CC BY
701
Для корреспонденции
Шарафетдинов Хайдерь Хамзярович - доктор медицинских наук, заведующий отделением болезней обмена веществ ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», профессор кафедры диетологии и нутрициологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, профессор кафедры гигиены питания и токсикологии ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Адрес: 115446, Российская Федерация, г. Москва, Каширское шоссе, д. 21 E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-6061-0095
Шарафетдинов Х.Х.1-3, Плотникова О.А.1
Ожирение как глобальный вызов XXI века: лечебное питание, профилактика и терапия
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи, 109240, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 123242, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация
1 Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety, 109240, Moscow, Russian Federation
2 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, 123242, Moscow, Russian Federation
3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation
В статье представлены современные данные о распространенности избыточной массы тела и ожирении, приведены актуализированные сведения о персонализированных программах по управлению массой тела, индивидуальным рекомендациям по здоровому питанию, адекватным физическим нагрузкам и долгосрочному изменению образа жизни. Показано, что диетотерапия является базовым методом лечения в программах по снижению массы тела и направлена на долгосрочное поддержание в организме пациента отрицатель-
Источник финансирования. Научно-исследовательская работа по подготовке рукописи проведена за счет средств субсидии на выполнение государственного задания.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Все авторы участвовали в разработке концепции, анализе и интерпретации данных и окончательно утвердили рукопись для публикации.
Для цитирования: Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А. Ожирение как глобальный вызов XXI века: лечебное питание, профилактика и терапия // Вопросы питания. 2020. Т. 89, № 4. С. 161-171. DOI: 10.24411/0042-8833-2020-10050 Статья поступила в редакцию 14.05.2020. Принята в печать 29.07.2020.
Funding. The research was carried out at the expense of the subsidy for the implementation of the state task. Conflict of interest. Authors declare no conflict of interest.
Contribution. All authors participated in concept development, analysis and interpretation of the data, and finally approved the manuscript for publication.
For citation: Sharafetdinov Kh.Kh., Plotnikova OA. Obesity as a global challenge of the 21st century: clinical medical nutrition, prevention and therapy. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2020; 89 (4): 161-71. DOI: 10.24411/0042-8833-2020-10050 (in Russian) Received 14.05.2020. Accepted 29.07.2020.
Obesity as a global challenge of the 21st century: clinical medical nutrition, prevention and therapy
Sharafetdinov Kh.Kh.1-3, Plotnikova O.A.1
ного энергетического баланса за счет ограничения калорийности рациона питания. В статье значительное место уделено применению диетических рационов, модифицированных по калорийности и содержанию макронутриентов, рекомендуемых пациентам с ожирением. Изложена стратегия профилактики ожирения и ассоциированных с ним заболеваний.
Ключевые слова: диетотерапия, избыточная масса тела, ожирение, сахарный диабет 2 типа, низкокалорийная диета
The article presents modern data on the prevalence of overweight and obesity, provides updated information on personalized programs for managing body weight, individual recommendations for a healthy diet, adequate physical activity and long-term lifestyle changes. It is shown that dietary therapy is the basic treatment method in weight loss programs and is aimed at long-term maintenance of a negative energy balance in the patient's organism by limiting the calorie intake. A significant place in the article is devoted to the use of diets modified by calorie value and macronutrient content which are recommended for obese patients. A strategy for the prevention of obesity and its associated diseases is presented.
Keywords: dietary therapy, overweight, obesity, type 2nd diabetes, low-calorie diet
Ожирение - хроническое рецидивирующее прогрессирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в организме, представляющее серьезный риск для здоровья и требующее немедленных действий по профилактике и борьбе с ним [1-3].
По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 50 лет распространенность ожирения во всем мире возросла более чем в 3 раза, достигнув масштаба пандемии. В 2016 г. более 1,9 млрд взрослых старше 18 лет имели избыточную массу тела, из них свыше 650 млн страдали ожирением [4].
Результаты и выводы исследования NHANES свидетельствуют о том, что в 2017-2018 гг. распространенность ожирения среди взрослого населения США составляла 42,4%, при этом среди людей в возрасте 20-39 лет она составила 40,0%, 40-59 лет - 44,8%, 60 лет и старше - 42,8% [5].
В Российской Федерации, как и во всех экономически развитых странах, отмечаются высокие показатели распространенности ожирения. По данным Росстата, в 2018 г. распространенность ожирения среди лиц 19 лет и старше по индексу массы тела (ИМТ) составила 20,6%, из них ожирение I степени выявлено у 15,7%, ожирение II степени - у 4,3%, ожирение III степени - у 1,6% [6]. По результатам исследования «Эпидемиология сердечнососудистых заболеваний (ЭССЕ-РФ)», проведенного в 2012-2014 гг. в 13 регионах России и охватившего 21 768 человек (8304 мужчин и 13 464 женщин) в возрасте 25-64 лет, распространенность ожирения среди женщин по ИМТ составила 30,8%, среди мужчин - 26,9% [7].
Ожирение ассоциируется с развитием хронических неинфекционных заболеваний, к которым относятся сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет (СД) 2 типа, заболевания опорно-двигательного аппарата, желчнокаменная болезнь, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), бесплодие, некоторые злокачественные новообразования и др. [8-12], что способствует снижению качества и продолжительности жизни [4].
Так, повышение ИМТ на 1 кг/м2 приводит к повышению риска инсульта на 4%, сердечной недостаточности на 6%, инфаркта миокарда на 6%, в том числе со смертельным исходом на 7% [8, 9]. Повышение ИМТ на 5 кг/м2 сопровождается повышением риска госпитализации по поводу ишемической болезни сердца на 23% [10].
Установлено, что риск развития СД 2 типа у женщин с ожирением повышается в 12 раз, у мужчин - в 7 раз по сравнению с лицами с нормальной массой тела [11], при этом растущие показатели распространенности СД 2 типа в течение последних десятилетий тесно связаны с показателями ожирения во всем мире [12].
По данным I.N. Ackerman, R.H. Osborne [13], ожирение повышает риск развития артрита тазобедренного сустава, артрита и остеоартроза коленного сустава соответственно в 2, 5 и 7 раз. Установлена связь ожирения с более выраженными артралгиями, скованностью и нарушением функции суставов у пациентов с артритом тазобедренного и коленного сустава по сравнению с лицами с недостаточной или нормальной массой тела.
Анализ данных репрезентативной выборки из 4309 взрослых американцев в исследовании NHANES [14] показал, что диагностированный СОАС широко распространен среди взрослых с ожирением, особенно среди мужчин, у которых скорректированная по возрасту распространенность СОАС была выше, чем у женщин [6,1%, 95% доверительный интервал (ДИ) 5,0-7,3 против 3,1%, 95% ДИ 2,1-4,0; р<0,01].
