CC BY
274
что способствует более значительной потере массы тела и позволяет сохранить достигнутые результаты в долгосрочном периоде [14-16]. Увеличение содержания белка при использовании традиционных продуктов и блюд неизбежно влечет за собой повышение содержания жиров, что, в свою очередь, приводит к повышению калорийности рациона.
С целью увеличения только белкового компонента рациона диетологи с успехом применяют белковые заменители пищи (ЗП) (например, протеиновый коктейль «Формула 1» и протеиновую смесь «Формула 3», программы снижения массы тела «Herbalife», США). К преимуществам их использования относятся сбалансированный состав всех необходимых нутриентов, отсутствие больших временных затрат при приготовлении пищи и разнообразие вкусов коктейлей, а также возможность использования различных жидких сред для их разведения, что частично позволяет решить проблему приедаемости подобных продуктов.
ЗП упрощают разрабатываемые схемы потери массы тела, заменяя один или два приема пищи в день продуктом с определенным содержанием питательных веществ и калорий. В исследовании M. Flechtner-Mors и соавт. [17] показано, что включение в рацион ЗП приводило к увеличению потерь массы тела уже через 12 нед по сравнению с простым ограничением потребления любимых пищевых продуктов, а достигнутые результаты поддерживались дальнейшим употреблением ЗП в течение 4 лет.
Клинические исследования ЗП компании «Гербалайф» (США), проведенные в Германии, США, России и других странах, демонстрируют эффективность низкокалорийных диет с включением белковых ЗП в программы коррекции избыточной массы тела, ожирения и МС.
Низкокалорийная диета с высоким содержанием протеинов при избыточной массе тела и ожирении
В 2008 г. Treyzon и соавт. [18] опубликовали результаты слепого рандомизированного плацебо-контролируемого сравнительного исследования 100 амбулаторных пациентов с ожирением, находившихся на 2 изокалорийных диетах с добавлением ЗП и белкового порошка [высокобелковая диета (ВБД)] или углеводного порошка [группа сравнения -стандартная белковая диета (БД)]. ЗП применяли 2 раза в день (1 раз вместо приема пищи и 1 раз в качестве перекуса). Дополнительно в план приема пищи был включен еще 1 ЗП для индивидуализации потребления белка, а именно: 1) 2,2 г белка на 1 кг тощей массы тела (ТМТ) в день -в группе ВБД; 2) 1,1 г белка на 1 кг ТМТ - в группе БД. ТМТ была определена при помощи биоимпедансометрии (БИМ). Дефицит калорийности пищи в обеих группах составлял 500 ккал относительно расчетного показателя. Массу тела, состав тела и липидный профиль пациентов определяли до начала воздействия и сразу после 12 нед вмешательства.
В исследовании приняли участие мужчины и женщины старше 30 лет с ИМТ от 27 до 40 кг/м2 и хорошими показателями физического здоровья. Лица, страдающие СД2 или имеющие нарушенную толерантность к глюкозе, в исследование не включались. Показано, что из 100 пациентов 85 завер-
шили исследование полностью. Как ВБД, так и БД хорошо переносились и не вызывали развития нежелательных реакций. Через 12 нед исследования в обеих группах наблюдалось достоверное снижение массы тела по сравнению со значениями до начала воздействия. Разницы в потере массы тела между группами выявлено не было (-4,19+0,5 кг для ВБД и -3,72+0,7 кг для БД, р>0,1). Следует отметить, что, по данным БИМ, у пациентов из группы ВБД отмечено достоверно большее снижение массы тела за счет жирового компонента по сравнению с группой БД (ВБД=-1,65+0,63 кг; БД=-0,64+0,79 кг, р=0,05) (рис. 1).
В обеих группах пациентов наблюдалось статистически значимое снижение ТМТ (ВБД=-2,78+0,62 кг; БД=-4,06+ 1,74 кг, р<0,0001), достоверных различий между группами по этому показателю не выявлено. Не обнаружено достоверных различий показателей липидного обмена, а также глюкозы натощак между группами. Однако группа ВБД характеризовалась достоверным снижением холестерина (ХС) и ХС липо-протеинов низкой плотности (ЛПНП) через 12 нед по сравнению с исходными значениями. В группе БД таких различий не выявлено. Авторы полагают, что отсутствие достоверных различий между 2 группами по показателю массы тела и ИМТ может быть связано с недостаточным комплайенсом пациентов из группы БД, которые могли принимать дополнительные порции белка дома. Сохранение ТМТ в данном исследовании подтверждается более выраженной потерей массы жировой ткани в группе ВБД при одинаковой с группой БД потере фактической массы тела. Отсутствие достоверных различий между группами по показателю ТМТ может быть связано с недостаточно точной его оценкой посредством БИМ и значительными межиндивидуальными колебаниями показателя. Кроме того, по данным метаанализа 87 коротких исследований, касающихся эффективности диетотерапии с различным содержанием белков и углеводов, потребление белка более 1,05 г на 1 кг фактической массы тела способствовало сохранению дополнительных 0,6 кг мышечной массы. В вышеописанном исследовании обе диеты содержали большее количества белка, что могло нивелировать разницу в потере мышечной массы между группами ВБД и БД [18].
0,5 н
S ри
о i н 0,0-0,5-
са ф
о. S ии ^ \о -1,0-
£ 2 ф ^ х с -1,5-
Л S S То -2,0-
о
о с -2,5 ^
Высокое содержание белка
Стандартное содержание белка
Рис. 1. Изменение жировой массы у пациентов с избыточной массой тела и ожирением через 12 нед вмешательства [18]
* - р<0,001 по сравнению со значением до начала вмешательства.
