CC BY
12
УДК 616.334)02.44:612.014.464
ОЗОНОТЕРАШ1Я В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАС ГРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
Л.ДЛелянов, С.А.Касу.чьян, В.А.Будрин, А.В.Сергеев, Б.А.Покусаев, Е.Д.Гуссва
Смоленская государственная медицинская академия
В лечении 76 больны?: с ушитыми нерфоративньшн гаетродуодснальиыми язвам» в послеоперационном периоде в комплексном лечении использованы методы озощпераппп. Проведенными исследованиями установлена высокая частота контаминации слизистой желудка и двенадцатиперстной геншки Helicobacter pylori. Озонотсрапин способствует эрлдикации Helicobacter pylori, нормализации желудочной секреции, а также оказывает Оностимулнругощсе действие и сокращает сроки заживления язи.
В настоящее время перфоративные гастродуоденальпые язвы (ПГДЯ) встречаются у 15-20% больных язвенной болезнью, и их число увеличивается [2, 4]. Результаты простого ушивания перфоратшшого отверстия неудовлетворительны, так как у 50-85% больных возникает рецидив заболевания в различные сроки после операции|'6'|. Однако с появлением новых эффективных средств медикаментозной терапии язвенной болезни, прежде всего с учетом роли Helicobacter pylori (HP), показатели рецидивов язвенной болезни снизились до 9-11% [3]. Тем не менее, несмотря на успехи антисекреторной медикаментозной терапии язвенной болезни и появление рациональных схем эрадиканпи Iii', проблема адекватного лечения после ушивания ПГДЯ далека от разрешения, к: ■■: и многие годы назад [7J.
Высокая стоимость аитисекреторпых препаратов, использующихся длительно в связи е сохраняющейся высокой активностью кислотно-иептического фактора после ушивания ПГДЯ, а также увеличение штаммов ПР. резистентных к применяемым медикаментам. побуждает поиск новых способов лечения ушитых гастродуоденальпых язв ¡1. 5].
Материалы и методы. Нами использована озонотерапня (ОТ) в комплексном лечении 76 пациентов в возрасте от 1 8 до 69 лет длительностью язвенного анамнеза до 18 лет. Контрольную группу составили 59 больных, получавших стандартное комплексное лечение, включающее ГЬ-блокаторы или ингибиторы протонной помпы в сочетании с различными антибактериальными препаратами (наиболее часто-кларнтромицип+амоксициллин. или амокеицнллин'-метронидазол).
Ушивание перфоратианых язв проводили либо с использованием видеолапароскопическон техники, либо применяли открытый метод после лапаротомии.
На 3-5-с сутки после операции выполняли фибро; астродуоденоскошпо, оценивая функцию кардиального и пилорического сфинктеров, состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Визуальный осмотр заканчивали биопенен слизистой в зоне ушитой язвы с последующим гистологическим исследованием биоптатов и оценкой ренаративных процессов в язве и степени ннфицирошшиости ПР. Мазки-отпечатки каждого биоптата окрашивали по Граму. Степень бактериальной обсеменснности определяли по числу бактерий в иоле зрения, согласно метода Друина Л.И. и соавт. (1988): 1 (+) - слабая степень (до
20 бактерий в иоле зрения), 2 (+-ь) -- умеренная степень (до 60 бактерий в поле зрения) и 3 (+++) - выраженная степень (более 60 бактерий в поле зрения).
Кис л отоп редуцирующую функцию желудка исследовал я методом интрагастральпой рН-метрии и анализом желудочной секреции аспирационно-титрационным методом.
В основной группе больных в комплексном лечении ушитых язв (Нг-блокаторы и ингибиторы протонной помпы) применяли озон о кислородную газовую смесь (ОКС), которую получали в озонаторе фирмы "Медозон" (Москва). В работе использовали газообразный озон и дистиллированную воду или физиологический раствор, содержащие растворенный озон (РО). ОКС в объеме 600-1000 мл вводили при гастродуоденоскопии и через тонкий хлорвиниловый желудочный зонд ежедневно в течение 5-8 суток до полного купирования болен и диспептических явлений. Одновременно больные принимали РО по 200-300 мл 2 раза в день за 30 минут до приема пищи. У 26 пациентов с большими, язвами (более 1 см в диаметре) после обработки ОКС под слизистую в периульцерозпой зоне вводили растворенный озон, и язвенный дефект прицельно покрывали слоем масла "Озонид1*. Курс лечения озоном проводили в течение 2-4-х недель до полного заживления язвы.