Метаанализ наблюдательных исследований с 1985 по 2011 г [15] показал, что у лиц с ожирением повышен риск развития определенных видов онкозаболеваний. Так, у мужчин с ожирением повышен риск развития рака толстой кишки, почек, желчного пузыря, поджелудочной железы и злокачественной меланомы; у женщин - риск развития аденокарциномы пищевода, эндометрия, желчного пузыря, почек, поджелудочной железы, лейкоза,
рака молочной железы в постменопаузе и рака толстой кишки. Установлено, что 3,6% всех новых случаев рака у взрослых в возрасте 30 лет и старше, выявленных в 2012 г., были связаны с высоким ИМТ [16].
Результаты исследований по оценке стоимости лечения, связанного с ожирением, показывают, что ожирение способствует значительному увеличению общих затрат на лечение [17, 18]. Прямые медицинские расходы на ожирение в США оцениваются в 92,6 млрд долл., они варьируют от 5,5 до 9,1% общих расходов на медицинское обслуживание. Дополнительные расходы прежде всего обусловлены необходимостью лечения у таких пациентов ССЗ и СД 2 типа.
Не вызывает сомнения, что в основе глобального роста показателей ожирения лежат, с одной стороны, резкое изменение характера питания в сторону повышенного потребления энергоемких продуктов с высоким содержанием жира и сахаров и низким содержанием пищевых волокон (ПВ), витаминов, минеральных веществ и микроэлементов; с другой - снижение физической активности в связи с сидячим характером многих форм деятельности, изменением способов передвижения и возрастающей урбанизацией [1, 19]. В российской популяции ожирение наиболее тесно ассоциируется со злоупотреблением алкоголем, повышенным уровнем глюкозы в крови, нарушениями липидного обмена и артериальной гипертензией - факторами сердечнососудистого риска, частота которых с возрастом увеличивается [7].
Как любое хроническое заболевание, ожирение требует комплексного лечения с обязательным уменьшением риска развития сопутствующих заболеваний, приоритетная роль в котором отводится использованию персонализированных программ по управлению массой тела, индивидуальным рекомендациям по здоровому питанию, адекватным физическим нагрузкам и долгосрочному изменению образа жизни. В настоящее время программы по коррекции избыточной массы тела включают в себя общие рекомендации по питанию, специальные диетологические комплексы, поведенческую терапию, фармакотерапию и хирургические методы лечения ожирения [1, 21-23].
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что наиболее эффективным подходом в лечении ожирения является умеренное поэтапное снижение массы тела с учетом показателей ИМТ и сопутствующих факторов риска. В настоящее время принята методика медленного и постепенного снижения массы тела (0,45-1,0 кг/нед) в течение 3-6 мес и удержание результата в течение длительного времени [1, 24, 25]. Согласно клиническим рекомендациям по лечению мор-бидного ожирения у взрослых [23], снижение калорийности рациона питания на 500-1000 ккал/сут от потребности в энергии приводит к уменьшению массы тела на 0,5-1,0 кг/нед, при этом темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3-6 мес.
У пациентов с избыточной массой тела и ожирением, имеющих сердечно-сосудистые факторы риска, умерен-
ное и устойчивое снижение массы тела на 3-5% приводит к клинически значимому улучшению показателей состояния здоровья, проявляющемуся в уменьшении уровня триглицеридов и глюкозы в крови, снижении риска развития СД 2 типа. Более выраженное снижение массы тела сопровождается уменьшением содержания в крови холестерина липопротеинов низкой плотности, уровня артериального давления, потребности в лекарственных препаратах [25].
Ряд ведущих медицинских организаций (Academy of Nutrition and Dietetics, American Heart Association; The National Heart, Lung and Blood Institute; European Association for the Study of Obesity и др.) разработал рекомендации с позиций доказательной медицины, согласно которым основной целью лечения ожирения у взрослых является снижение массы тела на 5-10% в течение 6 мес [24-27]. Большее снижение массы тела может быть рекомендовано пациентам с высокой степенью ожирения (ИМТ>35 кг/м2). Предотвращение увеличения массы тела, поддержание достигнутой массы тела, профилактика и улучшение течения сопутствующих заболеваний - вот основные критерии эффективности лечения ожирения.
Диетотерапия является базовым методом лечения в программах по снижению массы тела и направлена на долгосрочное поддержание в организме пациента отрицательного энергетического баланса за счет ограничения калорийности рациона питания [1, 21]. Калорийность диетического рациона рассчитывается индивидуально с учетом массы тела, возраста, пола, уровня физической активности и ряда других факторов. Степень ограничения калорийности определяется также условиями, в которых проводится терапия: стационар, санаторий, амбулаторное лечение. Уровень снижения энергетической ценности рациона в большей степени зависит и от интенсивности трудовой деятельности пациента: для работников преимущественно умственного труда допускается более выраженная редукция калорийности; для людей, занятых тяжелым физическим трудом, значительно меньшая.
Клинические наблюдения и специальные научные исследования, проводившиеся коллективом клиники лечебного питания (Е.А. Беюл, В.А. Оленевой, Ю.П. Поповой и др.) под руководством члена-корреспондента АМН СССР М.А. Самсонова, на основе концепции сбалансированного питания позволили обосновать и внедрить в клиническую практику метаболические принципы диетической терапии при различных заболеваниях [28]. В соответствии с этими принципами были разработаны редуцированные по калорийности диеты для больных с ожирением, которые вошли в номерную систему диет по Певзнеру: основная диета № 8 с редукцией калорийности до 1750-1800 ккал и ее варианты - диета № 8а с редукцией калорийности до 1200-1300 ккал и диета № 8о с редукцией калорийности до 700-800 ккал. Диетические рационы с энергетической ценностью от 800 до 1800 ккал широко применялись в лечении пациентов с ожирением до введения в практику здравоохранения системы стандартных диет.
Диетические рационы, модифицированные по калорийности и содержанию макронутриентов, рекомендуемые пациентам с ожирением [1, 21, 29]
Diets modified by calorie value and macronutrient content, recommended for obese patients [1,21, 29]
Показатель Indicator Характеристика диеты Characteristics of diets
Энергетическая ценность (ЭЦ) 1. Диеты со снижением ЭЦ на 500-1000 ккал/сут от рекомендуемого уровня потребления энергии. 2. Низкокалорийные диеты (1000-1500 ккал/сут). 3. Диеты с очень низкой калорийностью (менее 800 ккал/сут)
Макронутриенты Macronutrients Содержание, % ЭЦ Content, % calorie value
низкое low стандартное standard высокое high
Углеводы Carbohydrates <45 45-65 >65
Жиры Fats <25 25-35 >35
Белок Protein <10 10-20 >20
Как показывает накопленный опыт, при назначении ги-покалорийных диет следует руководствоваться основным принципом - не начинать лечение пациентов с ожирением с резко редуцированных по калорийности диет для обеспечения быстрой и значительной потери массы тела. Учитывая выраженное снижение количества белка в рационе с очень низкой калорийностью, его назначают на короткий промежуток времени (не более 2-3 нед) и только в условиях стационара.
Сравнительная характеристика диетических рационов, модифицированных по калорийности и содержанию макронутриентов, используемых при лечении пациентов с ожирением, представлена в таблице.
