CC BY
63
ЕВГЕНИЯ ЕВГЕНЬЕВНА ЧЕРНЫХ,
заместитель начальника по научной работе, кандидат юридических наук, доцент Нижегородская академия МВД России Российская Федерация, 603950, г. Нижний
Новгород, Анкудиновское шоссе, д. 3 E-mail: [email protected]
Научная специальность: 12.00.08 — уголовное право и криминология;
уголовно-исполнительное право.
УДК 343.3.7
EVGENIYA EVGEN'EVNA CHERNYH, Candidate of Law, Associate Professor, Deputy Head for Research and Development Nizhny Novgorod Academy of the Ministry of Internal Affairs of Russia Russian Federation, 603950, Nizhny Novgorod, Ankudinovskoe highway, 3 E-mail: [email protected]
Scientific specialty:
12.00.08 — Criminal Law and Criminology; Criminal Executive Law.
94
Дата поступления: 17 ноября 2020 г.
Дата принятия статьи в печать: 8 декабря 2020 г.
Ответственность за «неблагоприятные последствия» в сфере медицины: теория, техника, практика
Responsibility for «Adverse Consequences» in the Field of Medicine: Theory, Technique, Practice
Аннотация
Актуальность исследования обусловлена устойчивой негативной тенденцией к росту числа преступлений медицинского характера. Общественно опасные деяния, встречающиеся в сфере здравоохранения, обладают высокой распространенностью, латентностью и общественной опасностью, в то же время дела о врачебных ошибках не редко вызывают серьезный общественный резонанс. Каждое из них затрагивает наиболее значимые права и законные интересы граждан на получение квалифицированной и результативной медицинской помощи или услуги, непосредственно связанной с жизнью или здоровьем личности.
Постановка проблемы: в настоящее время в уголовно-правовой доктрине, законодательстве и правоприменительной деятельности не существует единого представления о сущности противоправных посягательств, осуществляемых медицинскими работниками. Результатом чего стала неконтролируемая и неосознанная имплементация медицинских терминов в сферу юриспруденции: ятрогения, врачебная ошибка, дефект оказания помощи и т. д. Каждый из них может отождествляться друг с другом и при этом иметь совершенно иное значение в суждениях разных специалистов. Расширительное толкование отдельных категорий привело к нарушениям юридической
Annotation
The relevance of the study is due to a stable negative trend towards an increase in the number of medical crimes. Socially dangerous acts that occur in the field of health care have a high prevalence, latency and public danger, at the same time, cases of medical errors often cause a serious public response. Each of them affects the most significant rights and legitimate interests of citizens to receive qualified and effective medical care or services directly related to the life or health of the individual.
The problem statement: currently, the criminal law doctrine, legislation and law enforcement activities do not have a single idea about the nature of illegal attacks carried out by medical professionals. The result was an uncontrolled and unconscious implementation of medical terms in the field of law: iatrogenism, medical error, defect in care, etc. Each of them can be identified with each other and, at the same time, have a completely different meaning in the judgments of different specialists. The broad interpretation of certain categories has led to violations of legal technology, the lack of universal concepts and definitions associated with medical crimes. As a result, it is not possible to speak about any regularity of this group of acts in the criminal law, which negatively affects the qualification process, as well as law enforcement activities in this area in General.
техники, отсутствию универсальных понятии и определений, сопряженных с преступлениями медицинского характера. В конечном итоге говорить о какой-либо упорядоченности данной группы деяний в уголовном законе не представляется возможным, что негативным образом влияет на процесс квалификации, а также в целом на правоохранительную деятельность в указанной сфере.
Цель исследования состоит в разработке научных положений по систематизации уголовно-правовых норм, посвященных ответственности за преступления медицинского характера, в том числе посредством формирования единых подходов к оценке подобного рода посягательств и разработки унифицированного терминологического аппарата.
Методы исследования базируются на диалектике познания социальной и правовой действительности, позволяющей предложить перспективные направления совершенствования правоприменительной практики по отдельным делам об общественно опасных деяниях в сфере здравоохранения. Вместе с тем фигурируют методы: анализ, синтез, индукция, дедукция, описание, классификация, системный, статистический, логический.
Результаты и ключевые выводы: проведенное исследование позволило сформировать унифицированный терминологический аппарат, раскрывающий сущность и содержание основных понятий, связанных с антисоциальными деяниями, совершаемыми врачами при оказании медицинской помощи или услуги. Разработана авторская идея по определению круга интересующей группы преступлений с учетом особенностей их субъекта, способа, объекта и последствий, на основе чего осуществлена соответствующая систематизация уголовно-правовых норм.
The purpose of the study is to develop scientific provisions on the systematization of criminal law norms on responsibility for medical crimes, including through the formation of unified approaches to the assessment of such attacks and the development of a unified terminological apparatus.
The research methods are based on the dialectic of cognition of social and legal reality, which allows us to offer promising directions for improving law enforcement practice in individual cases of socially dangerous acts in the field of health care. However, there are methods: analysis, synthesis, induction, deduction, description, classification, system, statistical, logical.
The results and key conclusions: the study allowed us to form a unified terminology that reveals the essence and content of the main concepts related to anti-social acts committed by doctors in the provision of medical care or services. The author developed an idea to determine the range of the group of crimes of interest, taking into account the characteristics of their subject, method, object and consequences, on the basis of which the corresponding systematization of criminal law norms was carried out.
Ключевые слова: преступления медицинского характера; ятрогения; врачебная ошибка; медицина; терминология; уголовный закон; систематизация.
Keywords: medical crimes; iatrogeny; medical error; medicine; terminology; criminal law; systematization.
