CC BY
9
СИСТЕМНЫЕ ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
шалась до 38—39 °С. Трижды проводилось гистологическое исследование биоптатов: дважды обсуждался диагноз идиопа-тического ЛПн (болезни Вебера—Крисчена), а затем - узловатой эритемы. В сентябре 2020 г. пациентка госпитализирована в ФГБНУНИИР им. В.А. Насоновой. По данным обследования: СОЭ - 22 мм/ч, Hb - 110 г/л, антинуклеарный фактор -1/160h+sp, антитела к ДНК - 11,8 Ед/мл, D-димер -0,2 мкг/мл, СРБ - 12,2 мг/л, креатинин - 64,6 мкмоль/л, ревматоидный фактор - 9,4 МЕ/мл, лептин - 8,1 нг/мл, а-анти-трипсин - 1265 мг/л, ИЛ1в - <5,0 пг/мл, ИЛ6 - 2,58 пг/мл, фактор некроза опухоли - <4,0 пг/мл.
Учитывая анамнез, клиническую картину и лабораторно-инструментальные данные, проводилась дифференциальная диагностика между аутовоспалительным синдромом, индуцированным действием адъюванта, и инфильтративной формой идиопатического ЛПн хронического течения. При повторной гистологической экспертизе были выявлены специфические признаки реактивного ЛПн, ассоциированного с ASIA. Иссечение полипропиленового протеза и сочетанная терапия глюко-кортикоидами и цитостатиками способствовали регрессу заболевания, после чего проведена терапия метипредом 45 мг/сут и микофенолата мофетилом 1000—2000 мг/сут с удовлетворительной переносимостью и положительным эффектом.
Заключение. Данный случай интересен развитием ASIA после установки полипропиленовой сетки, что сопровождалось болью, повышением температуры тела и возникновением инфильтративной формы ЛПн. В литературе описаны местные осложнения при использовании данного эндопро-теза для лечения паховых грыж. Авторы выделяют хроническую послеоперационную боль, от которой страдают 10—20% пациентов. Наше наблюдение показало, что полипропиленовые протезы могут являться адъювантом и триггером усиленного иммунного ответа.
Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома: трудности диагностики
Мусатов И.Д.1, Егорова О.Н.2, Раденска-Лоповок С.Г.1,3, Городецкий В.Р.2 ФГАОУВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия; 3кафедра ревматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома (ППТКЛ) — редкая неходжкинская лимфома, состоящая из а|3- и убТ-клеточных фенотипов Т-клеток. Заболевание обычно манифестирует с возникновения подкожных узлов и бляшек без вовлечения лимфатических узлов, печени, селезенки и костного мозга. Дифференциальная диагностика ППТКЛ затруднена, так как морфологически опухоль может быть неотличима от «доброкачественных» вариантов панникулитов и других лимфопролиферативных заболеваний, поражающих подкожную жировую клетчатку. Обязательными при диагностике являются оценка всех клинических и лабораторных данных, а также тесное сотрудничество клиницистов и патологов. Для верификации диагноза рекомендуется проведение морфологического исследования с
применением методов иммуногистохимического (ИГХ) и молекулярно-генетического исследования. При гистологическом исследовании выявляются признаки лобулярного панникулита (ЛПн) без поражения соединительнотканных перегородок, эпидермиса и дермы, с присутствием инфильтрата различной плотности, состоящего из атипичных Т-, В-клеток и макрофагов. Наиболее яркой гистологической особенностью является образование кольцевидных структур из опухолевых клеток с большими ядрами, агрегированных хроматином и скудной цитоплазмой, окружающих отдельные жировые клетки. В области жировой инфильтрации и деструкции часто присутствуют гистиоциты. Другие воспалительные клетки, в том числе плазматические, в типичных случаях отсутствуют. Опухолевые клетки имеют зрелый CD8+/CD3+Т-клеточный фенотип с экспрессией цитотоксических молекул, включая granzyme B, perforin и TIA1.
Представляем клиническое наблюдение панникулито-подобной Т-клеточной лимфомы.