Традиционные диетологические подходы по коррекции избыточной массы тела требуют ограничения энергетической ценности (ЭЦ) диеты и соблюдения принципа сбалансированности рациона по содержанию макро-и микронутриентов, а также особого отношения к выбору и объему порций пищевых продуктов, входящих в диетический рацион.
Несмотря на то что диетотерапия является основным методом в снижении массы тела [1, 21], долгосрочное соблюдение низкокалорийных рационов сопряжено со многими трудностями и в первую очередь связано с неудовлетворительной переносимостью низкокалорийных диет у значительной части пациентов с ожирением. В течение первых двух-трех месяцев диетотерапии отмечается наиболее выраженное снижение массы тела, но в более поздние сроки большая часть пациентов не могут сохранить достигнутое снижение массы тела, вновь прибавляют ее, при этом в ряде случаев масса тела становится больше исходной. Ощущение голода на фоне низкокалорийных рационов может сопровождаться тревогой и отрицательными эмоциями, что в свою очередь ухудшает качество жизни и снижает приверженность данному виду лечения [1, 21].
Как отмечалось выше, основной причиной высокой распространенности ожирения является нарушение энергетического баланса, обусловленного, с одной сто-
роны, избыточным потреблением высококалорийной пищи с высоким содержанием жира, сахара, поваренной соли, с другой - снижение физической активности населения как следствие современного образа жизни. Для большинства пациентов с ожирением, получающих лечение в амбулаторных условиях, целенаправленное изменение образа жизни с соблюдением принципов здорового питания и регулярной физической активностью позволяет добиться эффективного снижения массы тела с обязательным уменьшением риска развития сопутствующих заболеваний, предотвращения увеличения массы тела, адекватного контроля метаболических нарушений у этого контингента больных. Ключевыми звеньями в коррекции избыточной массы тела у пациентов с ожирением в условиях амбулаторного наблюдения являются формирование правильных привычек в питании с учетом пищевых предпочтений и особенностей питания пациента, его психоэмоционального состояния, сбалансированность и оптимальность рациона по энергетической ценности и содержанию макро- и микро-нутриентов, индивидуализация питания, устраняющая чувство голода и др.
Клинические наблюдения и научные исследования последних лет, направленные на изучение особенностей метаболизма пациентов с ожирением, позволяют оптимизировать диетологические подходы к коррекции избыточной массы тела, в том числе осложненной хронической сердечной недостаточностью. По данным А.Р. Богданова [30], наиболее рациональной тактикой лечения пациентов с ожирением и сопутствующей хронической сердечной недостаточностью является комплексный подход, включающий персонализированную диетотерапию, основанную на молекулярно-генетических, проте-омных и метаболомных исследованиях, проводимую под контролем композиционного состава тела, метаболоме-трии и электролитного состава крови. Разработанные принципиально новые диетические рационы для больных ожирением и хронической сердечной недостаточностью отличаются увеличенной квотой белка (20% калорий-
ности), сниженной квотой углеводов (40% калорийности) при обогащении диеты конъюгированной линолевой кислотой и растительными антиоксидантами, которые обладают существенно большей клинической эффективностью по сравнению со стандартными диетами.
Диеты, модифицированные по калорийности и содержанию макронутриентов
Установлено, что диеты с ЭЦ в 1500-1800 ккал для мужчин и 1200-1500 ккал для женщин или с дефицитом в 500-1000 ккал/сут от рекомендуемого уровня потребления энергии обеспечивают снижение массы тела в среднем до 0,5 кг у женщин и 0,5-1,0 кг у мужчин в течение недели [21, 29]. В этих диетах необходимо контролировать общее количество жира, углеводов и белков (30, 50-55 и 15-20% ЭЦ рациона соответственно) при обеспечении содержания в рационе насыщенных, моно- и полиненасыщенных жирных кислот, составляющего соответственно 8-10, <15 и <10% ЭЦ рациона, холестерина - <300 мг/сут, пищевых волокон -20-30 г/сут, хлорида натрия - 6 г/сут (2,4 г натрия). У пациентов с высоким уровнем холестерина в крови количество насыщенных жирных кислот уменьшается до 7% ЭЦ рациона, холестерина - до 200 мг/сут при обогащении рациона растворимыми пищевыми волокнами (овощи, бобовые, фрукты, ягоды, овсяные отруби, пектин, бета-глюкан). В рацион широко включаются разнообразные овощи, фрукты и зернобобовые, являющиеся хорошими источниками минеральных веществ и пищевых волокон, а также некоторых витаминов. Обеспечение адекватного уровня потребления кальция, составляющего 1000-1500 мг/сут, показано пациентам с риском развития остеопороза.
Низкокалорийные диеты
Низкокалорийные диеты, позволяющие снизить массу тела в среднем на 8-10% в течение 16-26 нед лечения, характеризуются снижением ЭЦ до 800-1500 ккал/сут и традиционно рекомендуются пациентам с ИМТ от 25 до 34,9 кг/м2, с сопутствующим СД 2 типа или артериальной гипертензией [21]. Низкокалорийные диеты, рекомендуемые для снижения массы тела, различаются по содержанию белка, жира и углеводов [1, 21, 29].
Низкокалорийная диета с высоким содержанием белка
Отличительным признаком низкокалорийных высокобелковых диет является повышение содержания белка в рационе до 20-30% от ЭЦ рациона на фоне ограничения калорийности диеты с контролируемым количеством жира (30% ЭЦ рациона) и углеводов (до 45% ЭЦ рациона) [1, 29, 31].
Как известно, белок является главным макронутриен-том, ответственным за чувство насыщения. Даже один прием пищи с увеличенным соотношением белки/углеводы приводит к более выраженному чувству насыщения и уменьшает потребление пищи, что способствует более значительной потере массы тела и позволяет сохранить достигнутые результаты в долгосрочном периоде. Рационы с повышенным количеством белка могут оказаться эффективными в сохранении тощей массы тела, снижение которой отмечается при значительной потере массы тела на фоне низкокалорийных диет.
Клинические исследования, проведенные в Германии, США, России и в других странах, демонстрируют эффективность низкокалорийных диет с включением белковых заменителей пищи в коррекции избыточной массы тела и ожирения [1, 32-34]. По данным ряда авторов [34], применение белковых заменителей пищи в качестве частичной замены рациона является более эффективным способом снижения и контроля массы тела, чем простое ограничение калорий.
В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) [35] была проведена оценка эффективности высокобелковой диеты (ВБД) у пациентов с избыточной массой тела и гиперлипидемией в течение 12 нед. В исследование были включены пациенты обоих полов в возрасте 18-65 лет с ИМТ 25-35 кг/м2 и гипертриглицеридемией. Основными критериями исключения были СД 2 типа, уровень глюкозы натощак >7,0 ммоль/л, перенесенные хирургические вмешательства, направленные на снижение массы тела, прием гиполипидемических средств и/или препаратов для снижения массы тела. Отобранных пациентов рандоми-зировали в 2 группы, в одной пациенты получали ВБД (2,2 г белка на 1 кг массы тела в сутки), в другой - стандартное количество белка (1,1 г белка на кг/сут). Результаты исследования показали, что у пациентов группы ВБД отмечены более выраженная редукция массы тела и статистически значимое снижение соотношения талия/ бедра, свидетельствующее об эффективности ВБД с применением белковых заменителей пищи у пациентов с избыточной массой тела по сравнению с диетой, содержащей стандартное количество белка.