«
Н
ичто так не обязательно всему роду . человеческому, как медицина» — высказывание, родившееся практически две тысячи лет назад, благодаря известному римскому мыслителю Марку Фабию Квинтилиа-ну не потеряло своей актуальности и сегодня. Более того, даже когда технологии в сфере здравоохранения достигнут своего апогея и в нашем распоряжении будут находиться лекарства от всех болезней, медицина не уступит своего законного места на «пьедестале» в ие-
рархии наиболее значимых общественных отношений. Причиной тому выступает вполне очевидный и оттого не менее существенный аргумент, что экономика, право, культура, религия и другие отрасли государства практически полностью утрачивают ценность без своего первоисточника — человеческого ресурса. При этом считаем справедливым отметить, что не будет ложным утверждение о возведении фактора здоровья на уровень базовых потребностей [32, с. 98—100], поскольку именно
96
от его состояния порой зависят жажда, голод, сон, гомеостаз и экскреция.
В свою очередь, значимость отдельных прав и вещей, как правило, предопределяет перспективу извлечения выгоды из них, что не редко сопряжено с серьезным риском наступления неблагоприятных последствий для их владельцев. Так, например, громкое дело Алены Верди — пластического хирурга без медицинского диплома, которая с 2015 г. в течение четырех лет со скальпелем в руках пыталась нести красоту в массы. Результат оказывался противоположным ожиданиям, однако умелый маркетинг, красноречие, навыки манипуляции и специальные препараты позволяли предоставляемым услугам найти своего потребителя, который, несмотря на очевидно негативные последствия и советы других квалифицированных врачей, мог неоднократно обращаться к Алене Верди за помощью. Впоследствии было возбуждено уголовное дело: женщина обвинялась в оказании медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности, а также повлекших тяжкий вред здоровью. В послужном списке преступницы не менее семи пострадавших, одна женщина даже скончалась через 20 часов после операции [14].
Примечательно, что пациенток не останавливал даже тот факт, что лжехирург принимала их у себя дома — на диване на кухне. «В погоне за здоровьем и красотой все средства хороши» — таков лозунг значительной части социума, что указывает на наличии определенных психических отклонений и потребности в получении опять-таки медицинской помощи, но не отменяет того факта, что такова реальность, и человек может не остановиться ни перед чем для достижения поставленной цели.
Пластическую хирургию можно выделить в качестве самостоятельной площадки для правонарушений, но если на ее базе они являются относительно очевидными и не составляющими особого труда в доказывании вины соответствующих лиц, то далее перед нами открывается массив деяний, находящихся на границе правомерности и общественной опасности. Практически каждый такой случай можно охарактеризовать с позиции медицинского риска и освободить от уголовной ответственности, однако как минимум элементарная логика, теория вероятностей [28, с. 70], само назначение уголовного судопроизводства1 говорят об обратном и, к сожалению, подтверждают многочисленные факты действительных нарушений в сфере здравоохранения, приводящих в том числе и к трагичным последствиям.
Как следует из данных, обнародованных в СМИ председателем Следственного комитета Российской Федерации Александром Бастры-киным, «общее количество сообщений о преступлениях в сфере медицины в 2019 г. — более 6,5 тыс., возбуждено 2 168 уголовных дел, направлено в суд с обвинительным заключением 332; в 2018 г. — 6 623, возбуждено 2 229 уголовных дел, направлено в суд с обвинительным заключением 265; в 2017 г. — 6 050, возбуждено 1 791 уголовное дело, направлено в суд с обвинительным заключением 175; в 2016 г. — 4 947, возбуждено 878 уголовных дел, в 2015 г. — 4376» [8—9; 23]. В свою очередь, в 2012 г. таких сообщений было всего 2 100, а уголовных дел только 311 (рис.) [20].
1 Ст. 6 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации: федер. закон от 18 декабря 2001 г. № 174-ФЗ (ред. от 15.10.2020) // СЗ РФ. 2001. № 52. Ст. 4921.
Рисунок
С учетом общего количества зарегистрированных в России преступлений, приведенные данные могут показаться незначительными и не заслуживающими оказываемого внимания. Однако еще в XVIII в. премьер-министр Великобритании Джордж Каннинг отметил, что «ненадежнее фактов могут быть только цифры», согласно им ежегодно более 70 тыс. осложнений у пациентов возникают по причине врачебных ошибок [13]. В связи с чем результат становится более чем значительным, особенно если вспомнить частоту наших обращений за медицинской помощью или услугами. Фактически каждый человек оказывается в группе риска, от которого никто не способен застраховать.
Таким образом, вполне оправданным будет вывод о том, что на протяжении целого десятилетия наблюдается устойчивая негативная тенденция к увеличению количества «правонарушений в сфере здравоохранения». Стоит отметить, что данная категория приводится посредством использования относительно гуманного словосочетания, тогда как для юридического сообщества и самих обывателей наиболее приемлема дефиниция «преступления», однако в медицинских кругах подобное приобретает окрас неуважительного или, скорее, оскорбительного отношения к профессии. Даже термин «врачебная ошибка» представляется не имеющим права на жизнь, поскольку, как подчеркивает генеральный секретарь российского общества хирургов, профессор А. В. Федоров, «...он искажает смысл процесса. Здесь нужно говорить именно об осложнениях, которые в медицине имеют четко детерминированный процент. И это ни в коем случае не «ошибка», а естественный ход событий. Мы ведь пациента всегда предупреждаем о возможности осложнений! Например, при аппендиците летальность составляет 0,12 процента. При очень сложных операциях — до четырех-десяти процентов. И это не результат ошибки, а неблагоприятный исход процесса лечения. Когда поступает пациент, мы его лечим по всем нынешним нормам и учитываем при этом мировую статистику — всегда есть определенный риск» [29]. Сложно не согласиться с такими доводами, но тем не менее в каждой сфере общественных отношений есть свои «черные пятна», которые хотелось бы скрыть от пристального взгляда окружающих. Особенно, когда в них начинают прослеживаться признаки, позволяющие начать квалификацию соответствующего состава преступления, что в итоге может привести к подобным формулировкам: «.не обеспечил и не проконтролировал правильность и своевременность обследования, лечения на уровне современных достижений науки и практики, не проконтролировал врачей-неврологов вве-
ренного отделения, что, в свою очередь, привело к неоказанию своевременного оперативного вмешательства и гибели пациентки» [19].