Клиническое наблюдение
Пациентка К., 1983 г. р., в начале октября 2020 г. отметила болезненность в области верхней трети латеральной поверхности правого плеча. Через неделю появились болезненные эритематозные уплотнения на латеральных поверхностях бедер и лихорадка (до 40 °С). С середины октября 2020 г. - множественные распространенные уплотнения на передней стенке живота и в ягодичной области. Неоднократно находилась на стационарном лечении с диагнозами «узловатая эритема», «лихорадка неясного генеза», «буллезный дерматоз», «рецидивирующий панникулит Вебера—Крисчена», «саркоидоз легких». При обследовании: НЬ - 91 г/л, л. - 5,85-10^/л, лимф. - 25%, СОЭ - 21 мм/ч, СРБ - 21 мм/ч, аланинаминотрансфераза (АЛТ) - до 203 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) - до 353 ЕД/л; показатели иммунологического обследования без патологических изменений. Проводилась терапия антибактериальными, сосудистыми и аминохинолиновыми препаратами на фоне высоких доз глюкокортикоидов (ГК, до 48мг/сут) с недостаточным эффектом: сохранялись множественные гипере-мированные уплотнения, лихорадка до 38,5 °С. Была госпитализирована в ФГБНУ НИИР им В.А. Насоновой для уточнения диагноза и коррекции терапии.
При осмотре определялись диффузная гиперпигментация и индурация, множественные гиперемированные безболезненные уплотнения в гипогастральной, поясничной и ягодичной областях, на плечах, бедрах и голенях. Медикаментозный синдром Иценко—Кушинга. По системам и органам без патологии. По данным лабораторных методов обследования: НЬ -105 г/л, л. - 9,2-109/л, лимф. - 19%, СОЭ - 49 мм/ч, СРБ -15,8 мг/л, ферритин - 11 922 мкг/л, АЛТ - 120 ЕД/л, АСТ -141 ЕД/л, лактатдегидрогеназа - 1582 ЕД/л, у-глутамил-трансфераза - 217 ЕД/л, D-димер - 5337 мкг/л, суточная протеинурия - 0,5 г/л, увеличение количества Т-клеток (CD3+) до 92,1% и Т-цитотоксических клеток в крови (CD3+CD8+) до 53,9%. По данным УЗИорганов брюшной полости - признаки незначительной гепатомегалии: левая доля -75 мм (при норме до 80 мм) и правая доля - 160 мм (при норме до 150 мм). При гистологическом исследовании выявлена картина ЛПн с инфильтратом различной плотности, состоящим из атипичных Т-, В-клеток и макрофагов в виде кольцевидных структур. Методом ИГХ выявлен зрелый а/в-Т-клеточный CD8+ фенотип, экспрессия granzyme В +.
Современная ревматология. 2022;16(S1):3-27
15
СИСТЕМНЫЕ ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
На основании анамнеза, клинической картины, данных инструментальных и лабораторных методов обследования, рефрактерности к терапии высокими дозами ГК верифицирован диагноз ППТКЛ. На фоне коррекции режима приема ГК отмечено снижение температуры тела (до 37,4 °С) и прогрес-сирования поражения кожи и жировой ткани. Пациентка направлена к гематологу для проведения полихимиотерапии.
Заключение. ППТКЛ представляет собой сложную диагностическую задачу, требующую мультидисциплинарного подхода для верификации диагноза и выбора тактики терапии.
Эффективность индивидуально дозированной интервальной гипокси/гиперокситерапии в медицинской реабилитации пациентов с остеоартритом, перенесших коронавирусную инфекцию ТО'УГО-^
Орлова Е.В., Лямина Н.П., Погонченкова И.В., Скоробогатых Н.В.
ГАУЗ г. Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия
В настоящее время имеются данные, что умеренные дозы перемежающейся гипоксии обладают противовоспалительным действием, уменьшая экспрессию провоспали-тельных цитокинов (фактора некроза опухоли а, интерлей-кина 4), оказывают положительное влияние на качество жизни, свободно-радикальные процессы, обмен катехола-минов и биополимеров соединительной ткани (торможение распада коллагена и гликозаминогликанов) у больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилитом. Перспективным представляется использование индивидуально дозированной интервальной гипокси/гиперокситерапии (реокситерапии) в медицинской реабилитации пациентов с остеоартритом (ОА), перенесших коронавирусную инфекцию COVID-19.
Цель исследования — оценить клиническую эффективность реокситерапии в медицинской реабилитации пациентов с ОА, перенесших COVID-19.
