CC BY
161оказания населению бесплатной медицинской помощи, утверждаемой законодательным органом края (области, республики). При этом, если физическое лицо желает получить услугу, гарантированную государством, на иных условиях, ему никто не может отказать в приобретении такой медицинской услуги.
В части конкурентоспособности, частные медицинские учреждения, несомненно, выигрывают:
- практически мгновенное приобретение медикаментов, изделий медицинского назначения, оборудования, новых технологий и пр., ввиду отсутствия обязательных для государственных учреждений конкурсных процедур.
Необходимо отметить, что в 2012 году многим государственным медицинским учреждениям в рамках программы модернизации и других целевых программ были выделены дополнительные финансовые средства для развития и укрепления материально-технической базы, закупки современного диагностического оборудования, что позволило учреждениям расширить спектр предоставляемых платных медицинских и немедицинских услуг, повысить степень комфортности [1]. Но, это разовая акция. А, поскольку, существующие условия предполагают ускоренное моральное старение технологий и оборудования,
преимущества прошедшей модернизации имеют очень быстротечный эффект.
- отсутствие большой управленческой надстройки,
- возможность использования в производственной деятельности труда специалистов, прошедших обязательную специализацию за счет средств государственных учреждений,
- возможность выбора налогового режима,
- свободное ценообразование.
Заключение. В свете всего вышесказанного, необходимо отметить, что, конечно, когда-нибудь, все станет на круги своя, и в государственных учреждениях предоставление платной медицинской помощи станет невозможным по определению. Но, до этого еще очень далеко, поскольку для этого, необходимо оснастить, отремонтировать, выучить и еще многое другое, а все это стоит очень и очень больших денег, которых на сегодня у государства нет, поэтому, финансовые проблемы государственной системы здравоохранения будем решать мы с вами, уважаемые граждане. Литература:
1. Сквирская С.И., Юрова С.И., Гаджалиев Г.Ш. Предоставление платных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения в свете нового законодательства // Заместитель главного врача. - 2013. - № 2. - С. 7-11.
ORGANIZATION OF PAID MEDICAL SERVICES A.I. Lomakin, L.V. Parishkova
Clinical Hospital № 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF
Abstract: The article discusses the changing of the legislation in the sphere of rendering of paid medical services. Considered the rules of providing paid medical care, benefits for the patient and the medical institution. Reflected problem, not accounted for in the modern normative documentation.
Key words: paid medical services, guaranteed volume of medical assistance, contract, consumer, information.
Статья поступила в редакцию 19 февраля 2013 года
ЛЕКЦИИ
© ШНАЙДЕР Н.А., ЕЖИКОВА В.В.
ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ МОЗЖЕЧКА В ПРАКТИКЕ
НЕВРОЛОГА И ОНКОЛОГА Н.А. Шнайдер13, В.В. Ежикова12
1ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 2ГБУЗ Красноярский Краевой онкологический диспансер, Красноярск, 3ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск,
Красноярский край, РФ
660022 Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1
тел.: (391) 201-65-24
е-mail: NASchnaider@yandex.ru
Резюме. Паранеопластическая мозжечковая дегенерация (ПМД) является редко встречающейся формой паранеопластического неврологического синдрома (ПНС). Рассмотрены вопросы диагностики и лечения ПМД, отмечена важность междисциплинарного подхода к диагностике и диспансерному наблюдению больных с данной нозологией.
Ключевые слова: паранеопластический неврологический синдром, паранеопластическая мозжечковая дегенерация, диагностика, рак, антионконевральные антитела.
Дефиниция. Паранеопластическая мозжечковая дегенерация (ПМД) - редко встречающееся поражение центральной нервной системы (ЦНС), не связанное с наличием метастазов или прямым проникновение опухоли в нервную систему, развивающееся у 1-3% онкологических больных и относящееся к паранеопластическому неврологическому синдрому (ПНС) аутоиммунного происхождения. Впервые ПМД описал Brouwer в 1919 году, но его теория не была признана до 1938 г., и лишь спустя 19 лет Brouwer и Biemond описали связь ПМД с раком яичника [18, 26, 29]. ПМД развивается, в основном, у больных с раком яичника, раком матки, раком фаллопиевой трубы, раком молочной железы, мелкоклеточным раком легкого (МЛР) и лимфомой Ходжкина [5, 8, 14, 20, 25,].
