CC BY
317
УДК 612.3 /////////////////////////////////////////////////////////M
ОЖИРЕНИЕ - ЭПИДЕМИЯ XXI ВЕКА.
ИСТОРИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ И СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД
НА ПРОБЛЕМУ
OBESITY: AN EPIDEMIC OF THE 21st CENTURY. PREVIOUS STUDIES AND MODERN VIEW ON THE PROBLEM
© А.Ф. Салихова,
аспирант*
Л.М. Фархутдинова,
доктор медицинских наук
профессор*
Д.У. Аллабердина
кандидат исторических наук ассистент*
Статья посвящена проблеме ожирения - глобальной эпидемии XXI в. Отражены история изучения заболевания, современные представления о механизмах его развития, влияние избыточного веса на состояние здоровья человека, принципы лечения. Проанализирована распространенность ожирения в Республике Башкортостан, контрастный характер которой свидетельствует о необходимости изучения роли внешних факторов, в том числе микроэлементов среды проживания.
Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, жировой обмен
© A.F. Salikhova, L.M. Farkhutdinova, D.U. Allaberdina
The paper is devoted to the problem of obesity, a global epidemic of the 21st century. It considers previous studies, modern views on the mechanisms of the disease development, the influence of redundant weight on human health and principles of treatment. An analysis is given for the obesity rate in the Republic of Bashkortostan, the contrastive nature of which points to the urgent necessity of studying the role of environmental factors, among them microelements from the surroundings.
Key words: obesity, metabolic syndrome, fat metabolism
Актуальность проблемы. Ожирение -хроническое заболевание, характеризующееся отложением избытка жира в организме. Во всем мире насчитывается около одного миллиарда человек с избыточным весом. В России на сегодняшний день распространенность ожирения и избыточной массы тела составляет около 50 %. При современных темпах роста этого заболевания все население экономически развитых стран к 2050 г. будет иметь ту или иную степень ожирения, поэтому в 1997 г. Всемирная организация здравоохранения признала ожирение глобальной эпидемией ХХ1 в. [1; 2].
Ожирению сопутствуют нарушения обмена веществ и целый спектр различных заболеваний: на его фоне в 5 раз чаще развиваются сахарный диабет, атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, желчнокаменная болезнь, подагра, хроническая варикозная болезнь вен нижних конечностей. Избыточный вес повышает риск развития онкологической патологии. Сердечно-сосудистые заболевания на фоне избыточного веса чаще осложняются развитием инфаркта и инсульта. Ожирение укорачивает жизнь пациента в среднем на 5-15 лет [1; 2].
История вопроса. Археологические раскопки фигурок каменного века (50-30 тыс. лет до н.э.) запечатлели женщин с полными бедрами и пышной грудью. В те годы, когда добывание пищи представляло собой тяжелый труд, ожирение встречалось в исключительных случаях и было предметом зависти, а похудание ассоциировалось с бедностью и болезнями. Долгое время голод и нелегкий труд сопровождали человека на пути к цивилизации, и считалось, что «благородная» полнота выделяет из толпы человека, который чего-то добился в жизни.
С развитием цивилизации появилась возможность обильного и изысканного питания, зародилось искусство кулинарии. Родиной его была Азия, откуда через Грецию оно пришло в Рим и распространилось по всему миру. Первый медицинский совет по борьбе с лишним весом содержится в папирусе, относящемся к 1550 г. до н.э., где полным людям рекомендовалось питаться пшеничными зернами и плодами бамии.
Проблема ожирения была хорошо известна в Древней Греции и Риме: Гиппократ - «отец медицины» (около 460-370 гг. до н.э.) в книге «Диететика» указывал на необходимость ограничения питания [3]. Чрезвычайно тучными
* Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета. ..............ВЕСТНИК АКАДЕМИИ НАУК РБ/
Е32 / 2012, том 17, № 1 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111Н
были знаменитые Гораций (65-8 гг. до н.э.), Сократ (470-399 гг. до н.э.) и Платон (428 или 427 -348 или 347 гг. до н.э.).
Пиры известного римского полководца и гурмана Лукулла (около 117 - 56 гг. до н.э.) вошли в историю как пример ошеломляющей расточительности и роскоши. Клаудиус Элиан (170-235 гг. н.э.), известный риторик, включил в свои «Разные истории» описания людей, страдающих лишним весом, большинство из которых были государственными деятелями. Резко отличалась от римских пиров пища жителей Древней Спарты. Один римлянин, попавший на спартанский обед, сказал: «Действительно, спартанцы самые храбрые люди. Всякий предпочел бы тысячу раз умереть, чем есть такую пищу». Однако именно такая пища давала возможность спартанцам воспитывать стойких, выносливых воинов и иметь знаменитую «спартанскую форму». Молодых мужчин с избыточным весом в Спарте подвергали телесным наказаниям или изгоняли из города.