Одним из вариантов низкокалорийной диеты с высоким содержанием белка (30% ЭЦ рациона), рекомендуемой пациентам с ожирением, является диета Zone с содержанием жиров и углеводов, составляющим соответственно 30 и 40% ЭЦ рациона [24]. Результаты систематического обзора РКИ [36], проведенного R. Atallah и соавт. в 2014 г. с использованием баз данных MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, показывают, что диета Zone с высоким содержанием белка наряду с другими популярными диетами эффективна в коррекции избыточной массы тела, однако данные об эффективности этой диеты остаются противоречивыми.
По данным ряда авторов [37], использование низкокалорийной диеты с повышением содержания белка в рационе до 22,4% ЭЦ рациона у пациентов с ожирением II степени и неалкогольным стеатогепатитом со-
провождалось снижением массы тела в среднем на 9% за 1 мес диетотерапии. При применении изокалорийного рациона с содержанием белка, составляющим 14,8% ЭЦ, снижение массы тела достигло практически 6%. Однако уменьшение жировой массы тела было почти в 2 раза больше у пациентов, получавших изокалорий-ный рацион, чем у пациентов, получавших низкокалорийный рацион, у которых большее снижение массы тела произошло за счет уменьшения тощей массы тела. По мнению авторов, при планировании диетических рационов у пациентов с ожирением и неалкогольным стеатогепатитом ЭЦ диет должна на 20-25% превышать уровень энерготрат, что позволяет достичь оптимальных изменений в составе тела - минимального снижения тощей массы тела и наибольшей редукции жировой массы.
Низкоуглеводные диеты
Низкоуглеводные диеты характеризуются резким снижением содержания в рационе углеводов (менее 2030 г/сут на начальном этапе коррекции массы тела) при высоком содержании жиров и белков [21, 24, 29].
Низкоуглеводная диета базируется на утверждении, что диеты с низким содержанием жира и высоким углеводов неэффективны, поскольку сопровождаются чрезмерной выработкой инсулина и постоянным стимулированием чувства голода, при этом резкое ограничение углеводов в диете обеспечивает достижение доброкачественного кетоза, имеющего решающее значение для снижения массы тела. Эта диета обычно включает 3 фазы.
Первая фаза называется вводной фазой, она используется на начальном этапе снижения массы тела и включает в себя рацион, содержащий не более 5% энергии от углеводов, 35% белка и 60% жира [21]. Во второй фазе, называемой продолжающейся, содержание углеводов повышается до 9% ЭЦ диеты при незначительном изменении количества белка (33%) и жира (58%). Третья фаза - это фаза поддержания, при которой потребление углеводов увеличивается не более чем на 20% ЭЦ рациона при уровне потребления белка и жира, составляющем 25-27 и 52% ЭЦ рациона.
Низкоуглеводная диета обеспечивает поступление в организм большого количества жира, преимущественно с высоким содержанием насыщенных жиров, при низкой калорийности рациона (во время вводной фазы -1200 ккал/сут).
Низкожировые диеты с низкой энергетической плотностью
Отличительной особенностью низкожировых диет с низкой энергетической плотностью является снижение содержания жира до 10-25% ЭЦ рациона и уменьшение энергетической плотности диеты за счет замены
энергоемких жировых продуктов на овощи, фрукты и зерновые продукты [21, 24]. Такие диеты могут рассматриваться в качестве эффективной стратегии по снижению массы тела, поскольку окисление 1 г жира дает в 2,5 раза больше калорий, чем образуется при окислении 1 г белков или 1 г углеводов. Как правило, применение низкожировых диет с низкой энергетической плотностью базируется на снижении общего количества калорий в диетах. Тем не менее необходимы пролонгированные исследования с целью оценки долгосрочных эффектов низкожировых диет с низкой энергетической плотностью в коррекции массы тела у пациентов с ожирением.
Диеты с низким гликемическим индексом
Термин «гликемический индекс» (ГИ) впервые был введен в клиническую практику в 1981 г. Дэвидом Дженкинсом, профессором Университета Торонто в Канаде, для количественной оценки постпрандиаль-ной гликемии, чтобы улучшить результаты лечения больных СД 1 типа [38]. ГИ позволяет провести сравнение гликемического эффекта пищевых продуктов, содержащих равное количество углеводов, и классифицировать их в зависимости от их ГИ. Высокоуглеводные диеты с низким содержанием жиров могут оказаться недостаточно эффективными для снижения массы тела, поскольку они значительно увеличивают уровень пост-прандиальной гликемии и инсулинемии. Эти изменения уровня глюкозы и инсулина в крови приводят к снижению чувства сытости, низкому уровню окисления жиров и последующему увеличению массы тела. Напротив, диеты на основе пищевых продуктов с низким ГИ улучшают контроль массы тела, поскольку они способствуют лучшему насыщению, минимизации постпрандиаль-ной секреции инсулина и улучшению чувствительности к инсулину. В нескольких исследованиях изучалось влияние продуктов с низким ГИ на массу тела у пациентов с ожирением, в которых продемонстрирована перспективность их использования в низкокалорийных диетах для лечения ожирения и снижения риска ассоциированных с ожирением заболеваний [39, 40].
Диеты с очень низкой калорийностью
При лечении пациентов с ожирением находят широкое применение диеты с очень низкой калорийностью. Эти диеты были разработаны в конце 1920-х - 1930-х гг. группой врачей из Питтсбурга с целью обеспечения большей и более быстрой потери массы тела у пациентов с ожирением. Отличительными признаками диет с резкой редукцией калорийности является снижение калорийности рациона до 400-800 ккал/сут и относительно высокое содержание белка (0,8-1,5 г на 1 кг идеальной массы тела) [21]. В диетах с очень низкой калорийностью используются готовые к употреблению
жидкие смеси, растворимые порошки для приготовления коктейлей, готовые блюда из небольшого количество постного мяса и малокалорийных овощей.
Опыт применения диет с резкой редукцией калорийности показывает, что в краткосрочных наблюдениях они имеют большую эффективность в коррекции избыточной массы тела, чем рационы с умеренным ограничением калорийности [1, 21, 29]. Так, по данным T.A. Wadden [29], диеты с очень низкой калорийностью приводят к снижению массы тела в среднем на 15-20% за 12-16 нед, что более чем в 2 раза превышает среднюю потерю массы тела под влиянием умеренно редуцированных рационов (1000-1500 ккал/сут). Однако сохранить эффект значительной редукции массы тела у большинства наблюдаемых больных, как правило, не удается.