Среди всех форм паранеопластического неврологического синдрома - ПМД развивается в 25% случаев, а средняя частота встречаемости ПМД составляет 2 случая на 1000 больных раком. ПМД страдают чаще женщины в возрасте 50-65 лет, заболеваемость среди женщин в 3 раза превосходит заболеваемость среди мужчин. В 63—70% случаев ПМД предшествует обнаружению опухоли за месяцы и даже годы, поэтому своевременная диагностика ПМД и знание других клинических форм ПНС лежат в основе ранней диагностики злокачественных новообразований [5, 16, 18].
Классификация. ПМД подразделяют на четыре основные подгруппы, которые отличаются по прогнозу и спектру ассоциированных анти-нейрональных аутоантител:
1. связанные с APCA/анти-Уо антителами - чаще встречаются у женщин среднего возраста со скрытым течением рака яичника или молочной железы, ПМД часто предшествует идентификации рака (АРСА-антитела - это анти-нейтрофильные цитоплазматические антитела, анти-Yo - антитела к клеткам Пуркинье мозжечка); описано много случаев выявления высокого титра APCA-1/anti-Yo антител в сыворотке крови (> 1/500) или спинномозговой жидкости (> 1/50), которые реагируют с клетками Пуркинье мозжечка;
2. связанные с ANNA - 1/анти-Ни антителами - могут быть ассоциированы с развитием ПМД изолировано или совместно с паранеопла-стическим энцефаломиелитом (ANNA-1 - antineuronal nuclear antibody, антитела к ядерному
антигену нервных клеток);
3. связанные с лимфомой Ходжкина -обычно страдают молодые мужчины, поражение мозжечка часто следует за диагнозом лимфомы, спонтанная ремиссия или ремиссия на фоне лечения опухолевого процесса более характерны в этой подгруппе ПМД; антитела к клеткам Пуркинье напоминают, но не идентичны АРСА-1/анти-Yo антителам, могут быть обнаружены у небольшого числа пациентов в низких титрах;
4. без связи с антинейрональными антителами - описаны случаи ПМД, ассоциированные с мелкоклеточным раком легкого, встречающиеся изолированно или совместно с миастени-ческим синдромом Ламберта - Итона [15].
Патогенез. В основе развития паранео-пластического поражения нервной системы лежат иммунологические процессы, которые провоцируются наличием у клеток опухоли и нервной системы перекрестно реагирующих антигенов, что приводит к синтезу онконевральных аутоан-тител [7, 9, 28]. Согласно гипотетическим механизмам опухолевые клетки на своей поверхности имеют перекрестные антигены с нейронами и мышечными клетками (миоцитами). Эти антигены опознаются иммунной системой и сенсибилизируют Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Сенсибилизированные цитотоксические Т-лимфоциты, проникая через гематоэнцефалический барьер, могут атаковать клетки центральной и периферической нервной системы, а сенсибилизированные Т-хелперы и В-лимфоциты - индуцировать выработку аутоантител, вызывая аутоиммунное поражение нейромышечного аппарата с явлением демиелинизации и развитием клинических проявлений паранеопластического неврологического синдрома (ПНС). Подобные белки экспрес-сируются на клетках Пуркинье и, возможно, в других клетках мозжечка. Эти антитела, борющиеся с раком, ошибочно «атакуют» нормальные клетки Пуркинье мозжечка. Аутоиммунная активация в ЦНС приводит к повреждению мозжечка и его дисфункции, определенной как ПМД [8].
За последние 20 лет тот факт, что многие формы ПНС связаны с определенными группами антинейрональных антител, получил подтверждение во многих отечественных и зарубежных исследованиях [6, 11, 17, 19, 30]. В настоящее время изучено около 9 антионконевральных антител, связанных с развитием ПМД, которые можно выявить в сыворотке крови или спинномозговой
жидкости (ликворе) пациента. Наиболее изученные из них представлены в табл 1.
