CC BY
83АКУШЕРСТВО
ДВРАЧ
ОЖИРЕНИЕ И ГЕСТАЦИОННЫй САХАРНЫЙ ДИАБЕТ —
ОПАСНЫЙ ТАНДЕМ
В. А. Буштырев, Н. Б. Кузнецова, Е. А. Федорченко
ГБУ РО «Перинатальный центр», г. Ростов-на-Дону
Аннотация. Гестационный сахарный диабет является распространенным и опасным заболеванием, осложняющим беременность. Ожирение признано неблагоприятным фоном для наступления беременности и фактором риска нежелательных исходов для матери и плода. Не подлежит сомнению вклад гестационного сахарного диабета и ожирения в струк-
туру перинатальных и акушерских осложнений. В статье освещаются актуальные аспекты данной проблемы, современный взгляд на фармакотерапию и ведение беременности, осложненной гестационным сахарным диабетом.
Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, ожирение, беременность, осложнения.
OBESITY AND GESTATIONAL DIABETES IS A DANGEROUS TANDEM
V. Bushtyrev, N. Kuznetsova, E. Fedorchenko
The Rostov Region Perinatal Center, Rostov-on-Don Annotation. Gestational diabetes is a common and dangerous disease, that may complicate pregnancy. Obesity is recognized as unfavorable background for pregnancy and a risk factor for adverse outcomes for the mother and the fetus. The contribution of gestational
diabetes and obesity in the structure of perinatal and obstetric complications is out of doubt. The article highlights the urgent aspects of the problem, the modern view of pharmacotherapy and management of pregnancy complicated by gestational diabetes.
Keywords: gestational diabetes, obesity, pregnancy, complications.
Эпидемия ожирения негативно влияет на здоровье всего населения, но особенно важные последствия имеет для беременности и в послеродовом периоде. Женщины, имеющие избыточный вес и ожирение до беременности, подвержены повышенному риску осложнений; особенно возрастает вероятность развития больших акушерских синдромов — преждевременных родов, преэклампсии и метаболического синдрома.
Гипергликемия является одним из наиболее распространенных заболеваний, с которым женщины сталкиваются во время беременности. Международная диабетическая федерация считает, что во время каждой шестой беременности, завершившейся живорождением (16,8%), имела место та или иная форма гипергликемии [1]. Только 16% из этих случаев могут быть связаны с диабетом во время беременности (DIP — diabetes in pregnancy), существовавшим ранее сахарным диабетом (СД) 1 или 2 типа, который предшествует беременности или выявляется в ходе обследования во время беременности (манифестирует), а большинство (84%) ассоциированы с гестационным сахарным диабетом (ГСД).
Распространенность ГСД ассоциирована с частотой встречаемости нарушения толерантности к глюкозе, ожирения и СД 2 типа в популяции. В настоящее время во всем мире отмечается рост данных состояний. Кроме того, возраст дебюта СД
и предиабета снижается, в то время как детородный возраст растет. Также увеличивается число женщин репродуктивного возраста, имеющих избыточный вес и ожирение. Таким образом, все больше женщин, вступающих в беременность, имеют факторы риска, предрасполагающие к гипергликемии во время беременности. Кроме того, женщины с высоким риском развития диабета могут не выдержать метаболический стресс, сопутствующий беременности, с последующим развитием диабета впервые во время беременности.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Беременность вызывает изменения в обмене веществ матери, происходящие для приспособления и обеспечения роста плода в утробе матери от зачатия до родов. Даже если мать ест периодически, плод нуждается в постоянном питании. Это достигается за счет сложных взаимодействий в комплексе «мать-плацента-плод» путем секреции гормонов и метаболических медиаторов, которые формируют инсули-норезистентность и модифицируют материнский углеводный, липидный и белковый обмены, чтобы обеспечить плод достаточным снабжением питательными веществами. Эти взаимодействия направлены на создание гармоничного баланса между потребностями матери, плода и способностями матери обеспечить эти нужды. В ответ на увеличение ин-сулинорезистентности материнская
секреция инсулина возрастает, и эу-гликемия сохраняется. Это достигается за счет более высокого уровня инсулина и более низкого, чем у небеременных, нормального уровня глюкозы в крови натощак.
