CC BY
37
Дискуссии
17. Whitaker R. Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America. New York: Broadway Books; 2011.
18. Channov S. Ways and means to manage conflicts of interest on state and municipal service. Voprosy trudovogo prava. 2011; (3): 45—55. (in Russian)
19. Vorob'ev K.P. Conflicts of interest in medicine and the role of new scientific approaches to their control and management. Ukrains'kiy medichniy chasopis. 2013; 4 (96): 112—20. (in Russian)
20. Vorob'ev K.P. Evidence-based medicine and competence.. Ukrain-s'kiy medichniy chasopis. 2013; 1 (93): 134—40. (in Russian)
21. Vorob'ev K.P. What kinds of competence should be formed in the process before and post-graduate education of doctors. Vestnik Sankt Peterburgskogo universiteta. Seriya 11.2013; (3): 184—93. (inRus-sian)
22. Sackett D.L., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B. E. Evidence Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1997.
23. Yur'ev K.L., Loganovskiy K.N. Evidence-based medicine. The Co-chrane collaboration. Ukrainskiy meditsinskiy zhurnal. 2000; (6): 6—15. (in Russian)
24. Davies H., Crombie I. What is the meta analysis? Clin. Pharmacol. Pharmacother. 1999; 8: 177—88.
25. Cochrane A.L. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. London: Royal Society of Medicine; 1999.
26. Gabov A.V. [Sdelki s zainteresovannost'yu]. Moscow: Aktsioner; 2004. (in Russian)
27. Kokurina I.G. [Metodika izucheniya motivatsii trudovoj deya-tel'nosti]. Moscow: MGU; 1990. (in Russian)
28. Kochyunas R. [Osnovypsikhologicheskogo konsul'tirovaniya]. Moscow: Akademicheskiy proekt; 1999. (in Russian)
29. Vyazemskiy D.N. [Psikhologicheskii slovar']. St. Peterburg: Mir;
1997. (in Russian)
30. Boyko V.V. [Sindrom «emotsional'nogo vygoraniya» v professionalem obshchenii]. St. Peterburg: Sudarynya; 1999. (in Russian)
31. Vodop'yanova N.E. [Sindrom «vygoraniya» v professiyakh sistemy «chelovek—chelovek»]. St. Peterburg: Rech', 2003: 276—82. (in Russian)
32. Orel V.E. Peculiarities of manifestation of psychological burnout in motivational sphere of personality. Vestnik Tomskogo gosudarstven-nogopedagogicheskogo universiteta. 2005; 1 (45): 55—62. (in Russian)
33. Maslach S. Burnout: a social psychological analisis In: Jones J.W., Ed. The Burnout Syndrome: Current Research, Theory, Interventions. London; 1982: 30—53.
34. Minigalieva M.R. [Psikhologicheskoe konsul'tirovanie: teoriya i praktika]. Rostov-na-Donu: Feniks; 2008. (in Russian)
35. Yakovleva S.V. [Psikhologicheskoe konsul'tirovanie: teoriya i protsess]. Ekaterinburg: Izdatel'stvo Gumanitarnogo universiteta;
1998. (in Russian)
36. Yakobs D., Devis P., Meier D. [Supervizorstvo: Tekhnika i metody korrektiruyushchego konsul'tirovaniya]. St. Peterburg: B.S.K.; 1997. (in Russian)
Поступила 02.08.15 Принята в печать 26.01.16
© ГАЗАРЯН Г.Г., 2016
УДК 616.127-005.8-036.11:615.38
Газарян Г.Г.
ОТСРОЧЕННАЯ РЕПЕРФУЗИЯ С ЦЕЛЬЮ СПАСЕНИЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОГО МИОКАРДА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА 57"
ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», 129010, г. Москва
Для корреспонденции: Газарян Георгий Георгиевич — мл. науч. сотр., отд. неотложной клинической кардиологии с методами неинвазивной функциональной диагностики; е-шаП: gerdji@inbox.ru
Реперфузионная терапия при остром инфаркте миокарда наиболее предпочтительна в первые 12 ч от начала клинических проявлений. Это мнение основано на результатах исследований с использованием тромболитической терапии (ТЛТ), в ходе которых было доказано снижение ее эффективности в спасении ишемизированного миокарда с увеличением сроков применения от начала болевого синдрома. Вместе с тем у пациентов, поступающих в поздние, которых считают не подходящими для проведения ТЛТ, все еще сохраняется значительная часть жизнеспособного миокарда, находящаяся в зоне риска. Отсроченное спасение миокарда, недоступное для ТЛТ, может быть обеспечено посредством чрескожных коронарных вмешательств. Зависимость некроза миокарда от продолжительности окклюзии коронарной артерии так же, как и необходимость стремиться к осуществлению ранних вмешательств, не подлежит сомнению; не вызывает сомнений и целесообразность чрескожных коронарных вмешательств на 2-е и 3-и сутки от начала острого инфаркта миокарда при недоступности их в более ранние сроки.