Наиболее часто при ПМД выявляются анти^о и анти- Ни антитела. Анти^о антитела вырабатываются против двух изоформ (34 и 63 кД) клеток Пуркинье мозжечка. Анти^о антиген -это цитоплазматический белок (CDR2), который взаимодействует с С-Мус. CDR2 белок экспрес-сируется, в основном, на клетках Пуркинье мозжечка, а также может присутствовать в нейронах других отделов головного мозга. CDR2 связывается С-Мус в цитоплазме нейрона и снижает его активность. Нарушение этого взаимодействия с анти^о антителами может увеличить активность С-Мус, приводя к апоптозу клеток Пуркинье [18]. Обнаружение в сыворотке крови или ликворе анти ^о антител является важным диагностическим признаком развивающегося онкологического заболевания преимущественно у женщин старше 40-45 лет, у которых диагностирована ПМД неясной этиологии, особенно в тех случаях, когда мозжечковая симптоматика - единственное неврологическое нарушение, и у пациентки отсутствуют указания на курение в анамнезе (группа низкого риска по развитию мелкоклеточного рака легкого). Наличие анти - Yo антител у женщин чаще всего указывает на развитие рака яичника, реже - других онкогинекологических заболеваний и рака молочной железы [10, 24]. Могут быть целесообразны параллельные серологические исследования маркеров рака яичника (СА-125)
Таблица 1. Антионконевральные антитела и опухоли, ассоциированные с развитием паранеопластической мозжечковой дегенерации
Антионконевральные антитела Ассоциированные опухоли
Анти-Ни антитела Мелкоклеточный рак легкого
Анти^о антитела Рак яичника Рак молочной железы Рак фаллопиевой трубы Рак матки
Анти-И антитела Рак молочной железы Мелкоклеточный рак легкого
Анти-СРМР5/^2 антитела Мелкоклеточный рак легкого Тимома
Анти-т^1иР1 антитела Лимфома Ходжкина
Анти-Тг антитела Лимфома Ходжкина
Анти^СС Мелкоклеточный рак легкого
Анти-Та/Ма2 Рак яичек
и рака молочной железы (СА-15-3), которые в условиях выявления характерной неврологической картины и Yo-серопозитивности пациентки с недиагностируемыми микроскопическими опухолевыми очагами могут указать на локализацию последних [1, 14, 18].
Анти-Hu антитела вырабатываются против РНК-связывающих белков семейства ELAV (етЬгуопю letal abnormal vision) - HuD (ELAVL4), HuC (ELAVL3), HuB (ELAVL2, Hele-N1/2), HuR (HuA, ELAVL1). В пределах ЦНС нейрональные Hu-антигены экспрессируются повсеместно, это объясняет большое количество ассоциированных с анти- Hu антителами неврологических синдромов. Обнаружение анти- Hu антител является диагностическим признаком ПМД, паранеопла-стического энцефаломиелита, подострой паранеопластической сенсорной нейропатии, хронической желудочно-кишечной псевдообструкции, паранеопластического лимбического энцефалита, опсоклонус-миоклонуса у детей. У взрослых наличие анти -Hu антител чаще всего указывает на развитие МРЛ, реже - на рак простаты [1].
Клиника. Симптомы ПМД развиваются достаточно быстро, приводя к инвалидизации в течение нескольких дней или недель. Неврологическому дефициту предшествуют продромальные симптомы, такие как головокружение, тошнота, рвота, которые нужно дифференцировать с периферическим вестибулярным процессом. Эти симптомы сопровождаются неустойчивой походкой, в дальнейшем быстро переходящей в динамическую мозжечковую атаксию с диплопией (двоением в глазах), дизартрией (нарушением речи) и орофарингеальной дисфагией (расстройством глотания). У некоторых пациентов присоединяются расплывчатость зрения, осциллоп-сия (искры, зигзаги в поле зрения) и приходящий опсоклонус (патологическое хаотичное скачкообразное движение глаз во всех направлениях). Кратковременная потеря памяти, когнитивные расстройства и аффективные нарушения, неустойчивость настроения, страхи, депрессия диагностируются примерно у 20% больных с ПМД (так называемый мозжечковый когнитивный аффективный синдром).