С целью разграничения так называемых осложнений, детерминированных правомерным и делинквентным поведением, а также демонстрации объективного и непредвзятого взгляда на сущность исследуемого феномена выделим характерные черты преступлений медицинского характера:
1. Пограничный характер общественной опасности, варьирующий между правомерным и преступным поведением.
2. В качестве объекта посягательства (как минимум дополнительного) всегда выступает здоровье личности.
3. Деяние, независимо от своей формы, приводит к неблагоприятному исходу либо в силу своей несвоевременности, либо некачественности.
4. Распространено наличие материальных неимущественных последствий (вред жизни и здоровью).
5. Установление прямой причинно-следственной связи практически невозможно без специальных познаний в сфере медицины.
6. Небрежность выступает в качестве основной формы вины.
7. Наиболее актуален материальный состав преступления.
8. Исключительная латентность, в особенности при отсутствии летальных исходов.
9. Возможность рассмотреть большинство неблагоприятных последствий через призму обстоятельств, исключающих преступность деяния.
Вышеприведенные пункты наглядно отражают юридическую природу «поступков», вызывающих негодование, в том числе резонанс в обществе. Даже несмотря на используемую терминологию, стоит понимать, что перед нами не что иное, как признаки преступного поведения. Более того, с учетом действительной распространенности, латентности и общественной опасности, возникает неоспоримая потребность в совершенствовании действующих уголовно-правовых механизмов с целью создания достойного «противовеса», отвечающего имеющейся угрозе. В данном ключе одним из таких направлений модернизации должна стать систематизация и унификация положений уголовного законодательства, посвященных противодействию «преступлениям медицинского характера».
Использованная дефиниция не находит своего отражения на страницах действующего Уголовного кодекса Российской Федерации (далее — УК РФ), однако именно она будет первым шагом на обозначенном пути. Любая сфера познания должна начинаться с грамотно выстроенной терминологии, особенно это ка-
98
сается юриспруденции, поскольку именно «с помощью терминов достигается важнейшее свойство права — его формальная определенность» [21, с. 39]. Стоит отметить, что использованная категория не является общепризнанной и в настоящее время в юридической литературе и в правоохранительной деятельности существует серьезная терминологическая путаница в вопросе дефинирования противоправных деяний, совершенных медицинскими работниками: «ятрогения», «врачебная ошибка», «дефект оказания медицинской помощи», «неблагоприятный исход», «несчастный случай» и т. д. [5; 12; 15—16; 18; 22; 25—27]. В связи с этим считаем оправданным решением остановиться на обозначенных категориях с целью создания целостного и объективного представления о сущности исследуемого явления, с последующим формированием определения, наиболее приемлемого для его описания.
Наиболее популярным и распространенным в правовой доктрине сейчас является словосочетание «ятрогенные преступления», которое изначально было расширено до заболеваний, связанных с ошибочными действиями врача, а затем и вовсе до всех болезней и травм, ассоциированных с любым медицинским вмешательством [10, с. 3—10].
Согласно современному словарю иностранных слов «ятрогения» (греч. iatros — врач + gennao — порождаю] — «заболевание, возникшее как результат на неправильно истолкованные больным слова или поведение врача, прочитанную медицинскую литературу, и т. п.» [24, с. 731]. В то же время в толковом словаре психиатрических терминов отмечено, что этот феномен является результатом «неправильного поведения медицинского работника (неосторожное высказывание о тяжести и плохом прогнозе болезни, предоставление пациенту возможности ознакомиться с медицинской документацией, научно-популярная лекция, построенная в пессимистическом плане, рассказ о плохом исходе аналогичного заболевания у другого больного и т. п.), при этом сам врач не замечает своей роли в психогенезе заболевания» [1, с. 636]. Большая медицинская энциклопедия описывает этот феномен, как ненамеренно спровоцированное отрицательное воздействие врача на больного, когда вместо терапевтического эффекта у больного создаются представления, усугубляющие его болезненное состояние, или образуется психический комплекс новой болезни» [4, с. 816].
Вместе с тем нельзя не отметить разработанный РАМН стандарт Росздравнадзора — «Правила формулировки диагноза», в котором со ссылкой на международную классификацию болезней девятого пересмотра (МКБ-9), приня-
той ВОЗ в 1979 г., и международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10 (1989 г.)), указывается, что «это групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения. По своей сущности ятрогении являются вариантом дефектов оказания медицинской помощи» [17].
При этом особого внимания заслуживает то обстоятельство, что указанный термин запрещается использовать в клиническом и па-тологоанатомическом диагнозах, в заключении о причине смерти, медицинском свидетельстве о смерти. В частности, речь идет о том, что ятрогения не является их первопричиной, т. е. действия врача не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступившими «неблагоприятными последствиями», ключевая роль здесь принадлежит изначальному заболеванию, с которым поступил пациент, а также реактивности (чувствительности) и мнительности его самого, что обусловливает невозможность установления «удельной значимости» медицинского воздействия в образовавшихся осложнениях.
Официального толкования «ятрогении» на страницах действующего законодательства и других нормативных актов обнаружить не удастся, более того, в той же международной классификации болезней десятого пересмотра2 какое-либо упоминание о ней также отсутствует. Таким образом, данный термин лишился унифицированности, он приобрел неоднозначный характер и множество самостоятельных значений: медики, юристы, лингвисты, СМИ, обыватели — в каждой группе можно встретить свои «авторские» элементы, даже внутри самих групп нет единства в понимании сущности рассматриваемого понятия.