Та же группа авторов в 2010 г. [19] опубликовала результаты II этапа исследования среди пациентов, принимавших участие в исследовании [18] и завершивших его. Второй этап продолжительностью 9 мес (общая продолжительность исследования составила 1 год) характеризовался назначением ЗП 1 раз в сутки, а также дополнительным назначением белка: 1) 2,2 г белка на 1 кг ТМТ в день - в группе ВБД, 2) 1,1 г белка на 1 кг ТМТ в группе БД. Целью исследования в первую очередь стало изучение переносимости и безопасности предложенных диетических вмешательств. Поскольку в литературе имеются отдельные данные о неблагоприятном влиянии ВБД (преимущественно с увеличенным содержанием белков животного происхождения) на функцию печени, почек и экскрецию ионов кальция [20-22], исследователи оценивали не только изменения массы тела и липидный профиль, но и функцию печени, почек и минеральную плотность костной ткани перед началом исследования и через 1 год после начала исследования. Авторы сообщили, что полностью завершили исследование 70 пациентов. Обе группы имели достоверное снижение массы тела (ВБД -4,29+5,90 кг и БД -4,66+6,91 кг, p<0,01), различия между группами не были статистически значимыми. Значительное снижение уровня ХС в группе ВБД наблюдалось через 3 и 6 мес (-15,20+35,84 мг/дл, p<0,05; -10,47+30,46 мг/дл, p<0,05). Для группы БД изменения не были статистически значимыми (-4,98+25,14 мг/дл; -9,31+30,26 мг/дл, p>0,05). Концентрация ЛПНП также достоверно снижалась через 3 и 6 мес в группе ВБД, но не в группе БД. Для группы ВБД также было зафиксировано статистически значимое увеличение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (2,53+7,45 мг/дл, p<0,05) через 6 мес.
Через 12 мес после начала исследования не отмечено никаких нарушений функции печени [аспартата-минотрансфераза (АСТ) (ВБД -2,07+10,32 ЕД/л, p=0,28; БД -0,27+6,67 ЕД/л, p=0,820), аланинаминотрансфераза (АЛТ) (ВБД -1,03+10,08 ЕД/л, p=0,34; БД -2,6+12,51 ЕД/л, p=0,24), билирубин (ВБД 0,007+0,33, ЕД/л, p=0,91; БД -0,07+0,24 ЕД/л, p=0,120), щелочная фосфатаза (ЩФ) (ВБД -2,00+9,07 ЕД/л, p=0,240; БД -2,12+11,01 ЕД/л, p=0,280)], функции почек [сывороточный креатинин (ВБД -0,31+1,89 мг/дл, p=0,380; БД -0,05+0,15 мг/дл, p=0,060), азот мочевины (ВБД -1,33+4,68 мг/дл, p=0,130; БД -0,24+ 3,03 мг/дл, p=0,650), 24-часовой клиренс креатинина (ВБД -0,02+0,16 мл/мин, p=0,480; БД -1,18+7,53 мл/мин, p=0,400) и экскреция кальция (ВБД -0,41+9,48 мг/24 ч, p=0,830; БД -0,007+6,76 мг/24 ч, p=0,990)] или минеральной плотности костей, определенной при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии) (DuaL Energy X-ray Absorptiometry - метод, используемый для определения минеральной плотности костной ткани, а также для точного измерения тощей массы тела; ВБД -0,04+0,19 г/см2, p=0,210; БД -0,03+0,17 г/см2, p=0,320) в обеих группах. Таким образом, исследователи доказали, что долгосрочное применение ЗП с высоким содержанием белка эффективно в отношении снижения массы тела и улучшения липидного профиля у взрослых пациентов с ожирением. Длительное соблюдение рекомендованного
пищевого режима не оказывает неблагоприятного влияния на функцию печени и почек, а также на минеральную плотность костной ткани.
В России [23] проведено одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование по оценке эффективности ВБД у пациентов в возрасте от 21 года до 60 лет с избыточной массой тела и ожирением 1-11 степени. Исследование проводилось в 2 этапа длительностью по 3 мес в 3 группах пациентов.
Для модификации рационов использовались белковые ЗП: протеиновый коктейль «Формула 1» и протеиновая смесь «Формула 3» производства компании «НегЬа1Яе» (США).
В группе заменителя пищи - ГЗП (п=30) на I этапе пациенты получали 2 белковых ЗП в составе низкокалорийного рациона (15-25% белков, 30% жиров, 45-55% углеводов): 2 основных блюда заменялись 2 приемами протеинового коктейля «Формула 1» (26 г сухого вещества, смешанного с 250 мл обезжиренного молока, за 1 прием пищи), а к 2 перекусам добавлялась протеиновая смесь «Формула 3» (6 г на каждый прием пищи). На протяжении II этапа исследования проводилась замена 1 приема пищи на протеиновый коктейль «Формула 1», приготовленный на молоке, и в 1 прием пищи добавляли 6 г протеиновой смеси «Формула 3».
В группе ВБД (п=30) на I этапе пациенты получали 2 белковых ЗП в составе низкокалорийного рациона (25-35% белков, 25-30% жиров, 40% углеводов): 2 основных блюда заменялись 2 приемами протеинового коктейля «Формула 1» (26 г сухого вещества, смешанного с 250 мл обезжиренного молока, за 1 прием пищи) с добавлением протеиновой смеси «Формула 3» (6 г за 1 прием пищи) и в 2 перекуса добавлялась протеиновая смесь «Формула 3» (6 г за 1 прием). На протяжении II этапа исследования проводилась замена 1 приема пищи на протеиновый коктейль «Формула 1», приготовленный на молоке, и в 2 приема пищи добавляли протеиновую смесь «Формула 3» (6 г за 1 прием).
Пациенты контрольной группы (п=30) получали стандартную низкокалорийную диету (НКД: 15% белков, 30% жиров, 55% углеводов калорийности рациона). Калорийность диет на I этапе составляла 1600-1700 ккал/сут, а на II этапе энергетическая ценность всех рационов была на 500 ккал ниже индивидуальной потребности.
Оценка эффективности применения в составе НКД белковых ЗП (группа ВБД) в течение 6 мес продемонстрировала достоверно более выраженное снижение ИМТ у пациентов с ожирением и избыточной массой тела: уже с 20-й нед наблюдения ИМТ был достоверно ниже, чем в группе сравнения (27,9+2,76 и 28,7+2,02 кг/м2 соответственно, р=0,04). К концу периода наблюдения среднее значение ИМТ стало достоверно ниже и в группе ГЗП (27,9+2,6 кг/м2) по сравнению с контрольной группой. На 24-й неделе ИМТ групп ГЗП и ВБД также достоверно различались (27,9+2,6 и 27,2+2,7 кг/м2 соответственно, р=0,015), что свидетельствует о большей эффективности влияния ВБД на динамику массы тела в отдаленном сроке наблюдения (рис. 2).