Клинический диагноз на ранних стадиях развития патологического процесса требует проведения дифференциальной диагностики с цере-броваскулярным, демиелинизирующим, инфекционным процессом в ЦНС, В-авитаминозом (например, В12, В3, В9), токсическим воздействием, саркоидозом, аутоиммунными заболеваниями иной этиологии (например, с системной красной волчанкой или синдромом Шегрена), алкогольной дегенерацией мозжечка [2, 12, 13, 15, 21, 26]. Тщательно проанализированный анамнез забо-
Рис. 1. Модель опухолевого иммунного ответа при паранеопластической мозжечковой дегенерации [по материалам Matthew Albert, The Rockfeller University]
Примечание авторов: Дендритные клетки - это гетерогенная популяция антиген-презентирующих клеток костномозгового происхождения. Морфологически дендритные клетки - это крупные клетки (15-20 мкм) круглой, овальной или полигональной формы с эксцентрически расположенным ядром, многочисленными разветвлёнными отростками мембраны. Дендритная клетка выступает в качестве важнейшего посредника, подготавливающего иммунные клетки - Т-киллеры, которые непосредственно выполняют функцию иммунной защиты от рака.
левания, неврологический осмотр, результаты серологического исследования помогают дифференцировать ПМД от других состояний, которые являются статистически более вероятными, чем ПМД.
Отличительной чертой развернутой стадии ПМД является дисфункция мозжечка. Развитие симптомов на этой стадии ПМД также может быть очень стремительным (в течение 4-10 мес.) и начинается с координаторных нарушений, которые вначале односторонние с последующим вовлечением второй стороны, с развитием тяжелой мозжечковой атаксии. У пациентов отмечаются выраженные нарушения походки. Они не могут стоять без посторонней помощи. Характерны глазодвигательные расстройства (горизонтальный или вертикальный нистагм, дискоординация взгляда, зрительные диссеметрии, опсоклонус). Нарушение речи начинается с мягкой дизартрии, которая, постепенно прогрессируя, достигает анартрии (потеря членораздельной, артикулированной речи). Характерны нейропсихические расстройства. После быстрого прогрессирования заболевания в течение нескольких недель, клиническая симптоматика стабилизируется, оставляя больного тяжелым инвалидом.
Диагностика. Все пациентки с клинической картиной, напоминающей ПМД, должны
пройти полный спектр лабораторных и инструментальных методов исследования для диагностики онкозаболевания. Клинические признаки, характерные для ПМД, включают выраженное изменение психического статуса с миоклонусом и атаксией, преимущественное поражение кор-тикоспинального тракта, одностороннюю мозжечковую дисфункцию, неотягощенный наследственный анамнез (по генетически детерминированным церебеллярным дегенерациям).
При анализе спинномозговой жидкости (ликвора) может быть выявлен плеоцитоз (повышенное содержание клеточных элементов), повышенное содержание белка и уровня Плеоцитоз обычно очевиден только на ранних стадиях развития ПМД и исчезает через несколько недель или месяцев, но может сохраняться повышенный уровень При клеточном исследовании ликвора с помощью прямого флюоресцентного анализа отмечается преобладание Т-лимфоцитов (в 75% случаев) с небольшим содержанием В-лимфоцитов и NK-клеток [5, 6, 22, 25]. Необходимо исследовать сыворотку крови и/или ликвор на наличие антионконевральных антител, так как их детекция в сыворотке крови пациентов с ПМД не только является ключевым маркером в диагностике ПНС и ассоциированных с ним злокачественных опухолей, но также
обладает значительным потенциалом для серологической диагностики и прогнозирования онкологических заболеваний в целом, позволят подтвердить диагноз ПМД и дифференцировать ее от других форм ПНС.