Несмотря на эффективность диет с очень низкой калорийностью в коррекции избыточной массы тела, резкое ограничение энергетической ценности часто сопровождается развитием таких побочных явлений, как общая слабость, недомогание, головокружение, головные боли, тошнота, запоры. При этом не исключаются и другие, более серьезные побочные эффекты (формирование желчных камней, гиперурикемия, подагра, нарушения сердечного ритма) [1, 41]. Быстрая потеря массы тела, достигаемая с помощью диеты с очень низкой калорийностью или бариатрической хирургии, является фактором риска развития желчнокаменной болезни у пациентов с ожирением [29]. Имеются данные о случаях внезапной смерти при использовании диет с резкой редукцией калорийности, которые связывали с потреблением в качестве единственного источника белка гидролизованного коллагена и неадекватностью микронутриентных добавок.
Согласно рекомендациям рабочей группы по профилактике и лечению ожирения США (National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity), диеты с очень низкой калорийностью показаны хорошо мотивированным пациентам с умеренным или выраженным ожирением при неэффективности консервативных методов коррекции массы тела, наличии сопутствующих заболеваний и патологических состояний, течение которых может быть улучшено на фоне быстрого снижения массы тела.
Обобщение имеющихся в литературе данных позволяет заключить, что диеты с очень низкой калорийностью имеют ограниченное применение, назначаются на короткое время (2-3 нед) при неэффективности традиционных диетологических подходов, применяются в стационарных условиях только при наличии медицинских показаний [1].
Стратегия профилактики ожирения и его последствий
Ожирение является следствием длительного дисбаланса между потреблением энергии и ее расходом,
вызванного сложным взаимодействием между генетической предрасположенностью, алиментарными, физиологическими, социальными и экологическими факторами. Из-за многофакторного характера заболевания для радикального решения проблемы ожирения необходим системный и мультидисциплинарный подход, включающий совокупность мер, направленных на обеспечение первичной, вторичной и третичной профилактики ожирения [1].
Первичная профилактика предполагает устранение модифицируемых факторов риска ожирения у здоровых людей, к которым относятся неоптимальное и несбалансированное питание (избыточное потребление животных жиров и легкоусвояемых углеводов, недостаточное количество овощей и фруктов, основной прием пищи в вечернее и ночное время, использование нефизиологических диет и др.), низкая физическая активность, нарушения углеводного обмена, стресс, эндокринопатии и прием лекарственных препаратов, способствующих набору массы тела, дефицит витамина D, нарушение кишечной микробиоты. Основной задачей вторичной профилактики является максимально раннее выявление избыточной массы тела и ожирения с проведением комплекса мер по замедлению трансформации избыточной массы тела в висцеральное ожирение. Третичная профилактика направлена на предотвращение осложнений ожирения: СД 2 типа, артериальной гипертензии, дис-липидемии и др. [1].
В рамках третичной профилактики, направленной на устранение предиабета и СД 2 типа, в качестве первоочередной меры рассматривается достижение целевого снижения массы тела на 7-10%.
В многоцентровом РКИ Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), проведенном в 16 центрах США, оценивали долгосрочные эффекты интенсивного вмешательства в образ жизни на сердечно-сосудистые факторы риска у 5145 пациентов с СД 2 типа с избыточной массой тела или ожирением [42, 43]. Критерии включения в исследование: возраст пациентов 45-74 года, ИМТ >25 кг/м2 (для пациентов, получающих инсулин, >27 кг/ м2), уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) <11%, артериального давления <160/100 мм рт.ст., тригли-церидов <6,8 ммоль/л. Интенсивное вмешательство в образ жизни (группа ILI, n=2570) включало групповые (еженедельные) и индивидуальные (ежемесячные) занятия для достижения и поддержания потери массы тела за счет снижения потребления калорий и увеличения физической активности. В группу сравнения (группа DSE, n=2575) были включены пациенты, которые прошли обучение по контролю питания и физической активности, с обеспечением трех групповых занятий в течение года. Длительность наблюдения составила 52 нед. Результаты исследования показали, что у пациентов группы ILI масса тела в среднем снизилась на 8,6% от исходного уровня по сравнению с 0,7% в группе DSE (р<0,001). У 37,8% пациентов группы ILI снижение массы тела составило >10% исходной и у 55,2% - >7% по сравнению с соответственно 3,2 и 7,0% в группе DSE.
Одновременно в группе ILI отмечено снижение уровня HbA1c в среднем с 7,25 до 6,61% на фоне уменьшения приема сахароснижающих препаратов. Кроме этого, в группе ILI отмечено более выраженное снижение уровня систолического и диастолического артериального давления, а также имела место положительная динамика показателей липидного обмена (снижение уровня триглицеридов и повышение содержания холестерина липопротеинов высокой плотности) по сравнению с группой DSE. Интенсивное изменение образа жизни у пациентов с избыточной массой тела, ожирением и СД 2 типа в течение 52 нед сопровождалось клинически значимым снижением массы тела в сочетании с улучшением контроля факторов риска ССЗ. Обращает на себя внимание тот факт, что 8-летнее наблюдение за пациентами, включенными в исследование Look AHEAD, показало клинически значимое снижение (>5%) массы тела у 50% пациентов на фоне интенсивного изменения образа жизни.
Одним из подходов в коррекции избыточной массы тела является программа неинвазивной липосакции, представляющая собой диетотерапевтический курс для снижения массы тела, основанный на синергетическом воздействии комплекса аминокислот и глюкоманнана, направленного на активацию метаболизма жиров, улучшение метаболических показателей, уменьшение аппетита и обеспечение чувства сытости. Программа «Не-инвазивная липосакция» базируется на рекомендациях Европейского агентства по безопасности продуктов питания (EFSA) относительно минимальных потребностей
организма в энергии и нутриентах, обеспечивающих значительный дефицит энергии у взрослых с ожирением с целью снижения массы тела [44].
С точки зрения профилактического подхода в ну-трициологии и диабетологии при наличии умеренно выраженных и тяжелых осложнений ожирения наряду с модификацией образа жизни предписывается проведение фармакологической коррекции избыточной массы тела и более широкое использование бариатри-ческой хирургии.
Заключение
В настоящее время ожирение как хроническое рецидивирующее заболевание приобрело масштабы глобальной эпидемии. Патологическое, или чрезмерное, накопление жира в организме пациентов с ожирением представляет серьезный риск для здоровья, ассоциируется с развитием хронических неинфекционных заболеваний и требует длительного комплексного лечения с постепенным изменением образа жизни пациента и коррекцией нарушенного пищевого поведения. Приоритетным направлением в комплексной терапии ожирения является разработка персонализированных программ по управлению массой тела, адекватным физическим нагрузкам и долгосрочному изменению образа жизни с целью достижения долгосрочного клинического эффекта, улучшения качества и продолжительности жизни.
Сведения об авторах
Шарафетдинов Хайдерь Хамзярович (Khayder' Kh. Sharafetdinov) - доктор медицинских наук, заведующий отделением болезней обмена веществ ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», профессор кафедры диетологии и нутрициологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, профессор кафедры гигиены питания и токсикологии ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (Москва, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001 -6061 -0095
Плотникова Оксана Александровна (Oksana A. Plotnikova) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения болезней обмена веществ ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-8232-8437
Литература
Аметов А.С. Ожирение. Современный взгляд на патогенез и терапию : учебное пособие. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. Т. 1. 384 с.