Со времен Древнего Мира становятся модными худощавые фигуры, о чем свидетельствуют сохранившиеся настенные росписи. В Древнем Риме люди, обладавшие излишним весом, подвергались штрафам, направлялись на различные виды дополнительных работ, платили налоги на продукты питания и бакалею. К воздержанности в еде призывали римский поэт Овидий (43 г. до н.э.-около18 г. н.э.) и римский философ Сенека (4-65 гг. н.э.).
Ибн-Сина (Авиценна, около 980-1037 гг. н.э.) в своем труде «О режиме тела человека, натура которого несовершенна» дает практические советы для снижения веса: «употреблять пищу с большим объемом, но небольшой питательностью», «ускорить опускание пищи из желудка в кишечник», «давать натощак уксус с миррой».
В мрачную эпоху средневековья, когда с учеными расправлялись посредством «святой» инквизиции, развитие науки не только затормозилось, но и было отброшено назад. Это отразилось и на представлениях об ожирении, которые в этот период под влиянием церкви носили совершенно противоречивый характер: голодание и аскетизм считались путем к достижению совершенства, одновременно ожирение
было символом изобилия, богатства, красоты и божьей милости.
Начиная с XVII в., ожирение стало рассматриваться как медицинская проблема. В литературе появились описания случаев ожирения, вошедшие в историю. Одним из наиболее тучных людей был фельдмаршал Матиас Гал-лас. Размеры его живота были настолько велики, что он вынужден был возить его на специальной тачке.
Впервые английский врач Томас Сиден-хэм (1624-1689), а за ним эскулап из Голландии Малкольм Флеминг указали на то, что тучность можно считать болезнью, поскольку при ней затрудняются функции организма, существует опасность хандры, сокращающей жизнь. Об ожирении как патологии писал В. Каллен в 1808 г.: «Жир, являющийся частью человеческого тела, способствует красоте, но в избытке является болезнью и может быть причиной многих фатальных эффектов».
Рождение науки диетологии. В Х1Х в. проблеме питания и нарушения обмена веществ стали уделять все больше внимания. Французский физиолог Ф. Мажанди в 1826 г. предположил существование центра голода в мозге, определил, что одних лишь калорий недостаточно для полноценной работы организма, этим заложив начало диетологии - науке о составе пищи и его связи с жизнью и здоровьем. Немецкий химик Юстус фон Либих одним из первых составил список полезных продуктов питания.
В 1827 г. английский физиолог Уильям Прут определил, что вещества, входящие в продукты питания, в организме человека распадаются на три группы: углеводы, жиры и белки. Рассел Читтенден измерил калорийную ценность каждой из этих групп. Вильям Бантинг в 1878 г. указал на вредность еды, содержащей много сахара и крахмала, которые в человеческом организме превращаются в жир. В. Эбштейн, разработал диетическую схему для больных ожирением с ограничением углеводов и жиров, приближающуюся к современным схемам лечебного питания, а также разделил ожирение на три степени: «первая степень - когда больным завидуют, вторая - когда над больными смеются, и третья - когда больным сочувствуют» [3-5].
Благодаря Ч. Диккенсу, автору «Записок Пиквикского клуба», в Х1Х в. в медицине появился синдром Пиквика, связанный с тяжелой степенью ожирения. При этом синдроме органы брюшной полости из-за избытка жировой ткани поднимают диафрагму, которая сдавливает легкие и уменьшает их экскурсию. В результате нарушается газообмен и развивается выраженная гипоксия головного мозга. Человек становится вялым, заторможенным, сонливым. Повышение давления в легочных сосудах увеличивает нагрузку на сердце, что приводит к развитию сердечной недостаточности.
Во второй половине XIX в. появились клиники лечебного питания, получили развитие курорты и институты питания, в т.ч. в России - в Москве, Санкт-Петербурге, Киеве, Новосибирске и других городах. Важнейшим вкладом отечественных ученых в диетологию стало открытие витаминов Н.И. Луниным (1880), исследования физиологии пищеварения И.П. Павловым, получившим за открытия в этой области Нобелевскую премию (1904), диетические рекомендации при различных заболеваниях, предложенные М.И. Певзнером (1922).