Следует отметить, что снижение массы тела по результатам изменения показателей БИМ у пациентов группы ВБД было преимущественно за счет жирового компонента
кг/м2 35 п
30-
25
p=0,24
p=0,005 p=0,011
p=0,015-
Исходно 4 нед 8 нед 12 нед 16 нед 20 нед 24 нед -О ГЗП (л=30) -О ВБД (л=30) -О Контроль (л=30)
Рис. 2. Динамика индекса массы тела у пациентов исследуемых групп [23]
80
70
60
50
40
p=0,05
Исходно 4 нед 8 нед 12 нед 16 нед 20 нед 24 нед -О- ГЗП (п=30) -О- ВБД (п=30) -О Контроль (л=30)
Рис. 3. Динамика Визуальной аналоговой шкалы насыщения (ВАШ) в исследуемых группах [23]
* - р=0,05; ** - р=0,01; *** - р=0,001.
(в среднем на 10,8 кг), ТМТ при этом не изменялась, а к концу исследования наблюдалась тенденция к росту показателя. Редукция массы в остальных группах сопровождалась нежелательным сокращением ТМТ (в среднем на 1,3 и 1,1 кг). Об уменьшении висцеральных жировых отложений в группе ВБД также свидетельствовало более выраженное уменьшение окружности талии на 24-й неделе по сравнению с пациентами, которым назначался стандартный низкокалорийный рацион (86,0+8,7 и 92,5+9,2 см соответственно, р=0,013).
При оценке биохимического профиля на 12-й и 24-й неделях во всех группах наблюдалось снижение уровня ХС, триглицеридов (ТГ), ЛПНП, глюкозы и инсулина. Следует отметить, что у пациентов, получавших белковые ЗП, наблюдалась также четкая тенденция к нормализации показателей липидного и углеводного обмена по сравнению с группой пациентов, которым назначалась стандартная НКД.
Анализ динамики выраженности ощущения голода и насыщения, проведенный по аналоговым шкалам, показал, что в течение первых 2 мес во всех группах отмечалось выраженное снижение чувства голода с некоторым ростом его к 20-й неделе и последующим достоверным снижением в группах ВБД и ГЗП. У пациентов группы сравнения к концу срока наблюдения был зафиксирован достоверный рост чувства голода (29,56+11,38 мм, р=0,008). В группе ВБД, несмотря на исходно более выраженное чувство голода, отмечалось максимальное снижение этого показателя до 24,6+12,6 мм, обусловленное, по-видимому, высоким содержанием белка в рационе. За первый месяц применения режимов калорической редукции во всех исследуемых группах наблюдался рост чувства насыщения, наиболее выраженный у пациентов группы ВБД. Однако в конце 2-го месяца чувство насыщения пациентов группы сравнения достоверно снизилось (в среднем до 45,7+5,8 мм), в то время как в группах ГЗП и ВБД наблюдалась тенденция к его росту (в среднем до 68+20,3 и 66,7+24,0 мм, р=0,006). К 12-й неделе наблюдения у пациентов группы ГЗП также появилась тенденция к снижению чувства насыщения в среднем до 61,1+21,4 мм, достигшего уровня достоверности к 16-й неделе наблюдения.
С 20-й недели различия уровней насыщаемости групп ГЗП и ВБД стали статистически значимыми (54,6+23,06 и 66,1+15,98 мм соответственно) и оставались таковыми до конца периода наблюдения (рис. 3).
В 2016 г. были опубликованы результаты многоцентрового рандомизированного исследования, проведенного в Китае Chen и соавт. [24], целью которого стала оценка эффективности ВБД у пациентов с избыточной массой тела (в том числе с ожирением) и гиперлипидемией. В исследовании приняли участие пациенты обоего пола в возрасте 18-65 лет с ИМТ 25-35 кг/м2 и гипертриглицеридемией (от 1,7 до 5,4 ммоль/л). Основными критериями исключения были СД2, уровень глюкозы натощак >7,0 ммоль/л, перенесенные хирургические вмешательства, направленные на снижение массы тела, и прием гиполипи-демических средств и/или препаратов для снижения массы тела. Отобранных пациентов рандомизировали в 2 группы: ВБД (2,2 г белка на 1 кг/сут) и БД (1,1 г белка на 1 кг/сут). Обе группы получали белковый ЗП 2 раза в день в течение 12 нед.
Для оценки эффективности предложенных методов коррекции массы тела определяли изменение массы тела, соотношение талия/бедро, процентное содержание жировой ткани, уровни липидов, глюкозы и инсулина в крови, показатели функции печени и почек.
Из 108 отобранных участников исследование полностью завершил 101 пациент. В обеих группах наблюдалось достоверное снижение массы тела по сравнению с исходными данными через 4, 8 и 12 нед. Через 12 нед потеря массы тела составила 3,38+2,65 кг для группы ВБД и 2,72 +2,84 кг для группы БД. Исследователи продемонстрировали, что, несмотря на большее значение средней потери массы тела в группе ВБД через 12 нед, разница между группами не достигла статистической значимости. Следует отметить, что группа ВБД характеризовалась достоверно более выраженным снижением соотношения талия/бедро (-0,03+0,03 против -0,01+0,04; p<0,05). Уровень ТГ снижался в обеих группах на 4-й и 12-й неделе исследования, однако разница между группами не была достоверной. Общий ХС и ХС ЛПНП
Высокобелковая диета
Диета со стандартным количеством белка
-2« -4л е
3 -6-
с а м е
I -8 е
£
и
"-10 -12-
т
т
т
т
т
т
□ Потеря массы тела
□ Потеря жировой массы
□ Потеря тощей массы тела
Рис. 4. Потеря массы тела, жировой и тощей массы тела у субъектов с метаболическим синдромом после 12 мес применения высокобелковой диеты (п=31) и диеты со стандартным количеством белка (п=43) [27] * - р<0,001 между группами.
был значительно ниже по сравнению с начальным уровнем в группе ВБД, но не БД на 4-й и 12-й неделях. При исследовании функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, общий и непрямой билирубин), почек (азот мочевины, креатинин и мочевая кислота) на 4-й и 12-й неделе достоверных различий по сравнению с исходными значениями, а также между группами не выявлено. Полученные данные продемонстрировали эффективность ВБД с применением ЗП у пациентов с гиперлипидемией, приводящей к более выраженному уменьшению соотношения талия/бедро по сравнению с диетой, содержащей стандартное количество белка.
Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать применение белковых ЗП, предназначенных для контроля массы тела, сбалансированных по нутриентному составу и энергетической ценности, в пролонгированных программах по редукции массы тела с целью повышения эффективности низкокалорийных диет и улучшения качества жизни у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Важно отметить, что рекомендованный режим питания безопасен при долгосрочном применении и не оказывает неблагоприятного воздействия на функцию печени, почек и минерализацию костной ткани.
