CC BY
127
УДК 617.55-007.43
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ, ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ © Володькин В.В.1, Харкевич Н.Г.2
1УЗ «Витебская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», Респ. Беларусь, 210009, Витебск, ул. Фрунзе, 71
2УО «Витебский государственный медицинский университет», Респ. Беларусь, 210023, Витебск, пр. Фрунзе, 27
Резюме: Целью исследования явилась систематизация и оценка причины возникновения паховых грыж и на этой основе выбрать оптимальный метод лечения с целью профилактики рецидивов. В исследование были включены больные с паховыми грыжами. При грыжесечении производили забор в паховой области небольших участков брюшины, поперечной фасции, апоневроза и мышц в которых изучались наличие коллагена и эластина. Исследовались фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани. Оценка морфологических изменений проводилась на светомикроскопическом уровне при увеличении с помощью светооптического микроскопа OLYMPUS BX 41.
В ходе исследования у грыженосителей были выявлены выраженные морфологические изменения коллагеновых и эластических волокон в структурных образованиях паховой области, участки коллагенолиза и эластолиза, свидетельствующие об уменьшении их механических свойств. Установлена врожденная патология соединительной ткани в виде фенотипических и функциональных отклонений. Все эти изменения не дают гарантии от рецидива, который прослеживается при любом способе пластики.
Было сделано заключение, что из множества сотен способов пластики паховых и рецидивных грыж оптимальным является свободная от натяжения адаптация тканей паховой области. Безрецидивный принцип хирургического лечения паховых и рецидивных грыж возможен при ликвидации метаболических нарушений соединительнотканных структур паховой области.
Ключевые слова: паховая грыжа, рецидив, коллаген, эластин, дисплазия соединительной ткани
INGUINAL HERNIA: CAUSES, OPTIMAL METHODS OF TREATMENT AND PREVENTION
OF RECURRENCE
Volodkin V.V.1, Kharkevich N.G.2
1Vitebsk City Clinical Hospital of the First Aid, Rep. Belarus, 210009, Vitebsk, Frunze St., 71 1Vitebsk State Medical University, Rep. Belarus, 210023, Vitebsk, Frunze Av., 27
Summary: The aim of investigation was to systematize and estimate the reasons of emergence of inguinal hernias and on this basis to choose an optimum method of treatment for the purpose of prevention of recurrence. Patients are included in research with inguinal hernias. At a herniotomy made a fence in inguinal area of small sites of a peritoneum, of a transversal fascia, of an aponeurosis and muscles in which availability of collagen and elastin were studied. Phenotypical signs of a dysplasia of connecting tissue had been studied too. The assessment of morphological changes was carried out on microscopic level at increase with the help of an optical microscope OLYMPUS BX.
Was made the conclusion that from a set of hundreds ways of plasticity of inguinal and recurrent hernias adaptation of fabrics of inguinal area is optimum free from a tension. The recurrence-free principle of surgical treatment of inguinal and recurrent hernias is possible at elimination of metabolic violations of connective tissue structures of inguinal area.
Key words: inguinal hernia, recurrence, collagen, elastin, dysplasia of connecting tissue
Введение
Первое письменное сообщение о грыже встречается в древних папирусах Египта 1500 лет до нашей эры. Сведения о грыжах и методах их лечения упоминаются в трудах Гиппократа, жившего в V в. до н.э. За этот период накоплены значительные знания и опыт о герниологии [1]. Современные хирурги владеют точечными анатомическими сведениями о грыжах, накоплен большой практический опыт по их лечению, отточена техника операций. Знания о герниологии
51
расширяются и в наше время. Грыжесечение прочно вошло в повседневную практику хирургов. Каждое хирургическое отделение является школой повседневного повышения квалификации по диагностике и лечению грыж. Однако, достигнутое не исчерпывает проблему, не снижает ее актуальность. Количество грыженосителей не уменьшается. Рецидивы грыжи бывают не только у начинающих оперировать, но и у опытных хирургов, у которых отточена во всех деталях оперативная техника, и они умеют надежно ликвидировать дефект брюшной стенки.
Известно более 300 видов оперативных вмешательств при паховых грыжах. Все это говорит о том, что до сих пор не найдена универсальная операция, единый подход способный предотвратить рецидив болезни.