Впервые же дефиниция «ятрогения» была введена немецким психиатром Освальдом Бум-ке в научном труде «Врач как причина душевных расстройств» [31]. Примечательно, что впоследствии указанная статья на русский язык не переводилась, что и могло привести к расширительному толкованию и даже появлению абсурдной с точки зрения лингвистики и соответственно медицины юридической конструкции — «ятрогенные преступления».
С целью обоснования справедливости приведенного умозаключения выделим отличительные признаки ятрогении, наглядно демонстри-
2 Международная классификация болезней десятого пересмотра МКБ-10 (принята 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения) [Электронный ресурс]. URL: https://mkb-10.com/ (дата обращения: 05.11.2020).
рующие несостоятельность рассматриваемого словосочетания:
1. Ятрогения предполагает неблагоприятный результат, что не тождественно общественной опасности, подобную же аналогию можно привести на основе административных правонарушений, гражданско-правовых деликтов, дисциплинарных проступков и т. д.
2. Осложнения, вызванные неправильным, недальновидным, неэтичным — в целом непрофессиональным поведением медицинского работника, не свидетельствуют о неправомерности, тем более, преступности содеянного.
3. Врач не осознает свою роль в развитии заболевания, не предвидит неблагоприятных последствий и не желает их наступления. Более того, его ошибочные действия также способны привести и к положительному результату, что, с одной стороны, говорит о «счастливой случайности», а с другой — свидетельствует о его невиновности.
4. Нестабильное психоэмоциональное состояние и/или высокая предрасположенность пациента к ипохондрии являются обязательными составляющими для неблагоприятного исхода. При этом самостоятельные меры больного по самолечению в обход указаний врача, приводящие к ухудшению состояния здоровья, не должны рассматриваться в контексте ятрогении.
5. Паталогические процессы являются результатом именно медицинских действий, а незапоздалых мероприятий или бездействия, что следует расценивать как врачебную ошибку, но не ятрогению.
6. Действия врача, независимо от их правильности, не способны стать самостоятельной причиной неблагоприятных последствий в отсутствии целого ряда других факторов и условий, в том числе предшествующих медицинскому вмешательству.
Кроме того, стоит учитывать, что осложнения также не редко возникают и при правильных действиях со стороны врача, причиной чему может выступать высокая предрасположенность пациента к преувеличению и «накручиванию» своей болезни. Таким образом, прямая причинно-следственная связь между отправной точкой и конечным результатом невозможна в отсутствии определенных детерминантов, в том числе: несвоевременность обращения за помощью, наличие изначальных осложнений состояния здоровья больного, его свойства личности, здоровья, особенно психики, предопределяющие возможность развития дополнительных симптомов, после чего уже следуют медицинские технологии, научно-практические и материально-технические возможности здравоохранения, профессионализм врача. Даже такие объективные условия, как
время, место и обстановка также могут иметь существенное значение. Вместе с тем не стоит забывать о «человеческом факторе», «удаче», а также «риске».
Рассмотрение доктринального толкования понятия «ятрогения» представляется нецелесообразным в силу того, что на уровне этимологии, терминологии и медицины наглядно демонстрируется его разнородность с категорией «преступление». В рамках сферы здравоохранения также отрицается синергия этих категорий: «...охарактеризовать целую группу преступлений, как ятрогенные, звучит неприемлемо, потому что это накладывает тень на все профсооб-щество. Может называть их за глаза медицинскими преступлениями, но не ятрогенными» [6].
Более того, как отметил президент Союза Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль, «.совместная работа со Следственным комитетом России позволила исключить использование в медицинских делах категории «ятрогенные преступления». Так называемые врачебные ошибки не имеют отношения к понятию «ятрогении», и СК РФ прекратил применение данного термина по отношению к рассматриваемой проблеме» [11].
Таким образом, ятрогению следует определить как негативные последствия в виде вреда жизни или здоровью пациента, обусловленные его личностными характеристиками, спецификой имеющегося у него заболевания, а также порядком и особенностями оказанной ему медицинской помощи/услуги.
С учетом вышеизложенного считаем целесообразным перейти к рассмотрению следующей не менее распространенной категории, а именно к «врачебным ошибкам». В широком смысле, даже не обращаясь к терминологическому аппарату, можно сделать заключение, что к ним относятся фактически все неблагоприятные последствия от проведения медицинских процедур. Однако в таком случае правоохранительные органы пошли бы по неверному пути объективного вменения, грубо нарушая «принцип вины»3 уголовного закона. Тем не менее не стоит возводить врача в ранг идеала, способного всегда однозначно поставить диагноз и определить стопроцентную вероятность успеха операции. Речь, скорее, должна идти о формировании критериев, свидетельствующих о правильности осуществленных медицинских процедур:
— своевременности (незамедлительное решение об оказании медицинской помощи, принятие неотложных мер, динамичное проведение необходимых процедур и т. д.);
3 Ст. 5 Уголовного кодекса Российской Федерации: федер. закон от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ (ред. от 27.10.2020) // СЗ РФ. 1996.
№ 25. Ст. 2954.
100
— достаточности (определяется с помощью объема и характера реализуемых мероприятий — диагностики, лечения, профилактики);
— обоснованности (соответствие врачебных процедур требованиям основным правилам и медицинским стандартам на основе текущей ситуации и проведенного обследования состояния здоровья пациента);
— безопасности (минимизация риска причинения вреда здоровью больного);
— оптимальности (использование всех необходимых ресурсов, которые есть в распоряжении врача, медицинского учреждения, региона, выбор из них наиболее перспективного варианта врачевания);
— результативности (достижение благоприятного результата).