Низкокалорийная диета с высоким содержанием протеинов при метаболическом синдроме
Применение низкокалорийных ВБД, по данным ряда авторов, эффективно не только для снижения массы тела как таковой, но и в лечении МС и СД2 [17, 25, 26]. Результаты ряда исследований, касающихся изучения эффективности белковых ЗП в составе НКД при МС, представлены ниже.
FLechtner-Mors и соавт. [27] провели рандомизированное исследование эффективности 2 вариантов НКД: ВБД (1,34 г белка на 1 кг массы тела) и рациона со стандартным количеством белка СКБ (0,8 г белка на 1 кг массы тела) в течение 1 года у пациентов с избыточной массой
тела и МС. В исследовании приняли участие 110 мужчин и женщин в возрасте 25-75 лет с ИМТ от 27 до 45 кг/м2 и наличием 3 и более критериев МС (согласно критериям Американской ассоциации кардиологов), включающих: 1) окружность талии >102 см для мужчин и >88 см для женщин; 2) уровень триглицеридов >1,7 ммоль/л (150 мг/дл); 3) уровень ХС ЛПВП <1,03 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и <1,3 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин; 4) артериальное давление >130/>85 мм рт.ст. и 5) уровень глюкозы натощак >5,5 ммоль/л (100 мг/дл). В первые 3 мес исследования (период снижения массы тела) группа ВБД получала 2 приема пищи в виде ЗП («НегЬаИТе», Германия), 1 традиционный прием пищи и 2 перекуса (продукция «НегЬаНТе», Германия), через 3 мес (период поддержания массы тела) пациенты из данной группы получали 1 прием ЗП, 2 традиционных приема пищи и 2 перекуса. Группа СКБ в течение первых 3 мес получала 3 традиционных приема пищи и 2 традиционных перекуса, в течение последующих 9 мес 1 традиционный прием пищи заменялся приемом ЗП. Дефицит калорийности обоих рационов составлял 500 ккал/сут.
Авторы сообщили, что из 110 пациентов завершили исследование только 74 (67,2%).
Снижение массы тела наблюдалось в обеих группах среди пациентов, вовлеченных в исследование, через 3 мес: 7,36+4,59 кг для ВБД и 4,80+3, 98 кг для СКБ; через 12 мес: 8,96+6,38 кг для ВБД и 6,41+5,40 кг для СКБ. Разница между группами была статистически значимой. При анализе изменения массы тела только у пациентов, завершивших исследование полностью, снижение массы тела было более выражено и составило через 12 мес 11,81+6,76 кг в группе ВБД и 6,92+6,36 кг в группе СКБ. Следует отметить, что через 12 мес потеря массы тела за счет жировой ткани, исследованной при помощи БИМ, в группе ВБД была достоверно выше, чем в группе СКБ. Снижение ТМТ было одинаковым в обеих группах (рис. 4).
Редукция массы тела сопровождалось уменьшением окружности талии, более выраженным в группе ВБД. При анализе биохимических показателей было выявлено, что через 12 мес диетотерапии в обеих группах снизилось содержание С-реактивного белка (маркер воспаления), более выраженное в группе ВБД. Уровни глюкозы натощак, инсулина и гликированного гемоглобина постепенно уменьшались у пациентов обеих групп, однако снижение уровня гликированного гемоглобина было достоверно более выражено в группе ВБД. Уровни ТГ, ХС достоверно снижались в обеих группах по сравнению с исходными значениями, однако в группе ВБД эти изменения были более выраженными. Следует отметить, что изменения относительных и абсолютных показателей специфических метаболических параметров через 12 мес были небольшими и, следовательно, ограничивающими их клиническую значимость. При оценке функциональной активности почек выявлено достоверное повышение уровня азота мочевины в группе ВБД, что связано с увеличенным потреблением белков. Уровень креатинина умеренно снизился в обеих группах, но оставался при этом в пределах нормальных значений. Уровни АЛТ, АСТ, ЩФ и у-глутамилтрансферазы также значительно не менялись.
0
Формула 1
Сбалансированная Еда
• 17 Г НАТУРАЛЬНОГО БЕЛКА*
• БОЛЕЕ 20 ВИТАМИНОВ И МИНЕРАЛОВ
• ПОЛЕЗНАЯ КЛЕТЧАТКА
• ВСЕГО 200 К КАЛ*
*ПРИ ПРИГОТОВЛЕНИИ 250 МЛ МОЛОКА 1,5% ЖИРНОСТИ
В начале исследования все пациенты, вовлеченные в исследование, имели как минимум 3 из 5 признаков МС. Через 12 мес после начала диетотерапии 64,5% (n=20) в группе ВБД и 34,8% (n=15) в группе СКБ не имели достаточных для постановки диагноза 3 признаков МС. Разница между группами была достоверной.
В другом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в Тайване, Lee и соавт. [28] продемонстрировали эффективность ВБД с применением ЗП в отношении потери массы тела у пациентов с МС. В исследовании приняли участие 75 пациентов обоего пола с признаками МС: ИМТ >25, окружность талии >90 у мужчин или >80 у женщин, уровень ТГ >150 мг/дл и имеющих по крайней мере 1 из следующих признаков: ХС ЛПВП <40 мг/дл у мужчин и <50 мг/дл у женщин; артериальное давление >135/85 мм рт.ст.; уровень глюкозы натощак >100 мг/дл. В течение 12 нед пациенты обеих групп следовали плану низкокалорийной диеты (суточная калорийность рациона составляла 1500 ккал для мужчин и 1200 ккал для женщин) с заменой 2 приемов пищи высокобелковыми ЗП (протеиновый коктейль «Формула 1») и 1 приемом традиционной пищи. В группе ВБД дополнительно использовался протеиновый порошок («Формула 3») для достижения необходимого уровня потребления белка в рационе. Пациенты группы СКБ применяли аналогичный по органолептическим свойствам порошок, содержащий мальтодекстрин. Для оценки эффективности 2 типов диетических вмешательств оценивали изменения массы тела, липидный и углеводный профиль, а также функцию почек в начале исследования и сразу после его окончания (через 3 мес). Кроме того, исследователи оценивали комплайенс пациентов путем измерения оставшейся массы ЗП. Потребление ЗП >70% расценивалось как хороший комплайенс. Через 12 нед в обеих группах наблюдалось достоверное снижение массы тела, ИМТ, окружности талии, массы жировой ткани и тощей массы тела. В обеих группах значительно снизились уровни ТГ и инсулина, а уровень ЛПВП повысился. Однако межгрупповые различия приведенных показателей не были статистически значимыми. Экскреция ионов кальция не изменилась по сравнению с первоначальными значениями в обеих группах, межгрупповых различий также не выявлено. Важно отметить, что у пациентов с хорошим комплайенсом редукция жировой ткани была достоверно более выражена в группе ВБД по сравнению с группой СКБ. Авторы объясняют одинаковую эффективность 2 диет некоторыми отличиями в дизайне исследования (в большинстве исследований, посвященных изучению эффективности ВБД, в том числе в описанных выше, разница в содержании белка между ВБД и СКБ составляла не менее 15%, в то время как в данной работе авторы указали на разницу примерно в 10%), что, по мнению авторов, особенно в условиях плохого комплайенса (<70%), привело к нивелированию различий между двумя группами.