У пациенток с положительными результатами тестов на наличие анти^о антител наблюдается выраженная гибель клеток Пуркинье во всех отделах мозжечка с или без лимфоцитарной инфильтрации, характерно аксональное набухание. Развивается атрофия зернистого и молекулярного слоёв коры мозжечка с микроглиальной пролиферацией и астроцитозом, с дефицитом корзинчатых клеток. Глубокие мозжечковые ядра и мозжечковые связи со стволом мозга обычно не нарушены [15].
ПМД может диагностироваться и без ассоциированных с ней антионконевральных антител, или титр антител в крови может быть низким, поэтому их наличие или отсутствие не должно быть единственным условием для диагностики неврологического синдрома как ПНС. Надо отметить, что наличие антител к онконев-ральным антигенам не обязательно приводит к развитию ПНС [3]. Так, например, у пациенток с раком яичника в 20% случаев в сыворотке крови выявляются анти^о антитела без развития у них яркой неврологической симптоматики [25]. Таким пациентам показано нейрорадиологиче-ское обследование (МРТ с высоким разрешением, позитронно-эмиссионная томография -ПЭТ) (рис. 2-3).
Рис. 2. МРТ-диагностика паранеопластической дегенерации мозжечка (А-В) при онкопа-тологии малого таза (C-D) [http://jnnp.bmj.com/content/67/3/412/F1.largejpg]/
Рис. 3. ПЭТ-диагностика паранеопластической дегенерации мозжечка на фоне лимфомы Ходжкина [Tie J. et al., 2007]: при саггитальном и аксиальном сканировании выявлены признаки дегенерации мозжечка (показано зеленым цветом).
Исследование опухолевых маркеров (СА-125,СА-15-3) также может быть использовано для диагностики рака с клинически скрытым течением, но большинство маркеров не являются специфичными [1].
Всем пациенткам, особенно группы риска, необходимо проводить маммографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таз. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) всего тела помогает выявить опухоли, которые не поддаются детекции с помощью других стандартных методов исследования [6]. МРТ головного мозга высокого разрешения (1,5 - 3 Тесла и выше) с контрастированием позволяет исключить любые другие структурные, демие-линизирующие, сосудистые и инфекционные причины поражения ЦНС. МРТ картина в начале развития ПМД мало информативна, но по мере прогрессирования процесса появляются атрофические изменения (дегенерация) мозжечка. В работе Scheid и др. (2006) сообщается о ПМД, развившейся в течение 1 месяца от начала проявления первых клинических симптомов. Пациенту была проведена МРТ головного мозга годом раньше для исследования мигрени и, поэтому, авторы смогли показать явное расширение IV-го желудочка и дегенеративные изменения в мозжечке. В работе De Andrés и др. (2006), сообщается об отеке мозжечка, развившемся через 2 месяца после появления первых симптомов ПМД, которая прогрессировала до развития заметной атрофии спустя 2 месяца. МРТ всего тела помогает уточнить локализацию первичной опухоли и ее метастазов [23].
Если стандартные рентгенологические методы исследования у пациентов с ПМД, совместно с исследованием в крови антионко-невральных антител, не позволяют уточнить клинический диагноз, то необходимо провести ПЭТ с флюородезоксиглюкозой (ФДГ), чтобы выявить клинически не определяемую латентно развивающуюся опухоль и оценить ее активность. У больных с ПНС чувствительность ПЭТ для обнаружения опухолей расценивается как 83,33%, а специфичностью - 25%; положительная и отрицательная прогностическая ценность 83,33% и 25%, соответственно [25,27]. В работе Scheid и др. при проведении ФДГ-пЭт мозга и всего тела, используемой для поиска первичной опухоли, показали выраженный гиперметаболизм мозжечка, выявленный через 3 недели после появления первых симптомов ПМД. [23].
У пациенток с высоким риском в отношении развития опухоли, например - гинекологического рака (с позитивными тестами на нали-
чие анти^о антител, с подозрительным ПЭТ-КТ и повышением маркера А 125), можно провести прямое хирургическое вмешательство. В случае, когда опухоль не была выявлена и все другие причины были исключены, необходимо провести повторное исследование через 6-12 мес. [25].