Клиническую эффективность используемого лечебного комплекса оценивали по времени купирования диспептических симптомов, динамике заживления язв. снижению кислотопродукции желудка, микробиологическому контролю и срокам заживления 1 ИДЯ. Все исследования проводили в динамике с интервалом 5-7 суток.
Результаты исследовании и их обсуждение
Гиперацидное состояние выявили у 64 (84,2%) больных основной группы, в том числе - умеренную гиперацидность наблюдали у 12 (15,8%). у остальных 84,2% пациентов гипсрацидность была выраженной (рЫ в килотообразуюшей зоне составляла 0,9-1при декомпспсированной ощелачивающей функции антрума). При этом было установлено, что у 16 (21%) больных имела место резистентность к традиционной терапии ЬЬ-блокаторами гнетаминных рецепторов, что проявлялось в уменьшении продолжительности их терапевтического действия. Аналогичную резистентность наблюдали у 12% пациентов при лечении омепразолом.
При эндоскопическом осмотре у больных выявлялась картина ушигой язвы: язвенный дефект слизистой и подслизисгого слоя, выраженный отек и гиперемия слизистой, покрывающей шовный материал,' грязно-серый или бурый налет. У 46 (60,5%) пациентов размеры язвы составляли 1,4-2,0 см. Язвенному процессу у 71% больных сопутствовала микроскопическая картина ангральпого гастрита: различные эрозии и петехии, гиперемия, отек и разрыхление слизистой. В 29 (38%) наблюдениях эрозии выявляли также в луковице двенадцатиперстной кишки и в теле желудка.
В биоптатах НР выявлен у 82,9% больных язвенной болезнью желудка и у 94.6% - при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке (табл.1).
Анализ данных эндоскопического и функционального исследований свидетельствует, что в абсолютном большинстве наблюдений перфоративньге гастродуодепальпые язвы ассоциированы с выраженной контаминацией слизистой НР, сохраняющей жизнеспособность при высокой кислотопродукции желудка. При этом характер и тяжесть деструктивных изменении в области язвы, периульцерозной зоны и антрального отдела желудка с большой степенью вероятности можно связать с интенсивностью бактериальной обсемененности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому в программу реабилитационного лечения должны обязательно включаться препараты для эрадикации ПР. Применение
предлагаемой схемы ОТ способствовало быстрому купированию болевого* синдром (на 3-5-е сутки), устранению явлений желудочной диспепсии и нормализации функций кишечника.
Таблица 5. Результаты исследования на НР у больных после ушивания перфоратианой гастродуоденальной язвы
Характер патологии Частота обсемененности НР (%) Выраженность обсемененности (%)
Слабая Умеренная Выраженная
Язвенная болезнь желудка 82,9 14,0 27,¡> 41,1
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 94,6 10,5 40,1 44,0
Анализ клинических и морфологических данных показал, что устранение явлений язвенной диспепсии и активизация репаративпых процессов в ушитой язве уже па 4-6-е сутки комплексного лечения с использованием ОТ, как правило, сопровождались достоверным снижением степени колонизации слизистой НР.
При этом частота выявления эритемы слизистой и эрозии снижалась с 71 до 15,7%. Констатировано значительное уменьшение признаков днеплазии, десквамацтш эпителия, а также огека и расстройств микроциркуляпни в периульцерозпой зоне и аптралыюм отделе желудка. Вместе с тем увеличивалась пролиферативная активность, дпфферепцировка клегок и появились межэпителиальные лимфоциты. В бпоптатах стенки язвы достоверно снижалось содержание эозпнофилов и пейтрофилов (клеточных индикаторов остроты воспаления), отчетливо уменьшались явления некробиоза и дистрофические изменения пейтрофилов. На фоне восстановления структуры гранулоцитов отмечали активизацию пролиферации фибробластов и фиброцитов. Эти позитивные изменения свидетельствуют о цитопротекпишом и иммуномодулирующем эффектах ОТ.