Многочисленные клинические исследования свидетельствуют о возможности снижения массы тела и увеличения чувствительности к инсулину за счет изменения макрону-триентного качества диеты. Показано, что уменьшение калорийности пищи и увеличение содержания в рационе определенных макронутриентов, особенно ш-3 полиненасыщенных
жирных кислот (ПНЖК-3), могут способствовать улучшению состояния пациентов с МС. Так, интервенционные исследования пациентов, находящихся на диете с уменьшенным содержанием калорий, обогащенной белками [29, 30] и ПНЖК-3 [31], продемонстрировали уменьшение гипер-липидемии и гипертензии у пациентов с МС. Кроме того, в проспективном эпидемиологическом наблюдении продемонстрировано, что потребление рыбы может предотвратить развитие резистентности к инсулину [32].
Учитывая вышеизложенное, в Тайване [33] было проведено рандомизированное параллельное открытое контролируемое исследование среди 143 женщин в возрасте старше 40 лет с МС [ИМТ >24 и <35 кг/м2; обхват талии (ОТ) >80 см]; и 2 или более признаками МС (согласно критериям МС, принятым в Тайване): низкий уровень ХС ЛПВП <50 мг/дл у женщин, гипертензия (артериальное давление >135/85 мм рт.ст.), высокий уровень глюкозы (>100 мг/дл) и гипертриглицеридемия (ТГ>150 мг/дл). Целью исследования было определить эффективность ВБД, а также диеты с содержанием ПНЖК-3 в отношении улучшения состояния пациентов с МС. Пациенты, страдающие СД2, сердечнососудистыми болезнями, заболеваниями почек, печени и эндокринной системы, а также пациенты, принимающие антигипертензивные, гиполипидемические, гипогликеми-ческие средства или ПНЖК-3 в исследование не включались. Участники исследования были разделены на 4 группы: 1-я группа в течение 12 нед получала стандартную НКД (1500 ккал/сут), 2-я группа - НКД с высоким содержанием белковых ЗП (ВБД) (производства «НегЬа1Яе», США), 3-я группа получала вариант низкокалорийной диеты с добавлением 10 капсул рыбьего жира (ДЖК) (НегЬа^еИпе; «НегЬа^е») в день, которые соответствуют 2130 мг ПНЖК-3 (1280 мг эйкозапентаеновой кислоты и 850 мг докозагексаеновой кислоты), а 4-я - НКД и комбинацию белковых ЗП + капсулы рыбьего жира (ВБД+ДЖК). Для оценки выбранных методов воздействия на течение МС исследователи определяли динамику антропометрических данных, метаболический профиль, воспалительный ответ и комплексный 7-балл, отражающий степень тяжести МС и включающий 5 критериев. Из 143 женщин с МС, включенных в 12-недельное исследование, полностью завершили его 136 участниц. Спустя 12 нед авторы наблюдали уменьшение массы тела (на 2,3-6,2 кг) и ОТ (на 6,5-9,6 см) во всех группах. ИМТ снижался достоверно в группах ВБД, ДЖК и ВБД+ДЖК, но не в группе НКД. Кроме того, наблюдалось достоверное уменьшение процентного содержания андроидного жира в группе ДЖК и гиноидного жира в группе ВБД. При оценке метаболического статуса выявлено, что уровень глюкозы натощак и после приема пищи достоверно уменьшился в группах ДЖК и ВБД+ДЖК, во всех 4 группах наблюдалось снижение уровня инсулина натощак. Уровень ТГ также значительно снизился во всех группах, кроме группы, получавшей НКД. В постинтервенционный период было выявлено значительное уменьшение ХС ЛПНП (138,1+35,9 против 117,3+31,8 мг/дл, р=0,012) в группе ВБД+ДЖК и ХС ЛПВП (54,6+10,9 против 48,0+9,2 мг/дл, р=0,014) в группе ВБД. Индекс ИР НОМА-И} [показатель модели гомеостаза для оценки резистентности к инсулину,
определяемый по формуле: инсулин натощак (мкЕД/моль) х глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5] значительно улучшился во всех 4 группах, а уровни интерлейкина-6 и С-реактивного белка достоверно снизились в группах ДЖК и ВБД+ДЖК. После проведенного исследования комплексный Z-балл значительно уменьшился во всех 4 группах, а уровень выздоровления в группах НКД, ВБД, ДЖК и ВБД+ДЖК составил соответственно 38,9% (14/36), 66,7% (20/30), 71,4% (25/35) и 62,9% (22/35). Исследование продемонстрировало, что назначение НКД в комбинации с белковыми ЗП способствует уменьшению тяжести МС у женщин и увеличивает уровень выздоровления почти в 2 раза по сравнению с назначением только НКД [33].
Заключение
По результатам приведенных исследований можно заключить, что ВБД может быть более эффективной в лечении ожирения и МС по сравнению с НКД с обычным содержанием белка. Увеличение содержания в рационе белка и уменьшение углеводов при контролируемом потреблении жира способствуют снижению содержания жировой массы и сохранению ТМТ у пациентов с ожирением и МС. Диетотерапия с применением высокобелковых ЗП может стать эффективной стратегией для предотвращения или устранения метаболических нарушений и ассоциированных с ожирением заболеваний.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Шарафетдинов Хайдерь Хамзярович - доктор медицинских наук, заведующий отделением болезней обмена веществ ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», профессор кафедры диетологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор кафедры гигиены питания и токсикологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России Е-шаН: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Arroyo-Johnson C., Mincey K.D. Obesity Epidemiology Worldwide // Gastroenterol. Clin. North Am. 2016. Vol. 45, N 4. P. 571-579.