Нельзя не согласиться с мнениями авторов утверждающих, что для успешного хирургического лечения грыж необходим индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода лечения, безукоризненное техническое выполнение, бережное атравматичное отношение к тканям, умение ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях с обеспечением асептичности, выполнением тщательного гемостаза, соблюдением правила соединения однородных тканей и многих других принципов. Ошибочно думать, что хирурги не соблюдают эти принципы. Но все эти соблюдения будут тщетны, если в структурных образованиях паховой области имеются нарушения синтеза коллагена, эластина [2].
Таким образом, не снижается количество грыженосителей, растет количество рецидивных грыж независимо от способа операции [3]. Проблема пластики грыж и профилактики послеоперационных рецидивов остается актуальной.
Целью исследования явилась систематизация и оценка причин возникновения паховых грыж и на этой основе выбрать оптимальный метод лечения с целью профилактики рецидивов.
Методика
Проводилось исследование пациентов, оперированных в стационарах города Витебска по поводу паховых грыж за период с 2002 по 2006 г. Возрастной состав был от 18 до 85 лет. Клинически все грыжи были вправимыми, без ущемления и признаков воспаления.
При анализе 503 пациентов, выявлены следующие закономерности. Косая паховая грыжа была у 258 пациентов, прямая - у 151, двустороння - у 21, рецидивная - 44, паховая-мошоночная - 29 грыженосителей. Клинические данные представлены в таблице.
Таблица. Разновидность грыжи и возраст обследованных
Разновидность грыжи Количество пациентов Средний возраст Локализация грыжи
Справа Слева
Косая 258 53,4 159 99
Прямая 151 56,6 86 65
Двухсторонняя 21 58,0 - -
Рецидивная 44 62,4 28 16
Пахово-мошоночная 29 58,1 19 10
Как следует из таблицы, у большинства больных (258 или 51%) имелась косая паховая грыжа, только у 151 (30%) прямая. Обращает на себя внимание тот факт, что носители прямой паховой грыжи в 80% были старше 60-летнего возраста и у многих из них были сопутствующие заболевания (хронический бронхит, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь, коронаросклероз и др.). Среди этих пациентов чаще наблюдались рецидивы грыж [5, 6, 7].
По локализации косые и пахово-мошоночные грыжи почти в 2 раза чаще были справа. Преобладающая частота правосторонних косых паховых грыж, по-видимому, связана с поздней облитерацией влагалищного отростка справа при опускании яичка. Ранее нами описаны клинические и морфологические аспекты у пациентов с паховыми грыжами [8].
Анализ возрастного состава пациентов-грыженосителей свидетельствует о том, что рецидивные и двухсторонние грыжи появляются в более старшем (пожилом) возрасте.
Высокая частота рецидивов паховых грыж держит эту патологию в центре внимания хирургов до настоящего времени. Существует множество различных теорий, объясняющих механизм образования и рецидива паховых грыж. Ряд исследователей придает значение местным факторам (особенности анатомического строения паховой области), общим факторам (предрасполагающим: наследственность, возраст) и производящим (повышение внутрибрюшного давления).
Роль наследственной предрасположенности не вызывает сомнения ни у кого из исследователей. Многие авторы причину рецидивов видят в технических погрешностях герниопластики, другие - в анатомической предрасположенности паховой области, третьи - в ослаблении поперечной фасции, четвертые - в натяжении тканей и многие другие причины.
Мы склоны утверждать, что рецидивы связаны с применением патогенетически необоснованных методов пластики пахового канала. Не учитываются изменения каркасной роли соединительнотканных структур паховой области. Для изучения каркасной устойчивости структурных образований паховой области мы изучали содержания коллагена в брюшине, поперечной фасции, мышце, апоневрозе наружной косой мышцы живота.
Во время операции грыжесечения в паховой области производили забор небольших участков брюшины, поперечной фасции, апоневроза и мышцы, в которых изучали наличие коллагеновых и эластических волокон.
Для световой микроскопии полученный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После стандартной обработки готовили парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином и по Харту, азокармином-анилиновым синим по Гейденгайну. Оценка морфологических изменений проводилась на светомикроскопическом уровне при увеличении х400 с помощью светооптического микроскопа OLYMPUS BX 41. Обработка данных проводилась в программе «image scope m».