К началу XX в. калорийное питание стало более доступным в связи с активным развитием животноводства и потреблением большего количества высококалорийного мяса и масла. Дальнейшие исследования показали, что значительный рост распространенности ожирения, наблюдаемого во второй половине XX столетия, особенно в странах Европы, Соединенных Штатах Америки, связан с повышенным употреблением легкоусвояемых углеводов, что также стало возможным в связи с техническим прогрессом. К таким продуктам, которые в начале XVIII в. даже не были известны, относятся сахар, рафинированная мука высшего сорта и картофель.
До XVI в. сахар стоил очень дорого и был доступным только богатым людям, его потребление в XVIII в. было менее одного килограмма в год на человека (для сравнения: в наши дни - 50-60 кг в год на человека). Лишь с 1812 г., с открытием способа получения сахара из свеклы, он превратился в продукт широкого потребления, что привело к радикальному изменению в питании.
До изобретения цилиндрической мельницы (1870) хорошо просеянную муку могли себе позволить только очень состоятельные люди, остальные довольствовались хлебом из муки грубого помола, содержащей большое количество клетчатки. О пользе такой муки свидетельствует следующий исторический факт: в Дании в 1917 г. в целях экономии стали выпекать хлеб из муки грубого помола, что привело к снижению ожирения и смертности на 17 %.
Картофель также стал активно потребляться в XVIII в., хотя был завезен из Америки еще в XVI в. Поначалу он использовался как корм для домашних животных [6].
Достижения цивилизации, сделавшие доступным высококалорийное питание и позволившие снизить необходимость в физических нагрузках, способствовали тому, что в XX в. число больных, страдающих ожирением, стало катастрофически нарастать. В 1948 г. ожирение получило самостоятельное место в международной классификации болезней. Если раньше толстяки были редкостью и даже проводили свои съезды (в 1891 г. на съезд в Лейпциг были приглашены толстяки, вес которых превышал 100 кг), то к 2000 г. число людей с таким весом превысило 300 млн. Сегодня известны случаи, когда масса тела человека достигает 300, 400 и даже 600 кг.
В 1947 г. французский врач Jean Vague выделил два типа ожирения: андроидный и ги-ноидный. Андроидный тип (абдоминальный, висцеральный) характеризуется избытком жира в верхней половине туловища, на животе, а также в сальнике и брыжейке (висцеральный жир). При гиноидном типе жировая ткань преобладает в области ягодиц и бедер. Наибольшее патологическое значение принадлежит андро-идному ожирению, поскольку эта форма заболевания ассоциируется с развитием сахарного диабета и кардиоваскулярной патологии.
Выделяют белую и бурую жировую ткань, последняя встречается в основном у детей, у взрослых количество ее минимально, а при ожирении она может отсутствовать. В отличие от белой жировой ткани, являющейся энергетическим депо в организме, окислительные процессы в бурых жировых клетках (адипоцитах) сопровождаются выделением большого количества тепла.
Бурую жировую ткань считают важным источником термогенеза у новорожденных [1].
Тесная связь ожирения с другими нарушениями обмена веществ и заболеваниями сердечно-сосудистой системы стала причиной появления концепции о едином комплексе метаболических механизмов их развития. На основе этих представлений появилось понятие о метаболическом синдроме, компонентами которого, по определению Международной диабетической федерации (2005), являются абдоминальное ожирение, гиперинсулинемия, дислипидемия, артериальная гипертензия и гипергликемия.
Исследования последних лет показали, что патофизиология ожирения и связанных с ним нарушений во многом обусловлена выраженной метаболической активностью жировых клеток (адипоцитов), что кардинально изменило представления о жировой ткани, только как о депо триглицеридов, поэтому в настоящее время жировую ткань рассматривают как эндокринный орган. Установлено, что адипоциты, и в особенности висцеральной жировой ткани, продуцируют биологически активные вещества, что обусловливает системное влияние ожирения на организм.
В 1994 г. был открыт первый гормон белой жировой ткани - лептин. Этот гормон считается маркером ожирения, поскольку продуцируется адипоцитами, и его уровень в организме пропорционален количеству жировой ткани. Важнейшая биологическая роль лептина заключается в регуляции чувства насыщения: под его действием подавляется секреция нейропептида У в гипоталамусе, от которого зависит чувство голода, за что лептин называют «гормоном сытости». При ожирении этот эффект лептина нарушается, что связывают с развитием лептинорезистентности.