2. WHO. Obesity and overweight [Electronic resource] // WHO. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ (accessed: 04.07.2017)
3. Ogden C.L. et al. Prevalence of Obesity Among Adults and Youth: United States, 2011-2014 // NCHS Data Brief. 2015. N 219. P. 1-8.
4. Country profiles on nutrition, physical activity and obesity in the 53 WHO European Region Member States. Methodology and summary (2013) [Electronic resource]. 2017. URL: http://www.euro.who.int/en/heaLth-topics/disease-prevention/physicaL-activity/pubLications/2013/country-profiLes-on-nutrition,-physicaL-activity-and-obesity-in-the-53-who-euro-pean-region-member-states.-methodoLogy-and-summary-2013 (accessed: 04.07.2017)
5. Tremmel M. et al. Economic Burden of Obesity: A Systematic Literature Review // Int. J. Environ. Res. Public. Health. 2017. Vol. 14, N 4. P. 435.
6. Withrow D., Alter D.A. The economic burden of obesity worldwide: a systematic review of the direct costs of obesity: The direct healthcare costs of obesity // Obes. Rev. 2011. Vol. 12, N 2. P. 131-141.
7. Hamer J., Warner E. Lifestyle modifications for patients with breast cancer to improve prognosis and optimize overall health // Can. Med. Assoc. J. 2017. Vol. 189, N 7. P. E268-E274.
8. Kwagyan J. et al. Obesity and cardiovascular diseases in a high-risk population: evidence-based approach to CHD risk reduction // Ethn. Dis. 2015. Vol. 25, N 2. P. 208-213.
9. ToouLi J. et al. Глобальные практические Рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. Ожирение. 2009. [Electronic resource]. URL: http://www.worldgastroenterology.org/ UserFiLes/fiLe/guideLines/obesity-russian-2009.pdf (дата обращения: 14.08.2017).
10. Yumuk V. et aL. European Guidelines for Obesity Management in Adults // Obes. Facts. 2015. VoL. 8, Т 6. P. 402-424.
11. Лечение морбидного ожирения у взрослых. Национальные клинические рекомендации // Cons. Medicum. 2013. № 4. P. 79-86.
12. Latner J.D., Schwartz M. The effects of a high-carbohydrate, highprotein or balanced lunch upon later food intake and hunger ratings // Appetite. 1999. Vol. 33, N 1. P. 119-128.
13. Porrini M. et al. Weight, protein, fat, and timing of preloads affect food intake // Physiol. Behav. 1997. Vol. 62, N 3. P. 563-570.
14. Dumesnil J.G. et al. Effect of a low-glycaemic index-low-fat-high protein diet on the atherogenic metabolic risk profile of abdominally obese men // Br. J. Nutr. 2001. Vol. 86, N 5. P. 557-568.
15. Skov A.R. et al. Randomized trial on protein vs carbohydrate in ad libitum fat reduced diet for the treatment of obesity // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1999. Vol. 23, N 5. P. 528-536.
16. Westerterp-Plantenga M.S. et al. High protein intake sustains weight maintenance after body weight loss in humans // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2004. Vol. 28, N 1. P. 57-64.
17. Flechtner-Mors M. et al. Metabolic and weight loss effects of long-term dietary intervention in obese patients: four-year results // Obes. Res. 2000. Vol. 8, N 5. P. 399-402.
18. Treyzon L. et al. A controlled trial of protein enrichment of meal replacements for weight reduction with retention of lean body mass // Nutr. J. 2008. Vol. 7, N 1. doi: 10.1186/1475-2891-7-23.
19. Li Z. et al. Protein-enriched meal replacements do not adversely affect liver, kidney or bone density: an outpatient randomized controlled trial // Nutr. J. 2010. Vol. 9. P. 72.
20. Knight E.L. et al. The impact of protein intake on renal function decline in women with normal renal function or mild renal insufficiency // Ann. Intern. Med. 2003. Vol. 138, N 6. P. 460-467.
21. Skov A.R. et al. Changes in renal function during weight loss induced by high vs low-protein low-fat diets in overweight subjects // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1999. Vol. 23, № 11. P. 1170-1177.
22. Schwingshackl L., Hoffmann G. Comparison of high vs. normal/ low protein diets on renal function in subjects without chronic kidney dis-
ease: a systematic review and meta-analysis // PloS One. 2014. Vol. 9, N 5. P. e97656.
23. Гаппарова, К. М. и др. Влияние низкокалорийных диет с включением белковых заменителей пищи на антропометрические и клинико-биохимические показатели у больных ожирением // Вопр. диетологии. 2011. Т. 1, № 1. С. 24-30.
24. Chen W. et al. The effect of protein-enriched meal replacement on waist circumference reduction among overweight and obese chinese with hyperlipidemia // J. Am. Coll. Nutr. 2016. Vol. 35, N 3. P. 236-244.
25. Noakes M. et al. Meal replacements are as effective as structured weight-loss diets for treating obesity in adults with features of metabolic syndrome // J. Nutr. 2004. Vol. 134, N 8. P. 1894-1899.
26. Li Z. et al. Long-term efficacy of soy-based meal replacements vs an individualized diet plan in obese type II DM patients: relative effects on weight loss, metabolic parameters, and C-reactive protein // Eur. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 59, N 3. P. 411-418.
27. Flechtner-Mors M. et al. Enhanced weight loss with protein-enriched meal replacements in subjects with the metabolic syndrome // Diabetes Metab. Res. Rev. 2010. Vol. 26, N 5. P. 393-405.
28. Lee K. et al. Efficacy of low-calorie, partial meal replacement diet plans on weight and abdominal fat in obese subjects with metabolic syn-
REFERENCES
1. Arroyo-Johnson C., Mincey K.D. Obesity Epidemiology Worldwide. Gastroenterol Clin North Am. 2016; 45 (4): 571-9.
2. WHO: Obesity and overweight [Electronic resource]. WHO. http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
3. Ogden C.L., et al. Prevalence of obesity among adults and youth: United States, 2011-2014. NCHS Data Brief. 2015; (219): 1-8.
4. Country profiles on nutrition, physical activity and obesity in the 53 WHO European Region Member States. Methodology and summary (2013). 2017. http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-preven-tion/physical-activity/publications/2013/country-profiles-on-nutrition,-physical-activity-and-obesity-in-the-53-who-european-region-member-states.-methodology-and-summary-2013.
5. Tremmel M., et al. Economic burden of obesity: A systematic literature review. Int J Environ Res Public Health. 2017; 14 (4): 435.