Ключевые слова: инфаркт миокарда; апоптоз; позднее поступление пациентов; тромболитическая терапия; отсроченная реперфузия; чрескожное коронарное вмешательство.
Для цитирования: Газарян Г.Г. Отсроченная реперфузия с целью спасения жизнеспособного миокарда в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Клин. мед. 2016; 94 (4): 307—312. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-307-312
Gazaryan G.G.
DELAYED REPERFUSION FOR SAVING VITAL MYOCARDIUM IN THE ACUTE PERIOD OF MYOCARDIAL INFARCTION WITH ELEVATION OF ST SEGMENT
N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine, Moscow, Russia
Reperfusion therapy in case of acute myocardial infarction is especially desirable within 12 hr afterfirst clinical manifestations as shown in studies with the use of thrombolytic therapy (TLT). Its efficiency for saving ischemic myocardium decreases as the time from the onset of pain syndrome increases. Nevertheless, patients admitted to the clinic in the period deemed unfavourable for TLT still preserve large part of vital myocardium even if in the risk zone. Delayed saving myocardium impossible by TLT can be ensured by transdermal coronary interventions. The dependence of myocardial necrosis on the duration of occlusion
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(4) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-307-312
Discussions
of the coronary artery is as well recognized as the necessity of early interventions. Transdermal coronary interventions can be performed within days 2 or 3 after onset of acute myocardial infarction if it was impracticable in an earlier period. Keywords: myocardial infarction; apoptosis; late admission to hospital; thrombolytic therapy; delayed reperfusion; transdermal coronary intervention.
Citation: Gazaryan G.G. Delayed reperfusion for saving vital myocardium in the acute period ofmyocardial infarction with elevation of ST segment. Klin. med. 2016; 94 (4): 307—312. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-307-312
Correspondence to: Georgi G. Gazaryan — jun. research scientist. Dpt. of Emergency Surgical Cardiology with methods of noninvasive functional diagnostics; е-mail: gerdji@inbox.ru
Received 19.05.15 Accepted 19.05.15
Реперфузионная терапия (РТ) при остром инфаркте миокарда (ИМ) наиболее предпочтительна в первые 12 ч от начала клинических проявлений. Это мнение основано на результатах исследований с использованием тромболитической терапии (ТЛТ), в ходе которых было доказано снижение ее эффективности в спасении ишемизированного миокарда с увеличением времени применения от начала болевого синдрома [1]. Вместе с тем у пациентов, поступающих в поздние сроки, которых считают не подходящими для проведения ТЛТ, все еще сохраняется значительная часть жизнеспособного миокарда, находящаяся в зоне риска. Отсроченное спасение миокарда, недоступное для ТЛТ, может быть обеспечено посредством чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Зависимость некроза миокарда от продолжительности окклюзии коронарной артерии (КА) так же, как и необходимость стремиться к осуществлению ранних вмешательств, не подлежит сомнению; не вызывает сомнений и целесообразность ЧКВ на 2-е и 3-и сутки от начала острого ИМ при недоступности их в более ранние сроки.
От 8,5 до 40% больных госпитализируются позже 12 ч от начала острого ИМ и не соответствуют критериям применения ТЛТ [2, 3]. Если исходить из ее эффективности лишь в первые 2 ч от начала острого ИМ, положение будет выглядеть еще более удручающим. Исследование Л88ЕКТ-3 показало, что госпитализация в первые 2 ч может быть достигнута только у 27% больных, менее 1 ч — у 3,2% [4]. Понятие «позднее поступление пациентов» при остром ИМ определяется преимущественно возможностью сохранения жизнеспособного миокарда. Исходя из экспериментальной модели ИМ, достигаемой наложением лигатуры на КА, поздним можно было бы считать поступление более чем через 6 ч от начала острого ИМ, так как в эти сроки потенциал для спасения миокарда расценивается как минимальный или вовсе отсутствующий. Недостаточная же эффективность ТЛТ установлена при применении ее в сроки более 12 ч от начала острого ИМ, в связи с чем этот интервал расценивают как крайний срок для выполнения фармакологической реперфузии и точку отсчета для позднего поступления пациентов. Если же исходить из возможностей успешного использования ЧКВ, приемлемым можно было бы считать и 48 ч, и даже 72 ч от начала острого ИМ. Тем не менее, основанием для развития концепции зависимого от време-
ни преимущества РТ послужили данные, полученные в экспериментальных и клинических исследованиях с использованием именно ТЛТ.