Обозначенные критерии позволяют проследить принципиальную разницу между халатностью, врачебной ошибкой, адекватной медицинской помощью и надлежащей медицинской помощью. Неиспользование всех имеющихся ресурсов и возможностей, повлекшее за собой негативные последствия для здоровья пациента, демонстрирует грубое нарушение нормативных предписаний и врачебной этики, что однозначно должно рассматриваться с позиции уголовной ответственности.
В иных случаях неблагоприятные последствия далеко не всегда будут основанием для наказания врача, особенно, если проведенное им лечение соответствовало реальным условиям, в которых он вынужден был действовать, что свидетельствует об оказании действительно адекватной медицинской помощи. Тем не менее это не означает, что она была надлежащей, в силу отсутствия определенных препаратов или технических средств, но здесь уже последует переадресация вопросов к руководству медицинского учреждения.
Бесспорен тот факт, что понятие «врачебная ошибка» значительно старше «ятрогении», возможно, оно даже способно посоревноваться в данном контексте с термином «преступление». Тем не менее при всем этом его нормативного закрепления в действующем законодательстве обнаружить не удастся, что, в свою очередь, лишает однозначного взгляда на соотношение приведенных категорий, и, соответственно, затрудняет процесс квалификации общественно опасного деяния.
С точки зрения формальной логики целесообразно обратиться к определению «ошибки», так как это позволяет проследить ее сущностные характеристики без специализированного вмешательства «медицинского элемента». Так, в соответствии с толковым словарем С. И. Ожегова под ней следует понимать «неправильность в действиях, мыслях» [28, с. 452].
При этом ошибиться означает «поступить, оценить кого-, что-л. неправильно» [28, с. 452]. Исходя из этого, можно заключить, что природа рассматриваемой дефиниции берет свое начало в отступлении от общепринятых правил и/или норм поведения. В то же время проследить отношение субъекта к содеянному удается только благодаря этимологии, которая располагает следующей информацией относительно исследуемого слова: «промахнуться, ударить мимо цели» [30, с. 179]. В данных строчках прослеживаются два ключевых признака: несоответствие полученного результата имеющимся ожиданиям, а также непредумышленный характер совершаемых действий, что уже существенно сужает соотносимость категорий «врачебная ошибка» и «преступление». Приведенные умозаключения также подтверждаются через призму философской терминологии, согласно которой «ошибкою называется всякое непроизвольное отклонение человеческой деятельности от нормы. При этом в сфере юриспруденции она противоположна обману, психологии — лжи, логики — софизму. Тогда как родственным явлением по отношению к ней является заблуждение» [7, с. 198].
Вполне ожидаемым фактом оказалось то, что сама же медицинская доктрина поддержала эту идею и пошла по пути самозащиты, утверждая о несоотносимости категорий преступление и врачебная ошибка, так как последняя основана на добросовестном заблуждении [2; 12].
Далее следует обратить внимание на весьма примечательную, в силу своей неоднозначности позицию, отраженную в специализированной терминологии. Так, современная большая медицинская энциклопедия придерживается того, что под врачебной ошибкой следует понимать «действия врача, имеющие ошибочное суждение в момент исполнения им профессиональных обязанностей, повлекшие негативные последствия для здоровья или жизни пациента, в связи с чем она влечет за собой административную или уголовную ответственность» [2, с. 29]. Тогда как изначально к ней относились «добросовестные заблуждения врача в его суждениях и действиях при исполнении тех или иных специальных врачебных обязанностей, при отсутствии в этом явной небрежности, невнимательности, неосторожности или очевидного невежества, а равно формально неправильных или незаконных моментов, что соответственно и отграничивает ошибку от врачебных преступлений» [3, с. 697].
Последняя трактовка действительно кажется способной разграничить эти две категории, однако установление приведенных в ней критериев, представляется практически невозможным, поскольку затруднительно зафиксировать
и при этом отличить небрежность от невежества и от незнания в ситуации, когда врач решается на проведение тяжелой операции, повлекшей за собой летальный исход. В случае удачи он мог бы считаться героем, спасшим жизнь человеку, но «судьба» распорядилась так, что как минимум родственники погибшего считают его преступником. Стоит понимать, что подобного рода примеры имеют место быть и в практике виднейших представителей медицинской профессии, имеющих высокую квалификацию и многолетний опыт работы в конкретной области медицины, тогда как сельским врачам, в силу определенных кадровых проблем, зачастую приходится сталкиваться с необходимостью брать на себя функции и, соответственно, ответственность специалиста широкого профиля.
В целом весь спектр детерминант врачебных ошибок можно классифицировать, в зависимости от источника их происхождения, следующим образом:
I. Объективные:
1. Несовершенство научной составляющей здравоохранения и, как следствие, пробелы в теоретических знаниях и практических навыках медицинского персонала. Наиболее уместно данный фактор описывает тавтология — в основе врачебных ошибок нередко лежат ошибки самой медицины.
2. Широкая медицинская специализация, требующая осуществлять работу по различным врачебным направлениям, что было бы оправдано при должной организации постоянных консультаций, повышения квалификации, однако это фактически нереализуемо в отдельных регионах страны.
3. Чрезвычайно высокое количество больных на одного врача, недостатки общего и специального оборудования, препаратов, литературы.
4. Тяжелые, нетипичные осложнения здоровья пациента, затрудняющие процесс диагностики заболевания и, соответственно, лечения.
5. Отсутствие надлежащей подготовки, переподготовки, повышения квалификации.
II. Субъективные:
1. Низкий уровень общих или специальных познаний, что приводит к крайностям — излишней инициативе либо ее недостатку, неоправданной смелости либо высокой осторожности и растерянности.
2. Недостаточная сформированность или полное отсутствие необходимых врачу профессиональных качеств и черт характера.
3. Некачественно проведенное исследование состояния здоровья, в котором находится пациент.