6. Withrow D., Alter D.A. The economic burden of obesity worldwide: a systematic review of the direct costs of obesity: The direct healthcare costs of obesity. Obes Rev. 2011; 12 (2): 131-41.
7. Hamer J., Warner E. Lifestyle modifications for patients with breast cancer to improve prognosis and optimize overall health. Can Med Assoc J. 2017; 189 (7): E268-74.
8. Kwagyan J., et al. Obesity and cardiovascular diseases in a high-risk population: evidence-based approach to CHD risk reduction. Ethn Dis. 2015; 25 (2): 208-13.
9. Toouli J., et al. WGO Global Guideline Obesity. 2009. http:// www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/obesity-rus-sian-2009.pdf (in Russian)
10. Yumuk V., et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts. 2015; 8 (6): 402-24.
11. Treatment of morbid obesity in adults. National clinical recommendations. Consilium Medicum. 2013; (4): 79-86. (in Russian)
12. Latner J.D., Schwartz M. The effects of a high-carbohydrate, highprotein or balanced lunch upon later food intake and hunger ratings. Appetite. 1999; 33 (1): 119-28.
drome: a double-blind, randomised controlled trial of two diet plans - one high in protein and one nutritionally balanced // Int. J. Clin. Pract. 2009. Vol. 63, N 2. P. 195-201.
29. Tortosa A. et al. Mediterranean diet inversely associated with the Incidence of metabolic syndrome: The SUN prospective cohort // Diabetes Care. 2007. Vol. 30, N 11. P. 2957-2959.
30. Clifton P.M., Bastiaans K., Keogh J.B. High protein diets decrease total and abdominal fat and improve CVD risk profile in overweight and obese men and women with elevated triacylglycerol // Nutr. Metab. Cardio-vasc. Dis. 2009. Vol. 19, N 8. P. 548-554.
31. Lien L.F. et al. Effects of PREMIER lifestyle modifications on participants with and without the metabolic syndrome // Hypertension. 2007. Vol. 50, N 4. P. 609-616.
32. Feskens E.J. et al. Dietary factors determining diabetes and impaired glucose tolerance. A 20-year follow-up of the Finnish and Dutch cohorts of the Seven Countries Study // Diabetes Care. 1995. Vol. 18, N 8. P. 1104-1112.
33. Su H.-Y. et al. A calorie-restriction diet supplemented with fish oil and high-protein powder is associated with reduced severity of metabolic syndrome in obese women // Eur. J. Clin. Nutr. 2015. Vol. 69, N 3. P. 322-328.
13. Porrini M., et aL Weight, protein, fat, and timing of preloads affect food intake. Physiol Behav. 1997; 62 (3): 563-70.
14. Dumesnil J.G., et al. Effect of a low-glycaemic index - low-fat-high protein diet on the atherogenic metabolic risk profile of abdominally obese men. Br J Nutr. 2001; 86 (5): 557-68.
15. Skov A.R., et al. Randomized trial on protein vs carbohydrate in ad libitum fat reduced diet for the treatment of obesity. Int J Obes Relat Metab Disord J. 1999; 23 (5): 528-36.
16. Westerterp-Plantenga M.S., et al. High protein intake sustains weight maintenance after body weight loss in humans. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004; 28 (1): 57-64.
17. Flechtner-Mors M., et al. Metabolic and weight loss effects of long-term dietary intervention in obese patients: four-year results. Obes Res. 2000; 8 (5): 399-402.
18. Treyzon L., et al. A controlled trial of protein enrichment of meal replacements for weight reduction with retention of lean body mass. Nutr J. 2008; 7 (1): 23.
19. Li Z., et al. Protein-enriched meal replacements do not adversely affect liver, kidney or bone density: an outpatient randomized controlled trial. Nutr J. 2010; 9: 72.
20. Knight E.L., et al. The impact of protein intake on renal function decline in women with normal renal function or mild renal insufficiency. Ann Intern Med. 2003; 138 (6): 460-7.
21. Skov A.R., et al. Changes in renal function during weight loss induced by high vs low-protein low-fat diets in overweight subjects. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999; 23 (11): 1170-7.
22. Schwingshackl L., Hoffmann G. Comparison of high vs. normal/low protein diets on renal function in subjects without chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. PloS One. 2014; 9 (5): e97656.
23. Gapparova K.M., et al. The effect of low-calorie diets with inclusion of protein food substitutes on the anthropometric and clinico-biochemical indices in obese patients. Voprosy dietologii [Nutrition]. 2011; 1 (1): 24-30. (in Russian)
24. Chen W., et al. The effect of protein-enriched meal replacement on waist circumference reduction among overweight and obese Chinese with hyperlipidemia. J Am Coll Nutr. 2016; 35 (3): 236-44.
25. Noakes M., et al. Meal replacements are as effective as structured weight-loss diets for treating obesity in adults with features of metabolic syndrome. J Nutr. 2004; 134 (8): 1894-9.
26. Li Z., et al. Long-term efficacy of soy-based meal replacements vs an individualized diet plan in obese type II DM patients: relative effects on weight loss, metabolic parameters, and C-reactive protein. Eur J Clin Nutr. 2005; 59 (3): 411-8.
27. Flechtner-Mors M., et al. Enhanced weight loss with protein-enriched meal replacements in subjects with the metabolic syndrome. Diabetes Metab Res Rev. 2010; 26 (5): 393-405.
28. Lee K., et al. Efficacy of low-calorie, partial meal replacement diet plans on weight and abdominal fat in obese subjects with metabolic syndrome: a double-blind, randomised controlled trial of two diet plans - one high in protein and one nutritionally balanced. Int J Clin. Pract. 2009; 63 (2): 195-201.
29. Tortosa A., et al. Mediterranean Diet Inversely Associated With the Incidence of Metabolic Syndrome: The SUN prospective cohort. Diabetes Care. 2007; 30 (11): 2957-59.
30. Clifton P.M., Bastiaans K., Keogh J.B. High protein diets decrease total and abdominal fat and improve CVD risk profile in overweight and obese men and women with elevated triacylglycerol. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2009; 19 (8): 548-54.
31. Lien L.F., et al. Effects of PREMIER lifestyle modifications on participants with and without the metabolic syndrome. Hypertens Dallas Tex. 1979; 2007; 50 (4): 609-16.
32. Feskens E.J., et al. Dietary factors determining diabetes and impaired glucose tolerance. A 20-year follow-up of the Finnish and Dutch cohorts of the Seven Countries Study. Diabetes Care. 1995; 18 (8): 1104-12.