Различия экспериментального и клинического инфаркта миокарда. Считается, что жизнеспособность миокарда, состоятельность основных клеточных функций, а также митохондриальной и мембранной целостности может поддерживаться при уровне кровотока в 5 раз меньше исходного. Если считать нормальным показатель кровотока в покое 1 мл/мин на 1 г ткани, то кровоток 0,2 мл/мин на 1 г ткани должен быть достаточным для сохранения жизнеспособности миокарда. Именно 20% от нормального коронарного кровотока требуется для эффективного вымывания лактата из клеток ишемизированного миокарда и обеспечения анаэробного гликолиза, являющегося основным источником энергии в условиях ишемии миокарда.
Окклюзия КА, воспроизведенная в эксперименте, имеет существенное количество отличий от истинного ИМ. Тотальная окклюзия КА приводит к резкому уменьшению кровотока с развитием тяжелой ишемии миокарда [5]. Тем не менее даже в условиях продолжающейся окклюзии, не подразумевающей наличия анте-градного кровотока, а также возможности его спонтанного восстановления, некоторый резидуальный кровоток в ишемизированной зоне всегда определяется [5]. Более того, имеет место прогрессивное восстановление кровотока, в результате чего через 96 ч определяется его двукратное увеличение по сравнению с выявляемым непосредственно после окклюзии [5]. Таким образом, можно утверждать, что участки ишемизированного вследствие окклюзии КА миокарда характеризуются наличием в них слабого кровотока, а не его отсутствием [5]. Кроме того, ряд факторов может повысить показатель резидуального кровотока в зоне ишемии, а следовательно, уменьшить площадь и скорость развития некроза.
Во-первых, у части пациентов острая окклюзия КА может быть неустойчивой и характеризоваться чередованием преходящей окклюзии и спонтанной рекана-лизации [6]. К моменту ангиографии у 1/3 пациентов инфарктсвязанная артерия (ИСА) была окклюзирована не полностью [6], через 12 ч от начала острого ИМ ре-зидуальный антеградный кровоток в ИСА определялся в 33,8% случаев, через 12—48 ч — в 50,5% [7]. Наличие его в ИСА ассоциировалось с уменьшением площади ИМ, лучшей сократительной функцией и клиническим
Дискуссии
исходом в сравнении с таковыми при тотальной окклюзии [8]. В условиях наличия антеградного кровотока в зоне риска продемонстрировано сохранение метаболизма жирных кислот [9].
Во-вторых, отличием от экспериментальной модели является наличие развитой сети коллатералей — первичной детерминанты восстановления функции левого желудочка (ЛЖ) после поздней реперфузии. Так, по данным I МИауй/ и соавт. [10], в сроки менее 2 ч от начала острого ИМ наиболее важным предиктором значимого спасения миокарда являлось время до репер-фузии, в сроки более 2 ч — наличие коллатерального кровотока в зоне риска ИМ. Авторы высказали предположение, что у пациентов со слабым коллатеральным руслом, несмотря на РТ, площадь спасенного миокарда не может быть значительной. Хроническая ишемия миокарда, обусловленная критическим сужением просвета КА, стимулирует формирование коллатерального русла в области ишемии, что обеспечивает условия для ограничения развития некроза.
В-третьих, у больных с острой окклюзией КА предшествующая ишемия миокарда способствует его адаптации, повышая резистентность ишемизированного миокарда, снижая скорость, с которой он достигает стадии некроза, и пролонгируя период жизнеспособности миокарда после окклюзии КА [11]. Приведенные факторы способствуют поддержанию уровня резидуального кровотока, достаточного для выживания миокарда, и обусловливают возможность его спасения в сроки, значительно превышающие установленные в эксперименте.
Работы с использованием позитронной эмиссионной томографии, выполненные в течение 3 дней от начала клинических проявлений у пациентов с передним острым ИМ, выявили поддержание жизнеспособности миокарда в половине остро ишемизированных сегментов [12]. Другие исследования в сроки до нескольких недель от начала острого ИМ продемонстрировали в зоне риска с развитой сетью коллатералей наличие жизнеспособного, но оглушенного или гибернированного миокарда с возможностью его спасения и восстановления сократительной функции ЛЖ [13, 10]. Остаточный жизнеспособный миокард в отсутствие реваскуляриза-ции может проявлять признаки нестабильности в виде последующих неблагоприятных событий, включая смерть [14].
