CC BY
53АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
УДК: 618.146:616-006.6-036.3
ОТЯГОЩАЮЩИЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПЕРСИСТИРОВАНИЮ ВПЧ У ЖЕНЩИН С ЦЕРВИКАЛЬНЫМИ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ НЕОПЛАЗИЯМИ
ЮЛДАШЕВА ДИЛЬЧЕХРА ЮСУПХАНОВНА
доцент кафедры «Акушерство и гинекологии» №2, Ташкентская Медицинская Академия, Ташкент АСКАРОВА УМИДА ЖУМАНИЯЗОВНА 3-курс магистр кафедры «Акушерство и гинекологии» №2, Ташкентская Медицинская Академия, Ташкент АХМЕДОВА ГУЛМИРА АМОНОВНА Ассистент кафедры «Акушерство и гинекологии» №2, Ташкентская Медицинская Академия, Ташкент
АННОТАЦИЯ
Факторами риска, способствующими развитию интра-эпите-лиальных неоплазий шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, являются: раннее начало половой жизни (48,9%); частые беременности (4 и более) - (56%); травмы промежности и шейки матки в родах (29,8%); эрозия шейки матки (34,2%), хронический цервицит (50,2%), наличие абортов (50,2%) независимо от возраста женщин. В условиях отсутствия массового скрининга на рак шейки матки, женщины имеющие факторы риска на развития рака шейки матки, должны проходить цитологический контроль, а также определение ВПЧ с типированием.
Ключевые слова: ЦИН, ПАП мазок, кольпоскопия, ВПЧ.
AGGRAVATING FACTORS, CONTRIBUTING PERSISTENCE OF HPV IN WOMEN WITH CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA
YULDASHEVA DILCHEHRA YUSUPHANOVNA
assistant professor, department of "Obstetrics and Gynecology» №2,
Tashkent Medical Academy, Tashkent ASKAROVA UMIDA JUMANIYAZOVNA 3-course master, department of "Obstetrics and Gynecology» №2,
Tashkent Medical Academy, Tashkent AKHMEDOVA GULMIRA AMONOVNA assistant department of "Obstetrics and Gynecology» №2, Tashkent
Medical Academy, Tashkent
ANNOTATION
Risk factors that contribute to the development of cervical intraepithelial neoplasia associated with HPV are: early sexual activity (48.9%); frequent pregnancy (4 or more) - (56%); perineal trauma and cervix during labor (29.8%); Cervical erosion (34.2%), chronic cervicitis (50.2%), the presence of abortion (50.2%) of women regardless of age. In the absence of mass screening for cervical cancer, women with risk factors for development of cervical cancer, should undergo cytological control as well as the definition of HPV typing.
Keywords: CIN, PAP smear, colposcopy, HPV.
Актуальность проблемы: Рак шейки матки (РШМ) занимает третье место в мире по частоте встречаемости после рака молочной железы и прямой кишки - [9]. Заболевания шейки матки продолжают оставаться актуальной проблемой гинекологии. Они являются одной из наиболее часто встречающейся патологий женской половой сферы.
Сегодня онкологические заболевания вполне можно считать чумой XXI века, ведь смертность от рака стоит на втором месте в
мире после смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Причем, по прогнозу ВОЗ, к 2020 году раковые заболевания в мире возрастут в 2 раза (новые случаи - с 10 до 20 млн., со смертельным исходом с 6 до 12 млн.). Рак шейки матки занимает 7-е место среди злокачественных опухолей и 3-е место среди раков у женщин (после рака молочной железы и рака прямой кишки) - [5].
По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 500000 случаев РШМ, в Российской Федерации в последние годы заболеваемость РШМ составляет 10,8 на 100000 женского населения, смертность — 5 на 100000 женщин - [1, 2, 3, 8].
Рак шейки матки занимает второе место среди злокачественных заболеваний репродуктивной системы женщин и первое место среди онкопатологии гениталий - [4].
В Узбекистане с каждым годом растет заболеваемость и смертность от такого грозного заболевания, как рак шейки матки. Самое актуальное заключается в том, что от этой болезни погибают женщины-матери в возрасте от 25 до 50 лет, что сказывается на полноценности семей и гармоничном воспитании детей. В результате проведения профилактических обследований и скрининг-проверок по раку шейки матки, за последние годы процент выявления болезней в I и II стадиях увеличился почти в два раза.
Поэтому следует уделять максимум внимания проведению анализов, учёту факторов риска возникновения этого вида рака, своевременной диагностике. Важнейшее значение в решении проблемы рака шейки матки имеет учение о фоновых и предраковых ее заболеваниях как основа его профилактики и ранней диагностики.
Цель исследования: Определить факторы, способствующие персистированию ВПЧ у женщин с выявленной цервикальной интра-эпителиальной неоплазией.
Материалы и методы исследования: Обследование проводилось на базе II клиники ТМА в Центре здоровья женщин (директор -заведующая кафедрой, д.м.н., профессор Д.К.Нажмутдинова) с октября 2014 года по июль 2016 года.
Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе было проведено цитологическое исследование шейки матки у 1167 женщин, которые поступили жалобами на боли внизу живота, зуд в области половых органов, диспареунию, дизурические нарушения и изменение характера выделений из половых путей.
Данный этап работы был проведен с целью определения групп исследования с CIN и частотой их выявления у женщин, обращавшихся к гинекологу с проблемами. Таким образом, частота CIN различной степени и подозрение на нее были выявлены у 225 (%) женщин, которые составили основную группу исследования женщин для достижения поставленной цели.
На втором этапе научного исследования мы разделили женщин по результату цитологического исследования на 2 группы: основную и контрольную. Учитывая, что процесс перехода ВПЧ инфицирования -от койлоцитарной реакции до возникновения CIN и РШМ проходит от 10-15 лет, мы разделили женщин с CIN на 2 возрастные группы. Так, в основную группу были включены 225 пациентки с CIN, которые были разделены на I группу, (n=173) - женщины репродуктивного возраста с 19 до 45 лет, средний возраст 34,1±6,2 лет и II группу, (n=52) - пери-менопаузального возраста с 45 до 55 лет, средний возраст которых составил 49,1±4,0 лет.
Контрольную группу составили женщины, (n=50) без патологии шейки матки, у которых результатом цитологического исследования была «цитограмма без особенностей», которые соответственно были разделены на 2 группы: I группа, (n=30) - женщины репродуктивного возраста с 21 до 45 лет, средний возраст 33,9±7,1 лет и II группа,
58
(n=20) - перименопаузального возраста с 45 до 55 лет, средний возраст 49,9±3,2 лет.
Результаты исследования. Из числа наблюдаемых женщин, замужние составили 89,8%. При анализе дебюта половой жизни было выявлено, ранняя начало половой жизни наблюдалось у женщин с ЦИН 1,4 раза чаще (48,9%) по сравнению с контрольной группой, а вот у женщин начавших половую жизнь в возрасте 25 лет и старше, у женщин с ЦИН было 1,8 раза меньше чем у женщин в контрольной группе. Большинство обследуемых, а именно, 208 (92,4%) женщин основной группы. CIN практически 2 раза чаще встречается у женщин, которые имели 2 и более половых партнёров, хотя их было в незначительном количестве - 17 (7,6%) из 225 женщин.
Изучая использование методов контрацепции было определено, что большая часть обследованных женщин основной 128 (56,9%) и контрольной групп 31 (62%) не использовали методы контрацепции. При этом, у женщин старшей возрастной группы с ЦИН было достоверно чаще - в 1,5 раза - указано на факт отсутствия применения контрацепции. Женщины основной группы в 2,7 раза чаще использовали барьерные методы контрацепции по сравнению с контрольной (16,4 и 6%). Следует указать, что при этом, молодые женщины (1 основная группа) в 2 раза чаще использовали барьерные методы, чем женщины в перименопаузе с ЦИН (18,5 и 9,6%, соответственно). Такая же тенденция отмечается в основной группе с использованием ВМС -14,5 и 7,7%, соответственно). Более популярным методом гормональной контрацепции были КОКи, которые принимали 16 (7,1%) и 2 (4%) женщин основной и контрольной групп соответственно, следовательно, вновь чаще потребителями данного метода являлись женщины с ЦИН - в 1,8 раз (7,1 и 4%, соответственно), причем, из основной группы - чаще - молодые - 15 (8,7%), что в практически в 4,5 раза больше, чем женщины с ЦИН в перименопаузе.
59
Согласно данным литературы - [8, 7] чаще CIN обнаруживается у женщин, которые имели беременность и роды до 18 лет, которым проводились аборты или операции на шейке матки. Большинство женщин основной группы в анамнезе имели частые беременности (4 и более) - 126 (56%) женщин и большое количество родов в 1,8 раза чаще (2-3-е) наблюдалось у женщин основной группы по сравнению с контрольной группой.
Это подтверждается рядом исследователей, которые утверждают, что травматические повреждения шейки матки вследствие разных диагностических или лечебных манипуляций приводят к нарушению межклеточных взаимодействий, метаболических процессов, трофики тканей и создают благоприятные условия для активации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов - [6, 7, 10].
Среди акушерских операций имели место травмы промежности и шейки матки в родах - у 67 (29,8%) женщин основной группы. А кесарево сечение, как защитный фактор незначительно, но на 1,2 чаще наблюдалось у женщин контрольной группы по сравнению с женщинами основной группы.
Среди гинекологического анамнеза имело место, эрозия шейки матки, которая 2,1 раза чаще была выявлена у женщин основной группы - у 77 (34,2%) женщин. Наблюдаемый нашим случаем хронический аднексит 11 раз чаще, а хронический цервицит вообще наблюдался только у женщин основной группы. Эндометриоидная болезнь, что в нашем случаи наблюдалось 4,5 раза чаще у женщин основной группы. Как бы фоновым состоянием для развития ЦИН явились аборты, которые встречались 1,6 раза чаще у женщин основной группы.