Инсулинорезистентность возрастает с течением беременности и устанавливается к 24-й неделе. До тех пор, пока материнская поджелудочная железа продолжает увеличивать выработку инсулина и его секрецию, развитие гипергликемии предотвращается. Когда же растущая инсули-норезистентность начинает превышать компенсаторные возможности поджелудочной железы, у матери формируется гипергликемия. Таким образом, продукция инсулина испытывает огромные нагрузки во время беременности. Это объясняет, почему женщины с существовавшей до беременности инсулинорезистент-ностью (например, имеющие избыточный вес, ожирение, чрезмерную прибавку массы тела во время беременности, синдром поликистозных яичников, метаболический синдром) или женщины, имеющие более низкую способность к выработке инсулина (например, низкорослые), более склонны к ГСД.
ГСД ассоциируется с более высоким уровнем материнской заболеваемости, в том числе с более высокой частотой кесарева сечения, дис-тоции плечиков, родового травматизма, гипертензивных расстройств во время беременности (в том числе преэклампсии) и развитием после
родов СД 2 типа. Также возрастает перинатальная и неонатальная заболеваемость, включая макро-сомию, родовую травму, гипогликемию, полицитемию, гипербилируби-немию. Отсроченные последствия для потомства, подвергшегося внутриутробному воздействию материнской гипергликемии, включают в себя более высокий риск развития во взрослом возрасте ожирения, диабета и кардиоваскулярных заболеваний в результате плодового программирования.
Принимая во внимание взаимосвязь между гипергликемией и неблагоприятными исходами беременности, роль внутриутробного программирования в повышении риска развития диабета, метаболических расстройств и заболеваний сердечно-сосудистой системы у потомства матерей с гипергликемией во время беременности, а также повышение вероятности развития впоследствии у матери диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо на глобальном уровне сосредоточить усилия на профилактике, выявлении, диагностике и лечении гипергликемии во время беременности. Актуальность ГСД в качестве приоритета охраны здоровья матери, влияние ГСД на будущее бремя неинфекционных заболеваний уже не вызывает сомнений, но по-прежнему спорным вопросом остается, как именно лучше разрешить проблему, поскольку есть много пробелов в знаниях о том, как предотвратить, диагностировать и лечить ГСД для достижения оптимального результата.
фокус на общественном здравоохранении
На международном уровне в программе по устойчивому развитию необходимо большое внимание уделять ГСД и взаимосвязи между материнским здоровьем и неинфекционными заболеваниями. Должны быть приоритетными меры общественного здравоохранения по повышению уровня информированности, доступности, в том числе ценовой, и принятия преконцепци-онного консультирования, а также до- и послеродовой медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста. Принимая во внимание взаимосвязь между гипергликемией и неблагоприятными исходами беременности и роль внутриутробной
среды в повышении риска развития диабета и кардиометаболических нарушений у потомства матерей с гипергликемией во время беременности, необходимо больше внимания уделять профилактике, выявлению, диагностике и лечению гипергликемии во время беременности.
всеобщее обследование
Все беременные женщины должны быть обследованы на предмет гипергликемии во время беременности с использованием одноэтапной процедуры. В качестве основного метода диагностики предлагается одноступенчатый 75-граммовый пе-роральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ), который одобрен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Международной диабетической федерацией (International Diabetes Federation — IDF) и многими другими организациями, которые действуют в соответствии с рекомендациями Международной ассоциации групп исследователей диабета во время беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups — IADPSG) [2, 3]. Перо-ральный тест толерантности к глюкозе — метод оценки метаболизма глюкозы в организме, в ходе которого уровень глюкозы измеряется натощак и затем через час и через 2 часа после углеводной нагрузки (75 г сухой глюкозы). Нагрузка глюкозой не проводится в случае, если после первой пробы натощак уровень глюкозы не указывает на ГСД или впервые выявленный СД во время беременности.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
1. Диагноз СД во время беременности, как это определено в соответствии с критериями ВОЗ, основан на одном или нескольких из следующих показателей, выявленных во время обследования в любом сроке беременности [2]:
• уровень глюкозы плазмы крови натощак от 7,0 ммоль/л и/или
• уровень глюкозы плазмы крови от 11,1 ммоль/л через два часа после 75-граммовой нагрузки глюкозой, или
• случайно выявленный уровень глюкозы плазмы крови
от 11,1 ммоль/л при наличии симптомов диабета.