Апоптоз при остром инфаркте миокарда. По данным экспериментальных исследований, очаг некроза при остром ИМ гетерогенен. Одна из форм гибели ми-оцитов, традиционно считавшаяся доминирующей, — некроз [15] встречается в нем в несколько раз реже, чем апоптоз — запрограммированная смерть клеток. Основным отличием последней является ее энергоемкость, необходимость в поступлении определенного количества крови, зависимость от васкуляризирующей способности ИСА. Достижение миокардиальной ре-перфузии ассоциируется со снижением интенсивности апоптоза.
Значительное повышение концентрации апоптоти-ческих клеток наблюдается у больных с клиническими проявлениями рано возникшей постинфарктной сердечной недостаточности [16], у пациентов с дилатацией обоих желудочков [17], у умерших после острого ИМ с выраженной дисфункцией ЛЖ [18]. Апоптоз может являться важной составляющей и в развитии жизне-угрожающих аритмий. Полагают, что желудочковая тахикардия может возникать в проводящих путях приграничной зоны острого ИМ [19] вследствие тесного соседства в ней живых и погибших клеток [20]. Выраженность апоптоза является фактором, определяющим степень дисфункции ЛЖ, ассоциирующуюся с высокой вероятностью неблагоприятного исхода. По-видимому, исследования, направленные на оценку интенсивности процессов апоптоза в зависимости от сроков применения РТ, могли бы способствовать расширению показаний к использованию этого основного компонента лечения при остром ИМ, предотвращающего развитие угрожающих жизни осложнений и летальных исходов.
Неэффективность тромболитической терапии в поздние сроки от начала клинических проявлений. Исследование ОИ8ТО-1 продемонстрировало, что кровоток в ИСА был достигнут лишь в 85% случаев у пациентов, получивших ТЛТ, и только у половины из них соответствовал оптимальному [21]. Субоптимальный кровоток в ИСА ассоциируется с уменьшением площади спасаемого миокарда и ухудшением раннего и отдаленного прогноза. Одним из наибольших недостатков ТЛТ является зависимость от времени. Основной фактор, объясняющий безуспешность ТЛТ в восстановлении проходимости ИСА, — организация тромба в просвете артерии, который становится резистентен к тромболитическим агентам вследствие полимеризации фибрина [22]. Более того, увеличение доступности ингибитора активатора плазминогена-1, выделяемого с поверхности изъязвленной бляшки, со временем может также снижать эффективность фибринолитических агентов и приводить к развитию резистентности к ТЛТ [23]. К отсутствию ожидаемого результата нередко приводит и повреждение миокарда, связанное с дистальной эмболизацией при запоздалом применении ТЛТ [24].
Значение механической реперфузии в спасении миокарда при поздней госпитализации. У пациентов с острым ИМ первичное ЧКВ имеет преимущества по сравнению с ТЛТ в отношении снижения частоты ближайших и отдаленных крупных нежелательных клинических событий, включая смерть. Отчет РСАТ-2 продемонстрировал, что первичное ЧКВ лучше фармакологической реперфузии по показателям снижения 30-дневной частоты крупных нежелательных сердечных событий; так, абсолютное снижение смертности при ЧКВ в соответствии со временем до начала лечения составило 1,3% в течение 1-го часа и 4,2% в течение более 6 ч от начала острого ИМ. Отсутствует связь между продолжительностью интервала «начало симптомов—баллон» и выживаемостью, а частота круп-
ных нежелательных сердечных событий с увеличением продолжительности интервала времени до начала лечения повышается только после ТЛТ.
Исследование BRAVE-2 показало, что механическая реперфузия значительно уменьшала площадь инфаркта у пациентов с острым ИМ в сроки 12—48 ч от начала острого ИМ [7]. В зоне риска 44% исходной площади было все еще доступно для спасения с помощью первичного ЧКВ. После безуспешной ТЛТ механическая реперфузия спасала 25—35% от исходной площади миокарда в зоне риска. В исследованиях НИИ СП им. Н. В. Склифосовского продемонстрировано, что первичные и спасительные ЧКВ, выполненные даже через 24—72 ч от начала острого ИМ у поздно поступивших пациентов, позволяют достичь значительных преимуществ по сравнению с больными без механической ре-перфузии. Госпитальная и 5-летняя летальность у 140 больных с отсроченными ЧКВ и исходно повышенным риском смерти составила 1,5 и 3,5%, тогда как у больных без вмешательств — 12 и 25% соответственно [25, 26].