Пациенты и методы. В рандомизированное плацебо-контролируемое исследование включено 36 пациентов с ОА (8 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 43 до 68 лет. Всем пациентам был установлен диагноз: генерализованный ОА или ОА коленных или тазобедренных суставов. У всех диагностирована коронавирусная инфекция COVID-19 за 6— 26 нед до включения в исследование. Были выявлены следующие симптомы постковидного синдрома: слабость, утомляемость, одышка при физической нагрузке, нарушение сна, тревога, депрессия, головная боль, головокружение, усиление боли в суставах и мышцах, потеря обоняния, сухой кашель. Все пациенты были рандомизированы в три группы. Пациенты основной группы (п=13) получили 10 процедур реокситерапии, пациенты группы сравнения (п=9) — 10 процедур реокситерапии по плацебо-методике на фоне стандартной программы реабилитации; в контрольной группе (п=14) проводилась только стандартная реабилитация. При реокситерапии с помощью аппарата ЯеОху через маску в интервальном режиме подавалась гипоксическая (содержание кислорода FiO2 10—15%, гипоксическая нагрузка) и гипероксическая до 40%, восстановление) газовая смесь. Гипоксическая нагрузка дозировалась инди-
видуально, в зависимости от результатов предварительного 10-минутного гипоксического теста, который проводился перед 1-й и 4-й процедурами 12—13%). Время 1-4-й процедуры составляло 30 мин, 5-10-й процедуры — 40 мин 13—15%). При проведении процедуры по плацебо-методике использовалась маска с отверстием, через которое поступал обычный атмосферный воздух. Стандартная программа медицинской реабилитации во всех группах в течение 2 нед включала 10 сухих углекислых ванн, 10 процедур электростатического массажа (аппарат «Хивамат») или 10 сеансов общей магнитотерапии (аппарат «Униспок»), 10 сеансов лечебной физкультуры с элементами дыхательной гимнастики. Медикаментозная терапия во всех группах проводилась нестероидными противовоспалительными препаратами и SYSADOA в стандартных дозах.
Эффективность реабилитационной программы оценивалась исходно и через 2 нед по динамике интенсивности боли в суставах, общего состояние здоровья (ОСЗ) и качества жизни по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, 100 мм), функционального статуса по индексу Лекена, психоэмоционального статуса по шкале оценки реактивной и личностной тревожности Спилбергера—Ханина и депрессии Бека, одышки при физической нагрузке по шкале Борга.
Результаты. После окончания реабилитации в основной группе боль по ВАШ снизилась на 49,6% (р<0,05), индекс Лекена — на 39,3% (р<0,05), уровень тревожности по шкале Спилбергера—Ханина — на 40,9% (р<0,05), уровень депрессии по шкале Бека — на 64,1% (р<0,01), оценка ОСЗ по ВАШ повысилась на 69,3% (р<0,01), качества жизни — на 55,7% (р<0,05). Оценка одышки по шкале Борга в основной группе исходно составляла 2,5±0,9 балла (легкая одышка), а после проведения программы реабилитации — уже 0,3±0,4 балла (практически отсутствие одышки). При этом наблюдались статистически значимые различия по всем показателям с группами сравнения (р<0,05) и контроля (р<0,05).
Заключение. Медицинская реабилитация, включающая индивидуально дозированную интервальную гипокси/ги-перокситерапию, у пациентов с ОА, перенесших коронавирусную инфекцию COVID-19, способствует уменьшению болевого синдрома, одышки, улучшению функционального и психоэмоционального статуса, ОСЗ и качества жизни.
Клиническая эффективность комплексной медицинской реабилитации больных остеоартритом, перенесших новую коронавирусную инфекцию
Орлова Е.В., Лямина Н.П., Погонченкова И.В., Скоробогатых Н.В., Ксенофонтова И.В. ГАУЗ г. Москвы «Московский научно-практический центр
медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы», Россия, Москва
Перенесенная новая коронавирусная инфекция (COVID-19) вызывает обострение болевого синдрома и утяжеляет течение коморбидных заболеваний у пациентов с ос-теартритом (ОА). Перспективным представляется использование у больных ОА с постковидным синдромом персонифицированных программ медицинской реабилитации, включающих реокси-, физио- и гидробальнеотерапию, лечебную физкультуру.
Цель исследования — оценить влияние комплексной
16
Современная ревматология. 2022;16(31):3—27