4. Переоценка или неверная оценка данных, полученных в ходе диагностики.
5. Легкомыслие или небрежность в суждениях, выводах, действиях;
6. Отсутствие должного контроля за процессом протекания болезни.
Данная классификация наглядно демонстрирует разницу между добросовестной и уголовно наказуемой врачебной ошибкой. Квалификация общественно опасного деяния, безусловно, должна осуществляться объективно, в том числе с учетом ранее выделенных критериев правильности проведенных мероприятий. Тем не менее, если в обстоятельствах произошедшего прослеживаются элементы из второй разновидности вышеуказанной классификации, то вполне уместно будет вести речь о привлечении к уголовной ответственности.
Таким образом, врачебную ошибку с точки зрения уголовного права можно определить как юридический факт, свидетельствующий о возможности привлечения медицинского работника к уголовной ответственности за деяния, выразившиеся в неосторожном причинении вреда жизни или здоровью пациента, в связи с заблуждением о правильности проводимых мероприятий в ходе лечения.
Отсутствие данного понятия, так же как и определения «ятрогении», на законодательном уровне формирует у правоохранительных органов неоднозначное представление об этих явлениях, что в свою очередь негативно сказывается и на процессе квалификации общественно опасных деяний, совершаемых медицинскими работниками.
Тем не менее именно эти категории выступают стержнем для формирования классификации преступлений медицинского характера в зависимости от формы вины:
I. Неосторожные общественно опасные деяния:
— причинение смерти по неосторожности;
— причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности;
— заражение ВИЧ-инфекцией;
— неоказание помощи больному;
— оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности;
— халатность.
II. Умышленные посягательства:
— незаконное проведение искусственного прерывания беременности;
— незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях
— подмена ребенка;
— незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ;
— незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности.
III. Преступления с двойной формой вины:
102
— нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ;
— использование в отношении спортсмена субстанций и (или) методов, запрещенных для использования в спорте.
При этом стоит понимать, что в сфере здравоохранения встречается значительно большее количество составов преступления, к которым могут относиться различные формы хищения, причинения вреда жизни и здоровью, фальсификации официальных документов, коррупция и т. д. Однако они по своей природе и сущностным характеристикам относятся к другим проявлениям делинквентного поведения, в связи с чем отождествление их с категорией медицинских правонарушений является нецелесообразным.
Одновременно с этим здесь подчеркивается не только их значительная распространенность, но также и хаотичность — проследить характерные особенности и отличительные черты лишь на уровне нормативных предписаний практически нереально. Для достижения указанной цели, как это и было продемонстрировано в рамках настоящей работы, приходится обращаться к этимологии, терминологии, логике, философии, доктрине медицины и юриспруденции, публицистике и правоприменительной практике.
С учетом разноплановости субъективной стороны, дальнейшая систематизация представляется оправданной через призму объекта преступного посягательства:
1. Деяния, наносящие вред общественным отношениям, обеспечивающим охрану жизни и здоровья личности (ст. 109, 118,122, 123,124 УК РФ).
2. Правонарушения, ставящие в опасность общественные отношения, охраняющие свободу личности (ст. 128 УК РФ).
3. Посягательства на общественные отношения, обеспечивающие охрану интересов семьи и ребенка (ст. 153УК РФ).
4. Преступления, создающие угрозу общественным отношениям, обеспечивающим охрану
Список литературы:
1. Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж, 1995.
2. Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. Калининград; Москва, 2012. Т. 3.
3. Большая медицинская энциклопедия: в 35 т. М., 1928. Т. 5.
4. Большая медицинская энциклопедия: в 35 т. М., 1936. Т. 35.
5. Бондаренко Д. В. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников // Медицинское право. 2006. № 4.
здоровья населения (ст. 228.2, 230.2, 233, 235, 238 УК РФ).
5. Противоправное поведение, причиняющее ущерб общественным отношениям, обеспечивающим установленный порядок осуществления медицинской деятельности (ст. 293 УК РФ).
6. Иные общественно опасные деяния медицинского характера.
Последний пункт является отсылкой к абсолютно всем, еще не затронутым общественно опасным деяниям, которые могут быть отнесены к исследуемой категории. Однако подобная трактовка может оказаться излишне «размытой» и привести к ложным умозаключениям. В связи с этим предлагается выделить критерии определения соответствующего круга преступных посягательств:
— субъект (медицинский работник);
— способ (общественно опасные действия/ бездействия, которые сопряжены с оказанием медицинской помощи или медицинских услуг);
— объект (жизнь и здоровье, свобода личности, интересы семьи и ребенка, здоровье населения, а также установленный порядок осуществления медицинской деятельности);
— последствия (причинение вреда здоровью либо непосредственная угроза его наступления).
На основании проведенного исследования сформировано авторское видение унифицированной дефиниции, определяющей интересующую нас группу противоправных деяний, которая предлагается для использования в уголовно-правовой доктрине и правоприменительной практике.
Преступления медицинского характера — общественно опасные деяния, основанные на оказании медицинской помощи или услуг работниками сферы здравоохранения, посягающие на жизнь и здоровье, свободу личности, интересы семьи и ребенка, здоровье населения, а также установленный порядок осуществления медицинской деятельности, предусмотренные статьями 109, 118, 122, 123, 124, 128, 153, 228.2, 230.2, 233, 235, 238, 293 УК РФ.