Bltiher M. Obesity: global epidemiology and pathogenesis // Nat. Rev. Endocrinol. 2019. Vol. 15, N 5. P. 288-298. DOI: https://doi.org/ 10.1038/s41574-019-0176-8
Bray G.A., Kim K.K., Wilding J.P.H. Obesity: a chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation // Obes. Rev. 2017. Vol. 18, N 7. P. 715-723. DOI: https://doi.org/10.1111/obr.12551
WHO. Obesity and Overweight, 2020. URL: https://www.who.int/ ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight Hales C.M., Carroll M.D., Fryar C.D., Ogden C.L. Prevalence of obesity and severe obesity among adults: United States, 2017-
2018 // NCHS Data Brief, No. 360. Hyattsville, MD : National Center for Health Statistics. 2020. URL: https://www.cdc.gov/ nchs/products/index.htm
Федеральная служба государственной статистики. Выборочное наблюдение рациона питания населения. URL: https://gks.ru/free_doc/new_site/food18/index.html Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Ожирение в Российской популяции — распространенность и ассоциации с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний // Российский кардиологический журнал. 2018. Т. 23, № 6. С. 123-130. DOI: http://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-6-123-130
Owen C.G., Kapetanakis V.V., Rudnicka A.R. et al. Body mass index in early and middle adult life: prospective associations
1.
2.
6
7
4
8
with myocardial infarction, stroke and diabetes over a 30-year period: the British Regional Heart Study // BMJ Open. 2015. Vol. 5, N 9. Article ID e008105. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjo-pen-2015-008105
9. Joshy G., Korda R.J., Attia J. et al. Body mass index and incident hospitalisation for cardiovascular disease in 158 546 participants from the 45 and Up Study // Int. J. Obes. (Lond.). 2014. Vol. 38, N 6. P. 848-856. DOI: https://doi.org/10.1038/yo.2013.192
10. Azimi A., Charlot M.G., Torp-Pedersen C. et al. Moderate overweight is beneficial and severe obesity detrimental for patients with documented atherosclerotic heart disease // Heart. 2013. Vol. 99, N 9. P. 655-660. DOI: https://doi.org/10.1136/heartjnl-2012-303066
11. Guh D.P., Zhang W., Bansback N. et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis // BMC Public Health. 2009. Vol. 9. P. 88. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2458-9-88
12. Kyrou I., Tsigos C., Mavrogianni C. et al. Sociodemographic and lifestyle-related risk factors for identifying vulnerable groups for type 2 diabetes: a narrative review with emphasis on data from Europe // BMC Endocr. Disord. 2020. Vol. 20, suppl. 1. P. 134. DOI: https://doi.org/10.1186/s12902-019-0463-3
13. Ackerman I.N., Osborne R.H. Obesity and increased burden of hip and knee joint disease in Australia: results from a national survey // BMC Musculoskelet. Disord. 2012. Vol. 13. P. 254. DOI: https:// doi.org/10.1186/1471-2474-13-254
14. Li C., Ford E.S., Zhao G., Croft J.B. et al. Prevalence of self-reported clinically diagnosed sleep apnea according to obesity status in men and women: National Health and Nutrition Examination Survey, 2005-2006 // Prev. Med. 2010. Vol. 51, N 1. P. 18-23. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2010.03.016
15. Dobbins M., Decorby K., Choi B.C. The association between obesity and cancer risk: a meta-analysis of observational studies from 1985 to 2011 // ISRN Prev. Med. 2013. Vol. 2013. Article ID 680536. DOI: https://doi.org/10.5402/2013/680536
16. Arnold M., Pandeya N., Byrnes G. et al. Global burden of cancer attributable to high body-mass index in 2012: a population-based study // Lancet Oncol. 2015. Vol. 16, N 1. P. 36-46. DOI: https:// doi.org/10.1016/S1470-2045(14)71123-4
17. Lee S.M., Choi I.S, Han E. et al. Incremental treatment costs attributable to overweight and obesity in patients with diabetes: quantile regression approach // Obesity (Silver Spring). 2018. Vol. 26, N 1. P. 223-232. DOI: https://doi.org/10.1002/oby. 22080
18. Anis A.H., Zhang W., Bansback N. et al. Obesity and overweight in Canada: an updated cost-of-illness study // Obes. Rev. 2010. Vol. 11, N 1. P. 31-40. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1467-789X.2009.00579.x
19. WHO. Obesity and Overweight. Geneva : World Health Organization, 2015. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs311/en/
20. Фадеева М.И., Савельева Л.В., Голубкина Ю.Ю. и др. Коррекция нарушений пищевого поведения у пациентов с ожирением // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 2. С. 51-59. DOI: https://doi.org/10.24411/2304-9528-2918-12005
21. Cheskin L.J., Poddar K.H. Obesity management // Modern Nutrition in Health and Disease. 11th ed. / eds A. Catharine Ross et al. Lippincott Williams and Wilkins; Wolters Kluwer, 2014. P. 786-799.
22. May M., Schindler C., Engeli S. Modern pharmacological treatment of obese patients // Ther. Adv. Endocrinol. Metab. 2020. Vol. 11. P. 1-19. DOI: https://doi.org/10.1177/2042018819897527
23. Клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. Федеральная электронная медицинская библиотека, 2014. URL: http:// http://femb.ru/feml
24. Jensen M.D., Ryan D.H., Apovian C.M. et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity
Society // Circulation. 2014. Vol. 129, N 25. Suppl. 2. P. S102-S138. DOI: https://doi.org/10.1161/01.cir.0000437739.71477.ee
25. Expert Panel Report: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Obesity Expert Panel, 2013 // Obesity (Silver Spring). 2014. Vol. 22, suppl. 2. P. S41-S410. DOI: https://doi.org/10.1002/ oby.20660
26. Raynor H.A., Champagne C.M. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: interventions for the treatment of overweight and obesity in adults // J. Acad. Nutr. Diet. 2016. Vol. 116, N 1. P. 129-147. DOI: https://doi.org/10.1016/jjand.2015.10.031
27. Yumuk V., Fruhbeck G., Oppert J.M. et al. An EASO position statement on multidisciplinary obesity management in adults // Obes. Facts. 2014. Vol. 7. P. 96-101. DOI: https:// doi.org/10.1159/000362191
28. Самсонов М.А. Основные этапы научной деятельности клиники лечебного питания Института питания РАМН (1930— 2005 гг.) // Вопросы питания. 2005. Т. 74, № 5. С. 3-7.
29. Wadden T.A., Byrne K.J., Krauthamer-Ewing S. Obesity: management // Modern Nutrition in Health and Disease. 10th ed. / ed. M.E. Shils. 2006. P. 1029-1042.
30. Богданов А.Р. Диагностика и персонализированная диетотерапия хронической сердечной недостаточности у больных ожирением : дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 2017.