В качестве контроля исследовали материалы тех же структурных образований, взятые у трупов такого же возраста и пола.
Кроме этого, изучали проявление синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных с паховыми грыжами. У нас возникло предположение о возможной врожденной патологии слабости соединительной ткани, о ее дисплазии. С этой целью обследовано 39 пациентов с паховыми грыжами, у которых были выявлены фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани.
Оценивалось состояние костных структур грудной клетки, верхних и нижних конечностей, мышц передней брюшной стенки и кожных покровов. Деформацию грудной клетки (воронкообразная, килевидная) определяли визуально. Патологию позвоночника (сколиоз, «прямая спина», гиперкифоз, гиперлордоз) диагностировали клинически и с помощью пробы с отвесом. Долихостеномелию выявляли при измерении «кисть/рост» в норме менее 11%, «стопа/рост» в норме менее 15%, разность «размах рук-рост» менее 7,6 см. Для диагностики арахнодактилии использовались «тест большого пальца» и «тест запястья». При первом тесте результат считается положительным, если большой палец легко укладывается поперёк ладони и в этом положении выступает за её ульнарный край. При втором тесте положительный результат считался в случае, если пациент легко охватывает запястье мизинцем и большим пальцем. Локтевые и коленные суставы оценивали путём выявления их гипермобильности, которая устанавливалась в случаях возможности переразгибания суставов более чем на 10 градусов. Деформация нижних конечностей и наличие продольного или поперечного плоскостопия выявляли визуально. Состояние кожи оценивали как «тонкая кожа» при наличии видимого сосудистого рисунка, как «вялая» - снижение её упругости и эластичности, и как «растяжимая», если безболезненно оттягивалась на 2-3 см в области тыла кисти [9].
Результаты исследования и их обсуждение
При микроскопическом изучении характера распределения коллагеновых волокон в выше перечисленных структурах была выявлена следующая закономерность. В апоневрозе, поперечной фасции, брюшине, мышце контрольной группы выявились коллагеновые волокна, интенсивно окрашенные анилиновым синим по Гейденгайну, очень толстые, идущие параллельно друг другу. У прооперированных по поводу грыж пациентов в апоневрозе, поперечной фасции, мышце, грыжевом мешке интенсивность окрашивания коллагеновых волокон была уменьшена, упорядоченность их расположения во многих участках терялась. Волокна были короткими, с
хаотичным, бесструктурным расположением. Многие волокна находились в состоянии распада (коллагенолиза). Эти изменения наиболее выражены в тканях пациентов, имеющих рецидивную паховую грыжу. У грыженосителей интенсивность окрашивания коллагеновых волокон уменьшена, теряется упорядоченность расположения этих волокон, они короткие, бесструктурные.
Эластические волокна так же, как и коллагеновые, входят в состав соединительно-тканных структур паховой области. В отличие от коллагеновых волокон, они менее прочны на разрыв, более растяжимы и тоже выполняют опорно-механическую функцию. В литературе мы не встречали работ, посвященных изучению эластических волокон в тканях паховой области у грыженосителей.
При микроскопическом изучении эластических волокон поперечной фасции, апоневроза, поперечной мышцы, брюшине в контрольной группе имелась следующая закономерность. Данные волокна располагались между толстыми коллагеновыми волокнами и окрашивались в темно-коричневый или черный цвет. Коллагеновые волокна формировали пучки II порядка и имели большую толщину. Составляющие их пучки I порядка располагались параллельно друг другу и отличались выраженной извилистостью. Такая морфологическая картина соответствует строению плотной оформленной соединительной ткани. Между пучками II порядка находился достаточно выраженный эндотеноний. Эластические волокна располагались в нем, обычно занимая периферическое положение, примыкая к краю коллагенового волокна II порядка.
У грыженосителей наблюдалась следующая картина. В отличие от нормального строения апоневроза отмечались выраженные явления коллагенолиза. Плотность коллагеновых волокон снижалась, уменьшалась интенсивность их окраски, нарушалась правильная параллельная ориентация пучков I порядка. Одновременно выявлялись толстые эластические волокна, которые часто располагались хаотично. Отмечалась крайне неравномерная их толщина. Наблюдались значительные по размеру очаги эластолиза.