References:
1. Blejher V. M, Kruk I. V. Tolkovyj slovar' psihi-atricheskih terminov. Voronezh, 1995.
2. Bol'shaya medicinskaya enciklopediya: v 30 t. Kaliningrad; Moskva, 2012. T. 3.
3. Bol'shaya medicinskaya enciklopediya: v 35 t. M., 1928. T. 5.
4. Bol'shaya medicinskaya enciklopediya: v 35 t. M., 1936. T. 35.
5. Bondarenko D. V. K voprosu o yuridicheskoj otvetstvennosti medicinskih rabotnikov // Medicinskoe pravo. 2006. № 4.
6. Габай П. Само определение «ятрогенных преступлений» - чудовищно // Онлайн издание «Медицинская Россия». 27 декабря 2018 г. URL: https://medrassia.org/24866-polina-gabay-samo-opredelenie-yatrog (дата обращения: 05.11.2020).
7. Давыдовский И. В. Врачебные ошибки // Советская медицина. 1941. № 3.
8. Интервью Председателя Следственного комитета Российской Федерации газете «Известия» // Сетевое издание Мультимедийного информационного центра «Известия». 25 июля 2018 г. URL: https://iz.ru/768767/formiruetsia-novoe-pokolenie-sledovatelei (дата обращения: 05.11.2020).
9. Козлова Н, Петров И. «Бастрыкин: В большинстве дел о врачебных ошибках вины медработников нет» // Рос. газ. 2020. 14 янв.
10. Красильников А. П. Ятрогении и безопасность медицинской помощи // Медицинские новости. 1996. № 4.
11. Кузнецова Т. Александр Бастрыкин и Леонид Рошаль не пришли к согласию по вопросам ятрогенных преступлений // Сетевое издание «Адвокатская газета». 21 декабря 2018 г. URL: https://www.advgazeta.ru/ novosti/aleksandr-bastrykin-i-leonid-roshal-ne-prishli-k-soglasiyu-po-voprosam-yatrogennykh-prestupleniy/ (дата обращения: 05.11.2020).
12. Мазин П. В., Мазин В. П. Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2005. № 3.
13. Минздрав сообщил о 70 тысячах осложнений в год из-за ошибок врачей // РИА Новости. 8 февраля 2020 г. URL: https://ria. ru/20200208/1564435275.html?in=t (дата обращения: 05.11.2020).
14. Мотренко Е. «Доктор Франкенштейн» не дождалась суда: умерла лжехирург Алена Верди // Мультимедийный информационный центр «Известия». 6 июня 2020 года.
15. Мохов А. А., Мохова И. Н. Врачебная ошибка как актуальная проблема судебной практики // Медицинское право. 2004. № 2.
16. Ответственность за правонарушения в медицине: учеб. пособ. для студентов высшего учебного заведений / [О. Ю. Александрова и др.]. М., 2006.
17. Пальцев М. А., Автандилов Г. Г., Зайра-тьянц О. В., Кактурский Л. В., Никонов Е. Л. Правила формулировки диагноза. М., 2006. Ч. 2.
18. Пашинян А. Г. Анализ неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи // Медицинское право. 2004. № 2.
19. Приговор Заволжского районного суда города Твери от 1 декабря 2016 г. Дело № 1-116/2016. Доступ из справ.-правовой системы «Кон-сультантПлюс» (дата обращения: 05.11.2020).
20. Рошаль Л. М. СК: в 90 % расследований в отношении врачей подтверждается их невино-
6. Gabaj P. Samo opredelenie «yatrogennyh prestuplenij» — chudovishchno // Onlajn izdanie «Medicinskaya Rossiya». 27 dekabrya 2018 g. URL: https://medrussia.org/24866-polina-gabay-samo-opredelenie-yatrog (data obrashcheniya: 05.11.2020).
7. Davydovskij I. V. Vrachebnye oshibki // Sovets-kaya medicina, 1941. № 3.
8. Interv'yu Predsedatelya Sledstvennogo komiteta Rossijskoj Federacii gazete «Izvestiya» // Setevoe izdanie Mul'timedijnogo informacionnogo centra «Izvestiya». 25 iyulya 2018 g. URL: https:// iz.ru/768767/formiruetsia-novoe-pokolenie-sle-dovatelei (data obrashcheniya: 05.11.2020).
9. Koz.lova N, Petrov I. «Bastrykin: V bol'shinstve del o vrachebnyh oshibkah viny medrabotnikov net» // Ros. gaz. 2020. 14 yanv.
10. Krasil'nikov A.P. YAtrogenii i bezopasnost' medicinskoj pomoshchi // Medicinskie novosti. 1996. № 4.
11. Kuznecova T. Aleksandr Bastrykin i Leonid Roshal' ne prishli k soglasiyu po vo-prosam yatrogennyh prestuplenij // Setevoe izdanie «Advokatskaya gazeta». 21 dekabrya 2018 g. URL: https://www.advgazeta.ru/nov-osti/aleksandr-bastrykin-i-leonid-roshal-ne-prishli-k-soglasiyu-po-voprosam-yatro-gennykh-prestupleniy/ (data obrashcheniya: 05.11.2020).
12. Mazin P. V., Mazin V. P. Kliniko-yuridicheskaya klassifikaciya defektov okazaniya medicinskoj pomoshchi // Medicinskoe pravo. 2005. № 3.
13. Minzdrav soobshchil o 70 tysyachah oslozh-nenij v god iz-za oshibok vrachej // RIA Novosti. 8 fevralya 2020 g. URL: https://ria. ru/20200208/1564435275.html?in=t (data obrashcheniya: 05.11.2020).
14. Motrenko E. «Doktor Frankenshtejn» ne dozh-dalas' suda: umerla lzhekhirurg Alena Verdi // Mul'timedijnyj informacionnyj centr «Izvesti-ya». 6 iyunya 2020 goda.
15. Mohov A. A., Mohova I. N. Vrachebnaya oshibka kak aktual'naya problema sudebnoj praktiki // Medicinskoe pravo. 2004. № 2.
16. Otvetstvennost' za pravonarusheniya v medicine: ucheb. posob. dlya studentov vysshego uchebnogo zavedenij / [O. Yu. Aleksandrova i dr.]. M., 2006.