Лечение. В настоящее время нет научно-обоснованных рекомендаций по лечению ПМД. Большинство авторов считают, что хирургическое удаление опухоли, как источника продукции антионконевральных антител, с последующим применением лучевой и химиотерапии не решают проблему полностью. Необходимо включать в план лечения иммунотерапию с применением внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ), плазмоферез, гормонотерапию с целью подавления аутоиммунной атаки на клетки Пуркинье мозжечка и предотвращения их дальнейшей гибели. Рассматривается вопрос о применении иммунотерапии до лечения опухоли. В последние годы обсуждается возможность применения ритуксимаба, однако у пациентов с анти ^о и анти -Ни антителами он не показал хорошего эффекта, а отдаленные клинические исходы применения данного лекарственного препарата при рассматриваемой патологии недостаточно изучены. У пациентов с агрессивным течением ПМД возможно применение аутологической трансплантаци кроветворных стволовых клеток. Интенсивное реабилитационное лечение, с участием логопеда, психотерапевта, физиотерапевта, невролога и других специалистов имеет важное значение для оптимизации функционального состояния больных онкологического профиля, в том числе после хирургического лечения опухоли [5,21, 25].
Заключение. Раннее выявление и распознавание ПМД, как на доклинической, так и клинической, стадиях опухолевого процесса, позволит определить междисциплинарную тактику лечения и диспансерного наблюдения. Подчеркнута важность повышения уровня профессиональной подготовки и настороженности врачей всех звеньев здравоохранения в отношении выявления наиболее распространенных форм ПНС, а также соблюдения преемственности между специалистами различного профиля (неврологами, онкологами, иммунологами), с целью своевременного проведения комплекса дополнительных методов диагностики и уменьшения степени инвалидизации пациентов. Важно помнить, что ранняя диагностика ПМД важна, поскольку неврологические симптомы предшествуют развернутой клинике онкозаболевания, они более изнурительны и могут быстро
прогрессировать, во многих случаях приводя к тяжелой инвалидизации. Серьезность клинических проявлений ПМД обусловлена ранней и необратимой дегенерацией мозжечка на фоне аутоиммунного процесса. Своевременная диагностика и лечение опухоли позволяет уменьшить тяжесть неврологических проявлений ПМД. Кроме того, выявление определенных клинических форм ПМД помогает онкологу сосредоточиться на поиске определенного типа опухоли у женщин (чаще - онкогинекологиче-ского рака).
Список литературы:
1. Белоусов П.В., Шебзухов Ю.В., Недоспасов С.А., Ку-праш Д.В. Онконевральные антитела как инструмент в диагностике злокачественных опухолей и паранео-пластических неврологических синдромов. Молекул. ген., микробиолог. и вирусолог. 2007. №2. С.6-13.
2. Никифоров А.С. Частная неврология: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С.654-657.
3. Тюряева И.И. Опухолевые антигены // Цитология. 2008. Т. 50, № 3. С.189-209.
4. Филиппов П.П. Паранеопластические антигены и ранняя диагностика рака // Соросовский образоват. журн. 2000. Т. 6, № 9. С.3-9.
5. Хузина Г.Р. Поздние приобретенные мозжечковые дегенерации // Невролог. вестн. 2008. T.XL, №3. С.78-82.
6. Шнайдер Н.А., Дыхно Ю.А., Ежикова В.В. Клиническая гетерогенность паранеопластического неврологического синдрома // Сиб. онколог. журн. 2011. №3 (45). С.82-90.
7. Шнайдер Н.А., Дыхно Ю.А., Ежикова В.В. Структура и частота встречаемости паранеопластического неврологического синдрома при онкопатологии органов грудной клетки // Сиб. онколог. журн. 2012. №1 (49). С.63-70.
8. Шнайдер Н.А., Дыхно Ю.А., Ежикова В.В., Кантими-рова Е.А. Антионконевроальные антитела и паране-пластический неврологический синдром // Росс. онколог. журн. 2012. №2. С.49-53.