На основании полученных данных исследований можно сделать заключение, что ОТ оказывает цитопротективнос и иммуномодулиругощее действие. Через 2 педели лечения ИР выявлялись только у 16,9% больных язвой желудка и у 19,1% -язвой двенадцатиперстной кишки. Следует отметить, что п этот срок в репрезентативнон контрольной группе пациентов степень бактериальной контаминации слизистой была в 1,4 раза выше, чем у больных, леченных озоном.
Включение озона в комплексное лечение ушитых перфоративных язв способствовало сокращению сроков лечения больных. Язвы желудка заживали быстрее на 5-7 дней, а двенадцатиперстной кишки - на 6-9 дней по сравнению с контролыюй Группой больных. К достоинству ОТ также следует отнести хорошую переносимость, отсутствие побочных эффектов и низкие материальные затраты. Выводы
1. У большинства больных с перфоративными гастродуодснальнымн язвами выявляется умеренная и выраженная степень обсемеиенпостп ИР слизистой аптрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, а уровень кисл ото продуцирую щей функции желудка не влияет на степень бактериальной обсемененности слизистой.
2. Озонотерапия - способствует эрадпкацпи НР, нормализации желудочной секреции, а также обладает биостимулиругощим действием и сокращает сроки заживления язв.
Литература
1. Абдулхаков P.A., Гриневич В,Б., Иваников И.О. и лр. Схемы тройной терапии язвы луковицы двенадцати перстной кишки на основе препарата дел гол Н Рос. журн. гастроэптерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - №2. - С.26-33.
2. Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у женщин: Ашореф. дне. ... канд. мед. наук - Липецк, 1997. - С. 16.
3. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: биологические характеристики, патогенез, перспективц эрадикацин // Рос, журн. гасфоэнтерол,, гепатол., колопроктол. - 1997. - №7. - С.21-23.
4. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия, - 2000. - №1. - С.27-32.
5. Лапина Т.Л. Язвенная болезнь: возможности лечения на пороге нового века // Consilium medicum. - 2000. - Т.2, №7. - С.275-279.
6. Лупальцсн В,И., Гречишников H.A., Гладких Г>.Е. Опыт лечения перфоративных язв //Клин, хир.- 1987.-№4.-С.38-39.
7. Хаджиев А.Ч., Лупальцев В.И. Сравнительная оценка результатов выполнения паллиативных и радикальных операций по поводу гастродуоденальной язвы, осложненной перфорацией //Клин, хир, - 1998. - №6. - С,33-35,
УДК 616.33/. 34-005.1-089
КРОВОТЕЧЕНИЯ 13 ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИКИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ГО.И.Ломаченко, А.А.Безалтынных
Смоленская государственная медицинская академия
На основе многофакторного анализа клинических ситуаций у 102 больных с кровотечениямн из острых гастродуоденальных язв предложен лечебно-диагностический алгоритм врачебных действий. Установлено, что самые неудовлетворительные результаты лечении наблюдаются у больных старших возрастных групп. Качество эндоскопической помощи, по мнению авторов, имеет не меньшее значение в исходах лечения, чем другие лечебно-днагностнчсские методы.
В структуре язвенных кровотечений определенную долю составляют кровотечения из острых язв. Оперативное вмешательство рассматривается как крайняя мера в лечении больных с данной патологией. Заключение о том, что операция - не лучший способ лечения кровотечений из острых язв, основано на неутешительных результатах: операции носят паллиативный характер в 66% случаев, кровотечения рецидивируют в 15% от числа указанных случаев, уровень послеоперационной летальности достигает 32% [6]. Большие надежды возлагаются на эндоскопическую помощь, которая наряду с уточняющей диагностикой включает лечебные мероприятия, дополняющие комплекс проводимой гем о статической терапии. Эффективность эндоскопических и медикаментозных методов лечения кровотечений из острых гастродуоденальных язв и эрозий достигает 90-96 % [2; 3; 4]. Эндоскопически удается остановить активные кровотечения у 1/3 больных с острыми язвами [8]. Методы эндоскопического лечения совершенствуются и применяются па практике в сочетании друг с другом [10; 14]. Зарубежные хирурги стараются реализовать лечебные возможности эндоскопии, в том числе, при очень угрожающих кровотечениях из острых язв Дьелафуа [9; 11; 13; 14], при которых часть хирургов [5; 7] признают малоэффективной консервативную терапию и призывают отдавать предпочтение методам оперативного лечения. Есть точка