17. Pal'cev M. A, Avtandilov G. G, Zajrat'yanc O. V., Kakturskij L. V., Nikonov E. L. Pravila formuli-rovki diagnoza. M., 2006. Ch. 2.
18. Pashinyan A. G. Analiz neblagopriyatnyh iskho-dov pri okazanii dermatovenerologicheskoj po-moshchi // Medicinskoe pravo. 2004. № 2.
19. Prigovor Zavolzhskogo rajonnogo suda goroda Tveri ot 1 dekabrya 2016 g. Delo № 1-116/2016. Dostup iz sprav.-pravovoj sis-temy «Konsul'tantPlyus» (data obrashcheniya: 05.11.2020).
104
вность // Российское информационное агентство федерального уровня ТАСС. 19 июля 2018 г. URL: https://tass.ru/obschestvo/5387580 (дата обращения: 05.11.2020).
21. Савицкий В. М. Язык процессуального закона (вопросы терминологии) / под ред. А. Я. Сухарев. М., 1987.
22. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. № 6.
23. СК довел до суда 332 уголовных дела о врачебных ошибках в 2019 году // РИА Новости. 3 марта 2020 г. URL: https://ria. ru/20200303/1567774151.html (дата обращения: 05.11.2020).
24. Современный словарь иностранных слов: ок. 20000 слов. М., 1992.
25. Стеценко С. Г. Врачебная ошибка и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты // Эксперт-криминалист. 2006. № 2.
26. Стеценко С. Г. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы юридической квалификации и экспертизы // Российский следователь. 2002. № 5.
27. Сучков А. В. Правовые проблемы взаимоотношения медицинских работников и пациентов при совершении медиками профессиональных правонарушений // Вятский медицинский вестник. 2008. № 3—4.
28. Толковый словарь русского языка: 80000 слов и фразеологических выражений / С. И. Ожегов, Н. Ю. Шведова; Российская академия наук. Ин-т рус. яз. им. В. В. Виноградова. 4-е изд., доп. М., 2013.
29. «У каждого из нас свое кладбище». Виноваты ли врачи в смерти людей // РИА Новости. 18 марта 2020 г. URL: https://ria. ru/20200318/1568745978.html (дата обращения: 05.11.2020).
30. Философский словарь логики, психологии, этики, эстетики и истории философии / под ред. Э. Л. Радлова. СПб., 1911.
31. Bumke O. Der ArztalsUrsacheseelischerSt run gen // Deutsche Medizinische Wochenschrift. 1925. № 51 (1).
32. MaslowA.H. Motivation and Personality. N. Y., 1954.
Для цитирования:
Черных Евгения Евгеньевна. Ответственность за «неблагоприятные последствия» в сфере медицины: теория, техника, практика // Труды Академии управления МВД России. 2020. № 4 (56). С. 94-104.
20. Roshal' L.M. SK: v 90 % rassledovanij v ot-noshenii vrachej podtverzhdaetsya ih nevi-novnost' // Rossijskoe informacionnoe agentst-vo federal'nogo urovnya TASS. 19 iyulya 2018 g. URL: https://tass.ru/obschestvo/5387580(data obrashcheniya: 05.11.2020).
21. Savickij V. M. Yazyk processual'nogo zako-na (voprosy terminologii) / pod red. A. Ya. Su-harev. M., 1987.
22. Sergeev YU. D, Erofeev S. V. Yatrogennaya pa-tologiya — aktual'naya sudebno-medicinskaya problema // Sudebno-medicinskaya ekspertiza. 1998. № 6.
23. SK dovel do suda 332 ugolovnyh dela
0 vrachebnyh oshibkah v 2019 godu // RIA Novosti. 3 marta 2020 g. URL: https://ria. ru/20200303/1567774151.html (data obrashcheniya: 05.11.2020).
24. Sovremennyj slovar' inostrannyh slov: ok. 20000 slov. M., 1992.
25. Stecenko S. G. Vrachebnaya oshibka i neschast-nye sluchai v praktike rabot uchrezhdenij zdra-voohraneniya: pravovye aspekty // Ekspert-kriminalist. 2006. № 2.
26. Stecenko S. G. Defekty okazaniya medicinskoj pomoshchi: problemy yuridicheskoj kvalifikacii
1 ekspertizy // Rossijskij sledovatel'. 2002. № 5.
27. Suchkov A. V. Pravovye problemy vzaimootnosheni-ya medicinskih rabotnikov i pacientov pri sover-shenii medikami professional'nyh pravonaru-shenij // Vyatskij medicinskij vestnik. 2008. № 3-4.
28. Tolkovyj slovar' russkogo yazyka: 80000 slov i frazeologicheskih vyrazhenij / S. I. Ozhegov, N. Yu. Shvedova; Rossijskaya akademiya nauk. In-t rus. yaz. im. V. V. Vinogradova. 4-e izd., dop. M., 2013.
29. «U kazhdogo iz nas svoe kladbishche». Vi-novaty li vrachi v smerti lyudej // RIA Novosti. 18 marta 2020 g. URL: https://ria. ru/20200318/1568745978.html (data obrashcheniya: 05.11.2020).
30. Filosofskij slovar' logiki, psihologii, etiki, es-tetiki i istorii filosofii / pod red. E. L. Radlova. SPb., 1911.
31. Bumke O. Der ArztalsUrsacheseelischerSt rungen // Deutsche Medizinische Wochenschrift. 1925. № 51 (1).
32. Maslow A. H. Motivation and Personality. N. Y., 1954.
For citation:
Chernyh Evgeniya Evgen'evna. Responsibility for «adverse consequences» in the field of medicine: theory, technique, practice // Proceedings of Management Academy of the Ministry of the Interior of Russia. 2020. № 4 (56). P. 94-104.