9. Шнайдер Н.А., Кантимирова Е.А. Паранеопласти-ческая полинейропатия: дефиниция, этиопатогенез, диагностика // Сиб. мед. обозрение. 2010. Т. 61, № 1. С. 12-16.
10. Bradley W.H., Dottino P.R., Rahaman J. Paraneoplastic cerebellar degeneration in ovarian carcinoma: case report with review of immune modulation // Int. J. Gynecol. Cancer. 2008. Vol. 18, №6. P.1364-1367.
11. Dalmau J., Rosenfeld M.R. Paraneoplastic syndromes of the CNS // Lancet Neurol. 2008. Vol. 7, № 4. P.327-340.
12. Dalmau J., Rosenfeld M.R. Update on paraneoplastic neurologic disorders // Oncologist. 2010. Vol. 15, № 6. P. 603-617.
13. De Beukelaar J.W., Sillevis Smitt P.A. Managing para-neoplastic neurological disorders // Oncologist. 2006. Vol. 11, № 3. P. 292-305.
14. Fings M., Antoch.G., Knorn P., et. al. Strategies in detections of the primary tumour in anti-Yo associated paraneoplastic cerebellar degeneration // J. Neurol. 2005. Vol. 252, №2. P. 197-201.
15. Fong Ch-Ch. Recent advance in immunological tests in paraneoplastic neurological syndrome // Acta Neurol. Taiwan. 2005. Vol. 14, №1. P.29-35.
16. Honnorat J., Antoine J.C. Paraneoplastic neurological syndromes // Orphanet J. Rare Dis. 2007. Vol. 2. P.22.
17. Honnorat J., Cartalat-Carel S., Ricard D. et al. On-coneural antibodies and tumour type determine survival and neurological symptoms in paraneoplastic neurological syndromes with Hu or CV2/CRMP5 antibodies // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. 2009. Vol. 80, №4. P.412-416.
18. Medscape reference http://emedicine.medscape. com
19. Michalak S., Cofta S., Piatek A. et al. Onconeuronal and antineuronal antibodies in patients with neoplastic and non-neoplastic pulmonary pathologies and suspected for paraneoplastic neurological syndrome // Eur. J. Med. Res. 2009. Vol. 14, №4. P.156-161.
20. Noorani A., Sadiq Z., Minakaran N. et al. Paraneoplastic cerebellar degeneration as a presentation of breast cancer - a case report and review of the literature // Int. Semin. Surg. Oncol. 2008. Vol. 5, №8. P.123-129.
21. Panegyres P.K., Graves A. Anti-Yo and anti-glutamic acid decarboxylase antibodies presenting in carcinoma of the uterus with paraneoplastic cerebellar degeneration: a case report // J. Med. Case Rep. 2012. Vol. 13, № 6(1). P.155.
22. Psimaras D., Carpentier A.F., Rossi C. Cerebrospinal fluid study in paraneoplastic syndromes // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. 2010. Vol. 81, №1. P.42-45.
23. Rees J. H. Paraneoplastic cerebellar degeneration: new insights into imaging and immunology // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2006. Vol. 77, №4. P.427.
24. Rojas-Marcos I., Rousseau A., Keime-Guibert F. et al. Spectrum of paraneoplastic neurologic disorders in women with breast and gynecologic cancer // Medicine. 2003. Vol. 82, №3. P.216-223.
25. Santillan A., Bristow R.E. Paraneoplastic cerebellar degeneration in a woman with ovarian cancer // Nature Clin. Practice Oncol. 2006. Vol. №3. P.108-112.
26. Shams'ili S., Grefkens J., De Leeuw B. et al. Paraneoplastic cerebellar degeneration associated with antineuronal antibodies: analysis of 50 patients //Brain. 2003. Vol. 126, №6. P.1409-1418.
27. Sioka C., Fotopoulos A., Kyritsis A.P. Paraneoplastic neurological syndromes and the role of PET imaging // Oncology. 2010. Vol. 78, №2. P.150-156.