В последние годы открыто множество других гуморальных факторов, регулирующих аппетит, термогенез, липолиз и липоге-нез, перечень которых постоянно пополняется: адипонектин, грелин, салин, нейромедиатр и, нейромедин 8, амилин и др. Кроме того, обнаружено, что при ожирении в адипоцитах продуцируются медиаторы воспаления, провоцирующие развитие фиброза в жировой ткани, что приводит к безуспешности терапии ожире-
ния у некоторых больных, несмотря на адекватность проводимого лечения [7-12].
Важная роль в развитии ожирения принадлежит дисфункции гипоталамических центров, регулирующих аппетит. Это служит причиной формирования так называемого порочного круга, когда толстый человек много ест, потому что он толстый. Такая связь объясняется нарушением чувствительности гипоталамического центра насыщения к уровню глюкозы в крови, в результате чего сигналы о насыщении возникают позже, и в таких случаях человек, руководствующийся аппетитом, съедает больше необходимого.
В настоящее время считается, что центральную роль в регуляции массы тела выполняет инсулин: этот гормон усиливает синтез липидов в жировой ткани, а также определяет активность центра насыщения в гипоталамусе. Для ожирения характерны инсулинорезистент-ность, т.е. сниженная чувствительность тканей к гормону, обусловленная избытком жиров, и, как следствие, компенсаторная гиперинсулине-мия [11; 12].
Лечение. Основу лечения ожирения составляет рациональное питание. Режим, направленный на снижение избыточной массы, должен выражаться, в первую очередь, в дефиците жиров и легкоусвояемых углеводов, поскольку эти продукты являются главным источником избытка калорий. В комплексном лечении ожирения рекомендуются физические упражнения, что позволяет увеличить энергозатраты. Эффективность изменения образа жизни в лечении ожирения и профилактике сопутствующих заболеваний высока и достигает 65 % [2; 3].
Медикаментозная терапия оправдана при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Принципам доказательной медицины отвечают две группы препаратов - сибутрамин и орлистат.
В основе механизма действия сибутрами-на - адренергический и серотонинергический эффекты препарата, что позволяет достигать быстрого чувства насыщения и увеличения энергозатрат за счет термогенеза. Побочные эффекты сибутрамина связаны с его симпато-миметическим действием и проявляются сухостью во рту, бессонницей, запорами, потерей
аппетита, повышением артериального давления и учащением частоты сердечных сокращений, которые нередко носят преходящий характер. При артериальной гипертензии применение препарата не показано.
Орлистат - первый препарат, способный уменьшать всасывание жиров в желудочно-кишечном тракте, что обусловлено инактивацией липаз кишечника, предотвращающей всасывание 30 % пищевого жира. Преимуществом орлистата является отсутствие системного действия на организм - 97 % принятой дозы выводится с калом. К побочным эффектам относятся диспепсические явления, учащение стула, стеа-торея, что чаще наблюдается при употреблении большого количества жиров и способствует их ограничению в рационе.
В 2-6 % случаев ожирение носит мор-бидный (крайне тяжелый) характер. Критерием морбидного ожирения является индекс массы тела (масса тела в кг, деленная на рост в м2) выше 40 (при норме 18,5-24,5). При таком ожирении результативность консервативной терапии низка. Для лечения таких больных используется «бариатрическая хирургия» (baros (греч.) - тучный, весомый, тяжелый) - новый раздел медицины, появившийся в 50-60-е годы ХХ в. Оперативные методы направлены на ограничение объема желудка или снижение интенсивности пищеварения. В большинстве центров «золотым стандартом» хирургии ожирения считается обходной желудочный анастомоз [1; 2; 11].
Чрезвычайная медико-социальная значимость ожирения и вместе с тем недостаточные на сегодняшний день успехи в его лечении диктуют необходимость дальнейшего углубленного изучения механизмов развития заболевания и поиска новых подходов к решению этой проблемы.
ХХ век ознаменовался новым этапом в развитии диетологии в связи с исследованиями роли минеральных веществ в жизнедеятельности организма, приоритет в которых принадлежит В.И. Вернадскому, В.В. Ковальскому, А.П. Авцыну. На сегодняшний день накопились сведения о влиянии целого комплекса микроэлементов как кофакторов различных ферментных систем на секрецию и эффективность инсулина - ключевого регулятора массы тела.
Для продукции инсулина Р-клетками поджелудочной железы необходимы ионы цинка, медь участвует в процессах окисления глюкозы, хром способствует метаболизму глюкозы в периферических тканях и синтезу гликогена, марганец, никель и литий потенцируют действие инсулина [13-16].