В ранних исследованиях, включая TAMI-6, TOMIIS, первое из серии OAT [27], DECOPI [28], а также данные H. Horie и соавт. [29], восстановление окклюзирован-ной ИСА выполнялось в широком диапазоне времени, достигающем нескольких недель от начала острого ИМ. Авторы исходили из «гипотезы позднего открытия артерии», в соответствии с которой в большинстве случаев преимущества, ожидаемые от реканализации, рассматривались как не зависящие от спасения миокарда. Получены противоречивые данные, в связи с чем в США было смоделировано рандомизированное исследование OAT, в котором предполагалось выяснить, насколько восстановление окклюзированной ИСА в сроки от 1 до 28 дней от начала острого ИМ может улучшить клинический исход [30]. Первоначально авторы не выявили значимого преимущества выполнения ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией, причем это касалось как общей когорты больных, так и подгруппы, включающей 331 пациента, в которой вмешательство выполнялось в сроки от 24 до 72 ч. Предположительно, препятствием наглядной демонстрации преимуществ ЧКВ явился относительно низкий риск смерти у больных, включенных в исследование. Пациенты со стенозом ствола левой КА, сосудистым поражением трех сосудов, выраженными признаками сердечной недостаточности, стенокардией покоя исключались из исследования. Помимо этого, в группе с высоким риском при выполнении ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией имелся тренд к увеличению к повышению частоты нежелательных событий. Эти результаты не только предполагали отсутствие преимуществ при выполнении ЧКВ, но и распространяли их на всех пациентов вне зависимости от исходного риска смерти, допуская, что восстановление окклюзированной ИСА могло быть ответственно за худший прогноз, в том числе у пациентов с высоким риском, при котором следовало бы ожидать наибольшего преимущества при примене-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(4)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-307-312
Discussions
нии реваскуляризации миокарда. В последующем результаты ОАТ подвергались критике, в частности за то, что исследователи включали в определение успешного вмешательства восстановление ИСА с уровнем кровотока в ней, соответствующим TIMI 1 и 2, тогда как в соответствии с общепринятыми стандартами уровень кровотока менее TIMI 3 является независимым предиктором смерти и крупных неблагоприятных событий [31]. У пациентов без кардиогенного шока он расценивается как маркер неэффективной реперфузии вследствие нарушения микрососудистой сети до ЧКВ или, что более вероятно, атеротромботической эмболизации в ходе процедуры. Безуспешными можно было признать как минимум 20% процедур. Вполне вероятно, что в большинстве этих случаев ЧКВ было не только неэффективным, но и небезвредным вследствие эмбо-лизации микрососудистого русла и развития феномена no-reflow, ограничивающих ретроградный кровоток по коллатералям и определяющих утрату жизнеспособного миокарда. Последнее было подтверждено данными OAT, согласно которым у пациентов, рандомизированных к ЧКВ, по сравнению с показателями при меди-каментозой терапии частота перипроцедурного повышения концентрации кардиоспецифических ферментов составила 10 и 3,3%, реинфарктов — 1,6 и 0,6% соответственно. Негативные результаты OAT тем не менее обусловили изменения в рекомендациях Американского колледжа кардиологии, призванные не выполнять река-нализацию ИСА более чем через 24 ч от начала острого ИМ у больных без выраженных признаков ишемии и со стабильной гемодинамикой. Вместе с тем отмечено, что ни данные ОАТ, ни последующие изменения в рекомендациях широкого применения в клинической практике не получили. Через 2 года после опубликования результатов ОАТ более чем в 50% случаев при сохраняющейся окклюзии ИСА через 24 ч от начала острого ИМ продолжали выполнять ЧКВ. В исследовании BRAVE-2 365 асимптомных больных, поступивших в сроки 12—48 ч от начала острого ИМ, были рандоми-зированы к инвазивному лечению и к консервативной терапии [7]. Итоговая площадь инфаркта в группе ин-вазивного лечения была меньше, чем при медикаментозной терапии — 8 и 13% соответственно. Продемонстрировано, что меньший по площади инфаркт в группе инвазивного лечения был обусловлен увеличением площади спасенного миокарда, так как исходные зоны риска были схожи в обеих группах. Индекс спасенного миокарда составлял 0,44 при ЧКВ по сравнению с 0,23 при консервативной терапии [32]. Недавний метаанализ 10 рандомизированных исследований, включая OAT, в группе позднего ЧКВ выявил лучшую выживаемость, чем при медикаментозной терапии, что, по мнению авторов, было обусловлено более предпочтительными процессами ремоделирования в первой группе. Авторы пришли к выводу, что принятие решения о целесообразности выполнения ЧКВ должно осуществляться не в соответствии с выявляемой визуально оператором
Дискуссии
окклюзией, а должно быть подкреплено объективным соизмерением риска и пользы вмешательства.