28. Tanaka K. A study on pathomechanisms of paraneoplastic neurological syndrome // Rinsho Shinkeigaku. 2001. Vol. 41, №12. P.1150-1152.
29. Vedeler C.A., Antoine J.C., B. Giometto B. et al. Paraneoplastic neurological syndromes // Eur. Handbook of Neurol. Management. 2011. Vol. 1. P.447-457
30. Younes-Mhenni S., Janier M.F., Cinotti L. et al. FDG-PET improves tumour detection in patients with paraneo-plastic neurological syndromes // Brain. 2004. Vol.127, №10. P.2331-2338.
PARANEOPLASTIC CEREBELLAR DEGENERATION IN NEUROLOGICAL AND ONCOLOGICAL PRACTICS N.A. Shnayder1'3, V.V. Ezhikova12
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk Regional Oncological Hospital, Krasnoyarsk, 3Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia,
Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF
Abstract. Paraneoplastic cerebellar degeneration(PCM) is rare form of paraneoplastic neurological syndromes (PNS). the questions of diagnostics and treatment of PCM and the importance of an interdisciplinary approach in diagnosis and dispensary observation of patients with this nosology are considered.
Key words: paraneoplastic neurological syndrome, paraneoplastic cerebellar degeneration, diagnosis, cancer, antionconeural antibody.
Статья поступила в редакцию 19 ноября 2012 года
НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
© САДЫКОВА А.В., КАНТИМИРОВА Е.А., СТРУЧКОВ П.В., ШНАЙДЕР Н.А.
ФОТОСЕНСИТИВНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ А.В. Садыкова1'2, Е.А. Кантимирова3, П.В. Стручков2, Н.А. Шнайдер13
1ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск, 2ФГОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА России, Москва, 3ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, РФ
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, 5, научный отдел E-mail: sadykovaav@mail.ru
Резюме: В статье, ориентированной для неврологов, психиатров, терапевтов, педиатров и врачей функциональной диагностики, освещена дефиниция фотосенситивной эпилепсии и методы профилактики визуально-индуцированных эпилептических припадков.
Ключевые слова: фотосенситивная эпилепсия, визуально индуцированные припадки, электроэнцефалография.
Дефиниция. Термин «фотосенситивная эпилепсия» (ФСЭ) охватывает гетерогенные эпилептические состояния, при которых приступы вызваны световой стимуляцией. Это не отдельный эпилептический синдром. Эпилептическая фотосенситивность рассматривается как генетически детерминированная предрасположенность к возникновению эпилептических приступов под воздействием света или зрительных образов, которая может протекать бессимптомно на протяжении всей жизни или проявляться визуально-индуцированными эпилептическими приступами.
Фотосенситивность как электроэнцефалографический феномен - это провокация фотопароксизмальных ответов на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) с помощью ритмической (РФС) и/или триггерной (ТФС) фотостимуляции, которая не обязательно сопровождается клинической фотосенситивностью.
Эпидемиология. Распространенность фотосенситивности в популяции достигает
1/4000 лиц в возрасте от 5 до 24 лет (у 5% пациентов с эпилептическими приступами). Клиническая фотосенситивность обнаруживается у 2% пациентов всех возрастов с эпилепсией, при этом частота встречаемости выше у детей и подростков, страдающих эпилепсией, в возрасте от 7 до 18 лет и достигает 10%. Аномальные ответы на световую или визуально-индуцированную стимуляцию (паттерн-стимуляцию) встречаются у 0,3 - 3% всего населения. Для некоторых клинических форм идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ), таких как юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ), характерен высокий уровень клинической и электроэнцефалографической фотосенситивности. Высокий уровень фотосенситивности отмечается также при некоторых формах тяжелой (фармакорези-стентной) эпилепсии, например, при синдроме Драве (> 40% случаев), болезни Унферрихта-Лундборга (до 90% случаев) и других прогрессирующих миоклонус-эпилепсиях. В целом, приблизительно у 3 из 100 пациентов с эпилеп-