31. Koliaki C., Spinos T., Spinou M. et al. Deflning the optimal dietary approach for safe, effective and sustainable weight loss in overweight and obese adults // Healthcare. 2018. Vol. 6. P. 73. DOI: http://doi.org/10.3390/healthcare6030073
32. Гаппарова К.М., Пилипенко В.И., Зейгарник М.В. и др. Влияние низкокалорийных диет с включением белковых заменителей пищи на антропометрические и клинико-био-химические показатели у больных ожирением // Вопросы диетологии. 2011. Т. 1, № 1. С. 24-30. DOI: http://doi.org/ 10.20953/2224-5448-2011-1-24-30
33. Li Z., Treyzon L., Chen S. et al. Protein-enriched meal replacements do not adversely affect liver, kidney or bone density: an outpatient randomized controlled trial // Nutr. J. 2010. Vol. 9. P. 72. DOI: http://doi.org/10.1186/1475-2891-9-72
34. Flechtner-Mors M., Boehm B.O., Wittmann R. et al. Enhanced weight loss with protein-enriched meal replacements in subjects with the metabolic syndrome // Diabetes Metab. Res. Rev. 2010. Vol. 26, N 5. P. 393-405. DOI: http://doi.org/10.1002/dmrr. 1097
35. Chen W., Liu Y., Yang Q. et al. The effect of protein-enriched meal replacement on waist circumference reduction among overweight and obese Chinese with hyperlipidemia // J. Am. Coll. Nutr. 2016. Vol. 35, N 3. P. 236-244. DOI: http://doi.org/10.1080/07315724.20 14.989625
36. Atallah R., Filion K.B., Wakil S.M. et al. Long-term effects of 4 popular diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a systematic review of randomized controlled trials // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2014. Vol. 7, N 6. P. 815-827. DOI: http://doi. org/10.1161/CIRCOUTCOMES.113.000723
37. Селезнева К.С., Исаков В.А., Сенцова Т.Б., Кириллова О.О. Анализ эффективности диетотерапии неалкогольным стеатогепатитом у больных ожирением с использованием низкокалорийного или изокалорийного рационов // Вопросы питания. 2014. Т. 83. № 5. С. 72-78.
38. Nutrition and Type 2 Diabetes: Etiology and Prevention / ed. M.A. Pereira. CRC Press, 2014.
39. GoffL.M., Cowland D.E., Hooper L., Frost G.S. Low glycaemic index diets and blood lipids: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2013. Vol. 23, N 1. P. 1-10. DOI: http://doi.org/10.1016/j.num-ecd.2012.06.002
40. Ma X.Y, Liu J.P., Song Z.Y. Glycemic load, glycemic index and risk of cardiovascular diseases: meta-analyses of prospective studies // Atherosclerosis. 2012. Vol. 223, N 2. P. 491-496. DOI: http:// doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2012.05.028
41. Bonfrate L., Wang D.Q., Garruti G., Portincasa P. Obesity and 43. the risk and prognosis of gallstone disease and pancreatitis // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2014. Vol. 28, N 4. P. 623-635. DOI: http://doi.org/10.1016/j.bpg.2014.07.013
42. Look AHEAD Research Group. Eight-year weight losses with 44. an intensive lifestyle intervention: The Look AHEAD Study // Obesity (Silver Spring). 2014. Vol. 22. P. 5-13. DOI: http://doi. org/10.1002/oby.20662
Look AHEAD Research Group. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes. One-year results of the Look AHEAD trial // Diabetes Care. 2007. Vol. 30, N 6. P. 1374-1383. DOI: http://doi.org/10.2337/dc07-0048 EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. Essential composition of total diet replacements for weight control // EFSA J. 2015. Vol. 13, N 1. Article ID 3957. DOI: http:// doi.org/10.2903/j.efsa.2015.3957
References
1. Ametov A.S. Obesity. A modern view of pathogenesis and therapy: 15. A training manual. Moscow: GEOTAR-Media, 2019; 1: 384 p.
(in Russian)
2. Bluher M. Obesity: global epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Endocrinol. 2019; 15 (5): 288-98. DOI: https://doi.org/10.1038/ 16. s41574-019-0176-8
3. Bray G.A., Kim K.K., Wilding J.P.H. Obesity: a chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation. Obes Rev. 2017; 18 (7): 715-23. DOI: https:// 17. doi.org/10.1111/obr.12551
4. WHO. Obesity and Overweight, 2020. URL: https://www.who.int/ ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
5. Hales C.M., Carroll M.D., Fryar C.D., Ogden C.L. Prevalence 18. of obesity and severe obesity among adults: United States, 20172018. NCHS Data Brief, No. 360. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020. URL: https://www.cdc.gov/nchs/ 19. products/index.htm
6. Federal State Statistics Service. Selective observation of the diet
of the population. URL: https://gks.ru/free_doc/new_site/food18/ 20. index.html
7. Balanova Yu.A., Shal'nova S.A., Deev A.D., et al. Obesity in the Russian population - prevalence and associations with risk factors for chronic noncommunicable diseases. Rossiyskiy kardiologiches-
kiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2018; 23 (6): 123-30. 21. DOI: http://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-6-123-130 (in Russian)
8. Owen C.G., Kapetanakis V.V., Rudnicka A.R., et al. Body mass 22. index in early and middle adult life: prospective associations with myocardial infarction, stroke and diabetes over a 30-year period:
the British Regional Heart Study. BMJ Open. 2015; 5 (9): e008105. 23. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-008105
9. Joshy G., Korda R.J., Attia J., et al. Body mass index and incident hospitalisation for cardiovascular disease in 158 546 participants 24. from the 45 and Up Study. Int J Obes (Lond). 2014; 38 (6): 848-56. DOI: https://doi.org/10.1038/yo.2013.192
10. Azimi A., Charlot M.G., Torp-Pedersen C., et al. Moderate overweight is beneficial and severe obesity detrimental for patients with documented atherosclerotic heart disease. Heart. 2013; 99 (9): 655-60. DOI: https://doi.org/10.1136/heartjnl-2012-303066 25.
11. Guh D.P., Zhang W., Bansback N., et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2009; 9: 88. DOI: https:// doi.org/10.1186/1471-2458-9-88
12. Kyrou I., Tsigos C., Mavrogianni C., et al. Sociodemographic 26. and lifestyle-related risk factors for identifying vulnerable groups
for type 2 diabetes: a narrative review with emphasis on data from Europe. BMC Endocr Disord. 2020; 20 (1): 134. DOI: https:// doi.org/10.1186/s12902-019-0463-3 27.