Кроме того, Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association — ADA) также рекомендует уровень гликозилиро-ванного гемоглобина (HbA1c) от 6,5%, подтвержденный повторным обследованием, как достаточный, чтобы установить диагноз «диабет» во время или в отсутствие беременности [3].
2. Критерии диагностики ГСД. В соответствии с рекомендациями IADPSG (2010 г.) и ВОЗ (2013 г.), диагноз ГСД выставляется с использованием одноступенчатого 75-граммового ПТТГ, если один или несколько из следующих показателей выявляются во время обычного обследования во время беременности, особенно в сроке 24—28 недель [2, 4]:
• уровень глюкозы плазмы крови натощак 5,1—6,9 ммоль/л;
• уровень глюкозы плазмы крови от 10 ммоль/л через час после 75-граммовой нагрузки глюкозой;
• уровень глюкозы плазмы крови 8,5—11,0 ммоль/л через два часа после 75-граммовой нагрузки глюкозой.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ,
осложненной ГСД
В ведении беременности, осложненной ГСД, большую роль играет ультразвуковой мониторинг роста плода. Поскольку макросомия является наиболее частым осложнением диабета, особые усилия должны быть направлены на его диагностику и профилактику. Ультразвуковую оценку роста плода рекомендуется проводить каждые 2—4 недели с момента постановки диагноза до родов. Оценка состояния плода может осуществляться за счет подсчета шевелений плода, определения биофизического профиля и кардиотокографии (нестрессовый тест).
Международная федерация акушеров-гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO) предлагает следующий алгоритм выбора времени и способа родоразрешения женщин с ГСД [1] (рис. 1).
Исходы беременности для матери и плода напрямую коррелируют со степенью контроля гликемии матери. Основная цель лечения при
Рис. 1. Выбор времени родоразрешения женщин с ГСД и диабетом во время беременности (Международная федерация акушеров-гинекологов, 2015).
беременности, осложненной сахарным диабетом, — обеспечить показатели глюкозы крови как можно ближе к нормальным значениям, насколько это возможно для матери и потомства, путем контроля гликемии матери.
Самоконтроль уровня глюкозы крови рекомендуется всем беременным женщинам, страдающим диабетом, 3—4 раза в день:
• натощак: один раз в день,
по крайней мере, через 8 часов ночного голодания;
• постпрандиальная глюкоза: 2—3 раза в день, через 1
или 2 часа после начала приема пищи, в разное время в разные дни недели.
Целевые уровни глюкозы во время беременности:
• уровень глюкозы натощак — до 5,3 ммоль/л;
• через 1 час после приема пищи — до 7,8 ммоль/л;
• через 2 часа после приема пищи — до 6,7 ммоль/л.
Целевой показатель для контроля уровня глюкозы во время родов — 4—7 ммоль/л.
Основным инструментом в ведении беременной с ГСД должно быть консультирование по питанию и физической активности. За время беременности женщинам следует неоднократно напоминать о важности продолжения после родов такого же здорового образа жизни, чтобы уменьшить риск будущего ожирения, сахарного диабета 2 типа и сердечнососудистых заболеваний. Рекомендации Института медицины США
по целевой прибавке веса во время беременности и при ГСД приведены в таблице 1 [5].