33. Su H.-Y., et al. A calorie-restriction diet supplemented with fish oil and high-protein powder is associated with reduced severity of metabolic syndrome in obese women. Eur J Clin Nutr. 2015; 69 (3): 322-8.
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Оптимальная фиксированная низкодозированная комбинация глибенкламида и метформина
Кривошеева А.А.
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва
Сахарный диабет типа 2 (СД2) - глобальная проблема мирового здравоохранения. Клинические исследования показывают, что ранняя сахароснижающая терапия уменьшает риск развития осложнений. Управление СД2 можно облегчить, применяя комбинированную терапию сахароснижающими препаратами в одной таблетке. Это позволяет пациентам принимать меньше таблеток в день, улучшая их приверженность лечению и обеспечивая хорошую эффективность терапии с низким уровнем побочных эффектов. Все это продемонстрировано при приеме комбинированного низкодозированного препарата глибенкламида и метформина. Пероральная комбинированная терапия, которая учитывает 2 основных патогенетических механизма: инсулинорезистентность и р-клеточную дисфункцию, - является проверенным средством улучшения гликемического контроля. Данная терапия связана с заметно улучшенным контролем гликемии при более низких дозах метформина и глибенкламида, низким риском гипогликемии и отсутствием увеличения массы тела.
Ключевые слова:
глибенкламид, метформин, фиксированная комбинация низких доз сахароснижающих препаратов, сахарный диабет типа 2
Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 28-36.
Статья поступила в редакцию: 20.09.2017. Принята в печать: 10.10.2017.
Optimal fixed low-dose combination of glibenclamide and metformin
Krivosheeva A.A.
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
Diabetes mellitus type 2 (T2DM) is a global problem of world health. Clinical studies show that early glucose-lowering therapy reduces the risk of complications, and recommend the use of lifestyle changes along with the initial combination therapy. Management of T2DM can be can be facilitated by using combinations of low doses of drugs in a single tablet, allowing patients to take fewer tablets per day, which can lead to improved patient compliance, and also provide good efficacy with low side effects, as demonstrated when taking Glibenclamide and Metformin. Oral combination therapy, which takes into accountthe two major pathogenetic mechanisms, insulin resistance and beta-cell dysfunction, is a proven means of improving glycemic control. This therapy is associated with significantly improved control of glycemia at lower doses of Metformin and Glibenclamide, a low risk of hypoglycemia and a lack of weight gain.
Keywords:
Glibenclamide, Metformin, fixed-dose combination of low-dose glucose-lowering drugs, diabetes mellitus type 2
Endocrinology: News, Opinions, Training. 2017; (3): 28-36.
Received: 20.09.2017. Accepted: 10.10.2017.
Сахарный диабет типа 2 (СД2) - глобальная проблема мирового здравоохранения. Согласно последнему докладу Международной федерации диабета, во всем мире страдают СД 415 млн человек (8,8% взрослого населения). В 2015 г. на СД было потрачено 11,6% общего объема расходов на здравоохранение в мире. Кроме того, ожидается, что к 2040 г. число людей с СД превысит 642 млн [1].
За последние несколько десятилетий улучшилось понимание патофизиологии СД2, включающей 11 основных дефектов [2], что привело к разработке и выходу на рынок новых классов сахароснижающих препаратов (рис. 1). Тем не менее с каждым годом заболеваемость СД2 увеличивается.
Управление СД2 является комплексным, сложным и прогрессивным. Несмотря на множество вариантов лечения, гипергликемия по-прежнему плохо контролируется.
Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) [3] и Американская диабетическая ассоциация (ADA) [4] поддерживают поэтапный, прогрессивный подход к фармакотерапии. Рекомендуемый начальный подход к управлению СД2 включает изменение образа жизни и монотерапию метформином [3, 4]. Согласно рекомендациям ADA, если целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) не достигается или изначально его уровень превышает 9%, терапию интенсифицируют добавлением второго сахаро-снижающего препарата. Затем через 3 мес, если целевые показатели не достигнуты, рекомендована тройная терапия. В дальнейшем при отсутствии эффекта можно использовать
комбинированную инъекционную терапию, включающую базальный инсулин [4]. ААСЕ, как и Российская ассоциация эндокринологов, рекомендует начальное комбинированное управление СД2 двумя препаратами при уровне НЬА1с >7,5% (рис. 2) [3, 5].
Метформин
Наиболее часто назначаемый препарат первой линии для лечения пациентов СД2 из-за его относительной безопасности, низкой стоимости и благоприятного воздействия на уровень глюкозы в крови и сердечно-сосудистую смертность [6, 7]. Однако механизм его действия до конца не выяснен. Считается, что сахароснижающие эффекты метфор-мина опосредуются за счет подавления продукции глюкозы в печени при активизации АМФ-активированной протеинки-назы АМФК-зависимых [8-10] и АМФК-независимых путей [11-13]. Метформин подавляет выработку глюкозы в печени и улучшает чувствительность тканей к инсулину [14, 15]. Метформин хорошо переносится, эффективно снижаетуровни НЬА1с (до 2%) оказывает благоприятное влияние на массу тела, не увеличивает риск развития гипогликемии [14, 15]. Следует отметить, что метформин - один из немногих препаратов, продемонстрировавших значительное уменьшение макрососудистых осложнений и смертности, связанных с СД. В Британском проспективном исследовании (UKPDS) было доказано, что терапия метформином по сравнению с традиционной терапией значительно снижает риск всех осложнений диабета на 32%, инфаркта миокарда - на 39%,
8. Кишечник/биом:
- нарушенная микробиота
- возможно снижение секреции ГПП-1
9. Иммунная дисрегуляция/ воспаление
10. Желудок/тонкая кишка:
Т абсорбция глюкозы
1. Панкреатическая р-клетка
I р-клеточная функция I р-клеточная масса
ф Инсулин
Конечный общий знаменатель
2. I эффект инкреатинов
3. а-Клеточный дефект
Т Глюкагон
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
Повышенная активность SGLT-2
11. Почки:
Т реабсорбция глюкозы
7. Мозг:
- Т аппетит;
- I утренний всплеск дофамина;
- Т симпатический тонус
Инсулинорезистентность
6. Печень:
Т продукция глюкозы
5. Мышцы:
I периферический рост
4. Жировая ткань:
Т гиполиз
Рис. 1. 11 патогенетических звеньев развития сахарного диабета