Оптимальной тактикой лечения больных с ИМ в по-дострой стадии с сохраняющейся окклюзией ИСА признано выполнение ЧКВ при наличии жизнеспособного миокарда либо признаков продолжающейся ишемии. На наш взгляд, не менее важным в определении показаний к применению поздних ЧКВ является высокий риск смерти, который отражает высокую вероятность летального исхода. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовско-го этот критерий использовался с целью отбора больных с острым ИМ, наиболее приоритетных для применения ЧКВ в сроки 24—72 ч от начала клинических проявлений. При таком подходе суммарная частота окклюзии и субтотального стеноза в ИСА превышала 90%. Восстановление целевого поражения позволяло достичь миокардиальной реперфузии, сопровождающейся стабилизацией гемодинамики и исчезновением других признаков ишемии.
В нашей стране проблеме отсроченных вмешательств при остром ИМ посвящены единичные исследования [33]. В условиях отсутствия национальных и региональных сетей РТ не позволяющих своевременно обеспечить пациентов ранними ЧКВ, большая часть больных остается без фармакоинвазивной или какой-либо РТ. Использование ЧКВ через 24—72 ч от начала острого ИМ при их недоступности в рекомендуемые сроки, в том числе после безуспешной ТЛТ, может предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений и значительно повысить выживаемость [25].
Стратегии облегченного ЧКВ и комбинированной реперфузии были рекомендованы с целью преодоления препятствий на этапах до механического открытия ИСА. Тем не менее, недавно полученные данные не предоставили поддержки использования этих стратегий у пациентов с острым ИМ, поступающих в течение 12 ч от начала клинических проявлений [34].
Больные, поступающие в поздние сроки, чаще более пожилого возраста, часто имеют сопутствующие заболевания и более высокий риск осложнений по сравнению с пациентами, поступающими в ранние сроки, что часто маскирует преимущества механической ре-перфузии и ассоциируется не со спасением миокарда, а с неблагоприятным результатом вмешательства. Последнее в свою очередь может быть ошибочно приписано исключительно большему интервалу времени до начала лечения. Исследование БЯАУЕ-2, а также результаты КЯМ1-2 подтвердили эффективность первичных ЧКВ у пациентов с острым ИМ через 12—48 ч от начала клинических проявлений, частота осложнений, связанных с процедурой, не превышает таковую для ЧКВ в ранние сроки.
Группа поздно поступивших может включать пациентов с умеренными проявлениями ишемии миокарда в связи с сохранностью резидуального кровотока в ишемизированной зоне миокарда, так как причиной позднего поступления может являться меньшая выра-
женность симптомов, воспринимаемая больными как состояние, менее угрожающее жизни и не требующее обращения за медицинской помощью. Менее выраженная боль или ее отсутствие может быть обусловлено некрозом симпатической денервацией и не обязательно отражает подавление или отсутствие ишемии миокарда [35].
В нескольких исследованиях результаты ЧКВ, выполненных через 12—48 и 24—72 ч, рассматривались отдельно от вмешательств, выполняемых в последующие несколько недель. С целесообразностью такого подхода нельзя не согласиться. Первые ближе к экстренно-отсроченным, выполняются на 2—3-и сутки острого периода, продолжительность которого зависит не только от временного фактора, но и от тяжести клинического течения, высокого риска смерти, определяющего приоритетность РТ. Выполнение этих вмешательств позволяет сохранить все еще значительную часть жизнеспособного миокарда. В отличие от отсроченных поздние ЧКВ являются плановыми, используются далеко за пределами острого периода, часто через неделю, а то и через месяц от начала острого ИМ, в сроки, когда большую часть преимуществ реканализации ИСА рассматривают не как не зависящие от спасения миокарда, а как обусловленные развитием коллатера-лей, улучшением сократительной функции и предотвращением процессов ремоделирования ЛЖ.
Таким образом, остается много нерешенных проблем, в том числе определение роли апоптоза в ишемии миокарда, уточнение причин гибели кардиомиоцитов в условиях ишемии, подтверждение обратимости процессов апоптоза и влияющих на это факторов. Создается впечатление, что фактор задержки при отсроченных вмешательствах остается весьма значимым, тогда как при поздних ЧКВ с увеличением сроков их применения его значение существенно уменьшается. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на оценку эффективности ЧКВ при поздней госпитализации с учетом сроков их выполнения и отдаленных результатов, сопоставление с данными лечения больных без применения механической реперфузии.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. в REFERENCES)
25. Газарян Г.А., Захаров И.В., Голиков А.П. Чрескожные коронарные вмешательства у больных острым инфарктом миокарда после безуспешного тромболизиса. Кардиология. 2011: 1: 50—54.
26. Захаров И.В., Газарян Г.А., Галанкина И.Е., Чепкий Д.А., Кли-мовский С.Д. Эффективность чрескожных вмешательств в различные сроки после безуспешной тромболитической терапии. Медицинская помощь. 2008: 6: 29—31.