Главным источником минералов в природной среде являются горные породы. В этой связи значительный интерес представляет изучение роли микроэлементов геологической среды в развитии ожирения. Уникальное расположение Республики Башкортостан, где представлено самое широкое разнообразие геолого-геоморфологических условий, хорошо изученных в геологическом отношении, благоприятствует проведению исследований значимости микроэлементов местности проживания для состояния здоровья человека.
Микроэлементы геологической среды в развитии ожирения на примере Башкортостана. В соответствии со сведениями Медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения РБ за 2007-2009 гг. нами составлена карта распространенности ожирения в Республике Башкортостан (рис. 1). Как показал анализ, распространенность ожирения, по отчетным данным, варьирует от 6 и 11 на 100 000 населения (в Давлекановском и Белебеевском районах, соответственно) до 326 и 889 на 100 000 населения (в Благовещенском и Зианчуринском районах). Такие показатели не отражают реальной картины и связаны с тем, что ожирение диагностируется в случаях преимущественно тяжелой и крайне тяжелой степени заболевания. Учитывая серьезность проблемы, необходима более полноценная диагностика ожирения, включая все степени тяжести.
Вместе с тем выраженная контрастность распространенности ожирения, достигающая 150-кратной разницы в различных районах, свидетельствует о влиянии и внешних факторов на развитие заболевания, среди которых несомненный интерес представляют микроэлементы среды проживания. О перспективности и целесообразности такой работы свидетельствуют имеющиеся сведения о роли микроэлементов в жировом обмене, а также результаты
Рис. Распространенность ожирения в Башкортостане на 100 000 человек: 1 - менее 100; 2 - 101-200; 3 - 201 - 400; 4 - более 401
проведенных в Башкортостане исследований, показавшие значимость микроэлементов местности проживания в развитии онкопатологии, эндемического и токсического зоба, аутоиммунного тиреоидита, рассеянного склероза и других заболеваний.
Изучение роли микроэлементов геологической среды в патогенезе ожирения имеет
фундаментальный характер, поскольку позволит уточнить механизмы развития этого заболевания, возможности его прогнозирования, а также профилактики и лечения на основе микроэлементной коррекции. Для решения таких задач необходима государственная программа, объединяющая усилия медиков, биологов, геологов, экологов.
ЛИТЕ РАТУРА
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Ожирение. Руководство для врачей. М.: Миа, 2004. 456 с.
2. Остроухова Е., Красильникова Е. Ожирение // Врач. 2009. №11. С.33 -36.
3. Азимов А. Краткая история биологии. От алхимии до генетики. М.: ЗАО «Центрполиграф», 2002. 223 с.
4. Allison D.B., Downey M., Atkinson R.L., Billington C.J., Bray G.A., Eckel R.H., & et al. Obesity as a disease: A white paper on evidence and arguments commissioned by the Council of the Obesity Society. Obesity. 2008.Vol. 16 (6). P. 1161-1177.
5. Vickery H. B. Biografhical memoir of Russell Henry Chittenden. Academy at the autumn meeting. 1944. P. 57-104.
6. Монтиньяк М. Ешьте и молодейте. М.: ОНИКС, 1999. 288 с.
7. Шварц В. Воспаление жировой ткани. Морфологические и функциональные проявления. Патогенетическая роль при сахарном диабете 2-го типа // Проблемы эндокринологии. 2009. Т. 55, № 4. С. 44 - 49; № 5. С. 43 - 47.
8. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и
лечение. М.: Медпрактика, 2002. 128 с.
9. Мамедов М.Н. Диагностика, профилактика и лечение сахарного диабета и его осложнений (по материалам XX Всемирного конгресса Международной Федерации Диабета). М.: ООО РГ «ПРЕ100», 2010. 108 с.
10. Косыгина А.В., Васюкова О.В. Новое в патогенезе ожирения: адипокины - гормоны жировой ткани // Проблемы эндокринологии. 2009. Т. 55, № 1. С. 44 - 50.
11. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. По-лонски, П. Рид Ларсен // Ожирение и нарушение липидного обмена / пер. с англ. под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. 264 с.
12. Прилепская В.Н., Цаллагова Е.В. Ожирение: Клиника, диагностика, лечение. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 64 с.
13. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., Строчкова Л.С. Микроэлфементозы человека. М.: Мир, 1991. 495 с.
14. Скальный А.В. Химические элементы в физиологии и экологии человека. М.: Мир, 2004. 216 с.
15. Циммерман М., Микроэлементы в медицине (по Бур-герштайну). М.: Арнебия 2006. 288 с.
16. Кудрин А.В., Громова О.А. Микроэлементы в иммунологии и онкологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 544 с.