Диетотерапия включает в себя индивидуальный план питания для оптимизации гликемического контроля. Она должна быть основана на изменении привычек питания, физической активности, измерении уровня глюкозы крови, а также на ожидаемых физиологических эффектах беременности, влияющих на женщину и плод. Диетотерапия во время беременности может быть описана как «углевод-контролируемый план питания, который способствует адекватному питанию с соответствующим увеличением веса, нормогликемии и отсутствию кетоацидоза». Изменение питания для лечения диабета, в частности, осложняющего беременность, считается фундаментальным методом лечения. Это первая линия терапии у всех женщин с диагнозом «ГСД».
Ограничение калорий — часть стратегии по контролю веса, уровня глюкозы, а также профилактике ма-кросомии при ГСД. Благоприятные исходы беременности были зарегистрированы в широком диапазоне потребления калорий в пределах 1500—2800 килокалорий в день. Тем не менее, большинство из этих исследований имели небольшие выборки, были неконтролируемыми и полагались на самоотчеты по рациону питания. Существующие данные свидетельствуют о том, что значительное ограничение калорийности рациона (менее 1500 ккал/сут. или 50% ограничение) увеличивает уровень кетоновых тел в крови. Это имеет особое значение у женщин с СД 1 типа во время беременности, где высокий уровень кетоновых тел в течение третьего триместра может привести к нарушению психического развития
Таблица 1
Рекомендации по целевой прибавке веса во время беременности
ИМТ до беременности, кг/м2 Целевая прибавка веса, кг Средняя прибавка веса за неделю во 2 и 3 триместрах, г
Менее 18,5 — дефицит массы тела 12,5—18,0 510
18,5—24,9 — нормальный вес 11,5 — 16,0 420
25,0 — 29,9 — избыток массы тела 7,0—11,5 280
Более 30,0 — ожирение 5,0—9,0 220
www.akvarel2002.ru
у потомства. Предполагается, что потребление калорий рассчитывается на основе исходного ИМТ и желаемой прибавки веса следующим образом [1]:
• 35—40 ккал/кг — для женщин с дефицитом массы тела;
• 30—35 ккал/кг — для женщин, имеющих исходно нормальный вес;
• 25—30 ккал/кг — для женщин с избыточным весом.
Уделение особого внимания общему количеству, качеству и распределению потребления углеводов помогает достичь контроля метаболизма у всех больных сахарным диабетом. Общее количество углеводов, распределение углеводов в различных блюдах и закусках, типы углеводов и гликемический индекс (ГИ) продуктов могут быть изменены без влияния на общее потребление калорий. Углеводы должны быть распределены в течение дня на три малых и средних размеров блюда и 2—4 закуски. Вечерние закуски могут быть необходимы для предотвращения ускоренного образования кетоновых тел в течение ночи. Необходимо минимум 175 г углеводов в день, что выше рекомендуемой нормы для небеременных женщин (130 г/сут.).
ГИ продуктов питания также является важным фактором, так как пища с низким ГИ может уменьшить изменчивость постпрандиальной глюкозы крови и сделать кривую уровня глюкозы более плоской. Пища с высоким ГИ (более 70) может привести к более высоким значениям постпрандиальной глюкозы, в то время как диеты с низким ГИ у небеременных больных сахарным диабетом приводят к дополнительному снижению HbA1c на 0,4%. Диеты с низким ГИ приводят к уменьшению веса при рождении и вызывают двукратное увеличение рождаемости маловесных детей среди женщин без диабета. Экстраполируя на женщин с ГСД и СД во время беременности, это может обеспечить преимущество в виде снижения макросомии. Диеты с низким ГИ связаны с менее частым использованием инсулина и снижением массы тела при рождении, чем при контрольной диете. Предполагается, что это является наиболее подходящим диетическим вмешательством, которое следует назначать
пациенткам с ГСД. Беременность не меняет ГИ конкретных продуктов. Тем не менее, из-за широкой вариабельности ГИ женщина сама должна определить, каких продуктов следует избегать или потреблять небольшими порциями во всех приемах пищи или в определенное время суток в течение всего срока ее беременности.