33. Иоселиани Д.Г., Роган С.В., Семитко С.П., Араблинский А.В., Яницкая М.В., Соловьев О.П. Сравнительные результаты раннего (до 24 часов) и отсроченного (до 21 дня) стентирования у пациентов с острым инфарктом миокарда. Международный журнал интервенционной кардиологии. 2005; 8: 25—29.
REFERENCES
1. Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W., Bates E.R., Green L.A., Hand M. et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(4) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-307-312
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). J. Am Coll. Cardiol. 2004; 44 (3): E1—211.
2. Barron H.V., Bowlby L.J., Breen T., Rogers W.J., Canto J.G., Zhang Y. et al. Use of reperfusion therapy for acute myocardial infarction in the United States: data from the National Registry of Myocardial Infarction 2. Circulation. 1998; 97 (12): 1150—6.
3. Rogers W.J., Canto J.G., Lambrew C.T., Tiefenbrunn A.J., Kin-kaid B., Shoultz D.A. et al. Temporal trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36 (7): 2056—63.
4. Taher T., Fu Y., Wagner G.S., Goodman S.G., Fresco C., Granger C.B. et al. Aborted myocardial infarction in patients with ST-segment elevation: insights from the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen-3 Trial Electrocardiographic Substudy. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44: 38—43.
5. Bishop S.P., White F.C., Bloor C.M. Regional myocardial blood flow during acute myocardial infarction in the conscious dog. Circ. Res. 1976; 38 (5): 429—38.
6. Yusuf S., Lopez R., Maddison A., Sleight P. Variability of electrocar-diographic and enzyme evolution of myocardial infarction in man. Br. Heart. J. 1981; 45 (3): 271—80.
7. Schoemig A., Mehilli J., Antoniucci D., Ndrepepa G., Markwardt C., Di Pede F. et al. Beyond 12 hours Reperfusion Alternative Evaluation (BRAVE-2) Trial Investigators. Mechanical reperfusion in patients with acute myocardial infarction presenting more than 12 hours from symptom onset: a randomized controlled trial. J. A. M. A. 2005; 293 (23): 2865—72.
8. Clements I.P., Christian T.F., Higano S.T., Gibbons R.J., Gersh B.J. Residual flow to the infarct zone as a determinant of infarct size after direct angioplasty. Circulation. 1993; 88 (4, Pt1): 1527—33.
9. Kurisu S., Inoue I., Kawagoe T., Ishihara M., Shimatani Y., Mitsuba N. et al. Spontaneous anterograde flow of the infarct artery preserves myocardial perfusion and fatty acid metabolism in patients with anterior acute myocardial infarction. Circ. J. 2005; 69 (4): 427—31.
10. Milavetz J.J., Giebel D.W., Christian T.F., Schwartz R.S., Holmes D.R. Jr., Gibbons R.J. Time to therapy and salvage in myocardial infarction. J. Am Coll. Cardiol. 1998; 31 (6): 1246—51.
11. Kloner R.A., Shook T., Antman E.M., Cannon C.P., Przyklenk K., Yoo K. et al. Prospective temporal analysis of the onset of preinfarc-tion angina vs outcome: an ancillary study in TIMI-9B. Circulation. 1998; 97 (11): 1042—45.
12. Schwaiger M., Brunken R., Grover-McKay M., Krivokapich J., Child J., Tillisch J.H. et al. Regional myocardial metabolism in patients with acute myocardial infarction assessed by positron emission tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 1986; 8 (4): 800—8.
13. Kimura A., Ishikawa K., Ogawa I. Myocardial salvage by reperfusion 12 hours after coronary ligation in dogs. Jpn. Circ. J. 1998; 62 (4): 294—8.
14. Gioia G., Powers J., Heo J., Iskandrian A.S. Prognostic value of rest-redistribution tomographic thallium-201 imaging in ischaemic cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 1995; 75 (12): 759—62.
15. Buja L.M. Myocardial ischemia and reperfusion injury. Cardiovasc. Pathol. 2005; 14 (4): 170—5.
16. Zidar N., Dolenc-Strazar Z., Jeruc J., Stajer D. Immunohistochemi-cal expression of activated caspase-3 in human myocardial infarction. Virchows. Arch. 2006; 448 (1): 75—9.
17. Abbate A., Biondi-Zoccai G.G., Bussani R. et al. Highrisk clinical features predict increased post-infarction myocardial apoptosis and the benefits as a result of an open infarctrelated artery. Eur. J. Clin. Invest. 2003; 33 (8): 662—8.