В половине случаев дисплазия развивается на фоне отсутствие воспаление и сопровождается обычным физиологическим естественным выделением, как и в контрольной группе. Тогда как, водянистые и
контактные кровянистые выделения наблюдаются лишь в случаях
60
дисплазии, как и выделения характерные для воспаления - слизисто-гнойные у каждой 10 женщины основной группы, причем практически 2 раза чаще у молодых.
Цитологическое исследование явилось критерием отбора обследованных нами женщин. ASCUS/CIN I встречались у 62 (27,6%) женщин, ASCUS/CIN I на фоне воспаления у 10 (4,4%) и ASCUS/CIN I на фоне атрофии у 7 (3,1%) женщин основной группы. У каждой 3 женщины определялся С1М, что на сегодняшний момент расценивается как транзиторное состояние, также не имело превалирование в какой-либо из возрастных групп. С^2 (3,6%) и С^ (1,3%) является достаточно редкой находкой, что и подтверждается результатами нашего исследования.
При исследовании на вирус папиллому человека был положительным 16/18 тип у 14(40%) пациенток из 35 женщин основной группы, которые согласились сдать анализ на определения ВПЧ путем ПЦР диагностики, тогда как у 32(91,4%) из этих женщин результат на 31/33 тип был отрицательным.
84 (37,3%) пациенткам из 225, у которых наблюдалась исходно патологическая цитологическая картина было проведено кольпоскопи-ческое исследование. АБЭ встречался у 22(32,4%) и 5(31,3%) I и II основной группе соответственно. Мозаика выявлялась в обеих основных группах 14(20,5%) и 4(25%) соответственно. Пунктация или точеч-ность в виде множественных красноватых точек определялись у 11 (16,2%) и 3(18,8%) женщин I и II основных группах. ЙНЗ выявлялся 18 (26,5%) и 3(18,8%) у женщин I и II основных групп.
Таким образом: у женщин с 4 беременностью и родами (риск травматизации шейки матки) при носительстве ВПЧ инфекции усугубляется риск развития ЦИН. Следовательно, женщины с ЦИН, как репродуктивного, так и перименопаузального возраста действительно
имели весомые факторы риска в развитии интраэпителиальных нео-
61
плазий шейки матки, такие как, эрозия шейки матки, воспалительные процессы, наличие абортов.
Выводы:
1. Частота патологического ПАП-мазка в популяции в возрасте женщин от 19 до 55 лет составили 19,3%, из них ASCUS/CIN I -6,4%, LSIL/CIN I - 12,0%, ASC-H/CIN II - 0,4%, HSIL/CIN II - 0,2% и HSIL/CIN III - 0,3%.
2. Факторами риска, способствующими развитию интраэпите-лиальных неоплазий шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, являются: раннее начало половой жизни (48,9%); частые беременности (4 и более) - (56%); травмы промежности и шейки матки в родах (29,8%); эрозия шейки матки (34,2%), хронический цервицит (50,2%), наличие абортов (50,2%) независимо от возраста женщин.
3. Способствующими факторами персистирования ВПЧ у женщин с дисплазией шейки матки, которое составило 44,4%, явились: ранняя начало шейки матки (до 17 лет), которое только было выявлено у женщин с ВПЧ положительным ответом - 28,6%, паритет 1-2 роды - 78,6% (2 раза чаще), эндометриоидная болезнь - 14,3% (1,5 раза чаще).
Список литературы:
1. Альвианская Н.Е. Клинико-анатомические основы оптимизации терапии цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1 и 2 степени / Автореф.дис. канд. мед. наук: 14.00.01. —Челябинск, 2005. — 22 с.
2. Байрамова Г.Р. Тактика ведения пациенток с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом и патологией шейки матки // Патология шейки матки. Генитальные инфекции. — 2005. № 1. —1. С. 34-38.
3. Кицина В.У. Комплексное лечение патологии шейки матки, обусловленной ВОТ, с. применением С02-лазерной вапоризации, и
комплекса эндогенных цитокинов // Вестник Российской Ассоциации акушеров и гинекологов. — 1999; — Т.2. — С. 25-29.
4. Муратходжаев Н.К., Маджидов У.В. Динамика онкологических показателей в Узбекистане за последние десятилетия. - Ташкент, 2005. - с.
5. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг // Практич. онкология. - 2008. - Том З, №3. - С. 156165.
6. Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки: методы ранней диагностики и новые скрининговые технологии. Cons. Med. 2007; 9 (1): 14-7. / Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2007.
7. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки. М., 2005.
8. Cuzick J. HPV testing In cervical screening // Pharmaco-epidemiol. Drug. Saf. 2001. - Vol. 10. - P. 33-36.
9. Lertkhachonsuk A, Har Yip C, Khuhaprema T et al. Cancer prevention in Asia: resource-stratified guidelines from the Asian Oncology Summit 2013. Lancet Oncol 2013; 14: 497-507.
10. Vaccines for the Preventation of Cervical Cancer. Ed. by Stern PL, Kitchener HC. Oxford University Press, 2010.