Физическая активность у небеременных, больных сахарным диабетом, как было показано, улучшает метаболический контроль, снижает резистентность к инсулину, снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, а также улучшает контроль веса и общее благополучие. Женщины с ГСД могут достичь снижения уровня глюкозы на 1,3 ммоль/л за 30 минут физической активности; таким образом, физическая активность во время беременности обеспечивает некоторый защитный эффект против развития ГСД. Регулярные аэробные упражнения с правильной разминкой и заминкой снижают тощаковую и постпран-диальную концентрацию глюкозы, как было показано в нескольких небольших исследованиях на женщинах с ГСД, ведущих ранее малоподвижный образ жизни. Однако женщинам следует рекомендовать внимательно контролировать активность плода и уровень глюкозы крови до и после тренировки. Увеличение физической активности в послеродовом периоде у женщин с ГСД в анамнезе связано со значительно меньшим риском про-грессирования СД 2 типа.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГСД
Традиционно, если диетотерапии и коррекции образа жизни было недостаточно для поддержания нор-могликемии у женщин с ГСД, единственным доступным средством медикаментозной терапии был инсулин. В прошлом пероральные ги-погликемические средства (ПГС) не были рекомендованы во время беременности по причине страха возможных неблагоприятных эффектов, тератогенного действия и неонаталь-ной гипогликемии. Ранее доказательства в поддержку ПГС были слабыми, главным образом, на основе серии исследований с участием препаратов сульфонилмочевины первого поколения. Хотя ни глибенкламид, ни метформин не одобрены для использования во время беременности, их использование в качестве
вспомогательной терапии при ГСД было рассмотрено несколькими организациями. Например, глибенкламид был признан на 5-й международной научно-практической конференции по вопросам ГСД, он также утвержден руководством Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) и практическим бюллетенем Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) [6, 7, 8]. Применение ПГС при беременности за рубежом растет, в некоторых ситуациях они являются препаратами первой линии. По данным исследований, в США использование глибенкламида при беременности увеличилось с 7,4% в 2000 году до 64,5% в 2011 году, став самым распространенным методом лечения ГСД с 2007 года [9]. Однако в Российской Федерации, согласно методическим указаниям 2014 года, применение ПГС при беременности противопоказано [10].
Согласно рекомендациям Международной федерации акушеров-гинекологов, инсулин, глибенкламид и метформин являются безопасными и эффективными препаратами для лечения ГСД во втором и третьем триместрах и могут расцениваться как средства первой линии после неудачной попытки достичь контроля уровня глюкозы изменением образа жизни [1]. Среди ПГС метформин представляется лучшим выбором, чем глибенкламид.
Инсулин следует рассматривать как препарат первой линии у женщин с ГСД, которые входят в группу высокого риска неэффективности ПГС, то есть имеющих некоторые из следующих факторов:
• диагностика диабета ранее 20 недель беременности;
• необходимость фармакологической терапии
на протяжении более 30 недель;
• уровень глюкозы в плазме натощак более 6 ммоль/л;
• уровень глюкозы в плазме через час после еды более 7,7 ммоль/л;
• прибавка веса за беременность более 12 кг.
У женщин, страдающих диабетом, потребность в инсулине постепенно увеличивается в течение всей беременности:
• 0,7 ед/кг/день — в I триместре беременности;
• 0,8 ед/кг/день — с 18 недели;
• 0,9 ед/кг/день — с 26 недели;
• 1,0 ед/кг/день — с 36 недели до родов.
В некоторых случаях может быть достаточно более низкой дозы. Следующие инсулины считаются безопасным и эффективным методом лечения ГСД во время беременности: регулярный инсулин, нейтральный протамин Хагедорна (НПХ), лизпро, аспарт и детемира [1].
ПОСЛЕРОДОВОЕ
наблюдение и уход
Послеродовый период имеет решающее значение не только с точки зрения решения непосредственных
перинатальных проблем, но и в долгосрочной перспективе создания основы для ранней профилактики проблем со здоровьем как матери, так и ребенка, которые находятся в зоне повышенного риска по развитию ожирения, метаболического синдрома, диабета, гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.