Изучая макромикроскопические особенности паховой области, была выявлена закономерность, что у грыженосителей имеются морфологические изменения коллагеновых волокон в структурных образованиях этой области, свидетельствующие об уменьшении их механических свойств. Деструкция коллагеновых волокон приводит к ослаблению каркасной функции брюшины, поперечной фасции, мышцы, апоневроза и возникновению грыжи. [8].
Предположение о врождённой слабости структурных образований паховой области позволило высказаться о возможной врождённой патологии соединительной ткани, иначе говоря, её дисплазии.
Термин дисплазия (греч.) означает нарушение развития органов и тканей в эмбриональном и постнатальном периодах. Дисплазия соединительной ткани вызвана нарушением ее формирования вследствие генетически измененного фибриллогенеза. Это приводит к расстройству гомеостаза на тканевом или органном уровнях и сопровождается различными морфо-функциональными нарушениями висцеральных или локомоторных систем с прогредиентным течением.
Недифференцированные дисплазии соединительной ткани диагностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний.
Проводилось изучение проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных с паховыми грыжами. В исследование включено 39 пациентов с паховыми грыжами. Средний возраст пациентов составил 56,3 лет. Считается, что у здоровых лиц количество выявляемых маркёров варьирует от 0 до 4, а при наличии более 4 фенотипических признаков можно говорить о синдроме дисплазии соединительной ткани у обследуемого пациента. Подсчитывая фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани у лиц с паховыми грыжами, была выявлена закономерность. Наибольшее количество фенотипических признаков было у пациентов с паховомошоночными грыжами, у них среднее количество признаков насчитывало 7 (М +1,7). На втором месте были пациенты с прямыми и рецидивными паховыми грыжами 6 (М+1,6) и 5,8 (М+1,6) признака соответственно. На третьем месте были пациенты с косыми паховыми грыжами, среднее количество фенотипических признаков составило 4,7 (М+1,7).
Полученные данные свидетельствуют о наличии признаков дисплазии соединительной ткани у лиц, имеющих паховые грыжи. Наиболее выражены эти изменения у пациентов с паховомошоночными и у пациентов с прямыми паховыми грыжами.
Таким образом, описанные нами многослойные структурные образования паховой области, играют главную, а возможно, и основную роль в появлении и рецидиве паховой грыжи. Это подтверждают выявленные нами гистоморфологические изменения в изучаемых структурах.
Общеизвестно, что герниология является давно освоенной областью хирургии. Однако до сих пор существует множество способов герниопластики, но рецидивы грыж возникают при любом способе и количество рецидивов не уменьшается. Существующие теории герниологии не дают четкого объяснения этому явлению. Разработаны альтернативные методы пластики пахового канала с помощью алломатериалов. В настоящее время для пластики пахового канала успешно применяется во всем мире докроновая сетка, пропилен и другие. Лучшие непосредственные и отдаленные результаты паховых грыж выявлены при пластике по Лихтенштейну. Из 160 пациентов с рецидивными грыжами методом Лихтенштейна оперированы 97 пациентов, рецидивов не было. «Ненатяжные» методы операции с использованием полипропиленовой сетки не дают рецидивов. У остальных способов пластики существуют рецидивы.
Заключение
Идеального метода лечения паховых грыж до настоящего времени не найдено. Не существует универсального, достаточно надежного способа операции, что вынуждает исследователей искать новые способы пластики, новые подходы в решении этой медицинской и социальной проблемы. Многими исследователями доказаны морфологические изменения коллагеновых и эластиновых волокон в структурных образованиях паховой области. Это свидетельствует об уменьшении их механических свойств, что способствует возникновению грыжи.
Из множества способов пластики паховых и рецидивных грыж оптимальным является свободная от натяжения адаптация тканей паховой области. Безрецидивный принцип хирургического лечения паховых и рецидивных грыж возможен при ликвидации метаболических нарушений соединительнотканных структур паховой области (нормализация процессов синтеза и метаболизма коллагена и эластина), а также нормализация врожденной патологии соединительной ткани, ее дисплазии.