18. Bussani R., Abbate A., Biondi-Zoccai G.G. et al. Right ventricular dilatation after left ventricular acute myocardial infarction is predictive of extremely high peri-infarctual apoptosis at postmortem examination in humans. J. Clin. Pathol. 2003; 56 (9): 672—6.
19. Takahashi T., van Dessel P., Lopshire J.C. et al. Optical mapping of the functional reentrant circuit of ventricular 10 Scholarly Research Exchange tachycardia in acute myocardial infarction. Heart. Rhythm. 2004; 1 (4): 451—9.
Discussions
20. Olivetti G., Quaini F., Sala R. et al. Acute myocardial infarction in humans is associated with activation of programmed myocyte cell death in the surviving portion of the heart. J. Mol. Cell. Cardiol. 1996; 28 (9): 2005—16.
21. The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plas-minogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1993; 329 (22): 1615—22.
22. Collen D., Stassen J.M., Verstraete M. Thrombolysis with human extrinsic (tissue-type) plasminogen activator in rabbits with experimental jugular vein thrombosis. Effect of molecular form and dose of activator, age of the thrombus, and route of administration. J. Clin. Invest. 1983; 71 (2): 368—76.
23. Huber K. Plasminogen activator inhibitor type-1 (part two): role for failure of thrombolytic therapy. PAI-1 resistance as a potential benefit for new fibrinolytic agents. J. Thromb. Thrombolys. 2001; 11 (3): 195—202.
24. Mauri F., De Biase A.M., Franzosi M.G., Pampallona S., Foresti A., Gasparini M. The Italian Group for the Study of Streptokinase in Myocardial Infarct: analysis of intrahospital causes of death. G. Ital. Cardiol. 1987; 17: 37—44.
25. Gazaryan G.A., Zakharov I.V., Golikov A.P. Percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction after unsuccessful thrombolysis. Kardiologiya. 2011; (1): 50—4. (in Russian)
26. Zakharov I.V., Gazaryan G.A., Galankina I.E., Chepkiy D.A., Kli-movskiy S.D. The effectiveness of percutaneous interventions at different times after unsuccessful thrombolytic therapy. Meditsinskaya pomoshch: 2008; (6); 29—31. (in Russian)
27. Yousef Z.R., Redwood S.R., Bucknall C.A., Sulke A.N., Marber M.S. Late intervention after anterior myocardial infarction: effects on left ventricular size, function, quality of life, and exercise tolerance: results of the Open Artery Trial (TOAT Study). J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40 (5): 869—76.
28. Steg P.G., Thuaire C., Himbert D., Carrie D., Champagne S., Coisne D. et al. DECOPI Investigators. DECOPI (Desobstruction Coronaire en Post-Infarctus): a randomized multi-centre trial of occluded artery angioplasty after acute myocardial infarction. Eur. Heart. J. 2004; 25 (24): 2187—94.
29. Horie H., Takahashi M., Minai K., Izumi M., Takaoka A., Nozawa M. et al. Long-term beneficial effect of late reperfusion for acute anterior myocardial infarction with percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation. 1998; 98 (22): 2377—82.
30. Hochman J.S., Lamas G.A., Knatterud G.L., Buller C.E., Dzavik V., Mark D.B. et al. Design and methodology of the Occluded Artery Trial (OAT). Am Heart. J. 2005; 150 (4): 627—42.
31. Metha R.H., O'Neill W.W., Harjai K.J., Cox D.A., Brodie B.R., Bou-ra J. et al. Prediction of one-year mortality among 30-day survivors after primary percutaneous coronary intervention. Am. J. Cardiol. 2006; 97 (6): 817—22.
32. Parodi G., Ndrepepa G., Kastrati A., Conti A., Mehilli J., Sciagra R. et al. Ability of mechanical reperfusion to salvage myocardium in patients with acute myocardial infarction presenting beyond 12 hours after onset of symptoms. Am. Heart. J. 2006; 152 (6): 1133—9.
33. Iosseliani D.G., Rogan S.V., Sukhorukov O., Arablinsky A.V., Ya-nitskaya M.V., Soloviev O.P. Comparative results of early (before 24 hours) and delayed (up to 21 days) stenting in patients with acute myocardial infarction. Mezhdunarodnyy zhurnal interventsionnoy kardiologii. 2005; 8: 25—29.
34. Assessment of the Safety Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) Investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet. 2006; 367 (9510): 569—78.
35. Harken D.E., Black H., Dickson J.F. 3rd, Wilson H.E. 3rd. De-epicardialization: a simple effective surgical treatment for angina pectoris. Circulation. 1955; 12 (6): 955—62.
Поступила 19.05.15 Принята в печать 19.05.15