13. Ackerman I.N., Osborne R.H. Obesity and increased burden of hip and knee joint disease in Australia: results from a national survey. BMC Musculoskelet Disord. 2012; 13: 254. DOI: https:// 28. doi.org/10.1186/1471-2474-13-254
14. Li C., Ford E.S., Zhao G., Croft J.B., et al. Prevalence of self-reported clinically diagnosed sleep apnea according to obesity status in men and women: National Health and Nutrition 29. Examination Survey, 2005-2006. Prev Med. 2010; 51 (1): 18-23. DOI: https://doi.org/10.1016Zi.ypmed.2010.03.016
Dobbins M., Decorby K., Choi B.C. The association between obesity and cancer risk: a meta-analysis of observational studies from 1985 to 2011. ISRN Prev Med. 2013; 2013: 680536. DOI: https://doi. org/10.5402/2013/680536
Arnold M., Pandeya N., Byrnes G., et al. Global burden of cancer attributable to high body-mass index in 2012: a population-based study. Lancet Oncol. 2015; 16 (1): 36-46. DOI: https:// doi.org/10.1016/S1470-2045(14)71123-4
Lee S.M., Choi I.S, Han E., et al. Incremental treatment costs attributable to overweight and obesity in patients with diabetes: quantile regression approach. Obesity (Silver Spring). 2018; 26 (1): 223-32. DOI: https://doi.org/10.1002/oby.22080 Anis A.H., Zhang W., Bansback N., et al. Obesity and overweight in Canada: an updated cost-of-illness study. Obes Rev. 2010; 11 (1): 31-40. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1467-789X.2009.00579.x WHO. Obesity and Overweight. Geneva: World Health Organization, 2015. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs311/en/
Fadeeva M.I., Cavel'eva L.V., Golubkina Yu.Yu., et al. Correction of eating disorders in obese patients. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2018; 7 (2): 51-9. DOI: https://doi.org/10.24411/2304-9528-2918-12005 (in Russian)
Cheskin L.J., Poddar K.H. Obesity management. In: Catharine Ross A., et al. (eds). Modern Nutrition in Health and Disease. 11th ed. Lippincott Williams and Wilkins; Wolters Kluwer, 2014: 786-99. May M., Schindler C., Engeli S. Modern pharmacological treatment of obese patients. Ther Adv Endocrinol Metab. 2020; 11: 1-19. DOI: https://doi.org/10.1177/2042018819897527 Clinical guidelines for the treatment of morbid obesity in adults. Federal Electronic Medical Library, 2014. URL: http:// http:// femb.ru/feml (in Russian)
Jensen M.D., Ryan D.H., Apovian C.M., et al. 2013 AHA/ACC/ TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014; 129 (25, suppl 2): S102-38. DOI: https://doi.org/10.1161/01.cir.0000437739.71477.ee Expert Panel Report: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Obesity Expert Panel, 2013. Obesity (Silver Spring). 2014; 22 (2): S41-410. DOI: https://doi.org/10.1002/oby.20660 Raynor H.A., Champagne C.M. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: interventions for the treatment of overweight and obesity in adults. J Acad Nutr Diet. 2016; 116 (1): 129-47. DOI: https://doi.org/10.1016/jjand.2015.10.031 Yumuk V., Fruhbeck G., Oppert J.M., et al. An EASO position statement on multidisciplinary obesity management in adults. Obes Facts. 2014; 7: 96-101. DOI: https://doi.org/10.1159/000362191 Samsonov M.A. The main stages of the scientific activity of the Clinical Nutrition Clinic of the Institute of Nutrition RAMS (1930-2005). Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition] 2005; 74 (5): 3-7. (in Russian)
Wadden T.A., Byrne K.J., Krauthamer-Ewing S. Obesity: management. In: M.E. Shils (ed.). Modern Nutrition in Health and Disease. 10th ed. 2006: 1029-42.
30. Bogdanov A.R. Diagnosis and personalized diet therapy of chronic 37. heart failure in obese patients: Autoabstract of Diss. Moscow, 2017
(in Russian)
31. Koliaki C., Spinos T., Spinou M., et al. Defining the optimal dietary approach for safe, effective and sustainable weight loss in 38. overweight and obese adults. Healthcare. 2018; 6: 73. DOI: http:// doi.org/10.3390/healthcare6030073 39.
32. Gapparova K.M., Pilipenko V.I., Zeigarnik M.V., et al. Effect of low-calorie diets with the inclusion of protein substitutes for food on anthropometric and clinical-biochemical parameters in obese patients. Voprosy dietologii [Problems of Dietology]. 2011; 40. 1 (1): 24-30. DOI: http://doi.org/10.20953/2224-5448-2011-1-24-30
(in Russian)
33. Li Z., Treyzon L., Chen S., et al. Protein-enriched meal replacements do not adversely affect liver, kidney or bone den- 41. sity: an outpatient randomized controlled trial. Nutr J. 2010; 9: 72. DOI: http://doi.org/10.1186/1475-2891-9-72
34. Flechtner-Mors M., Boehm B.O., Wittmann R., et al. Enhanced weight loss with protein-enriched meal replacements in subjects 42. with the metabolic syndrome. Diabetes Metab Res Rev. 2010;
26 (5): 393-405. DOI: http://doi.org/10.1002/dmrr.1097
35. Chen W., Liu Y., Yang Q., et al. The effect of protein-enriched meal replacement on waist circumference reduction among overweight 43. and obese Chinese with hyperlipidemia. J Am Coll Nutr. 2016; 35
(3): 236-44. DOI: http://doi.org/10.1080/07315724.2014.989625
36. Atallah R., Filion K.B., Wakil S.M., et al. Long-term effects
of 4 popular diets on weight loss and cardiovascular risk factors: 44. a systematic review of randomized controlled trials. Circ Car-diovasc Qual Outcomes. 2014; 7 (6): 815-27. DOI: http:// doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.113.000723
Selezneva K.S., Isakov V.A., Sentsova T.B., Kirillova O.O. An analysis of the efficacy of low-calorie and isocaloric diets in obese patients with non-alcoholic steatohepatitis. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition] 2014; 83 (5): 72-8. (in Russian) Nutrition and Type 2 Diabetes: Etiology and Prevention. In: M.A. Pereira (ed.). CRC Press, 2014.
GoffL.M., Cowland D.E., Hooper L., Frost G.S. Low glycaemic index diets and blood lipids: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2013; 23 (1): 1-10. DOI: http://doi.org/10.1016/j.numecd.2012.06.002 Ma X.Y, Liu J.P., Song Z.Y. Glycemic load, glycemic index and risk of cardiovascular diseases: meta-analyses of prospective studies. Atherosclerosis. 2012; 223 (2): 491-6. DOI: http:// doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2012.05.028 Bonfrate L., Wang D.Q., Garruti G., Portincasa P. Obesity and the risk and prognosis of gallstone disease and pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014; 28 (4): 623-35. DOI: http://doi. org/10.1016/j.bpg.2014.07.013
Look AHEAD Research Group. Eight-year weight losses with an intensive lifestyle intervention: The Look AHEAD Study. Obesity (Silver Spring). 2014; 22: 5-13. DOI: http://doi.org/10.1002/ oby.20662
Look AHEAD Research Group. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes. One-year results of the Look AHEAD trial. Diabetes Care. 2007; 30 (6): 1374-83. DOI: http://doi.org/10.2337/dc07-0048 EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. Essential composition of total diet replacements for weight control. EFSA J. 2015; 13 (1): 3957. DOI: http://doi.org/10.2903/j.efsa. 2015.3957