Литература
1. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. - М.: Медпрактика-М, 2002. - 147 с.
2. Володькин В.В., Мяделец О.Д., Харкевич Н.Г. Макромикроскопические особенности паховой области и возможные причины рецидива паховых грыж // Нов. хирургии. - 2006. - Т.14, №2. - С. 7-12.
3. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / Мед. информ. агентство. - 2005. - 384 с.
4. Володькин В.В., Харкевич Н.Г. Обзор различных методов лечения, применяемых при паховых грыжах в клинике // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины. - Гомель, 2005. - С.37-39.
5. Володькин В.В., Харкевич Н.Г., Мяделец О.Д. Клинические и морфологические аспекты патогенеза паховых грыж. - Витебск, 2005. - С. 12-13.
6. Нечипорук В.М., Луговой А.А. Причины рецидивов и их профилактика при косых паховых грыжах // Клинич. хирургия. - 1977. - №7. - С. 34-40.
7. Володькин В.В., Харкевич Н.Г., Сушков С.А. Фенотипические дисплазии соединительной ткани у пациентов с паховыми грыжами // Достиж. фундамент. клинич. мед. и фармации. - Витебск, 2007. - С. 912.
8. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии клиника диагностика лечение диспансеризация. -«Невский диалект», 2000. - 271 с.
Информация об авторах
Володькин Владимир Васильевич - заведующий хирургическим отделением №1 Витебской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, Республика Беларусь. E-mail: doc_vvv@hmail.ru
Харкевич Николай Григорьевич - профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Витебского государственного медицинского университета, Республика Беларусь. E-mail:, doc_vvv@hmail.ru
INTERNATIONAL COOPERATION IN RESEARCH Smolensk State Medical Academy (Russia) - Koch-Metchnikov Forum (Germany) International, interdisciplinary pilot project to fight against tuberculosis
Международное научное сотрудничество СГМА Международный междисциплинарный пилотный проект в области борьбы с туберкулезом Смоленская государственная медицинская академия Форум им. Р. Коха и И.И. Мечникова
ЗНАЧЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНОГО МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА В ОБЛАСТИ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ
© Ульрихс Т.
Тимо Ульрихс, доктор медицины, профессор, вице-президент Форума им. Р. Коха и И.И. Мечникова, эксперт от ЕС рабочей группы по реализации международного межкафедрального междисциплинарного пилотного проекта борьбы с туберкулезом
Даже к 2014 г. туберкулез по-прежнему остается одной из самых серьезных угроз для здоровья людей как в Европейском регионе ВОЗ, так и в глобальном масштабе.
Борьба с эпидемией туберкулеза осложняется двумя факторами: 1) ускоренными темпами развития штаммов с множественной лекарственной резистентностью, делающих использование препаратов первого ряда практически невозможным и угрожающих использованию препаратов второго ряда; и, 2) увеличением числа сопутствующих туберкулезу заболевания, таких как сочетание туберкулез + ВИЧ, приобретающих масштабы эпидемии, в особенности на территории государств бывшего Советского Союза.
И если множественная лекарственная устойчивость приведет к шагу назад к эре до разработки антибиотиков, то сочетание ВИЧ инфекции и туберкулеза усугубляет проблему туберкулеза, как с точки зрения диагностики, так и лечения.
Крайне неотложными и значимыми являются эпидемиологические исследования в области распространения штаммов микобактерий туберкулеза, основного носителя и передатчика множественной лекарственной устойчивости, а также изучение характеристик туберкулеза в различных подгруппах населения, особенно у детей, которые являют самыми уязвимыми жертвами в цепи передачи инфекции.
Социально неблагополучные группы населения наиболее восприимчивы к туберкулезу, одной из этих групп являются дети, воспитывающиеся в Домах ребенка. Таким образом, для эффективной борьбы с туберкулезом крайне важно изучать диагностические возможности, возможности лечения, а также стратегии профилактики туберкулеза у таких детей, что и представлено в работах проф. Т.Г. Авдеевой. Корреляция между развитием туберкулеза у детей и его течения в сочетании с другими патологиями изучена в работах д.м.н. Т.В Мякишевой, а также проф. В.В. Бекезина. Особенно значимым является исследование проф. И.А. Алимовой и ее коллег, в котором проводится сравнение развития туберкулеза легких у детей с астмой, выявляющего наличие взаимосвязи между основными иммунологическими показателями и клиническими исходами заболевания.