После беременности, осложненной ГСД, в послеродовом периоде необходимо обеспечить платформу для здоровья матери и ребенка, чтобы уменьшить будущее бремя неинфекционных заболеваний. Акушеры должны установить связь с семейными врачами, терапевтами, педиатрами и врачами
других специальностей для совместного послеродового наблюдения перенесших ГСД матерей и их детей.
Таким образом, раннее выявление, правильное ведение и грамотное консультирование пациенток с ГСД, помимо того, что позволит улучшить исходы беременности как для матери, так и для ребенка, несомненно, повлияет на бремя неинфекционных заболеваний, которое по признанию ВОЗ в настоящее время довлеет над миром и определяет структуру заболеваемости и смертности. Вопрос медикаментозной терапии ГСД требует дальнейшего изучения в клинической практике.
литература
1. Hod M. et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management and care // International Journal of Gynecology and Obstetrics. — 2015. — 131. — P. 173—211.
2. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. — World Health Organization recommendations. — Geneva, 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85975/1/WHO_NMH_MND_13.2_eng.pdf?ua=1 Дата обращения 14.09.2016.
3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes — Classification and Diagnosis of Diabetes // Diabetes Care. — 2015. — 38 — P. 8—16.
4. Metzger B. et al. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy // Diabetes Care. — 2010. — 33 (3). — P. 676—682.
5. Institute of Medicine. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. — Washington (DC): National Academies Press (US), 2009.
6. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 137: Gestational diabetes mellitus // Obstet. Gynecol. — 2013. — 122 (2 Pt 1). — P. 406—416.
7. Metzger B. et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus // Diabetes Care. — 2007. — 30 (Suppl. 2). — P. 251—260.
8. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Diabetes in Pregnancy: Management of Diabetes and Its Complications from Preconception to the Postnatal Period. (NICE Clinical Guideline, No.63). — London: RCOG Press, 2008.
9. Hunt K., Schuller K. The increasing prevalence of diabetes in pregnancy // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. — 2007. — 34 (2). — P. 173—199.
10. Дедов И. И. с соавт. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение / Клинические рекомендации (протокол). — М., 2014.
авторская справка
Буштырев Валерий Александрович — кандидат медицинских наук, главный врач ГБУ РО «Перинатальный центр»
Адрес учреждения: 344068, г. Ростов-на-Дону, ул. Бодрая, 90
Тел. +79034011892
Кузнецова Наталья Борисовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №4 ФГБОУ ВО «РостГМУ» МЗ РФ, врач акушер-гинеколог ГБУ Ро «Перинатальный центр»
Адрес учреждения: 344068, г. Ростов-на-Дону, ул. Бодрая, 90
Тел. +79287709762, e-mail: lauranb@inbox.ru
Федорченко Екатерина Андреевна, врач акушер-гинеколог ГБУ РО «Перинатальный центр»
Адрес учреждения: 344068, г. Ростов-на-Дону, ул. Бодрая, 90
Тел. +79185668825, e-mail: rock-fe@mail.ru
■ Надежный партнер
■ Долгосрочное сотрудничество
■ Гибкая система скидок
■ Продажи оптом и в розницу
■ Доставка товаров по всей России
Портативные анализаторы ХОЛЕСТЕРИНА, ГЕМОГЛОБИНА, МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ
№
e/s - ля
Г1
НОВИНКИ ГЛЮКОМЕТРОВ
Поставка глюкометров в медицинские учреждения на безвозмездной основе
• Все для самоконтроля ДИАБЕТА
• Товары для красоты, здоровья и домашнего уюта
• Ортопедические, компрессионные изделия и средства реабилитации
125480, г. Москва, ул. Вилиса Лациса, 5, корп. 1, пом. II
Тел.: (495) 540-58-28, 494-53-02, e-mail: info@satellit-tsc.ru, www.satellit-tsc.ru
www.akvarel2002.ru
