимого накожного пластыря. Она состоит из Источник: https://nplus1.ru/news имеющихся на рынке миниатюрных датчиков звука, движения и электрических потенциалов, а также фильтров, усилителей, ВД ЭКГ НА ДОМУ, ИЛИ «КАРДИОФЛЕШКИ» резисторов и конденсаторов, соединенных гибкими серпан- В Росии представили прототип «кардиофлешки». В версии тиновыми медными проводниками. Эти элементы покрыты разработчиков предложили такой комплект: флешка, пере-микрометровым изолирующим слоем полиамида и заключены ходник на Android-смартфон, кабели для электродов. в ультранизкомодульное силиконовое ядро, покрытое снаружи Круглые элементы уже покрыты некоторым количеством низкомодульным силиконовым эластомером. Электрическая геля и обладают защитной пленкой. схема прибора соединена с двумя накожными золотыми Сами провода маркированы по цвету, размещение кото-электродами и тонкой анизотропной проводящей пленкой для рых на теле предопределено визуальной инструкцией. подключения к внешнему регистратору данных. Процесс работы прост: скачать приложение для Android, Подобная архитектура обеспечивает растяжимость закрепить электроды на теле, сделать ЭКГ, сохранить или (до 25 процентов) и гибкость, создает плотное прилегание отправить на облако. к коже любого участка тела без причинения дискомфорта ЭКГ можно сохранить на смартфоне, чтобы потом человеку и ущерба функциональности прибора. Частоты, показать лечащему врачу, или отправить на облако, где регистрируемые датчиками, лежат в диапазоне от 0,5 до 500 его проанализируют дистанционно. Работа с облаком -герц, что покрывает все физиологические звуки и движения, платная. от голоса и дыхания до сердечных тонов и шумов. 15-герце- Весь процесс измерения - у вас перед глазами, при этом вый фильтр отсекает артефакты, связанные с движениями вы можете «пролистывать» приложение, следить за процессом человека. Эксперимент с культурами клеток показал, что можно в статике или в динамике. прибор инертен для кожи. В дальнейшем вы просто извлекаете из памяти смартфона В ходе испытаний устройство регистрировало тоны кардиограмму любым удобным способом. и шумы сердца с чувствительностью, не уступающей Источник https://geektimes.ru