Исследование, выполненное доц. А.В. Криковой и ее коллегами, выявляет противоречие между наличием на современном фармацевтическим рынке тех или иных противотуберкулезных препаратов и необходимостью новых лекарств, показывает новые возможности борьбы против туберкулеза и развития новых стратегий в области здравоохранения.
Никакой научно-исследовательский проект или стратегия борьбы с туберкулезом не могут быть успешными сами по себе. Управлением воспитательной и социальной работы под руководством доц. Н.Н. Осиповой разработан студенческий волонтерский проект, посвященный координации волонтерской работы в области борьбы с туберкулезом, повышению уровня компетентности населения о туберкулезе, а также активации новых просветительских ресурсов.
Нынешний выпуск журнала Смоленской государственной медицинской академии представляет собой обзор текущего состоянии современных творческих исследований в области иммунологии и туберкулеза, микробиологии, клинических наук, эпидемиологии и общественного здоровья в Смоленске. Различные исследовательские группы представляют свои проекты и их результаты, подтверждающие высокое качество научных исследований в СГМА.
Форум им. Р. Коха и И.И. Мечникова гордится возможностью сотрудничать со СГМА и выражает свою готовность обеспечить руководство и консультационную помощь реализации проекта на Европейском уровне.
SIGNIFICANCE OF AN INTERNATIONAL INTERDISCIPLINARY PILOT PROJECT TO FIGHT AGAINST TUBERCULOSIS
Ulrichs T.
Koch-Metchnikov-Forum, Vice-President of Koch-Metchnikov Forum, EU expert of the international interdisciplinary pilot TB project
Even in 2014, tuberculosis still remains one of the biggest health threats both globally and in the WHO European Region. Fighting the tuberculosis epidemic is complicated by two developments: 1) an increasing rate of multidrug-resistant strains making the use of first-line drugs virtually impossible and threatening second-line drugs, and 2) TB-HIV comorbidity as a more and more rapidly enlarging HIV epidemic is observed in the successor states of the former Soviet Union. Whereas the multidrug resistance will result in a set-back to the pre-antibiotic era, the HIV-TB-comorbidity aggravates the TB problem in both diagnostics and treatment aspects.
Epidemiological investigations of the spread of the strain Mycobacterium tuberculosis, the main carrier and transmitter of multidrug resistance, as well as characterization of tuberculosis in different subpopulations, especially in children who represent the last victims in the chain of transmission, are urgently needed.
Socially vulnerable groups are most susceptible to tuberculosis in a population, and orphans belong to them. Thus, it is crucial for an efficient fight against TB to study diagnostics, treatment outcomes and prevention strategies in these children as presented by prof. T. Avdeeva, MD, PhD. The correlation
between childhood tuberculosis and other pediatric diseases was studied by associate prof. T. Myakisheva, MD, PhD as well as prof. V. Bekezin, MD, PhD.
Important comparison and interaction of the two pulmonary diseases tuberculosis and asthma will reveal many links between basic immunological sciences (Helper-T cell functions and hypersensitivity reactions) and clinical outcomes, as being studied and presented by prof. I. Alymova, MD, PhD and her colleagues. Investigate interactions between market forces and the need for new drugs will reveal new insights into potential intervention strategies of health politics to support the fight against tuberculosis. This investigation is performed by associate prof. A. Krykova and her colleague. No research project and no anti-TB strategy will be successful alone. Thus, the Department of Social and Cultural Support of Students headed by associate prof. N. Osypova has developed a students' volunteer project dedicated to coordination of volunteer activities in tuberculosis control and raising awareness of population about TB as well as activation of new help forces.
The current issue of the Smolensk State Medical Academy Journal assembles the current state-of-the-art research in Tuberculosis Immunology, Microbiology, clinical sciences, Epidemiology and Public Health in the Smolensk region. Different working groups present their projects and results proving the high quality of research at the Smolensk Academy. The Koch-Metchnikov-Forum is proud to collaborate with the Smolensk Academy and be able to provide supervision and assistance on the European level.
